Постановление Первого арбитражного апелляционного суда от 9 февраля 2023 г. N 01АП-6869/22 по делу N А11-683/2021

г. Владимир

09 февраля 2023 г.

Дело N А11-683/2021

Резолютивная часть постановления объявлена 02 февраля 2023 года.

Полный текст постановления изготовлен 09 февраля 2023 года.

Первый арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего судьи Богуновой Е.А.,

судей Протасова Ю.В., Фединской Е.Н.,

при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания Горевой О.С.,

рассмотрел в открытом судебном заседании апелляционную жалобу общества с ограниченной ответственностью "БИО АБСОЛЮТ" на решение Арбитражного суда Владимирской области от 25.07.2022 по делу А11-683/2021, по иску общества с ограниченной ответственностью "БИО АБСОЛЮТ" (ОГРН 1023301955247, ИНН 3305014910) к территориальному фонду обязательного медицинского страхования Владимирской области (ОГРН 1023301463570, ИНН 3329007728), при участии третьего лица - Федерального фонда обязательного медицинского страхования о взыскании 6 334 771 руб. 43 коп.

при участии представителей:

от истца - представитель не явился, извещен;

от ответчика - Коптева П.А., по доверенности N 05-24 от 10.01.2023, сроком действия на один год, представлен диплом ВСВ 0179795 от 29.06.2004;

от третьего лица - представитель не явился, извещен,

УСТАНОВИЛ:

общество с ограниченной ответственностью "БИО АБСОЛЮТ" (далее - ООО "БИО АБСОЛЮТ", Общество, истец) обратилось в Арбитражный суд Владимирской области с исковым заявлением к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Владимирской области (далее - Фонд, ответчик) о взыскании 6 334 771 руб. 43 коп. за оказание специализированной медицинской помощи лицам, застрахованным на территории иных субъектов Российской Федерации, в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования.

Решением от 22.07.2022 Арбитражный суд Владимирской области в удовлетворении заявленных исковых требований отказал.

Не согласившись с принятым по делу решением, истец обратился в Первый арбитражный апелляционный суд с апелляционной жалобой, в которой просит отменить судебный акт на основании статьи 270 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

В апелляционной жалобе указано на неполное исследование обстоятельств, имеющих значение для дела; неправильное применение норм материального права; несоответствие выводов суда, изложенных в решении обстоятельствам дела.

Заявитель жалобы считает, что суд неправильно применил нормы материального права и сделал выводы, не соответствующие фактическим обстоятельствам дела и имеющимся в материалах дела доказательствам. Общество настаивает на том, что Фонд обязан оплатить оказанную застрахованным лицам медицинскую помощь в спорной сумме. Застрахованные граждане вправе самостоятельно обратиться в медицинскую организацию за оказанием первичной специализированной медико-санитарной помощи; ограничений по территориальному признаку или необходимости получить направление от врача медицинской организации по месту жительства гражданина для обращения в медицинскую организацию, оказывающую специализированную медицинскую помощь, законодательство не содержит.

Кроме того, истец указал, что им в материалы дела были представлены направления на госпитализацию пациентам, выданные медицинскими организациями по месту жительства граждан.

Подробно доводы заявителя изложены в апелляционной жалобе.

Представитель ответчика в судебном заседании поддержал возражения, изложенные в отзыве на апелляционную жалобу.

Определениями от 13.10.2022, 14.11.2022, 01.12.2022, 15.12.2022 рассмотрение апелляционной жалобы откладывалось.

Определением от 15.12.2022 в составе суда произведена замена судьи Новиковой Е.А. на судью Протасова Ю.В.

В порядке статьи 163 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации в судебном заседании 26.01.2023 объявлялся перерыв до 02.02.2023.

После перерыва судебное разбирательство было продолжено при участии представителя от ответчика, который поддержал свою позицию по делу.

Дело рассматривается в соответствии со статьей 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации в отсутствие представителей от истца и третьего лица, извещенных о месте и времени судебного разбирательства в порядке статьи 123 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Проверив законность и обоснованность принятого по делу решения в порядке главы 34 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, исследовав доводы апелляционной жалобы и материалы дела, суд апелляционной инстанции не нашел оснований для отмены данного судебного акта.

Как следует из материалов дела и установлено судом, в период с января по декабрь 2019 года истцом в рамках обязательного медицинского страхования была оказана специализированная медицинская помощь лицам, застрахованных на территории иных субъектов Российской Федерации, в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования.

ООО "БИО АБСОЛЮТ" направило в адрес ТФОМС Владимирской области счета от 12.02.2019 N1-НМ, от 02.04.2019 N1-НМ, от 06.05.2019 N1-НМ, от 03.07.2019 N1-НМ, от 06.11.2019 N1-НМ, от 03.12.2019 N1-НМ, от 09.01.2020 N1-НМ для оплаты оказанной истцом медицинской помощи в рамках обязательного медицинского страхования.

