Постановление Тринадцатого арбитражного апелляционного суда от 5 марта 2024 г. N 13АП-40791/23 по делу N А21-10630/2023

г. Санкт-Петербург

05 марта 2024 г.

Дело N А21-10630/2023

Судья Тринадцатого арбитражного апелляционного суда Геворкян Д.С.,

рассмотрев без вызова сторон апелляционную жалобу (регистрационный номер 13АП-40791/2023) общества с ограниченной ответственностью "Центр ЭКО" на решение Арбитражного суда Калининградской области от 25.10.2023 по делу N А21-10630/2023 (судья Глухоедов М.С.), принятое

по иску акционерного общества "Страховая компания "Согаз-Мед"

к обществу с ограниченной ответственностью "Центр ЭКО", рассмотренному в порядке упрощенного производства,

УСТАНОВИЛ:

Акционерное общество "Страховая компания "Согаз-Мед" (адрес: 107045, г. Москва, переулок Уланский, д. 26, помещение 3.01; ОГРН: 1027739008440; ИНН: 7728170427; далее - АО "СК "Согаз-Мед") обратилось в Арбитражный суд Калининградской области с иском к обществу с ограниченной ответственностью "Центр ЭКО" (адрес: 236006, Калининградская область, г. Калининград, ул. 9 Апреля, д. 2-6, помещение I из лит. А; ОГРН: 1163926063289; ИНН: 3906987078; далее - ООО "Центр ЭКО") о взыскании 3923 руб. 58 коп. штрафа.

Дело рассмотрено в порядке главы 29 АПК РФ в порядке упрощенного производства без проведения судебного заседания и вызова сторон.

По результатам рассмотрения дела решением Арбитражного суда Калининградской области от 25.10.2023 по делу N А21-10630/2023, принятым путем подписания резолютивной части в порядке части 1 статьи 229 АПК РФ, исковые требования АО "СК "Согаз-Мед" удовлетворены полностью.

Не согласившись с принятым решением, ООО "Центр ЭКО" обратилось с апелляционной жалобой, в которой просит отменить решение суда первой инстанции, принять новый судебный акт об отказе в удовлетворении требований. В обоснование доводов апелляционной жалобы ответчик указывает, что судом необоснованно отклонены доводы ответчика о пропуске истцом сокращенного срока давности по требованию о взыскании штрафа в связи с ненадлежащим оказанием медицинской помощи, кроме того, по мнению подателя жалобы, выявленные страховой организацией нарушения, не связаны с неоказанием, несвоевременным оказанием или ненадлежащим оказанием медицинской помощи и не могут является основанием для применения к ответчику штрафных санкций, поскольку касается ненадлежащего ведения медицинским учреждением учетно-отчетной документации, и служат основанием для уменьшения оплаты медицинской помощи.

В отзыве на апелляционную жалобу истец просил решение оставить без изменения, апелляционную жалобу - без удовлетворения, указывая, что рассматриваемый случай выявленного нарушения входит в перечень дефектов/нарушений, за которые установлена финансовая ответственность в виде штрафа. Ответчик, подписав договор с истцом, принял все его условия, в том числе обязательства по оказанию необходимой медицинской помощи застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а также обязался нести ответственность в соответствии с перечнем финансовых санкций и их размерами, установленными тарифным соглашением.

В соответствии с частью 1 статьи 272.1 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации суд апелляционной инстанции рассмотрел апелляционную жалобу без вызова сторон по имеющимся в деле доказательствам. Лица, участвующие в деле, надлежащим образом извещены о принятии апелляционной жалобы к производству суда апелляционной инстанции.

Законность и обоснованность судебного акта проверена судом апелляционной инстанции в порядке, предусмотренном главой 34 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Как следует из материалов дела, АО "СК "Согаз-Мед" в лице Калининградского филиала осуществляет деятельность по обязательному медицинскому страхованию на территории Калининградской области в соответствии с Федеральным законом "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" от 29.11.2010 г. N 326-ФЗ (далее - Закон N 326-ФЗ).

Между АО "СК "Согаз-Мед" (страховая медицинская организация или СМО), ТФОМС Калининградской области, ООО "Капитал медицинское страхование" и ООО "Центр ЭКО" (медицинская организация) заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию N 80 от 20.01.2021 (далее - Договор), в соответствии с которым медицинская организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В соответствии с пунктом 1.1 Договора медицинская организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить оказанную застрахованному в страховой медицинской компании лицу медицинскую помощь.

Пунктом 7.3. Договора предусмотрено, что СМО обязана проводить медикоэкономическую экспертизу и экспертизу качества медицинской помощи в соответствии с Порядком организации контроля.

Согласно пункту 7.1 Договора СМО обязуется оплачивать медицинскую помощь оказанную застрахованному лицу с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, установленными правилами обязательного медицинского страхования.

