Постановление Девятого арбитражного апелляционного суда от 3 марта 2023 г. N 09АП-94667/22 по делу N А40-125497/2022

г. Москва

03 марта 2023 г.

Дело N А40-125497/2022

Резолютивная часть постановления оглашена 27 февраля 2023 года.

Полный текст постановления изготовлен 03 марта 2023 года.

Девятый арбитражный апелляционный суд в составе:

Председательствующего судьи Е.Б. Расторгуева,

Судей В.Я. Гончарова, Т.Ю. Левиной,

при ведении протокола судебного заседания секретарем А.Д. Вальковым,

рассмотрев открытом судебном заседании апелляционную жалобу

ООО "ЦЕНТР ДИАЛИЗА"

на решение Арбитражного суда г. Москвы от 05 декабря 2022 года по делу N А40-125497/2022, принятое судьей Новиковым М.С.

по иску ООО "ЦЕНТР ДИАЛИЗА" (ОГРН 1027739283538, юр.адрес: 129344, г. Москва, ул. Искры, д. 31, к. 1, пом. II, к. 22В)

к АО "СТРАХОВАЯ КОМПАНИЯ "СОГАЗ-МЕД" (ОГРН 1027739008440, юр.адрес: 107045, г. Москва, Уланский пер., д. 26, пом. 3.01)

третьи лица: Московский городской фонд обязательного медицинского страхования; ФФОМС

о взыскании задолженности

при участии в судебном заседании:

от истца: Аббасова Г.В. по доверенности от 05.09.2022,

от ответчика: Табуева Н.Н. по доверенности от 01.04.2022,

от третьего лица1: Катунина Ю.А. по доверенности от 28.12.2022,

от третьего лица2: не явился, извещен,

УСТАНОВИЛ:

Общество с ограниченной ответственностью (ООО) "ЦЕНТР ДИАЛИЗА" обратилось в Арбитражный суд города Москвы с иском к Акционерному обществу (АО) "СТРАХОВАЯ КОМПАНИЯ "СОГАЗ-МЕД" о взыскании задолженности в размере 17 961 736 руб. 76 коп.

К участию в деле в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечены Московский городской фонд обязательного медицинского страхования; Федеральный фонд обязательного медицинского страхования.

Решением суда от 05.12.2022 г. в удовлетворении исковых требований отказано.

Истец не согласился с решением суда и подал апелляционную жалобу, в которой просит отменить решение суда и принять по делу новый судебный акт об удовлетворении иска, ссылаясь на неправомерность выводов суда первой инстанции.

Лица, участвующие в деле, представили отзывы на апелляционную жалобу, в которых просит решение суда оставить без изменения, апелляционную жалобу - без удовлетворения.

Рассмотрев дело в отсутствие неявившегося третьего лица - Федерального фонда обязательного медицинского страхования, надлежащим образом извещенного о времени и месте судебного заседания, в порядке статей 123, 266, 268 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, заслушав пояснения явившихся лиц, участвующих в деле, изучив материалы дела, суд апелляционной инстанции не находит оснований к удовлетворению апелляционной жалобы и отмене или изменению решения арбитражного суда, принятого в соответствии с законодательством Российской Федерации и обстоятельствами дела.

Как следует из материалов дела, между ООО "ЦЕНТР ДИАЛИЗА" и АО "СК "СОГАЗ-Мед" заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию N ДГ-16-141 от 30.12.2016.

Согласно условиям договора истец обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованным лицам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а ответчик обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Исковые требования мотивированы неисполнением возложенных на ответчика обязательств по оплате оказанной медицинской помощи застрахованным за период с ноября по декабрь 2020 года, в связи с чем за последним образовалась задолженность в размере 17 961 736 руб. 76 коп.

Суд апелляционной инстанции считает, что суд первой инстанции правомерно отказал в удовлетворении исковых требований, а доводы жалобы считает подлежащими отклонению.

Предметом спора является оплата медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, оказанная сверх объемов, установленных для медицинской организации Комиссией по разработке территориальной программы ОМС г. Москвы.

