Постановление Десятого арбитражного апелляционного суда от 5 марта 2024 г. N 10АП-27612/23 по делу N А41-27987/2023

г. Москва

05 марта 2024 г.

Дело N А41-27987/23

Резолютивная часть постановления объявлена 28 февраля 2024 года.

В полном объёме постановление изготовлено 05 марта 2024 года.

Десятый арбитражный апелляционный суд в составе: председательствующего судьи Стрелковой Е.А., судей Иевлева П.А., Немчиновой М.А.,

при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания Джафаровым М.А.,

при участии в судебном заседании:

от общества с ограниченной ответственностью "Центр Диализа" - Ремез А.П. по доверенности от 05.09.2023, диплом о высшем юридическом образовании;

от общества с ограниченной ответственностью "Страховая медицинская компания "РЕСО-Мед" - Гизитдинов Т.Г. по доверенности от 21.10.2022, диплом о высшем юридическом образовании;

от Территориального фонда обязательного медицинского страхования Московской области - Токунова Н.В. по доверенности от 23.11.22, диплом о высшем юридическом образовании,

рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу общества с ограниченной ответственностью "Центр Диализа" на решение Арбитражного суда Московской области от 17 ноября 2023 года по делу N А41-27987/23 по иску

общества с ограниченной ответственностью "Центр Диализа" (ОГРН 1027739283538, ИНН 7705211772)

к обществу с ограниченной ответственностью "Страховая медицинская компания "РЕСО-Мед" (ИНН 5035000265, ОГРН 1025004642519),

третье лицо: Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Московской области (ОГРН 1035000700668, ИНН 7702129350),

о взыскании денежных средств по договору N 417- 2013-05 от 01.02.20413,

УСТАНОВИЛ:

общество с ограниченной ответственностью "Центр Диализа" (далее - истец, общество) обратилось в Арбитражный суд Московской области с иском к обществу с ограниченной ответственностью "Страховая медицинская компания "РЕСО-Мед" (далее - ответчик, страховая компания) о взыскании задолженности за фактически оказанные услуги за период февраль, сентябрь, декабрь 2020, январь 2021 в размере 3 906 410 руб.

В качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, к участию в деле привлечен Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Московской области.

Иск заявлен на основании ст. ст. 309, 310 ГК РФ.

В обоснование заявленных требований истец указал, что им в спорный период в рамках договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 01.02.2013 N 417-2013-05, а также от 20.01.2021 N 509603/21 оказывались услуги застрахованным в ООО "СМК "РЕСО-Мед" лицам.

Ответчик оплату оказанных услуг в полном размере не произвел, в связи с чем, задолженность страховой компании составила 3 906 410 руб.

Решением Арбитражного суда Московской области от 17 ноября 2023 года по делу N А41-27987/23 в иске отказано.

Не согласившись с принятым по делу судебным актом ООО "Центр Диализа" обратилось в Десятый арбитражный апелляционный суд с апелляционной жалобой, в которой просит решение суда первой инстанции отменить по мотивам, изложенным в жалобе, и принять по делу новый судебный акт.

Страховая компания представила отзыв на апелляционную жалобу, в котором просит решение суда по настоящему делу оставить без изменения, апелляционную жалобу - без удовлетворения.

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Московской области представил отзыв на апелляционную жалобу, в котором просит решение Арбитражного суда Московской области от 17 ноября 2023 года по делу N А41-27987/23 оставить без изменения, а апелляционную жалобу ООО "Центр Диализа" - без удовлетворения.

От истца и третьего лица в материалы дела поступили дополнительные письменные пояснения.

Законность и обоснованность принятого судом первой инстанции решения проверены арбитражным апелляционным судом в порядке, установленном статьями 258, 266, 268 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Присутствующий в судебном заседании апелляционного суда представитель истца поддержал доводы апелляционной жалобы и дополнения к ней.

Представитель ответчика в судебном заседании суда апелляционной инстанции возражал против апелляционной жалобы по основаниям, изложенным в отзыве.

Представитель третьего лица в судебном заседании возражал против апелляционной жалобы, полагая решение суда по настоящему делу законным и обоснованным по доводам отзыва и дополнения к нему.

Исследовав и оценив в совокупности представленные в материалы дела письменные доказательства, обсудив доводы апелляционной жалобы, заслушав объяснения представителей лиц, участвующих в деле, арбитражный апелляционный суд установил следующие обстоятельства.

