Постановление Девятнадцатого арбитражного апелляционного суда от 17 апреля 2023 г. N 19АП-1346/23 по делу N А08-11030/2022

город Воронеж

17 апреля 2023 г.

Дело N А08-11030/2022

Резолютивная часть постановления объявлена 13 апреля 2023 года.

Постановление в полном объеме изготовлено 17 апреля 2023 года.

Девятнадцатый арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего судьи Аришонковой Е.А.,

судей Протасова А.И.,

Пороника А.А.,

при ведении протокола судебного заседания секретарем Латышевым Е.П.,

при участии в судебном заседании:

от областного государственного бюджетного учреждения здравоохранения "Станция скорой медицинской помощи Белгородской области": представитель не явился, извещено надлежащим образом;

от Территориального Фонда обязательного медицинского страхования Белгородской области: представитель не явился, извещен надлежащим образом;

от акционерного общества "Макс-М": представитель не явился, извещено надлежащим образом,

рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу областного государственного бюджетного учреждения здравоохранения "Станция скорой медицинской помощи Белгородской области" на решение Арбитражного суда Белгородской области от 23.01.2023 по делу N А08-11030/2022 по заявлению областного государственного бюджетного учреждения здравоохранения "Станция скорой медицинской помощи Белгородской области" (ИНН 3123021126, ОГРН 1023101678082) к Территориальному Фонду обязательного медицинского страхования по Белгородской области (ИНН 3124014114, ОГРН 1023101655521) о признании недействительным решения от 29.07.2022 по результатам рассмотрения претензии о несогласии с результатами медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи от 22.06.2022 по факту смерти Захаровой Н.Е.,

третье лицо: акционерное общество "Макс-М" (ИНН 7709031643, ОГРН 1027739099629) в лице филиала в г. Белгороде,

УСТАНОВИЛ:

областное государственное бюджетное учреждение здравоохранения "Станция скорой медицинской помощи Белгородской области" (далее - ОГБУЗ "Станция скорой медицинской помощи Белгородской области", Учреждение здравоохранения) обратилось в Арбитражный суд Белгородской области с заявлением к Территориальному Фонду обязательного медицинского страхования по Белгородской области (далее - ТФОМС Белгородской области, Фонд, уполномоченная организация) о признании не соответствующим требованиям закона решения от 29.07.2022 по результатам рассмотрения претензии о несогласии с результатами медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи от 22.06.2022 по факту смерти Захаровой Н.Е.

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечено акционерное общество "Макс-М" в лице филиала в г. Белгороде (далее - АО "Макс-М", третье лицо).

Решением Арбитражного суда Белгородской области от 23.01.2023 в удовлетворении заявленных требований оказано.

Не согласившись с принятым судебным актом, ОГБУЗ "Станция скорой медицинской помощи Белгородской области" обратилось в суд апелляционной инстанции с жалобой, в которой просит обжалуемое решение отменить и принять по делу новый судебный акт.

В обоснование своей правовой позиции Учреждение здравоохранения ссылается на подтверждение диагноза бригады СМП, выставленного на догоспитальном этапе, патологоанатомическим диагнозом.

Одновременно заявитель жалобы ссылается на отсутствие в решении от 29.07.2022 мотивированных оснований для оставления претензии без удовлетворения, в связи с чем, не имеется возможности установить, что именно проверялось экспертами при рассмотрении претензии медицинской организации и ставит под сомнение обоснованность их выводов.

В представленном отзыве ТФОМС Белгородской области возражает против доводов апелляционной жалобы, считая решение суда законным и обоснованным и ссылаясь на выводы экспертного заключения от 21.06.2022 N 06.322.А.КМП.ЖЛ.040001, акт ЭКМП от 22.06.2022 и заключение реэкспертизы КМП от 29.07.2022 N 20к.

Также возражая против доводов апелляционной жалобы, АО "Макс-М" в представленном письменном отзыве ссылается на дефекты сбора информации (недооценка тяжести состояния) и ведения медицинской документации, а также на результаты проведенных экспертных исследований.

В судебное заседание 13.04.2023 представители лиц, участвующих в деле, не явились. 30.03.2023 по системе электронной подачи документов "Мой арбитр" от АО "Макс-М" поступило ходатайство о рассмотрении апелляционной жалобы в отсутствие представителя.

