Постановление Второго арбитражного апелляционного суда от 4 марта 2024 г. N 02АП-8535/23 по делу N А17-3399/2023

г. Киров

04 марта 2024 г.

Дело N А17-3399/2023

Резолютивная часть постановления объявлена 19 февраля 2024 года.

Полный текст постановления изготовлен 04 марта 2024 года.

Второй арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего Черных Л.И.,

судей Бычихиной С.А., Немчаниновой М.В.,

при ведении протокола секретарем судебного заседания Кряжевой У.Ю.,

при участии представителей

Больницы - Кондратьевой Т.Г. по доверенности от 09.01.2024,

Фонда - Арбековой Ю.Э. по доверенности от 24.01.2024,

Общества - Краснова И.В. по доверенности от 01.04.2023,

рассмотрев в судебном заседании апелляционную жалобу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Ивановской области

на решение Арбитражного суда Ивановской области от 02.10.2023 по делу

N А17-3399/2023

по заявлению областного бюджетного учреждения здравоохранения "Детская городская клиническая больница N 5" г. Иваново

(ОГРН: 1023700560575; ИНН: 3729024260)

к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Ивановской области

(ОГРН: 1033700055620; ИНН: 3729011567)

о признании незаконным решения,

третье лицо: акционерное общество "Страховая компания "СОГАЗ-Мед"

(ОГРН: 1027739008440; ИНН: 7728170427),

УСТАНОВИЛ:

областное бюджетное учреждение здравоохранения "Детская городская клиническая больница N 5" г. Иваново (далее - Больница) обратилось в Арбитражный суд Ивановской области с заявлением, уточненным в порядке статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ), к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Ивановской области (далее - Фонд) о признании незаконным решения от 10.01.2023 N 06-21 (лист 7 том 1, лист 11 том 2).

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечено акционерное общество "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" (далее - третье лицо, Общество).

Решением Арбитражного суда Ивановской области от 02.10.2023 заявленные требования удовлетворены.

Фонд с принятым решением суда не согласился, обратился во Второй арбитражный апелляционный суд с апелляционной жалобой.

Заявитель жалобы указывает, что при проведении повторной экспертизы качества медицинской помощи экспертом установлено отсутствие у пациента симптомов острого обструктивного ларингита, указанного в претензии Больницы, следовательно, медицинских показаний для экстренной или неотложной госпитализации у пациента не было (экспертное заключение к заключению экспертизы качества медицинской помощи от 21.12.2022 N 58/12). Заявитель жалобы считает, что госпитализировав пациента с подозрением на пневмонию, Больница создала риск заражения других пациентов и медицинского персонала, а также лишив пациента права на необходимую, своевременную медицинскую помощь врача соответствующего профиля в ОБУЗ "1 ГКБ". Заявитель жалобы ссылается на отсутствие доказательств оказания пациенту неотложной медицинской помощи.

Общество в отзыве на апелляционную жалобу доводы Фонда поддержало.

Больница в отзыве на апелляционную жалобу с доводами Фонда не согласилась.

В судебном заседании, проведенном с использованием систем видеоконференц-связи с Арбитражным судом Ивановской области, представители лиц, участвующих в деле, поддержали свои позиции по делу.

Законность решения Арбитражного суда Ивановской области проверена Вторым арбитражным апелляционным судом в порядке, установленном статьями 258, 266, 268 АПК РФ.

Как следует из материалов дела, Обществом проведена экспертиза качества медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу (номер полиса ОМС _117) в Больнице, по результатам которой составлено заключение от 01.11.2022 N 14323/21 (лист дела 60 том 1).

Согласно выводам указанного заключения, пациент (ребенок) доставлен бригадой скорой медицинской помощи в Больницу с признаками респираторной инфекции верхних дыхательных путей. Экспертом установлено нарушение Больницей требования к профильности оказания медицинской помощи (распоряжение Департамента здравоохранения Ивановской области от 11.04.2022 N 266). Экспертом указано, что в ходе обследования у пациента выявлена новая коронавирусная инфекция, в связи с чем пациент по эпидпоказаниям переведен в N 1 ГКБ.

Больницей на указанное заключение направлен протокол разногласий (лист дела 37 том 1).

