Постановление Первого арбитражного апелляционного суда от 22 марта 2023 г. N 01АП-27/23 по делу N А38-6730/2021

г. Владимир

22 марта 2023 г.

Дело N А38-6730/2021

Резолютивная часть постановления объявлена 15.03.2023.

Полный текст постановления изготовлен 22.03.2023.

Первый арбитражный апелляционный суд в составе председательствующего судьи Москвичевой Т.В.,

судей Белышковой М.Б., Кастальской М.Н.,

при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания Никитиной С.С.,

рассмотрел в открытом судебном заседании апелляционную жалобу государственного бюджетного учреждения Республики Марий Эл "Звениговская центральная районная больница" (ИНН 1203002661, ОГРН 1021200559236) на решение Арбитражного суда Республики Марий Эл от 09.11.2022 по делу N А38-6730/2021, принятое по заявлению государственного бюджетного учреждения Республики Марий Эл "Звениговская центральная районная больница" о признании частично недействительным решения Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Марий Эл от 27.08.2021 N 1242.

В судебном заседании приняли участие представители Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Марий Эл - Заева О.А. по доверенности от 09.01.2023 N 4 сроком действия до 31.12.2023 (представлен диплом о высшем юридическом образовании); Гурьянова М.А. по доверенности от 09.01.2023 N 1 сроком действия до 31.12.2023 (представлен диплом о высшем юридическом образовании).

Государственное бюджетное учреждение Республики Марий Эл "Звениговская центральная районная больница" надлежащим образом извещено о месте и времени рассмотрения апелляционной жалобы, явку представителя в судебное заседание не обеспечило, в ходатайстве от 14.03.2023 N 398 (входящий N 01АП-27/23 от 14.03.2023) просило рассмотреть жалобу в отсутствие своего представителя.

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Чувашской Республики надлежащим образом извещен о месте и времени рассмотрения апелляционной жалобы, явку представителя в судебное заседание не обеспечил.

Изучив материалы дела, Первый арбитражный апелляционный суд установил следующее.

Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Республики Марий Эл (далее по тексту - Фонд) в связи с выявлением дефектов медицинской помощи (нарушений при ее оказании), установленных при проведении экспертизы, принято решение от 27.08.2021 N 1242 об уменьшении Государственному бюджетному учреждению Республики Марий Эл "Звениговская центральная районная больница" (далее по тексту - Учреждение) оплаты медицинской помощи в размере 349 108 рублей 68 копеек путем удержания этой суммы из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной в сентябре 2021 года; возложении на Учреждение обязанности уплатить штраф в размере 23 446 рублей 50 копеек в течение 30 рабочих дней с даты получения предписания.

Не согласившись с решением Фонда от 27.08.2021 N 1242, Учреждение обратилось в Арбитражный суд Республики Марий Эл с заявлением, уточнённым в порядке статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, о признании указанного решения незаконным в части обоснованности применения финансовых санкций в виде уменьшения оплаты случаев оказания медицинской помощи в размере 349 108 рублей 68 копеек, наложения штрафа в размере 23 446 рублей 50 копеек.

Решением от 09.11.2022 Арбитражный суд Республики Марий в удовлетворении требований отказал.

В апелляционной жалобе Учреждение не согласно с оценкой данной судом, представленному в материалы дела экспертному заключению. Считает, что представленные в материалы дела экспертные заключения врача-эксперта Панасенко А.А. от 27.08.2021, эксперта Усова А.К. от 20.08.2022 не могут быть приняты судом в качестве надлежащих доказательств по делу, так как составлены, по мнению заявителя с многочисленными нарушениями. Полагает, что суд неправомерно отказал в удовлетворении ходатайства Учреждения о назначении по делу повторной судебной экспертизы, а также необоснованно не принял в качестве доказательства по делу представленное Учреждением заключение экспертов от 08.11.2021 N Н/668/10/21.

Представители Фонда в судебном заседании и в отзыве на апелляционную жалобу считают решение суда законным и обоснованным, просят апелляционную жалобу оставить без удовлетворения.

