Постановление Второго арбитражного апелляционного суда от 14 марта 2023 г. N 02АП-11677/22 по делу N А31-8563/2022

г. Киров

14 марта 2023 г.

Дело N А31-8563/2022

Резолютивная часть постановления объявлена 09 марта 2023 года.

Полный текст постановления изготовлен 14 марта 2023 года.

Второй арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего Бычихиной С.А.,

судей Немчаниновой М.В., Черных Л.И.,

при ведении протокола секретарем судебного заседания Гущиной В.В.,

в отсутствие участвующих в деле лиц,

рассмотрев в судебном заседании апелляционную жалобу общества с ограниченной ответственностью "МРТ-Эксперт Кострома"

на решение Арбитражного суда Костромской области от 24.11.2022 по делу N А31-8563/2022

по иску общества с ограниченной ответственностью "МРТ-Эксперт Кострома" (ОГРН 1134401011744, ИНН 4401145307)

к территориальному фонду обязательного медицинского страхования Костромской области (ОГРН 1024400519330, ИНН 4401017094),

обществу с ограниченной ответственностью "Капитал Медицинское Страхование" (ОГРН 1027806865481, ИНН 7813171100),

акционерному обществу "Медицинская акционерная страховая компания" (ОГРН 1027739099772, ИНН 7702030351),

акционерному обществу "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" (ОГРН 1027739008440, ИНН 7728170427)

об обязании совершить определенные действия по взысканию денежных средств,

УСТАНОВИЛ:

общество с ограниченной ответственностью "МРТ-Эксперт Кострома" (далее - истец, ООО "МРТ-Эксперт Кострома") обратилось в Арбитражный суд Костромской области с исковым заявлением:

- к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Костромской области (далее - Фонд, ТФОМС по Костромской области) об обязании принять к оплате отклоненные страховые случае с кодом дефекта 1.6.3. и оплатить страховым компаниям денежные средства за оказание истцом медицинской помощи застрахованным лицам в 2021 году;

- к обществу с ограниченной ответственностью "Капитал Медицинское Страхование" (далее - ООО "Капитал МС") о взыскании задолженности в размере 67 034,40 руб.;

- к акционерному обществу "Медицинская акционерная страховая компания" (далее - АО "МАКС-М") о взыскании задолженности в размере 44 689,60 руб.;

- к акционерному обществу "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" (далее - АО "СОГАЗ-Мед") о взыскании задолженности в размере 106 137,80 руб.

Решением Арбитражного суда Костромской области от 24.11.2022 в удовлетворении требований отказано. Суд первой инстанции исходил из того, что у истца отсутствуют правовые основания для истребования у ответчиков задолженности в рамках договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхования, поскольку доказательств, подтверждающих перераспределение истцу объемов предоставления медицинской помощи по итогам 2021 года по спорным случаям в материалы дела не представлено.

ООО "МРТ-Эксперт Кострома" обратилось во Второй арбитражный апелляционный суд с жалобой, в которой просит решение суда отменить полностью и принять по делу новый судебный акт.

По мнению заявителя жалобы, каждое застрахованное лицо имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственный гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (ст. 19 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации". Следовательно, заявитель жалобы полагает, что обязательное медицинское страхование не содержит ограничений и не поставлено в зависимость от выделенных объемов медицинским организациям.

Кроме того, в жалобе истец указывает, что судом первой инстанции не рассмотрено требование об обязании ТФОМС Костромской области принять к оплате и направить страховые случаи на оплату в страховые медицинские организации.

Более подробно позиция истца изложена в апелляционной жалобе.

Ответчики в отзывах на апелляционную жалобу с доводами истца не согласны, просили решение суда оставить без изменения.

Исследовав материалы дела, изучив доводы апелляционной жалобы и отзывов на нее, суд апелляционной инстанции пришел к следующим выводам.

Согласно части 1 статьи 40 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ) контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены программами обязательного медицинского страхования, договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, проводится в соответствии с порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, устанавливающим, в том числе, формы его проведения, его продолжительность, периодичность, утвержденным уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (часть 2 статьи 40 Закона N 326-ФЗ).

Из материалов дела следует, что между истцом (Организация) и ответчиками заключен договор от 20.01.2021 N 449919/2021/ОМС на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - договор), согласно пункту 1 которого Организация обязуется оказывать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы ОМС, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС.

Страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе ОМС, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, на основании предъявленных Организацией счетов и реестров счетов на оплату, путем перечисления денежных средств на расчетный счет Организации не поздне 25 числа месяца включительно (пункт 7.1. договора).

Объемы предоставления медицинской помощи, распределенные Организации решением комиссии приведены в приложении N 1 и N 2 к договору, являющемся его неотъемлемой частью (пункт 2 договора).

31.12.2021 истцом в адрес ТФОМС были сформированы и направлены счета и реестры за оказанные застрахованным в рамках обязательного медицинского страхования лицам услуги по проведению МРТ исследований в декабре 2021 года: N 0852 (ООО "Капитал МС"), N 0853 (АО "СОГАЗ-Мед") и N 0854 (АО "МАКС-М").

14.01.2022 в адрес истца поступили Заключения медико-экономического контроля от 13.01.2022 N N 994, 995 и 996, согласно которым истцу отказано в оплате 39 страховых случаев на общую сумму 217 861,80 руб. по коду дефекта 1.6.3 "Предъявление к оплате медицинской помощи сверх установленного размера финансового обеспечения".

