Постановление Девятого арбитражного апелляционного суда от 10 марта 2023 г. N 09АП-4517/23 по делу N А40-218155/2022

г. Москва

10 марта 2023 г.

Дело N А40-218155/22

Резолютивная часть постановления объявлена 02 марта 2023 года.

Постановление изготовлено в полном объеме 10 марта 2023 года.

Девятый арбитражный апелляционный суд в составе:

судьи: И.В. Бекетовой,

при ведении протокола

секретарем судебного заседания Н.С. Криворотовой,

рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу АО "Европейский медицинский центр"

на решение Арбитражного суда города Москвы от 23.12.2022 по делу N А40-218155/22, рассмотренного в порядке упрощенного производства,

по заявлению АО "Европейский медицинский центр" (ИНН 7710025517)

к 1) Московскому городскому фонду обязательного медицинского страхования (ИНН 7704043123); 2) ООО "Страховая медицинская компания РЕСО-Мед" (ИНН 5035000265)

о взыскании,

при участии:

от истца:	Тынченко К.С. по дов. от 10.03.2022;
от ответчика:	1) Бобылева О.А. 28.12.2022; 2) не явился, извещен;

УСТАНОВИЛ:

АО "Европейский медицинский центр" (далее - истец, АО "ЕМЦ") обратилось в Арбитражный суд города Москвы с исковым заявлением к Московскому городскому фонду обязательного медицинского страхования (далее - МГФОМС), ООО "Страховая медицинская компания РЕСО-мед" о взыскании задолженности в размере 124 728,50 руб.

Решением суда от 23.12.2022 исковое заявление АО "Европейский медицинский центр" оставлено без удовлетворения.

С таким решением суда не согласилось АО "Европейский медицинский центр" и обратилось в Девятый арбитражный апелляционный суд с жалобой. Полагает, что соблюден предусмотренный порядок информирования МГФОМС о несогласии с результатам медико-экономического контроля.

В отзыве на апелляционную жалобу МГФОМС с доводами апелляционной жалобы не согласился, просит решение суда первой инстанции оставить без изменения, а в удовлетворении апелляционной жалобы - отказать.

В судебном заседании суда апелляционной инстанции представитель истца поддержал доводы жалобы, представитель МГФОМС поддержал обжалуемое решение суда.

Дело рассмотрено в соответствии со ст.ст. 121 - 123, 156 АПК РФ в отсутствие представителя ООО "Страховая медицинская компания РЕСО-Мед", извещенного надлежащим образом о времени и месте рассмотрения дела, в том числе, публично, путем размещения информации в информационно-телекоммуникационной сети интернет в картотеке арбитражных дел по веб-адресу http://kad.arbitr.ru.

Законность и обоснованность принятого судом первой инстанции решения проверены апелляционной инстанцией в порядке ст.ст.266, 268 АПК РФ.

Апелляционный суд, выслушав представителей участвующих в деле лиц, изучив доводы жалобы и отзыва на неё, исследовав и оценив имеющиеся в материалах дела доказательства, полагает, что обжалуемое решение подлежит оставлению без изменения, апелляционная жалоба без удовлетворения по следующим основаниям.

Как установлено судом и следует из материалов дела, 2021 году АО "ЕМЦ" оказало медицинскую помощь застрахованному лицу ООО СМК "РЕСО-МЕД" (далее - Страховая компания), в связи с чем у Страховой компании образовался долг перед АО "ЕМЦ" за медицинские услуги стоимостью в 124 728,50 руб.

Пациентка, застрахована в страховой компании в рамках обязательного медицинского страхования, имеет полис ОМС 7753 3008 7500 0026 Страховой компании, ей оказана медицинская помощь по процедуре переноса криоконсервированного эмбриона.

В связи с поставленным диагнозом (бесплодие первичное, мужской фактор, ДФКМ, ФА левой молочной железы), заведующим филиала ГБУЗ ГКБ N 67 им. Ворохобова ДЗМ было выдано направление от 22.04.2021 на проведение процедуры переноса криоконсервированного эмбриона в рамках базовой программы ОМС. Пациенткой была выбрана клиника АО "ЕМЦ".