Как усматривается из материалов дела, правовые взаимоотношения Истца и ООО "СМК "РЕСО-Мед" (далее - Ответчик) основаны на Договоре на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - Договор) N 417-2013-05 от 01.02.2013 (Приложение N 3) и на Договоре на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию N 509603/21 от 20.01.2021, действовавшем в 2021 году и заключенному между страховыми медицинскими организациями и Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Московской области (далее - Фонд) (далее по тексту - Договор) (Приложение N 22), согласно которому Медицинская организация оказывает медицинскую помощь, а страховая медицинская организация обязуется ее оплатить.

ООО "Центр Диализа" (Истец) надлежащим образом оказывало медицинскую помощь лицам, застрахованным в ООО "СМК "РЕСО-Мед" на территории Московской области в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования в 2020-2021 годах.

Как указывает истец, в период февраль, сентябрь, декабрь 2020, январь 2021 в рамках указанных договоров им оказывались услуги застрахованным в ООО "СМК "РЕСО-Мед" лицам.

Ответчик оказанные истцом услуги в полном размере не оплатил.

Оставление ответчиком без удовлетворения претензии об оплате долга послужило основанием для обращения с настоящим иском в суд.

Отказывая в удовлетворении исковых требований, суд первой инстанции исходил из обоснованности отказа ответчика в оплате спорных медицинских услуг.

При этом суд первой инстанции руководствовался следующим.

В силу п. 1 ст. 779 ГК РФ по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

Заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг (ст. 781 ГК РФ).

В силу ст. 309 ГК РФ обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона. Односторонний отказ заказчика от оплаты уже оказанных по договору услуг не допускается (ст. ст. 310, 717, 782 ГК РФ).

Суд первой инстанции правильно установил, что отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования (далее - ОМС), в том числе определение правового положения субъектов и участников ОМС, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ) и Правилами обязательного медицинского страхования, утверждёнными приказом Минздрава России от 28.02.201 N 108н.

Согласно части 5 статьи 15, пункту 1 части 1 статьи 20 Закона N 326-ФЗ, медицинские организации осуществляют свою деятельность в сфере ОМС и имеют право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенного Договора на ООМП.

Договор на ООМП N 417-2013-05 заключен по типовой форме, утвержденной приказом Минздрава России от 24.12.2012 N 1355н, между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы ОМС и которым решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств ОМС, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы ОМС (части 1,11 статьи 39 Закона N 326-ФЗ).

В соответствии с частью 6 статьи 39 Закона N 326-ФЗ (в редакции, действовавшей до 08.12.2020), пунктом 4.1 Договора на ООМП N 417-2013-05 оплата СМО медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты, установленным Правилами ОМС.

В силу пункта 1 статьи 422 ГК РФ договор должен соответствовать обязательным для сторон правилам, установленным законом и иными правовыми актами (императивным нормам), действующим в момент его заключения.

Следовательно, положения, установленные в статье 39 Закона N 326-ФЗ и в типовой форме Договора на ООМП, утвержденной приказом Минздрава России от 24.12.2012 N 1355н, в соответствии с которой между Истцом и Ответчиком заключен Договор на ООМП N 417-2013-05, обязательны для сторон, поскольку носят императивный характер.

Ответчик и третье лицо против иска возражали, ссылались на то, что истец, зная об установленных объемах медицинской помощи, превысил указанные объемы в 2020 году, допустив тем самым одностороннее изменение Договора на ООМП N 417-2013-05, что прямо противоречит части 1 статьи 450 ГК РФ (апелляционное определение Верховного суда Российской Федерации от 20.02.2020 N АПЛ19-569).

Заключая Договор на ООМП N 417-2013-05, истец принял на себя обязательство оказывать медицинскую помощь в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии, а Ответчик принял на себя обязательства оплачивать медицинскую помощь по Договору на ООМП N 417-2013-05 исключительно в пределах объёмов медицинской помощи, установленных решением комиссии (Приложение N 1 к Договору на ООМП N 417-2013-05), с учетом результатов контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Нарушений Ответчиком какого-либо пункта Договора на ООМП N 417-2013-05 и принятого на себя обязательства допущено не было.

Оплата оказанной медицинской помощи произведена Ответчиком в полном объеме в пределах объемов, выделенных для Истца, следовательно, со стороны Ответчика договорные обязательства выполнены полностью и надлежащим образом.