Проверив обоснованность доводов, изложенных в апелляционной жалобе, отзыве на апелляционную жалобу, Первый арбитражный апелляционный суд не усмотрел оснований для отмены обжалуемого судебного акта.

Федеральным законом от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ) регулируются отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения (статья 1).

В силу части 2 статьи 9 Закона N 326-ФЗ участниками обязательного медицинского страхования являются территориальные фонды, страховые медицинские организации, медицинские организации.

Согласно подпункту "а" пункта 1 части 1 статьи 16 Закона N 326-ФЗ застрахованные лица имеют право на бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования.

Территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи осуществляет расчеты за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования не позднее 25 дней с даты представления счета (реестра счетов) медицинской организацией с учетом результатов проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи. Территориальный фонд субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, осуществляет возмещение средств территориальному фонду по месту оказания медицинской помощи не позднее 25 дней с даты получения счета (реестра счетов), предъявленного территориальным фондом по месту оказания медицинской помощи, в соответствии с тарифами на оплату медицинской помощи, установленными для медицинской организации, оказавшей медицинскую помощь, с учетом результатов проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи (часть 8 статьи 34 Закона N 326-ФЗ).

На основании пункта 161 "Правил обязательного медицинского страхования", утвержденных приказом Минздрава России от 28.02.2019 N 108н (в редакции, действовавшей в периоде оказания медицинской помощи) (далее - Правила N 108н), территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи осуществляет расчеты за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором они застрахованы, в объеме, установленном базовой программой, не позднее двадцати пяти рабочих дней с даты представления счета (реестра счетов) медицинской организацией с учетом результатов проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи. Территориальный фонд субъекта Российской Федерации, на территории которого лицо застраховано, осуществляет возмещение средств территориальному фонду по месту оказания медицинской помощи не позднее двадцати пяти рабочих дней с даты получения счета (реестра счета), предъявленного территориальным фондом по месту оказания медицинской помощи, в соответствии с тарифами на оплату медицинской помощи, установленными для медицинской организации, оказавшей медицинскую помощь, с учетом результатов проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи в течение десяти рабочих дней со дня представления медицинской организацией счета и реестра счета на оплату медицинской помощи проводит медико-экономический контроль предъявленного медицинской организацией счета и реестра счета и при отсутствии дефектов и нарушений, предусмотренных порядком организации и проведения контроля, требующих отклонения счета и реестра счета на оплату медицинской помощи, осуществляет включение счета и реестра счета на оплату медицинской помощи в счет по межтерриториальным расчетам, формируемый в соответствии с пунктом 174 указанных Правил, и направление его с приложением счета и реестра счета на оплату медицинской помощи в территориальный фонд по месту страхования. В случае обнаружения после проведения медико-экономического контроля причин, требующих дополнительного рассмотрения реестра счета на оплату медицинской помощи посредством проведения медико-экономической экспертизы и/ или экспертизы качества медицинской помощи, ее (их) проведение осуществляется в соответствии с порядком организации и проведения контроля. В уведомлении об организации проведения совместной медико-экономической экспертизы и/ или экспертизы качества медицинской помощи указываются предложения по кандидатуре специалиста-эксперта и/ или эксперта качества медицинской помощи (пункт 169 Правил N 108н).

Территориальный фонд по месту страхования не позднее двадцати пяти рабочих дней с даты получения счета в электронном виде, подписанного усиленной квалифицированной электронной подписью, проводит медико-экономический контроль счета, возмещение средств по счету с учетом результатов проведенного медико-экономического контроля и при наличии причин, требующих дополнительного рассмотрения, направляет в территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи акт о причинах, требующих дополнительного рассмотрения, в котором указываются позиции счета, не принятые к возмещению полностью или частично, с указанием причин их дополнительного рассмотрения (пункт 170 Правил N 108н).