Пациентка с 28.06.2021 по 14.07.2021 находилась на лечение в отделении вспомогательных репродуктивных технологий АО "ЕМЦ" о чем свидетельствует эпикриз из медицинской карты пациента и сама медицинская карта пациента.

Претензий по качеству и количеству оказанных услуг не поступало ни от пациентки, ни от Страховой компании, ни МГФОМС.

24.12.2021 был проведен МГФОМС медико-экономический контроль N 1351733R4071 за медицинскую помощь, оказанную по программе ОМС г. Москвы пациентам, застрахованным в Обществе с ограниченной ответственностью "Страховая медицинская компания РЕСО-МЕД" - Московского филиала, по результатам которого выявлено некорректное заполнение медицинской организацией полей реестра счетов.

Следовательно, неоплаченная сумма по мнению истца составила 124 728,50 руб.

28.12.2021 АО "ЕМЦ" направило письмо с документами на экспертизу документов, где в числе прочего были приложены медицинская карта пациентки, карта контроля качества, а также претензия о несогласии с неоплатой оказанных услуг.

МГФОМС письмом от 12.01.2022 N 08-09-04/167 о рассмотрении обращения от 28.12.2021 отказал в выплате оказанной медицинской помощи пациентки ввиду наличия ошибки "Н6" -"Некорректный номер медицинской карты в Счете пациента".

Претензионные требования ответчиком оставлены без рассмотрения, связи с чем, истец обратился с настоящим иском в суд.

Отказывая в удовлетворении заявленных требований, суд первой инстанции правомерно руководствовался следующим.

К правоотношениям сторон по настоящему спору применимы положения Гражданского кодекса Российской Федерации (далее - ГК РФ) о договоре возмездного оказания услуг (ст. 779 ГК РФ) с учетом особенностей, регламентированных специальными правовыми нормами.

Согласно п. 1 ст. 779 ГК РФ по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

В соответствии со ст. 781 ГК РФ заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг.

В силу п. 1 ст. 432 ГК РФ существенными условиями договора, помимо его предмета, являются условия, которые названы в законе или иных правовых актах как существенные или необходимые для договоров данного вида. Договор считается заключенным, если между сторонами, в требуемой в подлежащих случаях форме, достигнуто соглашение по всем существенным условиям договора.

Договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС от 18.01.2021 N 376 не признан недействительным, истцом не оспорен, соглашение по всем его существенным условиям сторонами достигнуто. Таким образом, Договор считается заключенным.

В силу п. 3 ст. 328 ГК РФ ни одна из сторон обязательства, по условиям которого предусмотрено встречное исполнение, не вправе требовать по суду исполнения, не предоставив причитающегося с нее по обязательству другой стороне.

В соответствии с п. 3 ст. 307 ГК РФ при установлении, исполнении обязательства и после его прекращения стороны обязаны действовать добросовестно, учитывая права и законные интересы друг друга, взаимно оказывая необходимое содействие для достижения цели обязательства, а также предоставляя друг другу необходимую информацию.

В соответствии с частью 2 статьи 34 Федерального закона от 29.1 1.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" территориальный фонд обязательного медицинского страхования осуществляет управление средствами обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации, предназначенными для обеспечения гарантий бесплатного оказания застрахованным лицам медицинской помощи в рамках программ обязательного медицинского страхования и в целях обеспечения финансовой устойчивости обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации, а также решения иных задач, установленных Федеральным законом N 326-ФЗ. положением о территориальном фонде, законом о бюджете территориального фонда.

К полномочиям территориального фонда обязательного медицинскою страхования относится осуществление контроля за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, в том числе проведение проверок и ревизий (п.12 части 7 статьи 34 Федерального закона N 326-ФЗ).

В силу части 6 статьи 39 Федерального закона N 326-ФЗ оплата медицинской помощи, оказанной застрахованном) лицу по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи, установленным в соответствии с частью 2 статьи 30 Федерального закона N 326-ФЗ, по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования, на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи.