Суд апелляционной инстанции, вопреки доводам апелляционной жалобы, соглашается с выводами суда первой инстанции об отсутствии у ответчика оснований для оплаты медицинской помощи сверх установленных Договором объёмов, исходя из следующего.

В соответствии с частью 6 статьи 39 Закона N 326-ФЗ оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу по Договору на ООМП, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи, установленным в соответствии с частью 2 статьи 30 настоящего Федерального закона, по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования, на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи.

Согласно части 2 статьи 40 Закона N 326-ФЗ одним из видов контроля является медико-экономический контроль (далее - МЭК).

В соответствии с частью 3 статьи 40 Закона N 326-ФЗ МЭК - установление соответствия сведений об объёмах и стоимости оказанной застрахованным лицам медицинской помощи на основании представленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию или договоров на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, программам обязательного медицинского страхования, объемам предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи.

Отказ в оплате выставленных счетов и реестров счетов правомерен, поскольку Ответчиком проведен МЭК в соответствии с Порядком организации и проведения контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденным приказом ФОМС от 28.02.2019 N 36 и действовавшим в спорный период.

Сумма, не подлежащая оплате по результатам МЭК, удерживается из объёма средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию, Федеральный фонд ОМС в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с порядком проведения контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи (часть 1 статьи 41 Закона N 326-ФЗ).

За спорный период (февраль, сентябрь, декабрь 2020 года и январь 2021 года) в материалы дела Истцом представлены Акты МЭК от 15.03.2020 N 0220-09-05-960301, от 15.10.2020 N 0920-09-05-960301, от 15.01.2021 N 1220-09-05-960301, от 19.02.2021 N 0121-960301-05/1, в соответствии с которыми СМО, руководствуясь частью 1 статьи 41 Закона N 326-ФЗ, отклонила от оплаты дефектные случаи оказания медицинской помощи.

В Акте МЭК от 15.03.2020 N 0220-09-05-960301 указан код дефекта 5.3.2 "Предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объёма предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы". Сумма снятия с оплаты составила 4 400,00 руб.

В Акте МЭК от 15.10.2020 N 0920-09-05-960301 указан код дефекта 5.3.2 "Предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объёма предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы". Сумма снятия с оплаты составила 3 358 790,00 руб.

В Акте МЭК от 15.01.2021 N 1220-09-05-960301 указан код дефекта 5.3.2 "Предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объёма предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы". Сумма снятия с оплаты составила 471 850,00 руб.

Итого на основании актов МЭК, СМО правомерно отклонила от оплаты случаи оказания медицинской помощи за периоды февраль, сентябрь, декабрь 2020 года и январь 2021 года на общую сумму 3 835 040,00 руб.

Доводы апелляционной жалобы об обратном противоречат законодательству Российской Федерации, правовым позициям Верховного Суда Российской Федерации, в связи с чем отклоняются судом апелляционной инстанции.

В соответствии со статьей 1 Закона N 326-ФЗ основания возникновения прав и обязанностей субъектов и участников ОМС, гарантии их реализации определяются данным законом.

Согласно пункту 139 Правил ОМС оплате за счет средств ОМС подлежит объем предоставления медицинской помощи, установленный на год с поквартальной разбивкой.

Объемы предоставления медицинской помощи, подлежащей оплате медицинской организации за счет средств ОМС, фиксируются в приложении N 1 к Договору на ООМП.

Объем предоставления медицинской помощи, указанный в приложении N 1 к Договору на ООМП, является существенным условием договора и в силу части 1 статьи 450 ГК РФ не может быть изменен медицинской организацией в одностороннем порядке, о чем указала Апелляционная коллегия Верховного суда Российской Федерации в апелляционном определении от 20.02.2020 N АПЛ19-569.

Кроме того, заключенные между Истцом и Ответчиком Договоры на ООМП является договорами возмездного оказания услуг и регулируется положениями главы 39 ГК РФ.

Из содержания части 1 статьи 779 ГК РФ следует, что оплате подлежат только услуги, оказанные исполнителем по заданию заказчика.

Ответчик Истцу задания на оказание медицинских услуг сверх согласованных объемов, указанных в приложении N 1 к Договор на ООМП N 417-2013-05, не давал, следовательно, у Ответчика в силу части 1 статьи 779 ГК РФ отсутствует обязанность эти объемы оплатить.