Согласно части 2 статьи 40 Закона N 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

В силу частей 6, 7 статьи 40 Закона N 326-ФЗ экспертиза качества медицинской помощи - выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата. Экспертиза качества медицинской помощи проводится на основании критериев оценки качества медицинской помощи, утвержденных в соответствии с частью 2 статьи 64 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации". Экспертиза качества медицинской помощи проводится экспертом качества медицинской помощи, включенным в единый реестр экспертов качества медицинской помощи. Экспертом качества медицинской помощи является врач - специалист, имеющий высшее образование, свидетельство об аккредитации специалиста или сертификат специалиста, стаж работы по соответствующей врачебной специальности не менее 10 лет и прошедший подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования. Федеральный фонд, территориальный фонд, страховая медицинская организация для организации и проведения экспертизы качества медицинской помощи поручают проведение указанной экспертизы эксперту качества медицинской помощи из числа экспертов качества медицинской помощи, включенных в единый реестр экспертов качества медицинской помощи.

Результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими актами по формам, установленным Федеральным фондом (часть 9 статьи 40 Закона N 326-ФЗ).

По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 указанного Федерального закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования (часть 10 статьи 40 Закона N 326-ФЗ).

Согласно части 1 статьи 41 Закона N 326-ФЗ сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Как следует из материалов дела, Учреждение в составе реестра счетов по счету от 31.05.2020 N 56 -ОБ/Т12 за май 2020 предъявило к оплате в Фонд оказание в апреле, мае 2020 медицинской помощи гражданам, застрахованным на территории Республики Чувашия (полисы обязательного медицинского страхования N 2148440839000020, 2149710843000136, 2150640847000160, 2152540893000155, 2156420898000300, 2155140847000042).

Стоимость оказанной медицинской помощи по шести страховым случаям в соответствии с Тарифным соглашением на оплату медицинской помощи в Республике Марий Эл на 2020 заявлена Учреждением к оплате в размере 499 039 рублей 38 копеек, в том числе, по полису ОМС N 2148440839000020 по КСГ St29.013 "Операции по костно-мышечной системе и суставах (уровень 5)" - 100 546 рублей 59 копеек; по полису ОМС N 2149710843000136 по КСГ St29.013 "Операции по костно-мышечной системе и суставах (уровень 5)" - 100 546 рублей 59 копеек; по полису ОМС N 2150640847000160 по по КСГ St29.012 "Операции по костно-мышечной системе и суставах (уровень 4, подгруппа 1)" - 74 486 рублей 55 копеек.; по полису ОМС N 2152540893000155 по КСГ St29.012 "Операции по костно-мышечной системе и суставах (уровень 4, подгруппа 1 )" - 74 486 рублей 55 копеек; по полису ОМС N 2156420898000300 по КСГ St29.012 "Операции по костно-мышечной системе и суставах (уровень 4, подгруппа 1)" - 74 486 рублей 55 копеек; по полису ОМС N 2155140847000042 по КСГ St29.012 "Операции по костно-мышечной системе и суставах (уровень 4, подгруппа 1)" - 74 486 рублей 55 копеек.

Фонд оплатил Учреждению сумму 499 039 рублей 38 копеек по платежному поручению от 04.08.2021 N 382016; направил в адрес ТФОМС Чувашской Республики счет от 08.06.2020 N 358 на оплату медицинской помощи, оказанной в мае 2020 года гражданам, застрахованным по обязательному медицинскому страхованию на территории Чувашской Республики, на сумму 1 380 280 рублей 96 копеек.

ТФОМС Чувашской Республики на основании проведённого медико-экономического контроля реестра представленного Фондом счёта от 08.06.2020 N 358 составлен акт от 15.07.2020 N АСТ 358 установлено наличие причин, требующих дополнительного рассмотрения на сумму 737 503 рубля 49 копеек, в том числе, в отношении шести случаев оказания Учреждением специализированной медицинской помощи в стационарных условиях по профилю "травматология и ортопедия" (позиции реестра счетов N 44, 63, 75, 76, 81, 286) на сумму 499 039 рублей 38 копеек (т.1, л.д. 140).

