Постановление Седьмого арбитражного апелляционного суда от 3 марта 2023 г. N 07АП-916/23 по делу N А27-19440/2022

г. Томск

03 марта 2023 г.

Дело N А27-19440/2022

Судья Седьмого Арбитражного апелляционного суда Бородулина И.И., рассмотрев в порядке упрощенного производства апелляционную жалобу отделения фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации по Кемеровской области - Кузбассу (N 07АП916/2023) на решение от 29.12.2022 Арбитражного суда Кемеровской области (резолютивная часть от 19.12.2023) по делу N А27-19440/2022, рассмотренному в порядке упрощенного производства, по заявлению Государственного учреждения - Кузбасского регионального отделения Фонда социального страхования Российской Федерации, г. Кемерово (филиал N4), г. Междуреченск (ОГРН: 1024200697663; ИНН: 4207009857) к государственному автономному учреждению здравоохранения "Клинический консультативно-диагностический центр имени И.А. Колпинского" (ОГРН: 1204200007110, ИНН: 4205389459) о взыскании расходов на страховое обеспечение в размере 16 221, 66 руб.

третье лицо: Осотов Евгений Васильевич, г. Кемерово

УСТАНОВИЛ:

Государственное учреждение - Кузбасское региональное отделение Фонда социального страхования Российской Федерации (далее - Фонд социального страхования, Фонд) обратилось в Арбитражный суд Кемеровской области с заявлением к государственному автономному учреждению здравоохранения "Клинический консультативно-диагностический центр имени И.А. Колпинского" (далее - Учреждение) о взыскании 16 221, 66 руб. страхового обеспечения по сформированным с нарушением установленных условий и порядка листкам нетрудоспособности.

К участию в деле, в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечен Осотов Евгений Васильевич (далее - Осотов Е.В.)

Настоящее дело в соответствии с главой 29 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ) рассмотрено в порядке упрощенного производства.

Решением от 29.12.2022 (резолютивная часть от 19.12.2022) Арбитражного суда Кемеровской области в удовлетворении заявленных требований отказано.

Деятельность государственного учреждения - Кузбасского регионального отделения Фонда социального страхования Российской Федерации с 01.01.2023 прекращена в связи с его реорганизацией в форме присоединения к государственному учреждению - Отделению Пенсионного фонда Российской Федерации по Кемеровской области-Кузбассу и преобразованием в соответствии с Федеральным законом от 14.07.2022 N 236-ФЗ "О Фонде пенсионного и социального страхования Российской Федерации" в Отделение Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации по Кемеровской области-Кузбассу (ИНН 4207010740, ОГРН 10242000702360).

Отделение Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации по Кемеровской области Кузбассу обратилось в арбитражный суд с апелляционной жалобой, в которой, ссылаясь на нарушение судом норм материального права, просит состоявшийся судебный акт отменить, принять новое решение об удовлетворении исковых требований.

В обоснование доводов апелляционной жалобы указывает, что листки нетрудоспособности N 910084954838 и N 910085050720 сформированы и продлены в нарушение требований пункта 4 статьи 59 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее - Федеральный закон N 323-ФЗ), пункта 21, пункта 33 Порядка выдачи и оформления листков нетрудоспособности, включая порядок формирования листков нетрудоспособности в форме электронного документа, утвержденного приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 01.09.2020 N 925н (далее - Порядок N 925н), при благоприятном клиническом и трудовом прогнозе при состоянии после травмы листки нетрудоспособности сформированы и продлены по решению врачебной комиссии на срок более 10 месяцев с даты начала временной нетрудоспособности без направления на медико-социальную экспертизу (далее - МСЭ), что повлекло затягивание сроков нахождения на листке нетрудоспособности и перерасход денежных средств за счет Фонда социального страхования, которые подлежат взысканию за счет Учреждения на основании части 2 статьи 15.1 Федерального закона от 29.12.2006 N 255-ФЗ "Об обязательном социальном страховании на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством" (далее - Закон N 255-ФЗ), статей 15, 1064 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее - ГК РФ).