В соответствии с пунктом 122 Правил ОМС медицинская организация предоставляет в страховую медицинскую организацию счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи в пределах объёмов медицинской помощи, распределенных медицинской организацией комиссией по разработке территориальной программы ОМС.

Отказ в оплате счетов, выставленных Истцом с превышением объёмов, правомерен и согласуется с правовой позицией Верховного суда Российской Федерации. Решением Верховного суда российской Федерации от 24.09.2019 N АКПИ19-568 в удовлетворении заявления о признании недействующим пункта 122 Правил ОМС отказано.

Кроме того, истец требует взыскания оплаты за медицинскую помощь, которая не входит в территориальную программу ОМС и не является предметом Договора на ООМП.

Часть 10 статьи 36 Закона N 326-ФЗ предусматривает, что объемы предоставления медицинской помощи распределяются решением Комиссии между медицинскими организациями исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим медицинскую помощь в амбулаторных условиях, потребности застрахованных лиц в медицинской помощи, а также нормативов финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи, установленных территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Из чего следует, что медицинская помощь, объемы предоставления которой не распределены медицинским организациям Комиссией, в территориальную программу ОМС не входит, а, следовательно, в силу пункта 1 Договора на ООМП N 417-2013-05, заключенного между сторонами, к предмету договора не относится и оплате Ответчиком в рамках данного договора не подлежит.

Договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключаемый между страховой медицинской организацией и ТФОМС МО (далее - Договор о финансировании), в императивной форме устанавливает, что оплата услуг может быть осуществлена только в пределах, выделенных объёмов.

В соответствии с пунктом 2.11. Договора о финансировании СМО обязана направлять целевые средства на оплату медицинской помощи по договорам на ООМП медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, в рамках объемов медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, созданной в субъекте Российской Федерации, по согласованным тарифам с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС.

Пунктом 121 Правил ОМС установлено, что оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных комиссией по разработке территориальной программы ОМС, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным Правилами ОМС.

Пункт 4 части 2 статьи 38 Закона N 326-ФЗ возлагает на Ответчика обязанность расходовать предоставляемые по договору о финансировании от территориального фонда ОМС средства по их целевому назначению, а части 11, 12 статьи 38 Закона N 326-ФЗ предусматривают для страховой медицинской организации ответственность в виде штрафа за использование средств не по целевому назначению и обязанность их возврата за счет собственных средств.

Пункт 2.17 Договора о финансировании предусматривает обязанность страховой медицинской организации обеспечивать соответствие объемов медицинской помощи, установленных Комиссией для страховой медицинской организации согласно приложению N 2 к настоящему договору, оплачиваемым объемам за оказанную медицинскую помощь медицинским организациям.

Оплата медицинской помощи сверх объемов, установленных Комиссией, для страховой медицинской организации является нецелевым расходованием средств ОМС, за которое в отношении страховой медицинской организации договором о финансировании предусмотрены санкции: экономическая - в размере 100% суммы нецелевого использования средств и штраф в размере 10% от суммы нецелевого использования средств (пункт 16 Перечня санкций к договору о финансировании).

Таким образом, предусмотренная законодательством об ОМС мера ответственности к страховым медицинским организациям за расходование средств ОМС не по целевому назначению фактически запрещает производить оплату оказанной медицинской помощи сверх установленного объёма, а Договор о финансировании в императивной форме устанавливает, что оплата услуг может быть осуществлена только в пределах выделенных объёмов.

Истец обосновывает превышение плановых объемов выделенных объемов отсутствием возможности отказать пациентам, что обоснованно отклонено судом первой инстанции.

Медицинская помощь взрослому населению по профилю "нефрология" оказывается в рамках: скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи; первичной медико-санитарной помощи; специализированной медицинской помощи (пункт 2 приказа Минздравсоцразвития России от 18.01.2012 N 17н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю "нефрология" (далее - Приказ N 17н).

Бригада скорой медицинской помощи доставляет больных с нефрологическими заболеваниями в медицинские организации, оказывающие круглосуточную помощь по профилю "нефрология" и "анестезиология и реанимация".