В соответствии с частью 2 статьи 40 Федерального закона N 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

Под медико-экономическим контролем понимается установление соответствия сведений об объемах и стоимости оказанной застрахованным лицам медицинской помощи на основании представленных к оплате медицинской организацией реестров снегов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию или договоров на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, программам обязательного медицинского страхования, объемам предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи (часть 3 статьи 40 Федерального закона N 326-ФЗ).

Согласно пункту 151 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Минздрава России от 28.02.2019 N 108н (далее - Правила ОМС), с учетом представленных медицинской организацией счетов и реестров счетов на оплату медицинской помощи территориальный фонд обязательного медицинского страхования осуществляет проведение медико-экономического контроля, по итогам которого не позднее 10 рабочего дня месяца, следующего за отчетных: месяцем, направляет счета и реестры счетов на оплат) медицинской помощи, оказанной застрахованным в страховой медицинской организации лицам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а также заключения по результатам медико-экономического контроля в страховую медицинскую организацию для проведения медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи в соответствии с порядком, установленным в соответствии с частью 1 статьи 40 Федерального закона N 326-ФЗ и оплаты оказанной медицинской помощи с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, согласно статье 41 Федерального закона N 326-ФЗ удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательном) медицинскому страхованию и порядком организации и проведения контроля (пункт 153 Правил ОМС).

В соответствии с частью 1 статьи 41 Федерального закона N 326-ФЗ сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию. Федеральный фонд обязательного медицинского страхования в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательном) медицинском) страхованию, договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшения оплаты медицинской помощи в соответствии с порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

В 2021 году между МГФОМС страховыми медицинскими организациями, в том числе ООО "СМК РЕСО-Мед" и АО "ЕМЦ" действовал Договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 18.01.2021 N 376 (далее - договор) (имеется в материалах дела).

По условиям заключенного договора медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования и объемами предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, указанными в пункте 2 договора, а страховая медицинская организация обязуется оплатить оказанную медицинскую помощь (пункт 1.1 договора).

В соответствии с пунктом 3.4 договора при выявлении нарушений медицинской организацией обязательств, установленных договором, по итогам проведения медико-экономического контроля оказания медицинской помощи МГФОМС вправе отклонять от оплаты предъявленные медицинской организацией счета и реестры счетов на оплат) медицинской помощи, требовать от страховой медицинской организации неоплаты или неполной оплаты оказанной медицинской организацией медицинской помощи по территориальной программе.

Страховая медицинская организация в свою очередь при выявлении нарушений медицинской организацией обязательств, установленных договором, по итогам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, в том числе медико-экономического контроля, проведенного территориальным фондом- обязательного медицинского страхования, вправе применять санкции, предусмотренные статьей 41 Федерального закона N 326-ФЗ. не оплачивать или не полностью оплачивать оказанную медицинской организацией медицинскую помощь по территориальной программе, требовать возврата денежных средств в территориальный фонд и уплаты штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи по территориальной программе ненадлежащего качества, предусмотренных статьей 41 Федерального закона N 326-ФЗ. в суммах, определенных в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинском} страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования, и в соответствии с размерами, установленными в тарифном соглашении (пункт 4.3 договора).

В соответствии с пунктом 8.5 договора медицинская организация обязана вести в соответствии с Федеральным законом N 326-ФЗ персонифицированный учет сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, обеспечивать сохранность и конфиденциальность указанных сведений, а также представление их в МГФОМС и страховую медицинскую организацию в соответствии с законодательством Российской Федерации в сфере обязательного медицинского страхования, согласно требованиям, установленным Регламентом информационного взаимодействия в АИС ОМС участников обязательного медицинского страхования г. Москвы с использованием веб-сервисов.

Согласно Заключению о результатах МЭК от 24.12.2021 N 1351733R4071 при формировании счета на оплату медицинской помощи пациентам, застрахованным в ООО "СМК РЕСО-Мед" за июль 2021 года медицинской организацией допущено нарушение по коду ошибки Н6, а именно указан некорректный номер медицинской карты в счете пациента.

