Постановление Четырнадцатого арбитражного апелляционного суда от 27 февраля 2023 г. N 14АП-486/23 по делу N А05-931/2022

г. Вологда

27 февраля 2023 г.

Дело N А05-931/2022

Резолютивная часть постановления объявлена 16 февраля 2023 года.

В полном объёме постановление изготовлено 27 февраля 2023 года.

Четырнадцатый арбитражный апелляционный суд в составе

председательствующего Болдыревой Е.Н.,

судей Докшиной А.Ю. и Мурахиной Н.В.

при ведении протокола секретарем судебного заседания Зеленцовой Ю.А.,

рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу государственного бюджетного учреждения здравоохранения Архангельской области "Архангельский клинический онкологический диспансер" на решение Арбитражного суда Архангельской области от 14 декабря 2022 года по делу N А05-931/2022,

УСТАНОВИЛ:

государственное бюджетное учреждение здравоохранения Архангельской области "Архангельский клинический онкологический диспансер" (ОГРН 1022900540673, ИНН 2901034584; адрес: 163045, Архангельская область, город Архангельск, проспект Обводный канал, дом 145, корпус 1; далее - учреждение) обратилось в Арбитражный суд Архангельской области с заявлением, уточненным в порядке статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ), о признании недействительным решения Территориального фонда обязательного медицинского страхования Архангельской области (ОГРН 1022900520422, ИНН 2901010086; адрес: 163069, Архангельская область, город Архангельск, проспект Чумбарова-Лучинского, дом 39, корпус 1; далее - фонд) от 27.09.2021 N 248 в части признания обоснованным уменьшения оплаты медицинской помощи в сумме 820 093 руб. 78 коп. и дополнительному уменьшению оплаты медицинской помощи в сумме 395 600 руб. 80 коп.

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечено акционерное общество "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" (ОГРН 1027739008440, ИНН 7728170427; адрес 107045, Москва, переулок Уланский, дом 26, помещение 3.01; далее - общество, СМО).

Решением Арбитражного суда Архангельской области от 14 декабря 2022 года заявленные требования удовлетворены частично, решение фонда признано недействительным в части признания обоснованным уменьшения оплаты медицинской помощи, определенного СМО, в сумме 372 635 руб. 20 коп., а также в части дополнительного уменьшения оплаты медицинской помощи в сумме 374 900 руб. 02 коп., в удовлетворении остальной части заявленных требований отказано, на фонд возложена обязанность устранить допущенные нарушения прав и законных интересов учреждения, с фонда в пользу учреждения взысканы расходы по уплате государственной пошлины в размере 3 000 руб.

Учреждение с таким решением не согласилось и обратилось с апелляционной жалобой, в которой просит решение суда отменить в части отказа в признании недействительным решения фонда о признании обоснованным уменьшения оплаты медицинской помощи в сумме 290 742 руб. 25 коп., дополнительного уменьшения оплаты медицинской помощи в сумме 20 700 руб. 78 коп., заявленные требования в данной части удовлетворить. В обоснование жалобы ссылается на несоответствие выводов суда, изложенных в решении, фактическим обстоятельствам дела, недоказанность имеющих значение для дела обстоятельств, которые суд посчитал установленными.

Фонд и общество в отзывах на апелляционную жалобу с изложенными в ней доводами не согласились, просили решение суда оставить без изменения, апелляционную жалобу - без удовлетворения.

Лица, участвующие в деле, надлежащим образом извещены о времени и месте рассмотрения апелляционной жалобы, представителей в суд не направили, в связи с этим дело рассмотрено в их отсутствие в соответствии со статьями 123, 156, 266 АПК РФ.

Поскольку в порядке апелляционного производства решение суда обжаловано заявителем в части и лица, участвующие в деле, не заявили иных возражений, в соответствии с частью 5 статьи 268 АПК РФ суд апелляционной инстанции проверяет законность и обоснованность судебного акта только в обжалуемой апеллянтом части.

Исследовав доказательства по делу, проверив законность и обоснованность решения суда, изучив доводы жалобы, суд апелляционной инстанции не находит оснований для ее удовлетворения.

Как усматривается в материалах дела, учреждением и обществом (страховая медицинская организация) заключен договор от 01.01.2019 N ОМС-29-19/4 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с которым заявитель обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а СМО обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В силу пункта 2.2 договора СМО вправе при выявлении нарушений обязательств, установленных договором, не оплачивать или не полностью оплачивать затраты организации на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в СМО и (или) уплаты организацией штрафов размерах, установленных в тарифном соглашении в соответствии с частью 2 статьи 41 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" от 29.11.2010 N 326-ФЗ (далее - Закон N 326-ФЗ).