На основании статей 123, 156, 184, 266 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ) дело рассматривалось в отсутствие не явившихся участников процесса, надлежащим образом извещенных о времени и месте рассмотрения дела.

Изучив материалы дела, обсудив доводы апелляционной жалобы и отзывов на нее, арбитражный суд апелляционной инстанции не находит оснований для отмены или изменения решения суда первой инстанции, исходя из следующего.

Как следует из материалов дела, на основании данных АСУ (скорой помощи) к больной Захаровой Н.Е. было два вызова бригад скорой медицинской помощи (СМП).

Как следует из протокола врачебной комиссии ОГБУЗ "Станция скорой медицинской помощи Белгородской области" от 22.04.2022 N 9, основанием для первичного вызова послужила боль в груди больной, а для второго - медицинская эвакуация.

Во время второго вызова по прибытии в ОГБУЗ "Красненская ЦРБ" сотрудники приемного отделения сообщили о смерти пациентки Захаровой Н.Е.

Из заключения врачебной комиссии от 22.04.2022 N 9 следует, что медицинская помощь была оказана, диагноз поставлен на основании жалоб больной и на момент осмотра являлся правильным. Медицинская помощь оказана на основании приказа Минздрава России от 20.06.2013 N 388н "Об утверждении порядка оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи". Нарушений оказания скорой медицинской помощи на догоспитальном этапе нет.

В связи с поступлением жалобы на качество оказания услуг в СМП медицинской помощи Захаровой Н.Е., АО "МАКС-М" как страховая медицинская организация, организовала проведение экспертизы качества медицинской помощи (далее- ЭКМП) экспертом качества медицинской помощи N 1-005825-46, включенным в реестр экспертов качества медицинской помощи.

По результатам ЭКМП составлено экспертное заключение от 21.06.2022 N 06.322.А.КМП.ЖЛ.040001, из содержания которого следует выявление экспертом недооценки тяжести состояния пациента, поскольку по данным осмотра общее состояние было оценено как удовлетворительное (ЧСС 127, АД 140/110, жалобы на одышку, слабость, головокружение, тошноту, положение пассивное). Также экспертом выявлено отсутствие подписи дежурного врача и диагноза приемного отделения в графе 24 карты вызова.

Эксперт указал, что согласно данным карты вызова скорой медицинской помощи по данным ЭКГ-исследования было сделано заключение - полная блокада левой ножки пучка Гиса, ишемические изменения (в анамнезе нет указаний на ранее имеющиеся отклонения). Исходя из клинической картины и данных ЭКГ следовало предположить о развитии острого коронарного синдрома (ОКС). Лечебные мероприятия необходимо было проводить в соответствии с приказом Минздрава России от 05.07.2016 N 456н "Об утверждении стандарта скорой медицинской помощи при остром коронарном синдроме без подъема сегмента ST". Применение сульфата магния, анальгина, фуросемида - не показано.

По результатам проведенной экспертизы 22.06.2022 был составлен акт ЭКМП N 06.322.А.КМП.ЖЛ.040001 и вынесено решение N 23555 об уплате штрафа в размере 255,99 руб. за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества с требованием о его уплате в срок до 22.07.2022.

ОГБУЗ "Станция скорой медицинской помощи Белгородской области" 04.07.2022 в адрес АО "МАКС-М" направило претензию N 5/1760 к результатам ЭКМП по случаю оказания медицинской помощи Захаровой Н.Е.

Рассмотрев поступившие разногласия по результатам ЭКМП, АО "Макс-М" направило в адрес Учреждения здравоохранения письмо от 11.07.2022 N мед-28-3-2/16092, в котором указало, что данные анамнеза не соответствуют выставленном диагнозу "хроническая ишемическая болезнь сердца" и указывают на остроразвивающееся состояние.

19.07.2022 ОГБУЗ "Станция скорой медицинской помощи Белгородской области" направило в адрес ТФОМС Белгородской области письмо от 19.07.2022 N 5/1948 с просьбой провести повторную ЭКМП, приложив претензию о несогласии с заключением ЭКМП, проведенной страховой организацией.

Приказом Фонда от 21.07.2022 N 155-ОД была организована повторная ЭКМП, по результатам которой было составлено экспертное заключение от 25.07.2022, из которого также усматривается нарушение сбора информации (недооценка тяжести состояния пациента), поскольку согласно данным карты вызова и результатам ЭКГ-исследования следовало предположить ОКС.