Истец, не согласившись с отказом, направил в адрес ТФОМС протокол разногласий на Заключение МЭК (исх. N 004 от 31.01.2022), из ответа на который от 13.05.2022 следует, что требование об оплате оставлено без удовлетворения.

В Определении Апелляционной коллегии Верховного Суда Российской Федерации от 20.02.2020 N АПЛ19-569 отмечается, что пункт 5.3.2 Приложения 8 к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденному Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 N 36, относит к нарушениям в оформлении и предъявлении на оплату счетов и реестров счетов, являющимся основанием для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), предъявление к оплате медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (определение Судебной коллегии по экономическим спорам Верховного Суда Российской Федерации от 04.04.2022 N 301-ЭС21-24224).

Соответственно, поскольку из материалов дела следует, что медицинская организация оказала услуги с превышением объемов оказания медицинской помощи, установленных решением комиссии на 2021 год, при этом счета и реестры счетов на спорную сумму не прошли формально-логический контроль в фонде, у медицинской организации отсутствовало право на истребование у страховой медицинских организаций спорной суммы.

Из материалов дела усматривается, что страховые медицинские организации выполнили свои обязательства по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС от 20.01.2021 N 449919/2021/ОМС надлежащим образом, и оплатили оказанную медицинской организацией медицинскую помощь в пределах объемов, выделенных для нее.

Как следует из материалов дела и установлено судом первой инстанции, 22.11.2021 истец обращался в Комиссию по разработке территориальной программы ОМС с просьбой о корректировке выделенных на 2021 год объемов в сторону увеличения. Однако объемы для ООО "МРТ-Эксперт Кострома" при окончательной корректировке увеличены не были. Указанное решение Комиссии заявителем обжаловано не было.

Таким образом, поскольку действующим законодательством не предусмотрено производить оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, сверх объемов финансового обеспечения медицинской помощи, установленных решением Комиссии, суд первой инстанции обоснованно отказал в иске.

Оснований для переоценки выводов суда апелляционная инстанция не усматривает.

Довод заявителя жалобы о том, что в решении суда первой инстанции не содержится выводов относительно требования об обязании ТФОМС Костромской области принять к оплате и направить страховые случаи на оплату в страховые медицинские организации не влияет на законность судебного акта, поскольку заявленные требования взаимосвязаны, имеют единое основание. Судом отказано в удовлетворении исковых требований в связи с тем, что объемы оказания медицинской помощи превышены.

При этом в ходе повторного рассмотрения дела, апелляционный суд также пришел к выводу, что ни действующее законодательство РФ в сфере ОМС, ни договор об оказании и оплате медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенный между сторонами, не предоставляет Фонду право осуществлять финансирование сверх объемов финансового обеспечения медицинской помощи, установленных решением Комиссии.

Согласно пункту 133 Правил обязательного медицинского страхования, утв. Приказ Минздрава России от 28.02.2019 N 108н (в редакции, действующей в периоде спорных правоотношений) решение о предоставлении средств из нормированного страхового запаса территориального фонда принимается территориальным фондом после:

1) рассмотрения отчета страховой медицинской организации об использовании целевых средств;

2) проведения проверки в целях установления причин недостатка целевых средств у страховой медицинской организации, включающей:

подтверждение достоверности отчета страховой медицинской организации об использовании целевых средств;

подтверждение повышения заболеваемости по конкретным нозологиям в медицинской организации по результатам медико-экономических экспертиз и (или) экспертиз качества медицинской помощи, и (или) увеличения тарифов на оплату медицинской помощи;

анализ наличия повышения заболеваемости по конкретным нозологиям в целом по субъекту Российской Федерации на основе счетов и реестров счетов на оплату медицинской помощи и информации Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека об осложнении эпидемической ситуации в субъекте Российской Федерации.

Наличие указанных обстоятельств из материалов дела не усматривается.

Согласно пункту 134 Правил ОМС основаниями для отказа в предоставлении страховой медицинской организации средств из нормированного страхового запаса территориального фонда сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи для данной страховой медицинской организации согласно части 9 статьи 38 Федерального закона являются: 1) наличие у страховой медицинской организации остатка целевых средств; 2) необоснованность объема дополнительно запрашиваемых средств, выявленная территориальным фондом по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи и проведения экспертизы качества медицинской помощи; 3) отсутствие средств в нормированном страховом запасе территориального фонда.

Таким образом, законодательством предусмотрен исчерпывающий перечень факторов, при которых превышение медицинской организаций размера финансового обеспечения распределенного объема предоставления медицинской помощи является обоснованным.

На основании изложенного, доводы апелляционной жалобы не содержат фактов, которые могли бы повлиять на законность и обоснованность принятого решения суда, в связи чем признаются судом апелляционной инстанции несостоятельными и не могут служить основанием для отмены решения.

На основании изложенного, апелляционная жалоба ООО "МРТ-Эксперт Кострома" удовлетворению не подлежит.

Нарушений норм процессуального права, влекущих безусловную отмену судебного акта, судом апелляционной инстанции не установлено.

В соответствии со статьей 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации расходы по апелляционной жалобе относятся на заявителя жалобы.

Руководствуясь статьями 258, 268 - 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Второй арбитражный апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Костромской области от 24.11.2022 по делу N А31-8563/2022 оставить без изменения, а апелляционную жалобу общества с ограниченной ответственностью "МРТ-Эксперт Кострома" - без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия.

Постановление может быть обжаловано в Арбитражный суд Волго-Вятского округа в течение двух месяцев со дня его принятия через Арбитражный суд Костромской области.

Председательствующий

С.А. Бычихина

Судьи

М.В. Немчанинова Л.И. Черных