Согласно Протоколу заседания Комиссии от 30.12.2019 N 59 (с учетом корректировок, внесенных Протоколами заседания Комиссии от 15.05.2020 N 66, от 04.12.2020 N 71) Комиссией установлены объемы медицинской помощи и финансового обеспечения на 2020 год для ООО "Центр Диализа".

Объем медицинской помощи для ООО "Центр Диализа" на год составил 0 случаев оказания амбулаторной медицинской помощи, 2 610 случаев оказания медицинской помощи в условиях дневного стационара, 0 случаев стационарной медицинской помощи, 0 случаев процедур ЭКО, а объем финансового обеспечения составил 278 979 394 руб.

Дополнительным соглашением от 31.12.2019 к договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 30.12.2016 N ДГ-16-141 сторонами согласовано существенное условие договора об объемах медицинской помощи на 2020 год: 0 услуг в амбулаторных условиях, 0 услуг в стационарных условиях, 110 услуг в условиях дневного стационара без учета ЭКО, 0 услуг в условиях дневного стационара ЭКО, с объемом финансового обеспечения оказания медицинской помощи в размере 15 400 000 руб.

Также дополнительным соглашением от 31.12.2019 к договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 30.12.2016 N ОМС-7284617/51-08, заключенному с правопредшественником ответчика - ООО ВТБ МС, сторонами согласовано существенное условие договора об объемах медицинской помощи на 2020 год: 0 услуг в амбулаторных условиях, 0 услуг в стационарных условиях, 814 услуг в условиях дневного стационара без учета ЭКО, 0 услуг в условиях дневного стационара ЭКО, с объемом финансового обеспечения оказания медицинской помощи в размере 87 184 772 руб.

26 марта 2020 года ООО ВТБ МС реорганизовано в форме присоединения к АО "Страховая компания "СОГАЗ-Мед".

Дополнительным соглашением от 01.04.2020 к договору внесены изменения в приложение N 1, в том числе увеличено количество услуг, оказываемых в условиях дневного стационара до 898 услуг, а также увеличен объем финансового обеспечения оказания медицинской помощи до 96 318 685 руб. 70 коп.

Однако, ООО "Центр Диализа", достоверно зная об установленных объемах медицинской помощи и финансового обеспечения, начиная с 4 квартала 2020 года, оказывало медицинскую помощь в объемах, не предусмотренных договором (приложение N 4), а именно: медицинская помощь, оказанная в условиях дневного стационара без учета ЭКО на общую сумму 114 280 422 руб. 46 коп.

Всего оказано услуг на общую сумму 114 280 422 руб. 46 коп.

После того, как ООО "ЦЕНТР ДИАЛИЗА" превысило объем финансового обеспечения, выставленные счета страховыми медицинскими организациями не были оплачены.

Доводы заявителя апелляционной жалобы о том, что медицинская организация не вправе отказать пациенту в оказании медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, не принимается апелляционным судом, поскольку решением Комиссии по разработке территориальной программы был установлен объем медицинской помощи и объем финансового обеспечения, а также заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи, содержащий существенное условие договора об объемах медицинской помощи и финансового обеспечения, изложенное в дополнительных соглашения к договору.

В соответствии с п. 2.20 Территориальной программы в рамках Территориальной программы для оказания первичной специализированной медико-санитарной помощи осуществляется маршрутизация пациентов, обратившихся в медицинские организации (структурные подразделения), участвующие в реализации Территориальной программы и не оказывающие соответствующие медицинские услуги, путем направления в другие медицинские организации (структурные подразделения), участвующие в реализации Территориальной программы, для получения таких медицинских услуг.

Согласно, п. 2.11 Территориальной программы медицинская организация вправе либо включить пациента в "лист ожидания" оказания специализированной медицинской помощи в плановой форме и осуществлять его информирование в доступной форме о сроках ожидания, либо перенаправить пациента в другую медицинскую организацию (структурное подразделение), участвующую в реализации Территориальной программы, для получения медицинских услуг, если данная медицинская организация (структурное подразделение) не оказывает соответствующие медицинские услуги и/или не может оказать медицинскую помощь по каким-либо причинам.

Отсутствие у медицинской организации объемов медицинской помощи и объемов финансового обеспечения относится к причинам невозможности оказать медицинскую помощь.

