Постановление Девятого арбитражного апелляционного суда от 7 февраля 2023 г. N 09АП-90231/22 по делу N А40-157171/2022

г. Москва

07 февраля 2023 г.

Дело N А40-157171/22

Резолютивная часть постановления объявлена 31 января 2023 года.

Постановление изготовлено в полном объеме 07 февраля 2023 года.

Девятый арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего судьи Левиной Т.Ю.,

судей Гармаева Б.П., Расторгуева Е.Б.,

при ведении протокола судебного заседания секретарем с/з Вальковым А.Д.

рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу Федерального государственного бюджетного учреждения "Национальный медицинский исследовательский центр травматологии и ортопедии имени Н.Н. Приорова" Министерства здравоохранения Российской Федерации на решение Арбитражного суда города Москвы от 02 ноября 2022 года по делу N А40-157171/22

по иску Федерального государственного бюджетного учреждения "Национальный медицинский исследовательский центр травматологии и ортопедии имени Н.Н. Приорова" Министерства здравоохранения Российской Федерации (ОГРН: 1037739007998)

к Обществу с ограниченной ответственностью "Медицинская страховая компания "Медстрах" (ОГРН: 1047744005022)

третьи лица: Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (ОГРН: 1027739712857) Московский городской фонд обязательного медицинского страхования (ОГРН: 1027739000706)

о взыскании,

при участии в судебном заседании: от истца представитель не явился, извещен, от ответчика представитель не явился, извещен, от третьего лица 1 представитель не явился, извещен, от третьего лица 2 Катунина Ю.А. по доверенности от 28.12.2022,

УСТАНОВИЛ:

ФГБУ "Национальный медицинский исследовательский центр травматологии и ортопедии имени Н.Н. Приорова" Минздрава России обратилось в Арбитражный суд г.Москвы с иском о взыскании с ООО "Медицинская страховая компания "Медстрах" задолженности по договору в размере 409 855 руб. 88 коп.

Решением суда от 02.11.2022 года в иске отказано.

Истец не согласился с решением суда, подал апелляционную жалобу, в которой просит решение суда отменить, указав на неполное выяснение обстоятельств, имеющих значение для дела.

Московский городской фонд обязательного медицинского страхования, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования и ООО "Медицинская страховая компания "Медстрах" направили в суд письменные отзывы на апелляционную жалобу, в которых возражает против доводов апелляционной жалобы и просит решение суда оставить без изменения.

Рассмотрев дело в порядке статей 123, 156, 266 и 268 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, выслушав объяснения представителей от третьего лица 2, исследовав материалы дела, проверив законность и обоснованность решения, суд апелляционной инстанции не находит оснований к удовлетворению апелляционной жалобы и отмене или изменению решения арбитражного суда, принятого в соответствии с законодательством Российской Федерации и обстоятельствами дела.

Как следует из материалов дела, между ООО "МСК "МЕДСТРАХ" (страховая медицинская организация) и ФГБУ "НМИЦ ТО им. Н.Н. Приорова" Минздрава России (медицинская организация) заключен договор от 31.12.2019 N 4347 М/02-20 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, согласно которому организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В соответствии со ст.ст.779,781 Гражданского кодекса Российской Федерации по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги, а заказчик обязуется оплатить эти услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре.

Пунктом 2 статьи 39 Федерального закона от 29.11.2010 года N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" установлено, что по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Согласно пункту 4.1 договора страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам, в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение N 1 к договору) с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет истца на основании предъявленных счетов и реестров счетов, до 20 числа месяца, каждого месяца включительно.

Организация обязуется бесплатно оказывать застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования (пункт 5.2 договора).

В обоснование исковых требований истец ссылается на оказание услуги в ноябре 2020 года на сумму 1 563 774 руб. 18 коп., на наличие на стороне ответчика задолженности в сумме 409 855 руб. 88 коп.

В подтверждение факта оказания медицинских услуг по вышеуказанному договору Истцом в адрес Ответчика представлен реестр счетов оказанной медицинской помощи (услуг) за период с января по декабрь 2020 г. на общую сумму 28 091 228 руб. 88 коп.

В силу положений ст.ст. 309, 310 Гражданского кодекса Российской Федерации обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, односторонний отказ от исполнения обязательств не допускается.

В соответствии с пунктом 6 статьи 39 вышеназванного Закона, оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется страховой медицинской организацией на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Пунктом 1 статьи 38 Федерального закона N 326-ФЗ установлено, что финансовое обеспечение деятельности страховой медицинской организации осуществляется по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, согласно которому страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

Пунктами 2.2 и 4.3 договора предусмотрено, что страховая медицинская организация вправе при выявлении нарушений обязательств, установленных настоящим договором, не оплачивать или не полностью оплачивать затраты организации на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в страховую медицинскую организацию и (или) уплаты организацией штрафов в размерах, установленных в тарифном соглашении в соответствии с частью 2 статьи 41 Феодального закона; обязуется проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в организации в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - порядок организации контроля), устанавливаемым Федеральным фондом обязательного медицинского страхования (далее - Федеральный фонд) в соответствии с пунктом 2 части 3 статьи 39 Федерального закона, и передавать акты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, содержащие результаты контроля, в Организацию в сроки, определенные порядком организации контроля.

По результатам МЭК ответчиком не приняты к оплате медицинские услуги на спорную сумму в связи с предъявлением к оплате случае оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программ ОМС.