Фонд письмом от 29.06.2021 N 12/К-02-322 истребовал у Учреждения медицинские карты стационарного больного N 765571, 739032, 739047, 744257, 680579, 702053; провел медико-экономическую экспертизу оказания Учреждением медицинской помощи за проверяемый период с 01.05.2020 по 31.05.2020, результаты которой оформлены заключением медико-экономической экспертизы от 23.07.2021 N 924/1473 от 23.07.2021.

По итогам медико-экономической экспертизы случаи оказания медицинской помощи застрахованным лицам по медицинским картам N 744257, 765571, 680579, 702053, 739047, 680193 отобраны для проведения экспертизы качества медицинской помощи для оценки правильности выбора оперативного вмешательства и его объема.

По поручению Фонда экспертиза качества медицинской помощи проведена врачом-экспертом качества медицинской помощи по профилю "травматология и ортопедия", заведующим травматологическим отделением N 2 БУ Чувашской Республики "Городская клиническая больница N 1" Минздрава Чувашии Панасенко А.А., включенным в территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи Чувашской Республики под реестровым номером 2141005.

По результатам проведенной экспертизы качества медицинской помощи врачом-экспертом Панасенко А.А. установлено некорректное применение Учреждением тарифа и КСГ при оказании медицинской помощи застрахованным лицам:

- по полисам ОМС N 2148440839000020, 2149710843000136 вместо примененной Учреждением КСГ St29.013 "Операции на костно-мышечной системе и суставах (уровень 5)" с тарифом 100 546 рублей 59 копеек подлежала предъявлению к оплате КСГ St29.011 "Операции на костно-мышечной системе и суставах (уровень 3)" с тарифом 24 988 рублей 45 копеек (т.1, л.д. 45-47, 61-63);

- по полисам ОМС N 2150640847000160, 2152540893000155,

2156420898000300, 2155140847000042 вместо примененной Учреждением КСГ St29.012 "Операции на костно-мышечной системе и суставах (уровень 4, подгруппа 1)" с тарифом 74 486 рублей 55 копеек подлежала предъявлению к оплате КСГ St29.011 "Операции на костно-мышечной системе и суставах (уровень 3)" с тарифом 24 988 рублей 45 копеек.

В связи с выявлением дефектов медицинской помощи (нарушений при ее оказании) Фондом принято решение от 27.08.2021 N 1242 об уменьшении Учреждению оплаты медицинской помощи в размере 349 108 рублей 68 копеек путем удержания этой суммы из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной в сентябре 2021; возложении на Учреждение обязанности уплатить штраф в размере 23 446 рублей 50 копеек в течение 30 рабочих дней с даты получения предписания.

В ходе рассмотрения дела в суде первой инстанции судом назначена судебная экспертиза по вопросам определения характера, вида, кода номенклатуры медицинской услуги, кода клинико-статистической группы (КСГ) в отношении оказанной Учреждением медицинской помощи, подтвержденной медицинскими картами N 765571, 739032, 739047, 744257, 680579, 702053. Проведение экспертизы поручено эксперту ГБУЗ "Самарская областная клиническая больница им. В.Д. Середавина" Усову А.К.