Согласно пункту 4.3 Договора СМО вправе при выявлении нарушений обязательств, установленных договором, по итогам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применять санкции, предусмотренные статьей 41 Федерального закона N 326-ФЗ, не оплачивать или не полностью оплачивать оказанную организацией медицинскую помощь по территориальной программе, требовать возврата денежных средств в Фонд и уплаты Организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи по территориальной программе ненадлежащего качества, предусмотренных статьей 41 Федерального закона, в суммах, определенных в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, установленными правилами обязательного медицинского страхования, и в соответствии с размерами, установленными в тарифном соглашении.

Калининградским филиалом АО "СК "Согаз-Мед" 13.07.2021 проведена экспертиза качества медицинской помощи, оказанной ООО "Центр ЭКО" застрахованному лицу, результаты которой отражены в заключении ЭКМП N 392300/6-2/1 от 13.07.2021, при проведении которой выявлено нарушение соответствующее коду дефекта 2.16.1 оплаченный случай оказания медицинской помощи выше тарифа, установленного тарифным соглашением.

Согласно решению от 13.07.2021 N 000000593 выявленные нарушения явились основанием для начисления ответчику штрафа в размере 3923 руб. 58 коп.

Ответчик с вменяемым нарушением не согласился, представив протокол разногласий к акту.

Поскольку направленная медицинской организации претензия об уплате штрафных санкций в добровольном порядке не исполнена, страховая медицинская организация обратилась в арбитражный суд с рассматриваемым иском.

Удовлетворяя исковые требования, суд первой инстанции исходил из того, что спорный код дефекта/нарушения является основанием для начисления финансовых санкций в виде штрафа.

Суд апелляционной инстанции полагает решение арбитражного суда первой инстанции подлежащим отмене по следующим основаниям.

Правоотношения, возникающие в сфере осуществления обязательного медицинского страхования, регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ).

В части 1 статьи 3 Закона N 326-ФЗ предусмотрено, что обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

В силу статьи 4 Закона N 326-ФЗ одним из основных принципов осуществления ОМС является обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной и базовой программ ОМС.

Согласно части 5 статьи 15 Закона N 326-ФЗ медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и (или) договора на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с программами обязательного медицинского страхования.

В силу части 1 статьи 20 Закона N 326-ФЗ медицинская организация имеет право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. При этом указанные средства медицинские организации обязаны использовать исключительно в соответствии с программами обязательного медицинского страхования (пункт 5 части 2 статьи 20 Закона N 326-ФЗ).

Частью 2 статьи 39 Закона N 326-ФЗ установлено, что по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования. В соответствии с пунктом 10 части 2 статьи 38 Закона N 326-ФЗ страховая медицинская организация обязана осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, и предоставление отчета о результатах такого контроля.

На основании части 8 статьи 39 Закона N 326-ФЗ за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация уплачивает штраф в порядке и размере, которые установлены указанным договором.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены программами обязательного медицинского страхования, договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, проводится в соответствии с порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, устанавливающим в том числе формы его проведения, его продолжительность, периодичность, утвержденным уполномоченным федеральным органом исполнительной власти (часть 1 статьи 40 Закона N 326-ФЗ).

Согласно части 10 статьи 40 Закона N 326-ФЗ по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 названного Федерального закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

В соответствии с Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденный приложением к приказу Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 N 36 и Порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденным в качестве приложения к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19.03.2021 N 231н, действовавшими в период спорных правоотношений, к контролю объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию относятся мероприятия по проверке соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи объему и условиям, которые установлены программами обязательного медицинского страхования, договором по обязательному медицинскому страхованию и договором в рамках базовой программы.

Объектом контроля является организация и оказание медицинской помощи застрахованному лицу в рамках программ обязательного медицинского страхования.

Порядки N 36 и 231н определяют единые правила организации и проведения страховыми медицинскими организациями и фондами обязательного медицинского страхования контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Из положений раздела III Приказов N 36 и 231н следует, что медико-экономический контроль состоит в проверке соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов, проверки обоснованности применения тарифов на медицинские услуги.

Выявленные в реестрах счетов нарушения отражаются в акте медико-экономического контроля с указанием суммы уменьшения счета по каждой записи реестра, содержащей сведения о дефектах медицинской помощи и/или нарушениях при оказании медицинской помощи, соответствия оказанной медицинской помощи программам обязательного медицинского страхования, условиям договора по обязательному медицинскому страхованию, договора в рамках базовой программы, действующей лицензии медицинской организации на осуществление медицинской деятельности.

Как следует из материалов дела, АО "СК "Согаз-Мед" проведен контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи оказываемой ООО "Центр ЭКО" в 2021 году, в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 20.01.2021 N 80 в результате которого выявлено нарушение в деятельности ответчика по коду дефекта (2.16.1) "оплаченный случай оказания медицинской помощи выше тарифа, установленного тарифным соглашением", что явилось основанием для привлечения ответчика к гражданско-правовой ответственности в виде штрафа.