Указанные сведения также были отражены ТФОМС Белгородской области в акте реэкспертизы КМП N 20к от 29.07.2022, согласно которому экспертное заключение АО "Макс-М" и Фонда полностью совпадают.

По результатам рассмотрения претензии ОГБУЗ "Станция скорой медицинской помощи Белгородской области" ТФОМС Белгородской области было вынесено решение от 29.07.2022 N 6/1831, которым претензия медицинской организации оставлена без удовлетворения. Страховой медицинской организации рекомендовано применить к Учреждению здравоохранения штрафные санкции.

Не согласившись с решением ТФОМС Белгородской области от 29.07.2022 N 6/1831, ОГБУЗ "Станция скорой медицинской помощи Белгородской области" обратилось с настоящим заявлением в Арбитражный суд Белгородской области.

Отказывая в удовлетворении заявленных требований, суд области обоснованно исходил из следующего.

В соответствии с частью 1 статьи 198, частью 4 статьи 200 и частью 2 статьи 201 АПК РФ для удовлетворения требований о признании недействительными ненормативных правовых актов и незаконными решений и действий (бездействия) органов, осуществляющих публичные полномочия, необходимо наличие двух обязательных условий: несоответствие оспариваемых ненормативного правового акта, решений и действий (бездействия) закону или иному нормативному правовому акту и нарушение прав и законных интересов заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности.

В соответствии с пунктом 1 статьи 779 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее - ГК РФ) по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

В соответствии со статьей 4 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N326-ФЗ) одним из основных принципов осуществления обязательного медицинского страхования является обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования.

Статьей 9 Закона N 326-ФЗ установлено, что участниками обязательного медицинского страхования являются территориальные фонды, страховые медицинские организации, медицинские организации.

В соответствии с частями 7, 8 статьи 14, статьи 19 Закона N 326-ФЗ страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенного между страховой медицинской организацией и медицинской организацией. Права и обязанности страховых медицинских организаций определяются в соответствии с упомянутыми договорами.

Право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (статья 37 Закона N 326-ФЗ).

В соответствии с частью 1 статьи 39 Закона N 326-ФЗ, договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - договор) заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (далее - Комиссия) установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном Федеральным законом порядке.

В соответствии с заключенным договором между АО "Макс-М" (страховая медицинская организация), ТФОМС Белгородской области и ОГБУЗ "Станция скорой медицинской помощи Белгородской области" (организация) от 10.01.2022 N 35-омс, организация обязуется с даты заключения договора оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования и объемами предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, в случае если медицинская помощь оказывается в пределах территории субъекта РФ, в котором застрахованному лицу выдан полис обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить оказанную застрахованному лицу помощь в соответствии с настоящим договором.

Согласно части 1 статьи 40 Закона N 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (часть 2 статьи 40 Закона N 326-ФЗ).

В части 11 статьи 40 Закона N 326-ФЗ предусмотрено право территориального фонда в порядке, установленном Федеральным фондом обязательного медицинского страхования, осуществлять контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводить медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно.

Повторные медико-экономический контроль, медико-экономическая экспертиза и экспертиза качества медицинской помощи проводятся экспертами, назначенными территориальным фондом, и оформляются решением территориального фонда (части 3, 4 статьи 42 Закона N 326-ФЗ).

Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию утвержден приказом Министерством здравоохранения Российской Федерации Федерального от 19.03.2021 N 231н (далее - Порядок N 231н).

В пункте 25, 26 Порядка N 231н установлено, что в соответствии с частью 9 статьи 40 Закона N326-ФЗ результаты медико-экономической экспертизы, оформленные соответствующим актом по форме, установленной Федеральным фондом обязательного медицинского страхования, являются основанием для применения к медицинской организации мер, предусмотренных статьей 41 Закона N 326-ФЗ, условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), а также могут являться основанием для проведения экспертизы качества медицинской помощи.

Согласно части 7 статьи 40 Закона N 326-ФЗ и пункту 29 Порядка N 231н экспертиза качества медицинской помощи проводится экспертом качества медицинской помощи, включенным в единый территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи, по поручению Федерального фонда, территориального фонда или страховой медицинской организации.