В отзыве на апелляционную жалобу, представленном в порядке статьи 262 АПК РФ, Учреждение с доводами апелляционной жалобы не соглашается, просит обжалуемый судебный акт оставить без изменения.

На основании части 1 статьи 272.1 АПК РФ, пункта 47 Постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 18.04.2017 N 10 "О некоторых вопросах применения судами положений Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации и Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации об упрощенном производстве" апелляционные жалобы на решения арбитражного суда по делам, рассмотренным в порядке упрощенного производства, рассматриваются в суде апелляционной инстанции судьей единолично без проведения судебного заседания, без извещения лиц, участвующих в деле, о времени и месте проведения судебного заседания, без осуществления протоколирования в письменной форме или с использованием средств аудиозаписи по имеющимся в деле доказательствам.

Исследовав материалы дела, изучив доводы апелляционной жалобы, отзыва на нее, проверив законность и обоснованность решения суда первой инстанции в соответствии со статьей 268 АПК РФ, суд апелляционной инстанции не находит оснований для отмены решения суда первой инстанции.

Из материалов дела следует, 19.04.2022 Фондом социального страхования (филиалом N 4) проведена внеплановая проверка выборочным методом по вопросам соблюдения Учреждением требований установленного порядка выдачи, продления и оформления листков нетрудоспособности на имя Осотова Евгения Васильевича на основании наступления страхового случая по листкам нетрудоспособности за период с 18.01.2021 по 17.11.2021 в количестве 10 электронных листков нетрудоспособности, по ее результатам составлен акт от 19.04.2022 N 30.

По результатам проверки установлен факт выдачи Учреждением двух листков нетрудоспособности N 910084954838 и N 910085050720 с нарушением требований пункта 4 статьи 59 Федерального закона N 323-ФЗ и пункта 21, пункта 33 Порядка N 925н.

20.10.2021 Осотов Е.В. обратился к врачу травматологу - ортопеду ГАУЗ "ККДЦ" по адресу: г. Кемерово ул. Н. Островского 29, на момент осмотра период временной нетрудоспособности составил 302 дня (9 месяцев 29 дней), по результатам осмотра признан временно нетрудоспособным.

В медицинской карте пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях N 126149, содержатся: запись лечащего врача о закрытии листка нетрудоспособности N 910079241761 к оплате, о выдаче листа нетрудоспособности (продолжение) на период с 21.10.2021 по 03.11.2021; протокол врачебной комиссии от 20.10.2021 N2540 с решением о выдаче листка нетрудоспособности (продолжение) на период с 21.10.2021 по 03.11.2021; сведения о выдаче листка нетрудоспособности (продолжение) N 910084954838 на период с 21.10.2021 по 03.11.2021.

03.11.2021 Осотов Е.В. обратился к врачу травматологу - ортопеду ГАУЗ "ККДЦ" по адресу: г. Кемерово пр. Ленинградский 49, на момент осмотра период временной нетрудоспособности составил 316 дней (10 месяцев 12 дней), по результатам осмотра признан временно нетрудоспособным.

В медицинской карте пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях N 18684, содержатся: запись лечащего врача о закрытии листка нетрудоспособности N 910084954838 к оплате, о выдаче листка нетрудоспособности (продолжение) на период с 04.11.2021 по 17.11.2021; протокол врачебной комиссии от 03.11.2021 N3683 с решением о выдаче листка нетрудоспособности (продолжение) на период с 04.11.2021 по 17.11.2021; сведения о выдаче листка нетрудоспособности (продолжение) N 910085050720 на период с 04.11.2021 по 17.11.2021; заключение лечащего врача от 17.11.2021 о признании Осотова Е.В. трудоспособным.