В ходе оказания скорой медицинской помощи при установленном диагнозе нефрологического заболевания, после устранения угрожающего жизни состояния, больные переводятся в отделения нефрологического профиля (нефрологическое отделение, отделение диализа) медицинской организации для оказания специализированной медицинской помощи (пункт 5 Приказа N 17н).

Первичная медико-санитарная помощь в медицинских организациях оказывается врачом-терапевтом участковым, врачом общей практики (семейным врачом) и врачом-нефрологом (пункт 6 Приказа N 17н).

При невозможности оказания медицинской помощи в амбулаторных условиях и наличии медицинских показаний больной направляется в медицинскую организацию, оказывающую стационарную помощь по профилю "нефрология" (пункт 11 Приказа N 17н). Направление в медицинскую организацию может быть осуществлено при самостоятельном обращении больного, по направлению врача-нефролога медицинской организации, оказывающей амбулаторную помощь, а также бригадой скорой медицинской помощи (пункт 12 Приказа N 17н).

При поступлении в медицинскую организацию для оказания стационарной медицинской помощи больной осматривается в приемном отделении врачом нефрологом или врачом-терапевтом и при наличии медицинских показаний направляется в терапевтическое или нефрологическое отделение. При наличии или угрозе возникновения нарушений жизненно важных функций больной госпитализируется в отделение интенсивной терапии, реанимационное отделение, отделение анестезиологии-реанимации, отделение интенсивной терапии и реанимации. В терапевтических отделениях медицинских организаций оказывается медицинская помощь больным, имеющим острые или хронические заболевания почек нефрологического профиля, входящие в компетенцию врача-терапевта.

Таким образом, если в отношении больного врачами-специалистами принято решение о проведении гемо- или перитонеального диализа, он направляется в специализированные центры предоставления услуг по диализу.

При отсутствии возможности оказания гемодиализа пациенту по территориальному принципу обеспечивают его координацию в другие медицинские организации совместно с главным специалистом-нефрологом Минздрава Московской области.

Таким образом, исходя из основных положений нормативных документов Минздрава Московской области по организации пациентам амбулаторного гемодиализа, при соблюдении всех требований: комиссионное решение о необходимости пациенту проведения гемодиализа, выдача направления врачами терапевтами и нефрологами для проведения гемодиализа по территориальному признаку в соответствии с маршрутизацией, перераспределение пациентов в другие медицинские организации при невозможности провести гемодиализ по территориальному признаку комиссией, в составе которой главный внештатный специалист-нефролог, соблюдение еженедельной отчетности о числе больных, получивших гемодиализ и наличии свободных мест, можно было предотвратить ситуацию перевыполнения согласованных объемов и неоплаты медицинской помощи.

Истцом были нарушены вышеуказанные нормативные правовые акты, что привело к неверному учету движения диализных больных и недостоверным расчетам объемов медицинской помощи для согласования в рамках Московской областной программы ОМС.

Территориальная программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Московской области на 2020 год и плановый период 2021 и 2022 годов, утвержденная постановлением Правительства Московской области от 27.12.2019 N 1047/45, в разделе 8 указывает на возможность перевода пациента в другую медицинскую организацию.

Отсутствие у медицинской организации объемов медицинской помощи и объемов финансового обеспечения относится к причинам перевода пациента в другую медицинскую организацию.

Таким образом, под причинами невозможности проведения лечения понимаются все причины невозможности проведения лечения в указанной медицинской организации, в том числе превышение медицинской организацией объемов медицинской помощи и объемов финансового обеспечения оказания медицинской помощи.

При этом Истцом не указано обстоятельств и не представлено доказательств, свидетельствующих о том, что спорный диализ проводился пациентам при острой почечной недостаточности в экстренном порядке.

На основании изложенного, ООО "Центр Диализа" после превышения установленных для него объемов, обязано было организовать перевод пациентов в другое медицинское учреждение.

Основанием для предъявления исковых требований Истец считает оказание жизненно важной медицинской процедуры.

Вывод Истца не соответствует требованиям пункта 5 статьи 10, части 2 статьи 19 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее - Закон N 323-ФЗ), части 2 статьи 20, статье 37 Закона N 326-ФЗ, Приказа N 17н.

Пунктом 5 статьи 10, частью 2 статьи 19 Закона N 323-ФЗ и статьей 4, частью 2 статьи 20 Закона N 326-ФЗ застрахованному лицу гарантируется бесплатное оказание медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования.