По названным счетам ответчиком проведен контроль объемов предоставленной медицинской помощи путем проведения медико-экономического контроля, по результатам которого составлены акты от 16.01.2020 N6471 и от 05.08.2020 N8643, от 07.09.2020 N8998.

Согласно указанным актам истцу отказано в оплате медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого они застрахованы, в части, с указанием в качестве причины отказа - отсутствие направления на плановую госпитализацию застрахованных лиц - код дефекта/нарушения "53".

Истец направил в адрес ответчика претензию от 21.12.2020 N2/пр с просьбой оплатить задолженность в сумме 24 746 062 рублей 32 копеек, которая оставлена без ответа и удовлетворения.

Указанные обстоятельства послужили истцу основанием для обращения в арбитражный суд с настоящим иском.

Повторно рассмотрев дело, проверив доводы апелляционной жалобы, Первый арбитражный апелляционный суд не находит оснований для отмены судебного акта.

В соответствии с пунктом 1 статьи 3 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ) обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

Основные принципы осуществления обязательного медицинского страхования установлены статьей 4 Закона N 326-ФЗ, среди них - обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования, а также устойчивость финансовой системы обязательного медицинского страхования, обеспечиваемая на основе эквивалентности страхового обеспечения средствам обязательного медицинского страхования.

Согласно пунктом 3 статьи 2 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее - Закон N 323-ФЗ) медицинская помощь - это комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг.

В части 1 статьи 37 Закона N 323-ФЗ установлено, что медицинская помощь, за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации, организуется и оказывается: 1) в соответствии с положением об организации оказания медицинской помощи по видам медицинской помощи, которое утверждается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти; 2) в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, утверждаемыми уполномоченным федеральным органом исполнительной власти и обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями; 3) на основе клинических рекомендаций; 4) с учетом стандартов медицинской помощи, утверждаемых уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

В соответствии со статьей 32 Закона N 323-ФЗ к видам медицинской помощи относятся: 1) первичная медико-санитарная помощь; 2) специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь; 3) скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь; 4) паллиативная медицинская помощь.

Согласно части 4 статьи 32 Закона N 323-ФЗ формами оказания медицинской помощи являются: 1) экстренная; 2) неотложная; 3) плановая.

В силу части 6 статьи 21 Закона N 323-ФЗ при оказании гражданину медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи выбор медицинской организации (за исключением случаев оказания скорой медицинской помощи) за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин, осуществляется в порядке, устанавливаемом уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Как установлено в пункте 4 Порядка выбора гражданином медицинской организации (за исключением случаев оказания скорой медицинской помощи) за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин, при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи, утвержденного приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 21.12.2012 N 1342н (далее - Порядок N 1342н), при выборе медицинской организации для оказания медицинской помощи за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин, гражданин лично или через своего представителя обращается в выбранную им медицинскую организацию с письменным заявлением о выборе медицинской организации.

На основании пункта 12 Порядка N 1342н выбор медицинской организации при оказании специализированной медицинской помощи в плановой форме осуществляется по направлению на оказание специализированной медицинской помощи, выданному лечащим врачом выбранной гражданином медицинской организации, принявшей заявление.

Лечащий врач - врач, на которого возложены функции по организации и непосредственному оказанию пациенту медицинской помощи в период наблюдения за ним и его лечения (пункт 15 статьи 2 Закона N 323-ФЗ).

Порядок направления лечащим врачом застрахованных лиц в медицинские организации для оказания медицинской помощи в соответствии с едиными требованиями базовой программы обязательного медицинского страхования строго регламентирован - направление лечащего врача для получения специализированной медицинской помощи в плановой форме может быть выдано только при наличии особых медицинских показаний (пункты 3 и 7 Порядка направления застрахованных лиц в медицинские организации, функции и полномочия учредителей в отношении которых осуществляют Правительство Российской Федерации или федеральные органы исполнительной власти, для оказания медицинской помощи в соответствии с едиными требованиями базовой программы обязательного медицинского страхования, утвержденного приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 23.12.2020 N 1363н).

Следовательно, получение направления лечащего врача медицинской организации, выбранной застрахованным лицом в соответствии с Порядком N 1342н, является одним из обязательных условий для получения специализированной плановой медицинской помощи застрахованными лицами в медицинской организации за пределами субъекта Российской Федерации, в котором проживает застрахованное лицо.

Указанный порядок позволяет обеспечивать максимально эффективное и обоснованное оказание медицинской помощи пациенту, поскольку именно врачи медицинской организации, выбранной пациентом в соответствии с Порядком N 1342н, в процессе наблюдения за пациентом и историей его болезни имеют наиболее объективное представление о его состоянии и необходимости оказания специализированной медицинской помощи в плановом порядке, в том числе и посредством направления в иную медицинскую организацию.

Соблюдение указанного порядка позволяет территориальным органам Фонда обязательного медицинского страхования эффективно расходовать средства на действительно необходимую медицинскую помощь, учитывать изменения в количественных показателях программы обязательного медицинского страхования на территории субъектов Российской Федерации, планировать соответствующие обоснованные перерасчеты и выплаты.