Фонд по результатам проверки пришел к выводу, что листки нетрудоспособности N 910084954838 и N 910085050720 в нарушение требований пункта 4 статьи 59 Федерального закона N323-ФЗ и пункта 21, пункта 33 Порядка N925Н при благоприятном клиническом и трудовом прогнозе при состоянии после травмы листки нетрудоспособности сформированы и продлены по решению врачебной комиссии на срок более 10 месяцев с даты начала временной нетрудоспособности без направления на медико-социальную экспертизу.

При исчислении пособия по временной нетрудоспособности: с 21.10.2021 по 02.11.2021 начислено пособие в сумме 8734,74 руб., удержан налог на доходы физических лиц - 1136,00 руб., перечислено на счет застрахованного лица пособие в сумме - 7598,74 руб.; с 04.11.2021 по 17.11.2021 начислено пособие в сумме 8734,74 руб., удержан налог на доходы физических лиц - 1135,00 руб., перечислено на счет застрахованного лица пособие в сумме - 7599,74 рублей.

Пособие по временной нетрудоспособности по листку нетрудоспособности N 910084954838 назначено и выплачено за счет Фонда социального страхования за период с 21.10.2021 по 03.11.2021 в сумме 8734,74 руб.

Следовало назначить и выплатить пособие за счет Фонда социального страхования за период с 21.10.2021 по 22.10.2021 (2 дня временной нетрудоспособности) в соответствии с пунктами 22, 34 Условий и порядка формирования листков нетрудоспособности в форме электронного документа и выдачи листков нетрудоспособности в форме документа на бумажном носителе, утвержденных Приказом Минздрава РФ от 23.11.2021 N 1089н (далее - Условия и порядок N 1089н), в сумме 1247,82 руб.

Сумма излишне выплаченного страхового обеспечения территориальным органом Фонда по листку нетрудоспособности N 910084954838 составила 7486,92 руб.

Сумма излишне выплаченного страхового обеспечения территориальным органом Фонда по листку нетрудоспособности N 910085050720 за период с 04.11.2021 по 17.11.2021 составила 8734,74 руб.

Излишние расходы на выплату пособия по временной нетрудоспособности по указанным листкам нетрудоспособности в размере 16221,66 руб. произведены за счет средств Фонда социального страхования, что подтверждается данными подсистемы управления страховыми выплатами на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством ФГИС ЕИИС "Соцстрах".

Документы, подтверждающие расчет и выплату пособия: справка - расчет пособия по листку нетрудоспособности N 910084954838, копия приказа от 11.11.2021 N 10890-ПВ. копия приложения к приказу от 11.1 1.2021, копия платежного поручения от 15.11.2021 N 394072, справка - расчет пособия по листку нетрудоспособности N 910085050720, копия приказа от 22.11.2021 N 11262-ПВ, копия приложения к приказу от 22.11.2021, копия платежного поручения от 24.11.2021 N 594427.

Фондом в адрес Учреждения направлена претензия от 17.05.2022 N 01-12/07-7060, в которой предложено добровольно возместить ущерб, причиненный бюджету Фонда социального страхования в размере 16 221, 66 рублей.

Однако в добровольном порядке Учреждение расходы не возместило, что и явилось основанием для обращения Фонда социального страхования в суд с соответствующим заявлением.

Отказывая в удовлетворении исковых требований, суд первой инстанции исходил из того, что Фондом не оспаривается факт наступления страхового случая в виде временной нетрудоспособности, подтвержден документально, не установлено создание Учреждением искусственной ситуации в виде необоснованного нахождения на длительном (свыше 10 месяцев) листке нетрудоспособности Осотова Е.В.

Постановление изготовлено в полном объеме 03.03.2023.

Седьмой арбитражный апелляционный суд, соглашаясь с выводами суда первой инстанции, исходит из следующего.

В силу частей 1 и 2 статьи 2 Закона N 255-ФЗ право на пособия по временной нетрудоспособности имеют граждане, подлежащие обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности, при соблюдении условий, предусмотренных названным Законом и иными федеральными законами.