В связи с названным нарушением, выявленным по результатам МЭК. из оплаты медицинской помощи была исключена сумма в размере 124 728.50 руб.

В соответствии с Регламентом информационного взаимодействия АИС ОМС участников обязательного медицинского страхования г. Москвы с использованием веб-сервисов (далее - Регламент), утвержденным приказом МГФОМС от 01.12.2021 N 709 "О внесении изменения в приказ МГФОМС от 21.04.2021 N 216 "Об утверждении новых версий регламентирующих документов МГФОМС в части информационного взаимодействия", действовавшим в спорный период, код ошибки Н6 "Некорректен номер медицинской карты в счете пациента"применяется в том числе в случае, если не заполнено поле медицинской карты (значение поля "c_i" равно "пусто" или "пробел") или "c_j" = 0 (00. 000 и т.д.).

В силу пункта 75 Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденного приказом Минздрава России от 19.03.2021 N 231-м (далее - Порядок проведения контроля), результатом контроля в соответствии с договором по обязательном) медицинскому страхованию, договором в рамках базовой программы и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) является неоплата или уменьшение оплаты медицинской помощи в виде в том числе исключения позиции из реестра счетов, подлежащих оплате объемов медицинской помощи.

В соответствии с Перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), приведенным в Приложении к Порядкупроведения контроля, к нарушению, выявляемому при проведении МЭК. относится некорректное заполнение полей реестра счетов (код ошибки 1.4.4).

Кроме того, требование о необходимости заполнения медицинской карты пациента, выбывшего из стационара, содержится также в Инструкции по заполнению учетной формы N 066/у-02 "Статистическая карта выбывшего из стационара круглосуточного пребывания, дневного стационара при больничном учреждении, дневного стационара при амбулаторно-поликлиническом учреждении, стационара на дому", утвержденной приказом Минздрава России от 13.11.2003 N 545 (далее - Инструкция).

В соответствии с Инструкцией Статистическая карта выбывшего из стационара круглосуточного пребывания, дневного стационара при больничном учреждении, дневного стационара при амбулаторно-поликлиническом учреждении, стационара на дому (далее - карта) является статистическим учетным документом, содержащим сведения о пациенте, выбывшем из стационара (дневного стационара). Карта заполняется на всех выбывших из стационара (дневного стационара) любого типа. Номер карты выбывшего и пункты с 1 по 21 заполняются при поступлении пациента в приемный покой стационара, родильного дома или дневной стационар.

При этом согласно пункту 4.12.3 Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в городе Москве на 2021 год и плановый период 2022 и 2023 годов, утвержденной постановлением Правительства Москвы от 30.12.2020 N 2401-ПП, оплата медицинской помощи, оказанной в условиях дневного стационара, осуществляется за законченный или прерванный случай лечения заболевания, включенного в соответствующую группу заболеваний.

Таким образом, на каждый законченный случай госпитализации в дневной стационар оформляется отдельная статистическая карта пациента, выбывшего из стационара круглосуточного пребывания, дневного стационара при больничном учреждении, дневного стационара при амбулаторно-поликлиническом учреждении, стационара на дому.

В соответствии с пунктом 154 Правил ОМС размер неоплаты или неполной оплаты затрат медицинской организации на оказание медицинской помощи (Н) рассчитывается по формуле: Н = РТ х К"0- где: РТ - размер тарифа на оплату медицинской помощи, действующий на дату оказания медицинской помощи: Кно - коэффициент для определения размера неполной оплаты медицинской помощи по основанию для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшения оплаты медицинской помощи.

Согласно Приложению N 5 к Правилам ОМС размер коэффициента Кно по коду основания для отказа/уменьшения в оплате медицинской помощи 1.1.4 равняется 1 (единице), что свидетельствует о полной неоплате медицинской помощи в случае выявления указанного кода.

Таким образом, при проведении МЭК счетов, предъявленных АО "ЕМЦ" к оплате за медицинскую помощь, оказанную в июле 2021 года, код ошибки Н6 применен правомерно.

Поскольку медицинская помощь, оказанная с нарушениями, оплате за счет средств обязательного медицинского страхования не подлежит, снижение оплаты счетов АО "ЕМЦ" по результатам МЭК на сумму в размере 124 728.50 руб. является обоснованным.

