Постановление Двадцатого арбитражного апелляционного суда от 22 февраля 2023 г. N 20АП-9022/22 по делу N А54-6113/2021

г. Тула

22 февраля 2023 г.

Дело N А54-6113/2021

Резолютивная часть постановления объявлена 15 февраля 2023 года.

Постановление изготовлено в полном объеме 22 февраля 2023 года.

Двадцатый арбитражный апелляционный суд в составе председательствующего Мордасова Е.В., судей Большакова Д.В. и Тимашковой Е.Н., при ведении протокола судебного заседания секретарем Федоровой Ю.Ю., рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Рязанской области на решение Арбитражного суда Рязанской области от 10.11.2022 по делу N А54-6113/2021 (судья Шуман И.В.), принятое по исковому заявлению Территориального фонда обязательного медицинского страхования Рязанской области (г. Рязань, ОГРН 1026200958816, ИНН 6229005200) к акционерному обществу "Страховая компания "СОГАЗ-МЕД" (г. Москва, ОГРН 1027739008440, ИНН 7728170427) в лице Рязанского филиала (г. Рязань), третье лицо, не заявляющие самостоятельного требования относительно предмета спора, - Государственное бюджетное учреждение Рязанской области "Городская клиническая больница скорой медицинской помощи" (г. Рязань, ОГРН 1036212006357, ИНН 6228020069) о взыскании штрафа по договору от 29.12.2017 N 95 о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования в размере 87 249 руб. 62 коп.;

лица, участвующие в деле, в суд апелляционной инстанции своих представителей не направили, о времени и месте рассмотрения жалобы извещены надлежащим образом;

УСТАНОВИЛ:

территориальный фонд обязательного медицинского страхования Рязанской области (далее - истец) обратился в Арбитражный суд Рязанской области с исковым заявлением к акционерному обществу "Страховая компания "Согаз-Мед" (далее - ответчик) о взыскании штрафа по договору от 29.12.2017 N 95 о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования в размере 87 249 руб. 62 коп.

Решением Арбитражного суда Рязанской области от 10.11.2022 в удовлетворении исковых требований отказано.

Не согласившись с состоявшимся судебным актом, истец обратился в Двадцатый арбитражный апелляционный суд с жалобой, в которой просит отменить решение суда первой инстанции, принять по делу новый судебный акт об удовлетворении заявленных требований.

В обоснование своей позиции апеллянт ссылается на ошибочность вывода суда первой инстанции о том, что размер неоплаты или неполной оплаты затрат медицинской организации на оказание медицинской помощи - это финансовые санкции, а размер штрафа, применяемого к медицинской организации - штрафные санкции.

Ответчик в отзыве на апелляционную жалобу просит оставить решение суда первой инстанции без изменения, а жалобу - без удовлетворения.

Проверив в порядке, установленном ст. 258, 266, 268 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ), законность обжалуемого судебного акта, Двадцатый арбитражный апелляционный суд приходит к выводу об отсутствии оснований для его отмены в связи со следующим.

Как следует из материалов дела, 29.12.2017 между истцом и ООО ВТБ МС (правопредшественник ответчика, страховая медицинская организация) заключен договор N 95 (далее - договор) о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования (далее - ОМС), по условиям которого истец принял на себя обязательства по финансовому обеспечению деятельности страховой медицинской организации в сфере ОМС, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными в территориальной программе ОМС, за счет целевых средств (п. 1 договора).

В соответствии с п. 2.23 договора страховая медицинская организация обязуется осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в медицинских организациях, с которыми у нее заключены договоры на оказание и оплату медицинской помощи, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи в соответствии с порядком, утвержденным приказом Федерального фонда ОМС от 01.12.2010 N 230, и представлять в фонд отчет о результатах контроля.

В силу п. 4.11 договора истец обязуется осуществлять контроль деятельности страховой медицинской организации, в том числе, по заключению договоров на оказание и оплату медицинской помощи, выполнению условий данных договоров, организации ОМС, защите прав застрахованных лиц, осуществлению контроля объемов, сроков, качества, и условий предоставления медицинской помощи, достоверности учетно-отчетных сведений, направляемых в фонд, и проводить проверку деятельности страховой медицинской организации, в том числе путем ревизий, сверку расчетов со страховой медицинской организацией, а также между страховой медицинской организацией и медицинскими организациями при досрочном расторжении или прекращении договора.