Указанные выводы соответствуют правовой позиции, выраженной в постановлениях Арбитражного суда Волго-Вятского округа по делам NА11-12734/2021 и N А11-14204/2020.

Судом установлено, что в период с 01.01.2019 по 31.12.2019 Общество оказывало специализированную медицинскую помощь в плановом порядке пациентам за пределами территории субъектов Российской Федерации, в которых они проживали. При этом лица, обратившиеся в Общество, не выбирали его в качестве медицинской организации в соответствии с Порядком N 1342н.

Приведенные в апелляционной жалобе доводы заявителя основаны на неверном толковании положений Закона N 323-ФЗ, Закона N 326-ФЗ и Порядка N 1342н.

С учетом изложенного суд обоснованно признал правомерным отказ Фонда по оплате медицинской помощи ввиду отсутствия документального подтверждения выбора застрахованными лицами в соответствии с установленным порядком медицинской организации ООО "БИО АБСОЛЮТ".

Ссылка заявителя апелляционной жалобы на представленные в материалы дела направления на госпитализацию пациентам, выданные медицинскими организациями по месту жительства граждан (т.1 л.д. 89-114), - отклоняется апелляционным судом в силу следующего.

Из представленных в материалы дела направлений усматривается, что частично они выданы медицинскими организациями по месту жительства граждан.

Проверив представленные направления, в том числе с учетом предоставленных Фондом сведений о заявлении указанных страховых случаев в отношении каждого пациента в счетах медицинской организации на оплату оказанной истцом медицинской помощи и актах медико-экономического контроля от 16.01.2020 N6471 и от 05.08.2020 N8643, от 07.09.2020 N8998 (дополнения к отзывам на апелляционную жалобу от 23.01.2023 и от 01.02.2023), судом установлено, что из представленных направлений только по 4 страховым случаям Фондом было отказано в отплате медицинской помощи в соответствии с указанными истцом актами МЭК. Все прочие страховые случаи в оспариваемых истцом актах медико-экономического контроля от 16.01.2020 N6471 и от 05.08.2020 N8643, от 07.09.2020 N8998, в соответствии с которыми снята оплата за оказанную медицинскую помощь в заявленной истцом сумме иска, не значатся. Тем самым указанные направления на госпитализацию не соотносятся с заявленным предметом спора и заявленной суммой отказа в оплате.

При этом, из указанных 4 страховых случаев - в отношении Васильевой Л.Ф. и Ковалевой Т.А. Фондом произведена оплата Обществу за оказанную медицинскую помощь, что подтверждается материалами дела (приложения к дополнениям к отзывам на апелляционную жалобу от 23.01.2023 и от 01.02.2023).

В отношении Холодилиной С.А. и Карсановой А.П. Обществом не представлено доказательств того, что оно повторно обращалось в Фонд с приложением направлений на госпитализацию от медицинских организаций по месту жительства указанных граждан и Фондом было отказано. Поскольку при отказе Фонда от оплаты медицинских услуг по данным лицам (акты МЭК N6471, N8643, N8998) Общество не представило надлежащих направлений на госпитализацию. Представление направлений на госпитализацию от медицинских организаций по месту жительства граждан непосредственно в суд не отменят порядок взаимодействия медицинской организации и Фонда по направлению и проверке документов для оплаты оказанной медицинский помощи.

Исходя из изложенного, оснований для отмены судебного акта и удовлетворения апелляционной жалобы не имеется.

При проверке обоснованности доводов заявителя апелляционной жалобы коллегия судей не установила оснований для иных выводов по существу спора. Обстоятельства дела судом первой инстанции исследованы полно, объективно и всесторонне, им дана надлежащая правовая оценка.

Аргументы заявителя апелляционной жалобы проверены судом апелляционной инстанции в полном объеме и отклонены по вышеуказанным основаниям.

Оспариваемый судебный акт соответствует нормам материального права, а содержащиеся в нем выводы - установленным по делу фактическим обстоятельствам и имеющимся в деле доказательствам.

Нарушений норм процессуального права, являющихся согласно пункту 4 статьи 270 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации безусловным основанием для отмены судебного акта, судом апелляционной инстанции не установлено.

Согласно статье 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации судебные расходы по уплате государственной пошлины за рассмотрение апелляционной жалобы относятся на заявителя.

Нарушений норм процессуального права, являющихся согласно пункту 4 статьи 270 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации безусловным основанием для отмены судебного акта, судом апелляционной инстанции не установлено.

Руководствуясь статьями 176, 258, 268, 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Первый арбитражный апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Владимирской области от 25.07.2022 по делу N А11-683/2021 оставить без изменения, апелляционную жалобу общества с ограниченной ответственностью "Био Абсолют" - без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия.

Постановление может быть обжаловано в двухмесячный срок со дня его принятия в Арбитражный суд Волго-Вятского округа через суд первой инстанции, принявший решение.

Председательствующий судья

Е.А. Богунова

Судьи

Ю.В. Протасов Е.Н. Фединская