Рассмотрев претензии Больницы к указанному заключению, Общество пришло к заключению (дата регистрации 21.11.2022), что медицинской организацией допущено нарушение/дефект по коду 3.7 - "Госпитализация застрахованного лица в плановой или неотложной форме с нарушением требований к профильности оказанной медицинской помощи (непрофильная госпитализация), кроме случаев госпитализации в неотложной и экстренной форме с последующим переводом в течение суток в профильные медицинские организации" (лист дела 18 том 1).

В данном заключении Обществом указано, что согласно распоряжению Департамента здравоохранения Ивановской области от 11.04.2022 N 266 "Об организации оказания медицинской помощи детскому населению с инфекционными заболеваниями" прекращена госпитализация детей с острыми респираторными инфекциями и гастроэнтеритами в Больницу, госпитализация детей с инфекционными заболеваниями должна быть обеспечена ОБУЗ "1-я городская клиническая больница" (лист дела 18 том 1).

Заключением Фонда по результатам повторной экспертизы качества медицинской помощи от 21.12.2022 N 58 указано, что оно совпало с заключением Общества (лист дела 15 том 1).

В экспертном заключении к заключению от 21.12.2022 N 58/12 установлено, что поступление пациента было экстренное. В заключении указано на нарушение с кодом 3.7 в виде госпитализации застрахованного лица с нарушением требований к профильности оказанной медицинской помощи (лист дела 58 том 1).

Решением Фонда от 10.01.2023 N 06-21 на основании заключения по результатам повторной экспертизы качества медицинской помощи от 21.12.2022 N 58 претензия Больницы на заключение от 01.11.2022 N 14323/21 признана необоснованной, сумма недоплаты составила 4 414 рублей 49 копеек, штраф - 1 821 рубль 48 копеек (лист дела 7 том 1).

Не согласившись с решением Фонда, Общество обратилось в арбитражный суд с настоящим заявлением.

Руководствуясь частью 1 статьи 4, статьями 65, 71, частью 1 статьи 198, частью 5 статьи 200 АПК РФ, пунктом 1 части 1 статьи 16, частью 6 статьи 39, частями 1, 2, 6, 7, 9, 10 статьи 40, частью 1 статьи 41, статьей 42 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", частями 1, 2 статьи 32, частью 2 статьи 64 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее - Закон N 323-ФЗ), Порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденным приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19.03.2021 N 231н (далее - приказ Минздрава РФ от 19.03.2021 N 231н), Порядком оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи, утвержденным приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20.06.2013 N 388н, Арбитражный суд Ивановской области удовлетворил заявленные требования.

Рассмотрев апелляционную жалобу, суд апелляционной инстанции не нашел оснований для ее удовлетворения.

Согласно пункту 10 части 2 статьи 38 Закона N 326-ФЗ страховая медицинская организация обязана осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, и предоставление отчета о результатах такого контроля.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (часть 2 статьи 40 Закона N 326-ФЗ).

Экспертиза качества медицинской помощи - выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата. Экспертиза качества медицинской помощи проводится на основании критериев оценки качества медицинской помощи, утвержденных в соответствии с частью 2 статьи 64 Закона N 323-ФЗ (часть 6 статьи 40 Закона N 326-ФЗ).

В силу части 1 статьи 42 Закона N 326-ФЗ медицинская организация в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации вправе обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд.

На основании части 3 статьи 42 Закона N 326-ФЗ территориальный фонд в течение 30 рабочих дней со дня поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации материалы и организует проведение повторных медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи.

Согласно части 5 статьи 42 Закона N 326-ФЗ при несогласии медицинской организации с заключением Федерального фонда или с решением или заключением территориального фонда она вправе обжаловать это заключение или решение в судебном порядке.

Приказом Минздрава РФ от 19.03.2021 N 231н утвержден перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) (далее - Перечень), в который включен код нарушения/дефекта 3.7 - "Госпитализация застрахованного лица в плановой или неотложной форме с нарушением требований к профильности оказанной медицинской помощи (непрофильная госпитализация), кроме случаев госпитализации в неотложной и экстренной форме с последующим переводом в течение суток в профильные медицинские организации (структурные подразделения медицинских организаций)".

В соответствии с частями 1, 4 статьи 32 Закона N 323-ФЗ медицинская помощь оказывается медицинскими организациями и классифицируется по видам, условиям и форме оказания такой помощи.