При выявлении нарушений договорных обязательств истец при возмещении страховой медицинской организации затрат на оплату медицинской помощи уменьшает платежи на сумму выявленных нарушений или неисполненных договорных обязательств и применяет штрафные санкции согласно приложению N 3 к договору (п. 9 договора).

Между ответчиком и ГБУ РО "ГКБСМП" заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, в соответствии с условиями которого медицинская организация приняла на себя обязательство оказывать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы ОМС, а ответчик - оплачивать медицинскую помощь, оказанную в соответствии с такой программой.

Ответчиком проведены экспертизы качества оказанной ГБУ РО "ГКБСМП" медицинской помощи, результаты которых отражены в актах от 03.10.2018. Суммы оплат по страховым случаям были уменьшены в общей сумме на 111 711 руб. 58 коп.

Факт удержания указанной суммы подтверждается материалами дела и не оспаривается ответчиком.

Истец 27.05.2019 провел реэкспертизу качества медицинской помощи по 10 случаям оказания помощи ГБУ РО "ГКБСМП", результаты которой отражены в акте реэкспертизы от 27.05.2019 N 33.

По результатам проведения истцом реэкспертизы качества медицинской помощи экспертное заключение совпало с экспертным заключением ООО ВТБ МС только по трем случаям (признанным страховой медицинской организацией удовлетворительными).

По семи случаям специалистами истца выявлены нарушения, допущенные страховой медицинской организацией при проведении экспертизы качества медицинской помощи. Комиссией признаны необоснованными разногласия страховой медицинской организации и примененные коды дефектов, а также установлено, что страховой медицинской организацией необоснованно удержаны с медицинской организации денежные средства в сумме 87 249 руб. 62 коп.

Страховая медицинская организация представила в адрес истца протокол разногласий к акту реэкспертизы, в ходе рассмотрения которого комиссией по контролю за деятельностью страховых медицинских организаций и медицинских организаций принято решение признать разногласия страховой медицинской организации по акту от 27.05.2019 N 33 необоснованными (протокол заседания комиссии от 15.08.2019 N 12).

Истцом на основании п. 11.5 Перечня санкций за нарушение договорных обязательств, указанных в приложении N 3 к договору, принято решение о применении к страховой медицинской организации штрафных санкций в размере 100 % от суммы средств необоснованного применения к медицинской организации штрафных санкций по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, а именно в размере 87 249 руб. 62 коп., в связи с чем 27.08.2019 в адрес страховой медицинской организации направлена претензия, содержащая требование уплаты штрафа в указанном размере.

Поскольку изложенные в претензии требования не были ответчиком исполнены, истец обратился в Арбитражный суд Рязанской области.

Руководствуясь ст. 34, 40 - 42 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ), Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС, утвержденным приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования (далее - ФФОМС) от 01.12.2010 N 230, Правилами ОМС, утвержденными приказом ФФОМС от 28.02.2011 N 158н, Арбитражный суд Рязанской области пришел к выводу об отсутствии оснований для применения к ответчику меры ответственности в виде спорного штрафа.

Выводы суда являются правильными, основанными на обстоятельствах дела и нормах права.

Отношения, возникающие в связи с осуществлением ОМС, регулирует Федеральный закон от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ), который в том числе определяет правовое положение субъектов ОМС и участников ОМС, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на ОМС неработающего населения (ст. 1).

В силу ч. 2 ст. 9 Закона N 326-ФЗ участниками ОМС являются территориальные фонды, страховые медицинские организации, медицинские организации.

Частью 7 ст. 14 Закона N 326-ФЗ установлено, что страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность в сфере ОМС на основании договора о финансовом обеспечении ОМС, договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, заключенного между страховой медицинской организацией и медицинской организацией.

Согласно ч. 1 ст. 38 Закона N 326-ФЗ по договору о финансовом обеспечении ОМС страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой ОМС, за счет целевых средств.