В соответствии со статьей 37 Закона N 326-ФЗ право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, в соответствии с приказом Минздравсоцразвития России от 09.09.2011 N 1030н, и Договора на ООМП.

Больные с риском развития нефрологических заболеваний и их осложнений направляются к врачам-нефрологам нефрологического центра. Необходимость проведения больному гемодиализа оценивается врачами - специалистами в составе не менее трех человек и решение фиксируется в медицинской документации (пункт 14 Приказа N 17н).

При этом ни Законом N 323-ФЗ, ни Законом N 326-ФЗ не установлены жизненно важные процедуры при оказании медицинской помощи в сфере ОМС.

Кроме того, Истец не единственная медицинская организация, оказывающая услуги по диализу, и комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования объемы предоставления указанной медицинской помощи на 2020 были распределены между другими медицинскими организациями.

При этом суд первой инстанции правильно отметил, что установленной ст. 42 ФЗ об ОМС процедурой обжалования заключения страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи истец не воспользовался.

Доводы апелляционной жалобы в указанной части повторяют доводы искового заявления, которые были оценены судом первой инстанции и обоснованно отклонены.

Выводы суда первой инстанции соответствуют закону и правовым позициям Верховного Суда Российской Федерации, в связи с чем решение суда первой инстанции в вышеуказанной части является правильным.

В апелляционной жалобе заявитель указывает на несогласие с выводами суда относительно правомерности отклонения от оплаты суммы в размере 93 330,00 руб., которая была выставлена медицинской организацией в оспариваемый период (декабрь 2020 года).

Проверив доводы апелляционной жалобы в этой части, суд апелляционной инстанции признаёт их несостоятельными по следующим основаниям.

В апелляционной жалобе истец указывает, что за декабрь 2020 года Ответчиком не принят к оплате счет Медицинской организации на сумму 93 330,00 руб. по 2 (двум) пациентам, при этом в Акте МЭК указанная сумма не отражается как отклоненная от оплаты, по акту МЭК отражен счет в размере 25 204 140,00 руб., однако фактически услуги оказаны на сумму 25 297 470, 00 руб.

Однако суд апелляционной инстанции установил, что истцом в электронном виде был выставлен реестр счетов за декабрь 2020 года на общую сумму 25 204 140,00 руб., что и отражено в акте МЭК за декабрь 2020 года.

Доказательств того, что истцом выставлялся реестр счетов на сумму 25 297 470,00 руб. в материалах дела не содержится.

В дополнительных пояснениях к апелляционной жалобе истец указал, что сумма 93 330,00 руб. была выставлена им дополнительно в отдельном счёте на бумажном носителе и действительно не попала в реестр счетов за декабрь 2020, выставленный в электронном виде.

Суд первой инстанции обоснованно отклонил доводы истца, правомерно руководствуясь следующим.

В соответствии с пунктом 8 части 8 статьи 33 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ) на Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (далее - ФОМС) возложена функция по определению общих принципов построения и функционирования информационных систем и порядка информационного взаимодействия в сфере ОМС.

Приказом ФОМС от 07.04.2011 N 79 утверждены Общие принципы построения и функционирования информационных систем и порядка информационного взаимодействия в сфере ОМС.

Исходя из содержания таблицы 21 пункта 4.3.3 Общих принципов следует, что одной из основных функций информационной системы медицинской организации является формирование и отправка сообщений в СМО с реестрами счета за медицинскую помощь, оказанную лицам, застрахованным в данной СМО.

Сумма в размере 93 330,00 руб. была выставлена медицинской организацией в оспариваемый период (декабрь 2020 года), когда между Истцом и Ответчиком действовал Договор на ООМП от 01.02.2013 N 417-2013-05, составленный по типовой форме, утвержденной приказом Минздрава России от 24.12.2012 N 1355н.

В соответствии с пунктом 5.13 типовой формы договора, утвержденной приказом Минздрава России от 24.12.2012 N 1355н, медицинская организация обязуется осуществлять информационный обмен сведениями о застрахованных лицах и оказанной им медицинской помощи в соответствии с Общими принципами.

В спорный период (декабрь 2020 года) действовал Порядок ведения персонифицированного учета в сфере ОМС, утвержденный приказом Минздравсоцразвития России от 25.01.2011 N 29н (далее - Порядок).