АО "ЕМЦ" не воспользовалось правом на судебное оспаривание Заключения о результатах МЭК от 24.12.2021 N 1351733R4071.

Так, в соответствии с частью 5 статьи 42 Федерального закона N 326-ФЗ при несогласии медицинской организации с решением или заключением территориального фонда обязательного медицинского страхования она вправе обжаловать это заключение или решение в судебном порядке.

Ссылка АО "ЕМЦ" в возражениях на факт ненадлежащего рассмотрения МГФОМС письма медицинской организации о проведении реэкспертизы не может быть принята во внимание, поскольку реэкпертиза результатов медико-экономического контроля (далее - МЭК) законодательством, действовавшим в спорный период, не была предусмотрена.

В силу части 6 статьи 39 Федерального закона от 29.11,2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Федеральный закон N 326-ФЗ) оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи, установленным в соответствии с частью 2 статьи 30 Федерального закона N 326-ФЗ, по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования, на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи.

Аналогичное положение предусмотрено пунктом 14 Договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 18.01.2021 N 376, заключенному между МГФОМС, страховыми медицинскими организациями и АО "ЕМЦ" (далее - Договор N 376).

В силу пункта 3.4 Договора N 376 МГФОМС вправе при выявлении нарушений медицинской организацией обязательств, установленных договором, по итогам проведения МЭК оказания медицинской помощи отклонять от оплаты предъявленные медицинской организацией счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи, требовать от страховой медицинской организации неоплаты или неполной оплаты оказанной медицинской организацией медицинской помощи по территориальной программе.

Согласно Заключению о результатах МЭК от 24.12.2021 N 1351733R4071 (далее -Заключение о результатах МЭК N 1351733R4071) (имеется в материалах дела) при формировании счета на оплату медицинской помощи пациентам, застрахованным в ООО "СМК РЕСО-Мед", за июль 2021 года медицинской организацией допущено нарушение по коду ошибки "Н6", а именно указан некорректный номер медицинской карты в счете пациента. В связи с названным нарушением из оплаты медицинской помощи была исключена сумма в размере 124 728,50 руб.

В силу пункта 71 Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденного приказом Минздрава России от 19.03.2021 N 231н (в редакции, действовавшей на момент проведения МЭК) (далее - Порядок N 231н), при несогласии медицинской организации с заключением подписанное заключение возвращается в территориальный фонд обязательного медицинского страхования (по результатам проведения МЭК) с протоколом разногласий в течение пятнадцати рабочих дней после получения заключений экспертиз. Территориальный фонд обязательного медицинского страхования рассматривает протокол разногласий в течение десяти рабочих дней с момента его получения и направляет в медицинскую организацию результаты рассмотрения протокола.

Таким образом, Порядком N 231 предусмотрено направление медицинской организацией исключительно протокола разногласий на заключение о результатах МЭК.

Однако протокол разногласий к Заключению о результатах МЭК N 1351733R4071 АО "ЕМЦ" в адрес МГФОМС не направляло.

АО "ЕМЦ" в МГФОМС направлена претензия (письмо от 28.12.2021 N 1422) на которую дан ответ (исх. от 12.01.2022 N 08-09-04/167), подтверждающий правильность проведенного МЭК.

При этом нормами Порядка N 231н в редакции, действовавшей в спорный период, не было предусмотрено проведение реэкспертизы либо повторного МЭК.

Пункт 13.1 Порядка N 231н, устанавливающий возможность проведения территориальным фондом обязательного медицинского страхования повторного МЭК представленных медицинской организацией счетов за оказанную медицинскую помощь, был введен приказом Минздрава России от 21.02.2022 N ЮОн. Соответственно в спорный период данная норма не действовала.

Из содержания претензии АО "ЕМЦ", приложенной к письму от 28.12.2021 N 1422, следует, что она составлена по форме, являющейся Приложением N 7 к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденному приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 N 36 (далее - Порядок N° 36), который утратил силу с 24.05.2021.