Таким образом, под причинами невозможности оказания медицинской помощи понимаются все причины невозможности оказания медицинской помощи в указанной медицинской организации, в том числе превышение медицинской организацией объемов медицинской помощи и объемов финансового обеспечения оказания медицинской помощи.

Таким образом, бесплатная медицинская помощь по обязательному медицинскому страхованию может оказываться как в момент обращения, так и в порядке очередности. Оказание медицинской помощи в порядке установленной очередности соответствует программе государственных гарантий и не является отказом в оказании медицинской помощи.

При этом организация оказания медицинской помощи безотлагательно или в соответствии с установленной очередностью осуществляется исключительно самой медицинской организацией, в том числе с учетом принятых на себя обязательств в системе ОМС.

Сроки ожидания оказания медицинской помощи установлены Территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в городе Москве на 2019 год и плановый период 2020 и 2021 годов, утвержденной постановлением Правительства Москвы от 27.12.2018 N 1703-ПП, действующей в спорной период.

В соответствии с п. 2.10 Территориальной программы оказание первичной медико-санитарной помощи в плановой форме осуществляется по предварительной записи пациентов, в том числе в электронной форме.

Согласно п. 1 ч. 2 ст. 79 Федерального закона N 323-ФЗ, медицинская организация, участвующая в реализации программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, обязана предоставлять пациентам информацию о государственных гарантиях бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

При отсутствии объемов медицинской помощи истец должен информировать граждан о возможности получения необходимой медицинской помощи в других медицинских организациях, оказывающих аналогичную помощь в рамках ОМС в городе Москве.

В этой связи перераспределение объемов медицинской помощи является обязательным в случаях, когда оказание соответствующей медицинской помощи не может быть перенесено на более поздние периоды. Обязанность доказывания данных обстоятельств лежит на медицинской организации.

Таким образом, истец был вправе осуществлять маршрутизацию пациентов, обратившихся в медицинскую организацию истца, в другие медицинские организации для оказания им необходимой медицинской помощи.

Оказывая медицинскую помощь застрахованным гражданам в рамках программы ОМС, сверх объемов, установленных Комиссией для этой медицинской организации, истец в одностороннем порядке изменил условия договора в части объема выполняемого задания, тем самым, нарушило условия договора, в связи с чем оснований требовать оплаты долга с ответчика у истца не имеется.

Истец не указал нормы права, согласно которым Комиссия по разработке территориальной программы ОМС либо суд обязаны без ограничения удовлетворять заявки медицинских организаций по наделению их объемами медицинской помощи и финансового обеспечения в системе ОМС как в течение финансового года, так и ретроспективно.

Иной подход означал бы ущемление прав и законных интересов медицинских организаций, участвующих в реализации обязательного медицинского страхования, в пользу одной медицинской организации, бесконтрольно превышающей установленные объемы медицинской помощи и финансового обеспечения.

Апелляционная жалоба не содержит указания на обстоятельства и соответствующие доказательства, наличие которых позволило бы иначе оценить те юридически значимые обстоятельства, верная оценка которых судом первой инстанции повлекла принятие обжалуемого решения.

Таким образом, решение суда является законным и обоснованным, соответствует материалам дела и действующему законодательству, в связи с чем отмене не подлежит. Нормы материального права правильно применены судом, нарушений норм процессуального права не установлено.

Доводы апелляционной жалобы не опровергают выводы суда, положенные в основу решения, и не могут служить основанием для отмены решения и удовлетворения апелляционной жалобы.

Судебные расходы между сторонами распределяются в соответствии со статьей 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, в связи с чем госпошлина за рассмотрение апелляционной жалобы относится на ее заявителя.

Руководствуясь статьями 110, 266, 267, 268, 269, 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Девятый арбитражный апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

Решение Арбитражного суда города Москвы от 05 декабря 2022 года по делу N А40-125497/2022 оставить без изменения, апелляционную жалобу - без удовлетворения.

Постановление Девятого арбитражного апелляционного суда вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в течение двух месяцев со дня изготовления постановления в полном объеме в Арбитражный суд Московского округа.

Председательствующий судья

Е.Б. Расторгуев

Судьи

В.Я. Гончаров Т.Ю. Левина