Согласно пункту 30 Порядка персонифицированный учет сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, ведется в электронном виде медицинскими организациями и страховыми медицинскими организациями, работающими в системе ОМС, и территориальными фондами.

На основании пункта 33 Порядка территориальный фонд в течение двух рабочих дней на основании регионального сегмента единого регистра застрахованных лиц осуществляет автоматизированную обработку полученных от медицинских организаций сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам.

Обмен данными между медицинскими организациями, СМО, территориальными фондами и ФОМС в целях ведения персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, осуществляется в электронном виде по выделенным или открытым каналам связи, включая сеть Интернет, с использованием электронной цифровой подписи в соответствии с установленными законодательством Российской Федерации требованиями по защите персональных данных (пункт 38 Порядка).

Таким образом, доводы ООО "Центр Диализа" о возможности выставлять счета на оплату за оказанную медицинскую помощь на бумажном носителе и об обязанности СМО оплачивать такие счета не соответствуют положениям Договора на ООМП от 01.02.2013 N 417-2013-05 и действовавшему в спорный период законодательству в сфере ОМС.

ООО "Центр Диализа" также не представлены в материалы дела доказательства наличия технической неисправности в момент подачи счета за оказанную медицинскую помощь в размере 93 330,00 руб.

Кроме того, счет на сумму 93 330,00 руб., выставленный за период декабрь 2020 года, в любом случае оплачен бы не был, поскольку по результатам проведенного медико-экономического контроля страховой медицинской организацией уже было выявлено превышение выделенных ООО "Центр Диализа" объемов на сумму 378 520,00 руб.

На основании вышеизложенного, суд первой инстанции обоснованно сделал вывод, что сумма в размере 93 330,00 руб. не подлежит взысканию, поскольку:

1) медицинской организацией нарушены установленные порядки информационного обмена между участниками системы ОМС;

2) медицинской организацией нарушены условия Договора на ООМП от 01.02.2013 N 417-2013-05;

3) у медицинской организации отсутствует обоснование технической невозможности включения случаев оказания медицинской помощи на сумму 93 330,00 руб. в электронный реестр счета за декабрь 2020 года, при том, что медицинская организация реализовала возможность выставить электронный счет за этот месяц в СМО на сумму 25 204 140,00 руб.;

4) даже в случае надлежащего выставления счета, сумма превышения выделенных медицинской организации объемов за декабрь 2020 года уже составляла 378 520,00 руб., и сумма в размере 93 330,00 руб. также была бы снята с оплаты по коду дефекта 5.3.2 в связи с превышением выделенных объемов.

Ссылка в апелляционной жалобе на определение Верховного Суда Российской Федерации от 02.11.2023 N 309-ЭС23-20571 является некорректной, поскольку в нём речь идёт о ситуации, когда по техническим причинам выставление электронных счетов было невозможно, то есть касается иных фактических обстоятельств.

Выводы суда первой инстанции в указанной части являются правильными, соответствуют закону и фактическим обстоятельствам дела, а доводы апелляционной жалобы подлежат отклонению.

Следующим доводом апелляционной жалобы является довод о несогласии с выводами суда первой инстанции относительно суммы 71 370,00 руб. за январь 2021 года.

Проверив законность и обоснованность решения суда первой инстанции в указанной части суд апелляционной инстанции установил, что в Акте МЭК от 19.02.2021 N 0121-960301-05/1 указан код дефекта 5.2.3 "Включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи застрахованному лицу, получившему полис обязательного медицинского страхования на территории другого субъекта Российской Федерации". Сумма снятия с оплаты составила 71 370,00 руб.

Суд первой инстанции отклонил доводы истца, указав, что факт включения в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи по коду дефекта 5.2.3 "Включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи застрахованному лицу, получившему полис обязательного медицинского страхования на территории другого субъекта Российской Федерации" документально подтвержден Актом МЭК от 19.02.2021 N 0121-960301-05/1.

Также суд первой инстанции указал, что согласно пункту 156 Правил ОМС (в ред. от 26.03.2021) при наличии отклоненных от оплаты счетов на оплату медицинской помощи по результатам проведенного территориальным фондом медико-экономического контроля медицинская организация вправе доработать и представить в территориальный фонд отклоненные ранее от оплаты счета на оплату медицинской помощи и реестры счетов не позднее семи рабочих дней с даты получения соответствующего заключения по результатам медико- экономического контроля первично представленного медицинской организацией счета на оплату медицинской помощи.