Заключение эксперта Усова А.К. от 20.08.2022 содержит следующие выводы: - о несоответствии реально оказанной медицинской помощи предъявленного к оплате учреждением кода КСГ St29.013 "Операции на костно-мышечной системе и суставах (уровень 5)" по медицинской карте N 765571, необходимости применения по медицинским услугам, оказанным по этой карте, кода КСГ St29.011 "Операции на костно-мышечной системе и суставах (уровень 3)"; - о несоответствии реально оказанной медицинской помощи предъявленного к оплате учреждением кода КСГ St29.012 "Операции на костно-мышечной системе и суставах (уровень 4, подгруппа 1)" по медицинской карте N 739032, необходимости применения по медицинским услугам, оказанным по этой карте, кода КСГ St29.011 "Операции на костно-мышечной системе и суставах (уровень 3)"; о несоответствии реально оказанной медицинской помощи предъявленного к оплате учреждением кода КСГ St29.012 "Операции на костно-мышечной системе и суставах (уровень 4, подгруппа 1)" по медицинской карте N 739047, необходимости применения по медицинским услугам, оказанным по этой карте, кода КСГ St29.011 "Операции на костно-мышечной системе и суставах (уровень 3)"; - о несоответствии реально оказанной медицинской помощи предъявленного к оплате учреждением кода КСГ St29.012 "Операции на костно-мышечной системе и суставах (уровень 4, подгруппа 1)" по медицинской карте N 744257, необходимости применения по медицинским услугам, оказанным по этой карте, кода КСГ St29.011 "Операции на костно-мышечной системе и суставах (уровень 3)"; - о несоответствии реально оказанной медицинской помощи предъявленного к оплате учреждением кода КСГ St29.012 "Операции на костно-мышечной системе и суставах (уровень 4, подгруппа 1)" по медицинской карте N680579, необходимости применения по медицинским услугам, оказанным по этой карте, кода КСГ St29.011 "Операции на костно-мышечной системе и суставах (уровень 3)"; - о несоответствии реально оказанной медицинской помощи предъявленного к оплате учреждением кода КСГ St29.013 "Операции на костно-мышечной системе и суставах (уровень 5)" по медицинской карте N 702053, необходимости применения по медицинским услугам, оказанным по этой карте, кода КСГ St29.011 "Операции на костно-мышечной системе и суставах (уровень 3)"; - обоснованности применения Территориальным фондом финансовой санкции с кодом 4.6.1 "Некорректное применение тарифа, требующее его замены по результатам экспертизы".

Доводы заявителя жалобы о несогласии с результатами проведенной экспертизы судом апелляционной инстанции во внимание не принимаются, поскольку данные доводы о недостоверности заключения не свидетельствуют, доказательства, опровергающие выводы эксперта, не представлены. Несогласие с результатами экспертизы само по себе не влечет необходимость назначения повторной экспертизы, вопрос о необходимости проведения повторной экспертизы в каждом конкретном случае разрешается судом исходя из конкретных обстоятельств дела. Доказательств нарушения принципов законности, независимости эксперта, объективности, всесторонности и полноты исследования заявителем апелляционной жалобы не представлено (статья 65 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации). По той же причине судом апелляционной инстанции отказано в удовлетворении ходатайства о назначении повторной экспертизы.

В заключении судебной экспертизы от 20.08.2022 эксперт Усов А.К. пришел к выводам, аналогичным тем, что содержатся в заключениях экспертизы качества медицинской помощи от 27.08.2021, составленных экспертом качества медицинской помощи Панасенко А.А.

Также судом первой инстанции обоснованно отклонены доводы Учреждения об отсутствии у врачей - экспертов Панасенко А.А., Усова А.К. надлежащей квалификации для проведения экспертного исследования качества медицинской помощи, как опровергаемые представленными в материалы дела доказательствами.

Из материалов дела следует, что заведующий травматологического отделения N 2 БУ Чувашской Республики "Городская клиническая больница N 1" Панасенко А.А. имеет специальность: врач-травматолог-ортопед; квалификационную категорию по специальности: высшая; неоднократно проходил повышение квалификации; включен в территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи Чувашской Республики под реестровым номером 2141005; имеет удостоверение о подготовке по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования, стаж работы по специальности "травматология и ортопедия" 18 лет.

Заведующий ортопедическим отделением N 1 ГБУ "Самарская областная клиническая больница им. В.Д. Середавина" Усов А.К. имеет специальность: врач-травматолог-ортопед; квалификационную категорию по специальности: высшая; ученую степень: кандидат медицинских наук; неоднократно проходил специализации и повышение квалификации, в том числе, по программе: экспертная деятельность в сфере обязательного медицинского страхования; включен в территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи Самарской области под реестровым номером 1-018615-63; имеет стаж работы по специальности "травматология и ортопедия" 15 лет.