Средства, предназначенные для оплаты медицинской помощи и поступающие в медицинскую организацию, являются средствами целевого финансирования (ч. 6 ст. 14 Закона N 326-ФЗ).

Пунктом 10 ч. 2 ст. 38 Закона N 326-ФЗ страховая медицинская организация обязана осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций.

На основании ч. 2, 10 ст. 40 Закона N 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи; по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные ст. 41 Закона N 326-ФЗ и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, установленным правилами ОМС.

В соответствии со ст. 41 Закона N 326-ФЗ, сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию, Федеральный фонд в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы ОМС, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Неоплата или неполная оплата медицинской помощи, а также уплата медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества не освобождает медицинскую организацию от возмещения застрахованному лицу вреда, причиненного по вине медицинской организации, в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.

В период проведения проверки действовал приказ Федерального фонда ОМС от 01.12.2010 N 230 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию" (далее - Порядок), согласно п. 46 которого территориальный фонд ОМС в случае выявления нарушений договорных обязательств со стороны страховой медицинской организации при возмещении ей затрат на оплату медицинской помощи уменьшает платежи на сумму выявленных нарушений или неисполненных договорных обязательств.

Перечень санкций за нарушения договорных обязательств устанавливается договором о финансовом обеспечении ОМС, заключаемым между территориальным фондом ОМС и страховой медицинской организацией.

Согласно п. 127.2 Правил обязательного медицинского страхования", утвержденных приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 N 158н (действовавших в период составления актов экспертиз страховой медицинской организации) сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, согласно ст. 41 Закона N 326-ФЗ удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС и порядком организации и проведения контроля.

Пунктом 127.3 Правил установлено, что общий размер санкций, применяемых к медицинским организациям, рассчитывается по формуле: С = Н + Сшт, где:

Н - размер неоплаты или неполной оплаты затрат медицинской организации на оказание медицинской помощи;

Сшт - размер штрафа, применяемого к медицинской организации за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества.

Таким образом, вопреки доводам апеллянта, законодательством об ОМС четко определено общее понятие санкций, которые включают в себя размер неоплаты или неполной оплаты затрат медицинской организации на оказание медицинской помощи (финансовые санкции) и размер штрафа, применяемого к медицинской организации за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества (штрафные санкции).

Как следует из материалов дела, в п. 11.5 договора, заключенного между истцом и страховой медицинской организацией, предусмотрен штраф в размере 100 % от суммы средств необоснованного применения к медицинским организациям штрафных санкций по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Согласно актам медико-экономических экспертиз от 03.10.2018 страховой медицинской организацией в результате выявленных нарушений штраф к медицинской организации не применялся.

С учетом изложенного, принимая во внимание, что по результатам медико-экономических экспертиз, проведенных ответчиком в отношении медицинской организации, применены только финансовые санкции в виде неоплаты или неполной оплаты затрат медицинской организации на оказание медицинской помощи, а штрафные санкции (штраф) не применялись, правовые основания для удовлетворения исковых требований отсутствуют.

Таким образом, доводы апеллянта не могут быть признаны обоснованными, так как, не опровергая выводов суда первой инстанции, сводятся к несогласию с оценкой установленных судом обстоятельств по делу, что не может рассматриваться в качестве основания для отмены судебного акта.

Неправильного применения судом норм процессуального права, являющихся в соответствии с ч. 4 ст. 270 АПК РФ безусловным основанием для отмены принятого судебного акта, судом апелляционной инстанции не установлено.

Руководствуясь статьями 269, 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Двадцатый арбитражный апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Рязанской области от 10.11.2022 по делу N А54-6113/2021 оставить без изменения, а апелляционную жалобу - без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия.

Постановление может быть обжаловано в Арбитражный суд Центрального округа в течение двух месяцев со дня изготовления постановления в полном объеме. В соответствии с пунктом 1 статьи 275 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации кассационная жалоба подается через суд первой инстанции.

Председательствующий судья

Е.В. Мордасов

Судьи

Д.В. Большаков Е.Н. Тимашкова