Согласно пункту 4.3 договора СМО проводит контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в организации в соответствии с порядком организации и проведения контроля, объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, устанавливаемым Федеральным фондом обязательного медицинского страхования в соответствии с пунктом 2 части 3 статьи 39 Закона N 326-ФЗ.

Срок действия договора - с 01.01.2019 по 31 декабря года, в котором он заключен. Действие договора продлевается на следующий календарный год, если ни одна из сторон не заявит о его прекращении за тридцать дней до его окончания (пункт 9 договора).

Обществом проведена экспертиза качества медицинской помощи (объект проверки - стационар, период проверки с 01.01.2020 по 31.12.2020) и выявлены случаи, содержащие дефекты оказания медицинской помощи.

По результатам экспертизы составлен акт от 31.05.2021 N 2 905, согласно которому подлежит уменьшению оплаты 40 случаев на сумму 4 697 328 руб. 75 коп. (с учетом рассмотрения протокола разногласий).

Учреждение направило претензию в фонд, на основании которой проведена повторная экспертиза качества медицинской помощи, составлен акт от 14.09.2021 N 277.

Фондом принято решение от 27.09.2021 N 248, которым признано обоснованным уменьшение оплаты медицинской помощи СМО в сумме 1 261 033 руб. 09 коп., а также признано, что дополнительному уменьшению подлежит оплата медицинской помощи в сумме 895 467 руб. 50 коп.

Частично не согласившись с решением фонда, заявитель обратился в суд.

Суд первой инстанции удовлетворил заявленные требования частично, признав решение фонда недействительным в части признания обоснованным уменьшения оплаты медицинской помощи, определенного филиалом СМО, в сумме 372 635 руб. 20 коп., а также в части дополнительного уменьшения оплаты медицинской помощи в сумме 374 900 руб. 02 коп.

Апелляционная инстанция не находит правовых оснований для отмены решения суда ввиду следующего

Согласно части 1 статьи 40 Закона N 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (часть 2 статьи 40 Закона N 326-ФЗ).

В соответствии с частью 9 статьи 40 Закона N 326-ФЗ результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими актами по формам, установленным ФФОМС.

По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 настоящего Закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС (часть 10 статьи 40 Закона N 326-ФЗ).

Частью 1 статьи 42 Закона N 326-ФЗ установлено право медицинской организации в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд.

Территориальный фонд в соответствии с требованиями части 3 статьи 42 Закона N 326-ФЗ в течение 30 рабочих дней со дня поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации материалы и организует проведение повторных медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи.

Повторные медико-экономический контроль, медико-экономическая экспертиза и экспертиза качества медицинской помощи проводятся экспертами, назначенными территориальным фондом, и оформляются решением территориального фонда (часть 4 статьи 42 Закона N 326-ФЗ).

Согласно пункту 29 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного Приказом ФФОМС от 28.02.2019 N 36 (далее - Порядок N 36), экспертиза качества медицинской помощи проводится путем проверки соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, порядкам оказания медицинской помощи, клиническим рекомендациям, стандартам медицинской помощи. Аналогичные положения содержатся в абзаце первом пункта 28 Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденного приказом Минздрава России от 19.03.2021 N 231н.

Согласно Приложению 8 к Порядку N 36 в качестве оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) предусмотрены нарушения при оказании медицинской помощи с кодом нарушения 3.2 - невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи, в том числе рекомендаций по применению методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, данных медицинскими работниками национальных медицинских исследовательских центров в ходе консультаций/консилиумов с применением телемедицинских технологий: 3.2.1 - не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица; 3.2.3 - приведшее к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания (за исключением случаев отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства, в установленных законодательством Российской Федерации случаях); 3.10 - необоснованное назначение лекарственных препаратов; одновременное назначение аналогичных лекарственных препаратов, связанное с риском для здоровья пациента и/или приводящее к удорожанию оказания медицинской помощи.

Аналогичный перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) определен в приложении N 27 к Тарифному соглашению Тарифному соглашению в сфере обязательного медицинского страхования Архангельской области на 2021 год и на плановый период 2022 и 2023 годов.

По 5 случаям оказания медицинской помощи фондом применен код дефекта 3.2.1:

N 2971940881000291 - сумма уменьшения 24 849,40 руб. Период госпитализации 11.11.2020 - 16.11.2020.

N 2950740871000250 - сумма уменьшения 63 668,66 руб. Период госпитализации 19.11.2020 - 26.11.2020.

N 2951100843000053 - сумма уменьшения 20 743,11 руб. Период госпитализации 17.11.2020 - 26.11.2020.