Довод Учреждения об отсутствии у врачей - экспертов документа о дополнительной подготовке в области "артроскопии", рассмотрен судом первой инстанции и отклонен, как необоснованный.

Согласно пункту 7 статьи 40 Закона N 326-ФЗ одним из документов, требуемых для эксперта качества медицинской помощи, является свидетельство об аккредитации специалиста или сертификат специалиста.

Согласно представленным в материалы дела доказательствам, эксперты качества медицинской помощи Усов А.К., Панасенко А.А. имеют действующие сертификаты специалиста по специальности "травматология и ортопедия". Обязательных требований относительно наличия у экспертов качества медицинской помощи документов о прохождении дополнительной подготовки в области артроскопии нормативными актами не предусмотрено.

Кроме того, согласно "Перечню экспертных специальностей, по которым предоставляется право самостоятельного производства судебных экспертиз в федеральных бюджетных судебно-экспертных учреждениях Минюста России", утвержденному приказом Минюста РФ от 27.12.2012 N 237, экспертная специальность "артроскопия" отсутствует.

Также судом правомерно отклонен довод о заинтересованности экспертов Панасенко А.А., Усова А.К. в исходе дела, как необоснованный и бездоказательный.

Включение специалистов в единый реестр экспертов качества медицинской помощи на основании общих правил, предусмотренных приказом Минздрава России от 16.03.2021 N 210н "Об утверждении порядка ведения единого реестра экспертов качества медицинской помощи", предусмотрено пунктом 7 статьи 40 Закона N 326-ФЗ в качестве обязательного условия их деятельности в качестве экспертов. При этом, само по себе наличие эксперта в указанном реестре, получившего данный статус в общеустановленном порядке, на равных основаниях с другими специалистами, удовлетворяющими критериям, установленным Законом N 326-ФЗ, не нарушает принципов объективности, добросовестности и независимости лиц, содействующих осуществлению правосудия.

Довод заявителя жалобы о неправомерном отказе в принятии в качестве доказательства по делу заключения экспертов N Н/668/10/21 от 08.11.2021 по качеству оказания медицинской помощи по профилю "травматология и ортопедия" по 6 (шести) историям болезни N 765571, N 739032, N 739047, N 744257, N 680579, N 702053", составленное врачами ООО "Межрегиональный центр экспертизы и оценки" Швыдкой Д.А., Метревели А.И. (с письмом об исправлении технической ошибки), отклоняется судом апелляционной инстанции.

Из материалов дела следует, что указанные лица не удовлетворяют требованиям пункта 7 статьи 40 Закона N 326-ФЗ: не имеют действующих свидетельств об аккредитации специалиста или сертификатов специалиста по специальности "травматология и ортопедия"; стажа работы по данной врачебной специальности не менее 10 лет; не включены в единый реестр экспертов качества медицинской помощи. Как указано в исследовательской части заключения судебной экспертизы от 20.08.2022, изложенные в составленном ими документе выводы не соответствуют описанному в медицинских картах N 765571, N 739032, N 739047, N 744257, N 680579, N 702053 объему оперативного медицинского вмешательства.

ООО "Межрегиональный центр экспертизы и оценки" привлечено Учреждением на основании договора N Н/668/10/21 от 20.10.2021, предполагающего оказание платных услуг на сумму 65 000 рублей.

Представленный в материалы дела документ, составленный работниками указанной организации, не является соответствующим требованиям процессуального законодательства заключением экспертизы, носит характер письменного доказательства. При этом, само по себе мнение другого исследователя - исполнителя платных услуг, оказанных в интересах заказчика, выбранного по произвольным внепроцессуальным критериям, не может исключать доказательственного значения результата судебной экспертизы, проведенной в соответствии с требованиями АПК РФ, и экспертизы качества медицинской помощи, проведенной в соответствии с требованиями Закона N 326-ФЗ.