Документом, удостоверяющим временную нетрудоспособность граждан и подтверждающим их временное освобождение от работы, является листок нетрудоспособности (часть 5 статьи 13 Закона N 255-ФЗ).

Постановлением Правительства Российской Федерации от 21.04.2011 N 294 утверждено Положение об особенностях назначения и выплаты в 2012-2020 годах застрахованным лицам страхового обеспечения по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством и иных выплат в субъектах Российской Федерации, участвующих в реализации пилотного проекта (далее - Положение), в соответствии с которым с 01.01.2020 Кемеровская область участвует в реализации пилотного проекта, предусматривающего особенности финансирования и выплаты страхового обеспечения территориальными органами Фонда социального страхования Российской Федерации в ряде субъектов Российской Федерации.

В соответствии с пунктом 1 Положения назначение и выплата страхового обеспечения осуществляется территориальными органами Фонда социального страхования Российской Федерации, находящимися на территории субъектов Российской Федерации, участвующих в реализации пилотного проекта.

В соответствии с пунктом 6 статьи 4.2 Закона N 255-ФЗ Фонд социального страхования (страховщик) имеет право предъявлять иски к медицинским организациям о возмещении суммы расходов на страховое обеспечение по необоснованно выданным или неправильно оформленным листкам нетрудоспособности.

Проанализировав правовую природу заявленного Фондом требования о возмещении расходов на страховое обеспечение, понесенных им в результате ненадлежащего исполнения Учреждением как организацией, осуществляющей экспертизу временной нетрудоспособности, обязанностей по оформлению листков нетрудоспособности, суд первой инстанции верно квалифицировал его как требование о взыскании убытков, причиненных неправомерными действиями.

В силу статьи 15 ГК РФ под убытками понимаются расходы, которые лицо, чье право нарушено, произвело или должно будет произвести для восстановления нарушенного права, утрата или повреждение имущества (реальный ущерб), а также неполученные доходы.

Согласно правовой позиции Пленума Верховного Суда Российской Федерации, изложенной в пункте 12 постановления от 23.06.2015 N 25 "О применении судами некоторых положений раздела 1 части первой Гражданского кодекса Российской Федерации", по делам о возмещении убытков истец обязан доказать, что ответчик является лицом, в результате действий (бездействия) которого возник ущерб, а также факты нарушения обязательства или причинения вреда, наличие убытков (пункт 2 статьи 15 ГК РФ).

Отсутствие вины доказывается лицом, нарушившим обязательство (пункт 2 статьи 401 ГК РФ). По общему правилу лицо, причинившее вред, освобождается от возмещения вреда, если докажет, что вред причинен не по его вине (пункт 2 статьи 1064 ГК РФ). Бремя доказывания своей невиновности лежит на лице, нарушившем обязательство или причинившем вред. Вина в нарушении обязательства или в причинении вреда предполагается, пока не доказано обратное.

Статьей 15.1 Закона N 255-ФЗ предусмотрена ответственность физических и юридических лица за достоверность сведений, содержащихся в документах, выдаваемых ими застрахованному лицу и необходимых для назначения, исчисления и выплаты пособий по временной нетрудоспособности, по беременности и родам, ежемесячного пособия по уходу за ребенком (часть 1).

В соответствии с пунктом 4 статьи 4.7 Закона N 255-ФЗ, пунктами 10 (утратил силу с 24.07.2021), 18 Положения о Фонде социального страхования Российской Федерации, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 12.02.1994 N 101 (далее - Положение N101) суммы пособий по временной нетрудоспособности, по беременности и родам, выплаченные на основании неправильно оформленных или выданных с нарушением установленного порядка листков нетрудоспособности), к зачету не принимаются и подлежат возмещению в установленном порядке.