Однако медицинская организация своим правом, регламентированным пунктом 156 Правил ОМС, не воспользовалась. В 2021 году указанную позицию на сумму 71 370,00 руб. в счетах не представляла.

Кроме того, при несогласии медицинской организации с заключением ФОМС или с решением или заключением территориального фонда она вправе обжаловать это заключение или решение в судебном порядке (часть 5 статьи 42 Закона N 326-ФЗ).

Акт медико-экономического контроля от 19.02.2021 N 0121-960301-05/1 Истцом в порядке главы 24 АПК РФ не оспорен.

Коллегия арбитражного апелляционного суда не может согласиться с выводами суда первой инстанции в этой части, поскольку они противоречат материалам дела и законодательству Российской Федерации.

Как следует из материалов дела, по данным сайта ТФОМС Московской области,

в период оказания медицинской помощи пациент был застрахован на территории Московской области, что подтверждается копией страницы с сайта mofoms.ru. При выставлении счета Истцом был указан корректный номер полиса и верно определен регион страхования.

Данные обстоятельства не оспариваются ответчиком и третьим лицом, которые признавая свою ошибку, предложили истцу перевыставить счёт в апреле 2021 года в порядке п. 156 Правил ОМС.

Таким образом, законных оснований для отклонения от оплаты счёта на сумму 71 370,00 руб. за январь 2021 у ответчика не имелось.

То обстоятельство, что истец не воспользовался своим правом на доработку и выставление нового счёта, регламентированным пунктом 156 Правил ОМС, не свидетельствует о правомерности действий ответчика по отклонению счёта от оплаты, и не может служить основанием для отказа в иске в указанной части.

Как следует из п. 156 Правил ОМС (в ред. от 26.03.2021) при наличии отклоненных от оплаты счетов на оплату медицинской помощи по результатам проведенного территориальным фондом медико-экономического контроля медицинская организация вправе доработать и представить в территориальный фонд отклоненные ранее от оплаты счета на оплату медицинской помощи и реестры счетов не позднее семи рабочих дней с даты получения соответствующего заключения по результатам медико-экономического контроля первично представленного медицинской организацией счета на оплату медицинской помощи.

Однако судом первой инстанции не принято во внимание, что при выставлении счета истцом был указан корректный номер полиса и верно определен регион страхования, т.е. счет не требовал доработки и корректировки, при этом счет неправомерно отклонен от оплаты по недоказанной ни ответчиком, ни третьем лицом причине.

При таких обстоятельствах выводы суда первой инстанции нельзя считать правильными, а решение суда - законным и обоснованным.

С учетом изложенного, поскольку обжалуемым решением в удовлетворении иска отказано полностью, решение суда первой инстанции подлежит отмене на основании пункта 2 статьи 269, пункта 3 части 1 статьи 270 АПК РФ с принятием судом апелляционной инстанции нового судебного акта о частичном удовлетворении исковых требований в размере 71 370,00 руб. и об отказе в удовлетворении иска в остальной части.

В соответствии со ст. 110 АПК РФ расходы по оплате государственной пошлине за подачу иска относятся на ответчика пропорционально размеру удовлетворённых требований в размере 777 руб. С учётом результатов рассмотрения дела судом апелляционной инстанции расходы по оплате государственной пошлины за подачу апелляционной жалобы относятся на истца.

Руководствуясь статьями 266, 268, пунктом 2 статьи 269, статьями 270, 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Московской области от 17 ноября 2023 года по делу N А41-27987/23 отменить.

Исковые требования удовлетворить частично.

Взыскать с общества с ограниченной ответственностью "Страховая медицинская компания "РЕСО-Мед" (ИНН 5035000265, ОГРН 1025004642519) в пользу общества с ограниченной ответственностью "Центр Диализа" (ОГРН 1027739283538, ИНН 7705211772) задолженность за фактически оказанные услуги за период январь 2021 в размере 71 370 руб. и расходы по уплате государственной пошлины за подачу искового заявления в размере 777 руб.

В удовлетворении остальной части исковых требований отказать.

Постановление может быть обжаловано в кассационном порядке в течение двух месяцев со дня его изготовления в полном объёме в Арбитражный суд Московского округа через Арбитражный суд Московской области.

Председательствующий судья

Е.А. Стрелкова

Судьи

П.А. Иевлев М.А. Немчинова