В силу пункта 92 ранее действовавшего Порядка N° 36 медицинская организация имела право обжаловать заключение страховой медицинской организации по результатам контроля в течение пятнадцати рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации путем направления в территориальный фонд обязательного медицинского страхования письменной претензии по форме, согласно приложению 7 к Порядку N 36.

Изложенное свидетельствует о том, что Порядком N 36 было предусмотрено направление претензии исключительно в случае оспаривания медицинской организацией заключения страховой медицинской организации.

Таким образом, АО "ЕМЦ" не соблюден предусмотренный нормами законодательства порядок и форма информирования МГФОМС о своем несогласии с результатами МЭК.

Приведенная АО "ЕМЦ" в возражениях судебная практика не может быть принята во внимание, поскольку не соотносится с обстоятельствами настоящего спора.

з судебных актов, принятых по делу N А34-16083/2020, в том числе определения Верховного Суда Российской Федерации от 03.10.2022 N° 309-ЭС22-11221, следует, что в рамках спора ООО "Капитал Медицинское Страхование" были заявлены требования о взыскании с ГБУ "Белозерская центральная районная больница" штрафных санкций, назначенных по результатам выявленных нарушений при проведении медико-экономических экспертиз и экспертиз качества медицинской помощи.

Предметом настоящего спора является взыскание АО "ЕМЦ" денежных средств за оказанные медицинские услуги, в оплате которых было отказано по результатам медико-экономического контроля.

При это объем проверочных мероприятий, порядок и механизм его проведения в каждом из указанных видов контрольно-экспертных мероприятий различен.

В силу пункта 13 Порядка N 231н результаты МЭК, оформленные заключением, направляются территориальным фондом обязательного медицинского страхования в страховую медицинскую организацию и медицинскую организацию и являются основанием для применения мер, предусмотренных статьей 41 Федерального закона N 326-ФЗ, условиями договора по обязательному медицинскому страхованию, договора в рамках базовой программы и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), установленных разделом 1 приложения к Порядку N 231 н.

В соответствии с Перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), приведенным в разделе 1 приложения к Порядку N 231н, к нарушению, выявляемому при проведении МЭК, относится "Некорректное заполнение полей реестра счетов" (код дефекта 1.4.4).

При этом, нарушения, выявляемые при медико-экономической экспертизе и экспертизе качества медицинской помощи, являющиеся основанием для отказа (уменьшения) в оплате медицинской помощи, приведены в разделах 2 и 3 приложения к Порядку N 231н. Такое нарушение, как "Некорректное заполнение полей реестра счетов", к ним не относится.

С учетом изложенного, выводы, приведенные Верховным Судом Российской Федерации в определении от 03.10.2022 N 309-ЭС22-11221 по делу N А34-16083/2020, о том, что нарушения не могут носить формальный характер, а должны быть связаны с неоказанием, несвоевременным оказанием либо оказанием медицинской помощи ненадлежащего качества, относятся исключительно к нарушениям, выявляемым по результатам медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи.

Доводы АО "ЕМЦ" о возможности защиты нарушенного права путем взыскания денежных средств за оказанные медицинские услуги, в оплате которых на основании МЭК отказано, без оспаривания Заключения о результатах МЭК не соответствуют положениям законодательства.

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования осуществляет контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, в том числе проводит проверки и ревизии (пункт 12 части 7 статьи 34 Федерального закона N 326-ФЗ).

Выявленные по результатам МЭК в реестрах счетов нарушения отражаются в заключениях о результатах МЭК по случаю оказания медицинской помощи и по счету на оплату медицинской помощи по форме, установленной Федеральным фондом обязательного медицинского страхования, с указанием суммы неоплаты и (или) уменьшения оплаты оказанной медицинской помощи и суммы выставленных штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества (пункт 12 Порядка N 231 н).

В соответствии с частью 5 статьи 42 Федерального закона N 326-ФЗ при несогласии медицинской организации с решением или заключением территориального фонда обязательного медицинского страхования она вправе обжаловать это заключение или решение в судебном порядке.