N 2950840897000167 - сумма уменьшения 63 668,66 руб. Период госпитализации 10.11.2020 - 13.11.2020.

N 2949240885000150 - сумма уменьшения 45 338,52 руб. Период госпитализации 28.09.2020 - 03.11.2020.

Основанием применения названного кода дефекта послужил вывод о том, что пациентам не назначена терапия болевого синдрома.

Доводы учреждения о том, что периодическая слабая боль 1 степени не требует постоянного обезболивания, а излишнее назначение лекарственных средств пациентам, получающим токсическую противоопухолевую терапию, нецелесообразно и противоречит интересам пациентов, отклонены судом первой инстанции.

При этом судом правомерно учтено, что в Практических рекомендациях по лечению хронического болевого синдрома у онкологических больных (том 3, лист 9) указано, что хроническая боль определяется как боль, сохраняющаяся или рецидивирующая на протяжении более 3 месяцев. Традиционно используемый 3-месячный интервал времени от момента возникновения болевых ощущений в достаточной степени условен и больше подходит для боли неонкологического генеза. Постоянная или персистирующая боль, связанная со злокачественным новообразованием, может расцениваться как изначально хроническая.

Согласно пункту 4.3.1 указанных Практических рекомендаций для лечения боли слабой интенсивности используются неопиоидные анальгетики.

Исходя из данных первичной медицинской документации у всех пациентов имелись жалобы на боли и дискомфорт, а также указано лечащим врачом о наличии хронического болевого синдрома 1 степени, однако обезболивающих препаратов при нахождении в стационаре согласно листу назначений лекарственных препаратов не назначено.

Вопреки доводам жалобы, выводы фонда по указанным эпизодам не противоречат буквальному содержанию пунктов 1, 4.3.1 Практических рекомендаций по лечению хронического болевого синдрома у онкологических больных.

Также код дефекта 3.2.1 применен в связи с отсутствием данных рекомендаций по нутритивной поддержке при оказании медицинской помощи пациентам с номерами полисов:

7652730831000508 - сумма уменьшения 6900,26 + 6900,26 руб., дополнительное удержание 20 700,78 руб. Периоды госпитализации 23.10.2020 - 03.11.2020, 17.11.2020 - 19.11.2020;

2958540824000155 - сумма уменьшения 26 754,38 руб. Период госпитализации 10.11.2020 - 27.11.2020;

2958930875000354 - сумма уменьшения 63 668,66 руб. Период госпитализации 11.11.2020- 16.11.2020.

В медицинской документации усматривается дефицит массы тела (ИМТ менее 18,5) при распространенном опухолевом процессе.

Фонд заключил, что согласно Практическим рекомендациям по нутритивной поддержке онкологических больных (том 1, лист 120) в отношении пациентов не выполнен скрининг недостаточности питания, который должен проводиться на протяжении всего периода лечения онкологического больного, не установлены показания для проведения нутритивной поддержки.

Отклоняя доводы учреждения по указанным эпизодам, суд первой инстанции правомерно принял во внимание, что в соответствии с Практическими рекомендациями по нутритивной поддержке онкологических больных целями такой поддержки у онкологических больных является: поддержание оптимальной массы тела; предотвращение или коррекция дефицита макро- и микронутриентов, повышение переносимости противоопухолевой терапии, снижение выраженности побочных эффектов химио- и лучевой терапии, повышение уровня качества жизни.

Согласно пункту 6.1 названных Практических рекомендаций к нутритивной поддержке следует относится как к обязательному компоненту лечения данной категории больных. Нутритивную поддержку (при наличии показаний) следует начинать как можно раньше, поскольку при легкой степени питательной недостаточности гораздо проще стабилизировать нутритивный статус и предотвратить тяжелое истощение вследствие прогрессирования катаболизма.

Оценки риска недостаточного питания представлены в таблицах 1, 2, 3.

В таблице 2 "Основной скрининг недостаточного питания" ИМТ менее 18,5 + плохое самочувствие - присваивается 3 балла.

В таблице 3 "Окончательный скрининг недостаточного питания": при количестве баллов равном или более 3 установлен риск недостаточного питания, указано на необходимость создать план нутритивной поддержки.

Согласно пункту 6 постановления Правительства Архангельской области от 24.12.2019 N 777-пп "Об утверждении территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Архангельской области на 2020 год и на плановый период 2021 и 2022 годов" показания и объем диагностических и лечебных мероприятий для конкретного пациента определяются лечащим врачом (в необходимых случаях - врачебным консилиумом, врачебной комиссией) с учетом порядков оказания медицинской помощи, клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, разрабатываемых и утверждаемых в соответствии с частью 2 статьи 76 Закона N 323-ФЗ и на основе стандартов медицинской помощи.