При таких обстоятельствах, Фондом обоснованно определена и удержана сумма уменьшения оплаты медицинской помощи в размере 349 108 рублей 68 копеек, в том числе, по двум страховым случаям (полисы ОМС N 2148440839000020, N 2149710843000136 - 151 116 рублей 28 копеек (2 х 75 558 рублей 14 копеек (100 546 рублей 59 копеек - 24 988 рублей 45 копеек)), где 100 546 рублей 59 копеек - неправомерно примененный учреждением тариф по КСГ St29.013 "Операции на костно-мышечной системе и суставах (уровень 5)", 24 988 рублей 45 копеек - соответствующий реально оказанной медицинской помощи тариф по КСГ St29.011 "Операции на костно-мышечной системе и суставах (уровень 3)". По четырем страховым случаям (полисы ОМС N 2150640847000160, N 2152540893000155, N 2156420898000300, N 2155140847000042) - 197 992 рублей 40 копеек (4 х 49 498 рублей 10 копеек (74 486 рублей 55 копеек - 24 988 рублей 45 копеек)), где 74 486 рублей 55 копеек - неправомерно примененный учреждением тариф по КСГ St29.012 "Операции на костно-мышечной системе и суставах (уровень 4, подгруппа 1)", 24 988 рублей 45 копеек - соответствующий реально оказанной медицинской помощи тариф по КСГ St29.011 "Операции на костно-мышечной системе и суставах (уровень 3)".

Фондом правомерно применен штраф в размере 23 446 рублей 50 копеек (13 025 рублей 83 копейки х 0,3) х 6, где 13 025 рублей 83 копейки - установленный тарифным соглашением на дату проведения контроля подушевой норматив финансирования за счет средств обязательного медицинского страхования на финансирование базовой программы ОМС (в расчете на 1 застрахованное лицо) в 2021 году согласно пункту 7.2 "Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Республике Марий Эл на 2021 год и на плановый период 2022 и 2023 годов", утвержденной постановлением Правительства Республики Марий Эл от 28.12.2020 N 502 (официально опубликовано 29.12.2020); 0,3 -коэффициент для определения размера штрафа в соответствии с перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи); 6 - количество нарушений, являющихся основанием для применения штрафа.

Порядок расчета Фондом сумм уменьшения оплаты 349 108 рублей 68 копеек, штрафа 23 446 рублей 50 копеек полностью соответствует положениям Правил N 108н (в том числе, по расчету штрафа - пункту 147 (в редакции, действовавшей до 01.07.2021), пункту 155 (в редакции, действовавшей с 01.07.2021)). Правильность арифметического расчета данных сумм Учреждением не оспаривалась.

На основании изложенного, суд первой инстанции обоснованно отказал Учреждению в требовании о признании недействительным решения Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Марий Эл от 27.08.2021 N 1242, поскольку оспариваемое решение соответствует закону и не нарушает прав Учреждения.

Таким образом, Арбитражный суд Республики Марий Эл полно выяснил обстоятельства, имеющие значение для дела, его выводы соответствуют обстоятельствам дела, нормы материального права применены правильно. Нарушений норм процессуального права, являющихся в силу части 4 статьи 270 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации в любом случае основаниями для отмены судебного акта, судом первой инстанции не допущено.

В силу статьи 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации расходы по уплате государственной пошлины подлежат отнесению на Учреждение.

Руководствуясь статьями 269, 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Первый арбитражный апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Республики Марий Эл от 09.11.2022 по делу N А38-6730/2021 оставить без изменения.

Апелляционную жалобу государственного бюджетного учреждения Республики Марий Эл "Звениговская центральная районная больница" оставить без удовлетворения.

Возвратить государственному бюджетному учреждению Республики Марий Эл "Звениговская центральная районная больница" из федерального бюджета государственную пошлину в размере 1500 рублей, неверно уплаченную по платежному поручению от 01.12.2022 N 707459.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия.

Постановление может быть обжаловано в Арбитражный суд Волго-Вятского округа в двухмесячный срок со дня принятия.

Председательствующий судья

Т.В. Москвичева

Судьи

М.Б. Белышкова М.Н. Кастальская