Заключение о результатах МЭК является итоговым документом контроля, содержит выводы о допущенных нарушениях, а также сумму финансовых санкций за выявленные дефекты при оказании медицинской помощи и, как следствие, является основанием для применения к медицинской организации мер ответственности, предусмотренных законодательством.

Таким образом, заключение о результатах МЭК обладает всеми признаками ненормативного правового акта и подлежит оспариванию в порядке главы 24 АПК РФ.

При этом доводы, содержащиеся в исковом заявлении АО "ЕМЦ", фактически направлены на оспаривание выводов Заключения о результатах МЭК N 1351733R4071, который в установленном порядке не обжалован.

В связи с вышеизложенным, суд не усмотрел обоснованности заявленных требований по иску.

В соответствии со ст. 64 АПК РФ - доказательствами по делу являются полученные в предусмотренном настоящим кодексом и другими Федеральными законами порядке сведения о фактах, на основании которых арбитражный суд устанавливает наличие или отсутствие обстоятельств, обосновывающих требования или возражения лиц, участвующих в деле, а также иные обстоятельства, имеющие значение для правильного рассмотрения дела. В качестве доказательств допускаются письменные и вещественные доказательства, объяснения лиц, участвующих в деле, заключения экспертов, показания свидетелей, аудио-видеозаписи, иные документы и материалы.

Согласно ст. 65 АПК РФ каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать обстоятельства, на которые оно ссылается как на основание своих требований и возражений.

В соответствии со ст. 71 АПК РФ доказательство признается арбитражным судом достоверным, если в результате его проверки и исследования выясняется, что содержащиеся в нем сведения соответствуют действительности.

Арбитражным процессуальным законодательством установлены критерии оценки доказательств в качестве подтверждающих фактов наличия тех или иных обстоятельств.

Доказательства, на основании которых лицо, участвующее в деле, обосновывает свои требования и возражения должны быть допустимыми, относимыми и достаточными.

Признак допустимости доказательств предусмотрен положениями ст. 68 АПК РФ.

В соответствии с указанной статьей обстоятельства дела, которые согласно закону должны быть подтверждены определенными доказательствами, не могут подтверждаться в арбитражном суде иными доказательствами.

Достаточность доказательств можно определить как наличие необходимого количества сведений, достоверно подтверждающих те или иные обстоятельства спора.

Отсутствие хотя бы одного из указанных признаков является основанием не признавать требования лица, участвующего в деле, обоснованными (доказанными).

В результате исследования и оценки имеющихся в деле доказательств, арбитражный суд пришел к выводу о необоснованности и документальной неподтвержденности заявленного истцом искового требования к ответчикам.

Учитывая вышеизложенное, доказательств того, что на стороне ответчиков имеется задолженность по заявленным основаниям в материалах дела не имеется, суд пришел к верному выводу о недоказанности истцом права требовать у ответчика денежных средств в размере 124 728,50 руб., в связи с чем, исковые требования не обоснованы и удовлетворению не подлежат.

Доводы подателя апелляционной жалобы не содержат фактов, которые не были бы проверены и не учтены судом первой инстанции при рассмотрении дела и имели бы юридическое значение для вынесения судебного акта по существу, влияли на обоснованность и законность судебного акта, либо опровергали выводы суда первой инстанции, в связи с чем, признаются судом апелляционной инстанции несостоятельными.

Разрешая спор, суд первой инстанции правильно определил юридически значимые обстоятельства, дал правовую оценку установленным обстоятельствам и постановил законное и обоснованное решение. Выводы суда первой инстанции соответствуют обстоятельствам дела. Нарушений норм процессуального права, влекущих отмену решения, судом первой инстанции допущено не было.

На основании изложенного и руководствуясь ст. ст. 266, 268, 269, 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Девятый арбитражный апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда города Москвы от 23.12.2022 по делу N А40-218155/22 оставить без изменения, апелляционную жалобу - без удовлетворения.

Постановление Девятого арбитражного апелляционного суда вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в течение двух месяцев со дня изготовления постановления в полном объеме в Арбитражный суд Московского округа.

Судья

И.В. Бекетова