Формами оказания медицинской помощи являются:

1) экстренная - медицинская помощь, оказываемая при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний, представляющих угрозу жизни пациента;

2) неотложная - медицинская помощь, оказываемая при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний без явных признаков угрозы жизни пациента;

3) плановая - медицинская помощь, которая оказывается при проведении профилактических мероприятий, при заболеваниях и состояниях, не сопровождающихся угрозой жизни пациента, не требующих экстренной и неотложной медицинской помощи, и отсрочка оказания которой на определенное время не повлечет за собой ухудшение состояния пациента, угрозу его жизни и здоровью.

Как следует из материалов дела (история болезни, выписной эпикриз, сопроводительный лист - листы дела 116, 117, 157 том 1), судом апелляционной инстанции установлено, что в 21 час 16.09.2022 бригадой скорой помощи доставлен пациент (ребенок) в Больницу и этот день (16.09.2022) госпитализирован Больницей в педиатрическое отделение, а в 10 часов 17.09.2022 (то есть в течение суток) Больницей пациент переведен в профильную медицинскую организацию (инфекционный стационар).

В данном случае пациенту при поступлении в Больницу установлен Больницей диагноз "Острый трахеит. Острый назофарингит" (16.09.2022).

Учитывая названный диагноз, оценив ранее действовавшие Клинические рекомендации "Острая респираторная вирусная инфекция (ОРВИ) у детей" (14.05.2019 на сайте Минздрава России) и новые Клинические рекомендации "Острая респираторная вирусная инфекция "ОРВИ)" для возрастной категории: дети (13.09.2022 на сайте Минздрава России), выписной эпикриз, а также учитывая, что пациент доставлялся бригадой скорой медицинской помощи, апелляционный суд пришел к выводу, что Больницей осуществлялась госпитализация пациента в стационар для оказания специализированной медицинской помощи в неотложной форме (пункт 2 части 4 статьи 32 Закона N 323-ФЗ).

Указание Общества на плановую госпитализацию (заключением от 01.11.2022 N 14323/21) не соответствует доказательствам по делу, а также содержанию самого заключения, в котором не определено, что возможно было отсрочить оказание медицинской помощи на определенное время.

При этом Фонд указал в заключении от 21.12.2022 N 58/12, что форма оказания медицинской помощи была экстренной.

Таким образом, оценив доказательства по делу, апелляционный суд установил, что спорный случай подпадает под исключение, установленное кодом 3.7 Перечня (а именно: госпитализация произведена в неотложной форме с последующим переводом пациента в течение суток в профильное медицинское учреждение).

Диагноз Ковид был установлен пациенту Больницей на следующий день после госпитализации (17.09.2022), что следует из выписного эпикриза.

Доводы заявителя жалобы о том, что медицинских показаний для экстренной или неотложной госпитализации у пациента не было, не подтверждены надлежащими доказательствами. Ссылка Фонда (в пояснениях от 15.01.2024) на диагноз "Острый обструктивный ларингит" не имеет значения, так как он пациенту Больницей не был установлен, что также отражено в заключении Фонда от 21.12.2022 N 58/12.

Заключениям Общества и Фонда не установлено, что имела место плановая специализированная медицинская помощь.

С учетом изложенного нарушение, вмененное Больнице по коду дефекта 3.7 Перечня, не может быть применено к медицинской организации по причине имеющего места исключения для его применения (перевод пациента в течение суток в профильную медицинскую организацию).

При таких обстоятельствах решение Арбитражного суда Ивановской области подлежит оставлению без изменения, а апелляционная жалоба Фонда - без удовлетворения.

Нарушений норм процессуального права, влекущих безусловную отмену судебного акта, судом апелляционной инстанции не установлено.

В соответствии с подпунктом 1.1 пункта 1 статьи 333.37 Налогового кодекса Российской Федерации Фонд освобожден от уплаты государственной пошлины при подаче апелляционной жалобы.

Руководствуясь статьями 258, 268, пунктом 1 статьи 269, статьей 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Второй арбитражный апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Ивановской области от 02.10.2023 по делу N А17-3399/2023 оставить без изменения, а апелляционную жалобу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Ивановской области - без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия.

Постановление может быть обжаловано в Арбитражный суд Волго-Вятского округа в течение двух месяцев со дня его принятия через Арбитражный суд Ивановской области.

Постановление может быть обжаловано в Верховный Суд Российской Федерации в порядке, предусмотренном статьями 291.1-291.15 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, при условии, что оно обжаловалось в Арбитражный суд Волго-Вятского округа.

Председательствующий

Л.И. Черных

Судьи

С.А. Бычихина М.В. Немчанинова