Так, согласно реестру счетов, на оплату подана услуга А11.20.019, соответствующая КСГ ds02.009 ЭКО (уровень 2), оказанная в дневном стационаре, по тарифу 29 917 руб. 86 коп. По данным первичной медицинской документации выполнена услуга А11.20.030.001, соответствующая KCrds02.008 ЭКО (уровень 1), при которой предусмотрено оказание медицинской помощи, как в условиях дневного стационара, так и амбулаторно (приложение 3.3.5 к тарифному соглашению) по тарифу 23 647 руб. 34 коп. Поскольку услуга, указанная в первичной медицинской документации не соответствует услуге, поданной на оплату в реестре счетов, по результатам экспертного контроля установлено несоответствие данных медицинской документации данным реестра счета: тариф поданной в реестр счетов услуги выше тарифа, установленного тарифным соглашением для оказанной услуги, был применен код дефекта 2.16.1 со штрафом, соответствующим имевшему место условию оказания медицинской помощи (дневному стационару).

В соответствии с пунктом 85 Приказа N 36, пунктом 75 Приказа 231н результатом контроля в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) являются различные санкции, применяемые к медицинским организациям, в том числе уплата медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества (подпункт 2 пункта 85 Приказа N 36, подпункт 2 пункта 75 Приказа 231н).

Установленный актом дефект с кодом 2.16.1 (оплаченный случай оказания медицинской помощи выше тарифа, установленного тарифным соглашением), не свидетельствуют о том, что медицинской организацией пациенту не оказана, оказана несвоевременно либо ненадлежащим образом медицинская помощь.

По материалам дела установлено, что выявленное истцом нарушение с кодом дефекта 2.16.1 является формальным, связанным с ненадлежащим ведением ответчиком отчетной документации, то есть его хозяйственной деятельности, и не связан с качеством оказанной ответчиком медицинской помощи.

Применение к медицинскому учреждению финансовых санкций в виде штрафа возможно только при допущенном нарушении в виде неоказания, несвоевременного оказания либо оказания медицинской помощи ненадлежащего качества.

В случае, если характер выявленного нарушения касается исключительно ненадлежащего ведения медицинским учреждением общехозяйственной деятельности, обеспечивающей функционирование этого учреждения в целом (создание надлежащих условий оказания медицинской помощи), безотносительно конкретной медицинской услуги, то оснований для начисления штрафа не имеется. Такие нарушения могут послужить основанием для применения к учреждению санкции в виде неоплаты или уменьшения оплаты медицинской помощи.

Следовательно, решающее значение имеет сам характер допущенного нарушения, а не его квалификация по конкретному коду дефекта, предлагаемая спорящими сторонами.

Доказательств того, что по спорному случаю пациенту не оказывалась какая-либо медицинская помощь (оказана несвоевременно) и услуги в любом случае не подлежали оплате, страховая компания в материалы дела не представила, как не представила доказательств некачественно оказанной медицинской помощи в виде наступивших неблагоприятных последствий для пациента.

Вменение истцом нарушения, объективная сторона которого выражается в неоказании, несвоевременном оказании или оказании медицинской помощи ненадлежащего качества, при отсутствии прямых доказательств невыполнения медицинским учреждением необходимых действий, исключительно исходя из фиксации дефектов оформления медицинской документации и привлечение к ответственности, установленной частью 8 статьи 39 Закона N 326-ФЗ, неправомерно, в связи с чем оснований для взыскания штрафа не имеется.

Аналогичный правовой подход отражен в определении Верховного Суда Российской Федерации от 03.10.2022 N 309-ЭС22-11221.

Таким образом, рассмотрев апелляционную жалобу и изучив материалы дела, суд апелляционной инстанции пришел к выводу, что при принятии обжалуемого решения судом первой инстанции были неполно выяснены обстоятельства, имеющие значение для дела, допущено несоответствие выводов, обстоятельствам дела, в связи с чем на основании пунктов 1 и 4 части 1 статьи 270 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации решение суда первой инстанции подлежит отмене, а заявление удовлетворению не подлежит.

На основании изложенного и руководствуясь статьями 269 - 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Тринадцатый арбитражный апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

Решение Арбитражного суда Калининградской области от 25.10.2023 по делу N А21-10630/2023 отменить.

В удовлетворении исковых требований отказать.

Взыскать с акционерного общества "Страховая компания "Согаз-Мед" в пользу общества с ограниченной ответственностью "Центр ЭКО" 3000 руб. судебных расходов по уплате государственной пошлины за подачу апелляционной жалобы.

Постановление может быть обжаловано в Арбитражный суд Северо-Западного округа в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия.

Судья

Д.С. Геворкян