Порядок формирования листков нетрудоспособности гражданину при благоприятном клиническом и трудовом прогнозе регламентирован Федеральным законом N 323-ФЗ, Порядком N 925н, действующим до 31.12.2021, Условиями и порядком N 1089н, вступившими в силу с 01.01.2022.

Согласно пункту 4 статьи 59 Федерального закона N 323-ФЗ, пункту 21, пункту 33 Порядка N 925н, пункту 22, пункту 34 Условий и порядка N 1089н при благоприятном клиническом и трудовом прогнозе не позднее десяти месяцев с даты начала временной нетрудоспособности при состоянии после травм и реконструктивных операций пациент либо выписывается к занятию трудовой деятельностью, либо направляется на медико-социальную экспертизу.

Как следует из материалов дела, пациент Осотов Е.В. с 23.12.2020 по 17.11.2021 признан временно нетрудоспособным и находился на листке нетрудоспособности с диагнозом по коду МКБ-10 S 72.1.0 (чрезвертельный перелом (закрытый) со смещением; S 72.3.0 (перелом диафиза бедренной кости (закрытый) со смещением); 27.05.2021 пациенту проведено удаление имплантов с резекцией костной мозоли, повторный БИОС (блокируемый интрамедуллярный остеосинтез) левого бедра.

В соответствии с пунктом 9 Порядка N 925н выдача и продление листка нетрудоспособности осуществляются медицинским работником после осмотра гражданина и записи данных о состоянии его здоровья в медицинской карте амбулаторного (стационарного) больного, обосновывающей необходимость временного освобождения от работы.

Согласно части 2 статьи 59 Федерального закона N 323-ФЗ экспертиза временной нетрудоспособности проводится лечащим врачом, который единолично выдает гражданам листки нетрудоспособности сроком до 15 календарных дней включительно, а в случаях, установленных уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, - фельдшером либо зубным врачом, которые единолично выдают листок нетрудоспособности на срок до 10 календарных дней включительно. Продление листка нетрудоспособности на больший срок, чем указано в части 2 данной статьи (но не более чем на 15 календарных дней единовременно), осуществляется по решению врачебной комиссии, назначаемой руководителем медицинской организации из числа врачей, прошедших обучение по вопросам проведения экспертизы временной нетрудоспособности (часть 3 статьи 59 Федерального закона N 323-ФЗ, раздел II Порядка N 925н).

Согласно медицинским документам на имя Осотова Е.В., акта внеплановой проверки от 19.04.2022 N 30, клинический и трудовой прогноз расценен как благоприятный. Однако спустя пять месяцев от начала лечения, пациенту провели оперативное вмешательство - удаление имплантов с резекцией костной мозоли, повторный БИОС левого бедра, что и привело к увеличению сроков выздоровления, начался новый период реабилитации (с 27.05.2021).

Согласно Приказу Министерства труда и социального развития РФ от 27.08.2019 N 585н "О классификациях и критериях, используемых при осуществлении медико-социальной экспертизы граждан федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы" при оформлении направления на медико-социальную экспертизу учитываются такие показатели как степень выраженности стойких нарушений функций организма, ограничение жизнедеятельности и самообслуживания, которые возникли на фоне заболеваний, травм или дефектов.

На основании объективного осмотра пациента 03.10.2021 (298 дней) общее состояние удовлетворительное, кожные покровы чистые. Передвигается при помощи костылей. Локально: движения в тазобедренном суставе умеренно ограниченны слева, пальпация т\бедренного сустава незначительно болезненная, тонус мышц повышен. Отека правого голеностопного нет, пальпация безболезненная.

Кровообращение и чувствительность конечности сохранены.

У пациента Осотова Е.В., согласно Критериям, стойких нарушений функций организма (в диапазоне от 40 до 100%), а так же ограничения жизнедеятельности и самообслуживания не выявлено, основания для направления на МСЭ, как и установления группы инвалидности, отсутствовали. Благоприятный клинический и трудовой прогноз оказались верными, пациенту полностью восстановили трудоспособность.