Согласно Протоколу заседания Комиссии от 30.12.2019 N 59 (с учетом корректировок, внесенных Протоколами заседания Комиссии от 03.02.2020 N 60, от 07.04.2020 N 64, от 27.07.2020 N 69, от 04.12.2020 N 71) Комиссией установлены объемы медицинской помощи и финансового обеспечения на 2020 год для ФГБУ НМИЦ ТО им. Н.Н. Приорова Минздрава России.

Объем медицинской помощи для ФГБУ НМИЦ ТО им. Н.Н. Приорова Минздрава России на год составил 1 534 случаев оказания амбулаторной медицинской помощи, 0 случаев оказания медицинской помощи в условиях дневного стационара, 2 468 случаев стационарной медицинской помощи, 0 случаев процедур ЭКО, а объем финансового обеспечения составил 304 782 793 руб. (приложения N 1-5).

На основании принятых Комиссией решений об установленных объемах Истец и Ответчик согласовали объем медицинской помощи и объем финансового обеспечения для лиц, застрахованных в ООО "МСК "Медстрах". ФГБУ НМИЦ ТО им. Н.Н. Приорова Минздрава России оказывало также медицинскую помощь в системе обязательного медицинского страхования пациентам, застрахованным в иных страховых медицинских организациях (ООО "Капитал МС", АО "СГ "Спасские ворота-М", ООО "СМК "РЕСО-Мед", АО "СК "СОГАЗ-Мед", АО "МАКС-М", ООО "Ингосстрах-М").

Дополнительным соглашением от 01.02.2021 к Договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 31.12.2019 N 4347 М/02-20 (далее - Договор) сторонами согласовано существенное условие договора об объемах медицинской помощи на 2020 год: 144 услуги в амбулаторных условиях, 221 услуга в стационарных условиях, 0 услуг в условиях дневного стационара без учета ЭКО, 0 услуг в условиях дневного стационара ЭКО, с объемом финансового обеспечения оказания медицинской помощи в размере 27 681 373 руб.

Согласно дополнительному соглашению от 24.11.2020 к Договору объем финансового обеспечения оказания медицинской помощи составлял в размере 27 475 391, 77 руб.

Однако ФГБУ НМИЦ ТО им. Н.Н. Приорова Минздрава России, достоверно зная об установленных объемах медицинской помощи и финансового обеспечения, начиная с 4 квартала 2020 года оказывало медицинскую помощь в объемах, не предусмотренных Договором.

При этом Ответчик оплачивал оказанные Истцом медицинские услуги в объеме, превышающем установленный Комиссией объем медицинской помощи, до тех пор, пока стоимость оказанной сверх объема медицинской помощи укладывалась в пределы установленного Комиссией объема финансового обеспечения в размере 27 681 373 руб., что не оспаривается Истцом.

После того, как ФГБУ НМИЦ ТО им. Н.Н. Приорова Минздрава России превысило объем финансового обеспечения, выставленные счета Ответчиком не были оплачены.

Таким образом, Истцом превышен объем финансового обеспечения оказания медицинской помощи, установленный Комиссией.

Как верно установлено судом первой инстанции, в данном случае медицинская помощь, оказанная медицинской организацией сверх установленного объема средств и сверх объема медицинской помощи, оплате не подлежит, является предпринимательским риском медицинской организации и в иске должно быть отказано.

Доводы истца о том, что медицинская организация не вправе отказать пациенту в оказании медицинской помощи по ОМС не могут быть приняты во внимание, поскольку решением Комиссии по разработке территориальной программы был установлен объем медицинской помощи и объем финансового обеспечения, а также заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи, содержащий существенное условие договора об объемах медицинской помощи и финансового обеспечения, изложенное в приложении N 1 к договору.

Объем предоставления медицинской помощи является условием такого договора и не может быть изменен в одностороннем порядке. Законодательством об ОМС установлен порядок действий медицинской организации при превышении объема предоставления медицинской помощи.

При отсутствии объемов медицинской помощи, Истец должен был информировать граждан о возможности получения необходимой медицинской помощи в других медицинских организациях, оказывающих аналогичную помощь в рамках ОМС.

Учитывая изложенное, перераспределение объемов медицинской помощи является обязательным в случаях, когда оказание соответствующей медицинской помощи не может быть перенесено на более поздние периоды. Обязанность доказывания данных обстоятельств лежит на медицинской организации.

Вместе с тем, доказательств того, что истцом медицинская помощь оказана в экстренном порядке, Истцом в материалы дела не представлены.

В пределах объемов, выделенных для медицинской организации Истца, оплата оказанной медицинской помощи произведена СМО в полном объеме, то есть со стороны Ответчика договорные обязательства выполнены полностью и надлежащим образом.

При таких обстоятельствах выводы суда первой инстанции об отказе в удовлетворении исковых требований правомерны.

Таким образом, решение суда первой инстанции является законным и обоснованным. Судом первой инстанции полно и всесторонне исследованы имеющиеся в материалах дела доказательства, дана правильная оценка представленным доказательствам и установлены обстоятельства, имеющие значение для дела. Нарушений норм материального и процессуального права не установлено.

Судебные расходы распределяются в соответствии со ст.110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Руководствуясь ст.ст. 266, 268, 269, 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Девятый арбитражный апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

Решение Арбитражного суда города Москвы от 02 ноября 2022 года по делу N А40-157171/22 оставить без изменения, апелляционную жалобу - без удовлетворения.

Постановление Девятого арбитражного апелляционного суда вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в течение двух месяцев со дня изготовления постановления в полном объеме в Арбитражный суд Московского округа.

Председательствующий судья

Т.Ю. Левина

Судьи

Б.П. Гармаев Е.Б. Расторгуев