В случае невозможности проведения консультаций врачей-специалистов, диагностических и инструментальных исследований в медицинской организации, в которой оказывается специализированная медицинская помощь, и при наличии медицинских показаний администрация медицинской организации обязана организовать оказание соответствующих медицинских услуг пациенту бесплатно в соответствии с Территориальной программой в медицинских организациях, оказывающих данные услуги.

С целью проведения пациенту, госпитализированному в стационар, диагностических и инструментальных исследований, консультаций врачей-специалистов в иной медицинской организации обеспечение транспортом и сопровождение медицинскими работниками осуществляется медицинской организацией, в которую госпитализирован пациент, за исключением случаев, когда состояние пациента может потребовать оказания экстренной медицинской помощи, в том числе с применением медицинского оборудования.

Если состояние пациента, находящегося на лечении в стационаре, при транспортировке в другую медицинскую организацию может потребовать оказания экстренной медицинской помощи, в том числе с применением медицинского оборудования, транспортировка такого пациента осуществляется выездной бригадой скорой медицинской помощи.

Согласно методическим рекомендациям N 375-ПД/609 "Принципы диетического питания онкологических больных", утвержденных Минздравсоцразвития России от 20.12.2006, нутритивная поддержка предполагает обеспечение полноценного питания онкологических больных за счет применения в комплексе лечебно-профилактических мероприятий адекватного потребностям организма лечебного питания, энтерального зондового питания, частичного или полного парентерального питания. В рандомизированных исследованиях доказано снижение летальности и сроков пребывания в стационаре на фоне качественной нутритивной поддержки онкологических больных. Внедрение в клиническую практику оптимальных режимов диетического питания, основанных на использовании современных методов диагностики нарушений пищевого статуса и оценки риска развития алиментарно-зависимых заболеваний, методологии применения энтерального и парентерального питания, позволит оптимизировать диетическое питание больных онкологическими заболеваниями.

В данном случае по результатам основного скрининга недостаточного питания спорные пациенты набирают количество баллов > 3 (1 балл - по тяжести заболевания (онкологическое заболевание) + 3 балла - ИМТ < 18,5 + плохое самочувствие) (в медицинской документации зафиксировано, что пациенты жаловались на слабость и утомляемость), что требует создания плана нутритивной поддержки.

Ссылки учреждения на состояние пациентов по шкале ECOG (1 балл), характеризующей уровень функционирования состояния пациентов в плане способности заботиться о себе, повседневной деятельности и физической активности, само по себе не свидетельствуют об отсутствии у пациентов плохого самочувствия по смыслу показателей скрининга недостаточного питания, предусмотренных Практическими рекомендациями по нутритивной поддержке онкологических больных.

При этом по пациенту (полис 7652730831000508) в период госпитализации 17.11.2020 - 19.11.2020 в сравнении с предшествующей госпитализацией установлено нарастание гипопротеинемии, появление гипоальбуминемии, что свидетельствует об ухудшении по нутритивному статусу, что правомерно послужило основанием применения к данному эпизоду оказания медицинской помощи кода дефекта 3.2.3, а не 3.2.1 и дополнительного уменьшения оплаты медицинской помощи на 20 700 руб. 78 коп.

Ввиду изложенного апелляционный суд соглашается с выводом суда первой инстанции об отсутствии установленных статьей 201 АПК РФ оснований для удовлетворения требований учреждения в указанной выше части.

Доводы жалобы не опровергают выводов суда первой инстанции, а выражают несогласие с ними. Вместе с тем само по себе несогласие апеллянта с толкованием судом первой инстанции норм права, подлежащих применению в деле, иная оценка заявителем фактических обстоятельств дела не являются правовым основанием для отмены судебного акта.

Поскольку судом первой инстанции установлены все фактические обстоятельства по делу, правильно применены нормы материального и процессуального права, оснований для отмены решения суда и удовлетворения апелляционной жалобы не имеется.

В связи с отказом в удовлетворении апелляционных жалоб расходы по уплате государственной пошлины в сумме 1 500 руб. остаются на подателе жалобы в соответствии со статьей 110 АПК РФ.

Руководствуясь статьями 269, 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Четырнадцатый арбитражный апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Архангельской области от 14 декабря 2022 года по делу N А05-931/2022 оставить без изменения, апелляционную жалобу государственного бюджетного учреждения здравоохранения Архангельской области "Архангельский клинический онкологический диспансер" - без удовлетворения.

Постановление может быть обжаловано в Арбитражный суд Северо-Западного округа в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия.

Председательствующий

Е.Н. Болдырева

Судьи

А.Ю. Докшина Н.В. Мурахина