Направление на МСЭ носило чисто формальный характер, так как при сохраняющейся нетрудоспособности и при отсутствии признаков стойкой утраты трудоспособности, после переосвидетельствования листок нетрудоспособности согласно пункту 35 Порядка N 925н по решению врачебной комиссии должен быть продлен до восстановления трудоспособности или повторного направления на МСЭ.

Судом установлено, что факт наступления страхового случая в виде временной нетрудоспособности подтвержден документально и не оспаривается филиалом Фонда социального страхования, создание Учреждением искусственной ситуации в виде необоснованного нахождения на длительном (свыше 10 месяцев) листке нетрудоспособности Осотова Е.В. в ходе проверки не установлено.

Гражданско-правовая ответственность Учреждения как медицинской организации может иметь место при наличии причинно-следственной связи между фактом выдачи листка нетрудоспособности в отсутствие страхового случая и причинением в связи с этим убытков, связанных с незаконной выплатой пособия по временной нетрудоспособности.

Судом первой инстанции отклонены ссылки Фонда на нарушение Учреждением требований пункта 4 статьи 59 Федерального закона N 323-ФЗ, пункта 21, пункта 33 Порядка выдачи и оформления листков нетрудоспособности и, как следствие, наличие излишне понесенных расходов в виде выплаченных Осостовым Е.В. пособия по временной нетрудоспособности, поскольку не любое нарушение Порядка свидетельствует о незаконности произведения выплат по социальному страхованию.

Нецелевое расходование средств социального страхования не доказано, имелись основания для выдачи спорных листков нетрудоспособности, факт наличия у застрахованного лица заболевания, послужившего основанием для выдачи листков нетрудоспособности, Фондом не оспаривается. Оснований для отказа в выдаче спорных листков нетрудоспособности у Учреждения не имелось.

Предоставленное Фонду социального страхования законом право предъявлять иски к медицинским организациям о возмещении суммы расходов на страховое обеспечение по необоснованно выданным или неправильно оформленным листкам нетрудоспособности предполагает, что удовлетворение требований возможно в том случае, если Фондом социального страхования будет доказано отсутствие оснований для выплаты соответствующего пособия. Предоставление указанного права на обращение в суд направлено на исключение фактов выплат пособий в отсутствие к тому оснований, отсутствие таких оснований Фондом не доказано.

Учитывая, что в рассматриваемом деле отсутствие страхового случая не установлено, доказательств обратного Фондом социального страхования не представлено, апелляционный суд приходит к выводу о недоказанности Фондом оснований, влекущих возмещение суммы расходов на страховое обеспечение.

Доводы, изложенные в апелляционной жалобе, не опровергают правильность выводов суда первой инстанции, иное толкование заявителем положений законодательства о социальном страховании, а также иная оценка обстоятельств спора, не свидетельствует о неправильном применении судом норм права. При таких обстоятельствах апелляционная жалоба удовлетворению не подлежит.

Руководствуясь пунктом 1 статьи 269, статьей 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд апелляционной инстанции

ПОСТАНОВИЛ:

решение от 29.12.2022 Арбитражного суда Кемеровской области по делу N А27-19440/2022 оставить без изменения, апелляционную жалобу отделения фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации по Кемеровской области - Кузбассу - без удовлетворения.

Постановление может быть обжаловано в порядке кассационного производства в Арбитражный суд Западно-Сибирского округа в срок, не превышающий двух месяцев со дня вступления его в законную силу только по основаниям, предусмотренным частью 3 статьи 288.2 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, путем подачи кассационной жалобы через Арбитражный суд Кемеровской области.

Настоящее постановление выполнено в форме электронного документа, подписанного усиленной квалифицированной подписью судьи, в связи с чем направляется лицам, участвующим в деле, посредством его размещения на официальном сайте суда в сети "Интернет".

Судья

И.И. Бородулина