В пункте 43 Порядка N 230 установлено, что по итогам экспертизы качества медицинской помощи экспертом составляется и направляется в территориальный фонд/Федеральный фонд или страховую медицинскую организацию экспертное заключение (протокол) о результатах экспертизы качества медицинской помощи по форме, утверждаемой Федеральным фондом.

В соответствии со статьей 42 Закона N 326-ФЗ медицинская организация имеет право обжаловать заключение страховой медицинской организации по результатам контроля путем направления претензии в Территориальный фонд обязательного медицинского страхования.

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования рассматривает поступившие от медицинской организации документы и организует проведение повторных медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, которые в соответствии с частью 4 статьи 42 Закона N 326-ФЗ оформляются решением территориального фонда (пункт 83 Порядка N 230).

Согласно пункту 40 названного Порядка задачами реэкспертизы являются:

1) проверка обоснованности и достоверности заключения специалиста-эксперта или эксперта качества медицинской помощи, первично проводившего медико-экономическую экспертизу или экспертизу качества медицинской помощи;

2) контроль деятельности специалистов-экспертов/экспертов качества медицинской помощи.

По результатам реэкспертизы территориальный фонд в течение десяти рабочих дней после оформления заключения повторного контроля принимает решение, в том числе с учетом письменно выраженной позиции страховой медицинской организации (при наличии), и направляет результаты рассмотрения в форме соответствующих заключений и решения, подписанного руководителем, в страховую медицинскую организацию и медицинскую организацию.

Согласно пункту 83 Порядка N 231н территориальный фонд в течение тридцати рабочих дней с даты поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации документы и организует проведение повторных медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, которые в соответствии с частью 4 статьи 42 Закона N326-ФЗ оформляются решением территориального фонда с представлением заключения реэкспертизы и/или экспертного заключения.

По результатам реэкспертизы территориальный фонд в течение десяти рабочих дней после оформления заключения повторного контроля принимает решение, в том числе с учетом письменно выраженной позиции страховой медицинской организации (при наличии), и направляет результаты рассмотрения в форме соответствующих заключений и решения, подписанного руководителем, в страховую медицинскую организацию и медицинскую организацию.

Учитывая изложенные выше обстоятельства, суд области сделал обоснованный вывод об отсутствии со стороны ТФОМС Белгородской области нарушений порядка рассмотрения претензии, проведения реэкспертизы и принятия решения, в том числе с учетом непредставления ОГБУЗ "Станция скорой медицинской помощи Белгородской области" доказательств, опровергающих выводы как экспертизы АО "Макс-М", так и результаты реэкспертизы Фонда.

Ссылки Учреждения здравоохранения на неправомерное неуказание в решении от 29.07.2022 оснований для оставления претензии без удовлетворения подтверждения в материалах дела не находят и обоснованно отклонены судом с учетом фактического содержания обжалуемого ненормативного правового акта.

Также подлежит отклонению ссылка апелляционной жалобы на подтверждение патологоанатомическим диагнозом выводов, отраженных в карте вызова, при этом суд исходит из наличия двух экспертных заключений, результаты которых Учреждением здравоохранения не опровергнуты.

В ходе рассмотрения настоящего дела ОГБУЗ "Станция скорой медицинской помощи Белгородской области" о необходимости проведения судебной экспертизы в порядке статьи 82 АПК РФ не заявляло, в связи с чем, у суда не имелось оснований для сомнений в достоверности результатов экспертных заключений АО "Макс-М" и ТФОМС Белгородской области.

Кроме того, ссылка на протокол патологоанатомического вскрытия N 95/1 от 08.04.2022 обоснованно отклонена судом области с учетом непредставления данного протокола в материалы дела.

Исследовав и оценив в совокупности и взаимной связи представленные в дело доказательства, установив необходимые для разрешения спора обстоятельства, суд первой инстанции правомерно отказал в удовлетворении заявленных требований.

Принимая во внимание, что фактические обстоятельства, имеющие существенное значение для разрешения дела по существу, установлены судом первой инстанции на основании полного и всестороннего исследования имеющихся в деле доказательств, им дана надлежащая правовая оценка, суд апелляционной инстанции не находит оснований для отмены или изменения судебного акта.

Суд первой инстанции правильно применил нормы материального права и не допустил нарушений норм процессуального права, влекущих отмену решения (часть 4 статьи 270 АПК РФ).

При указанных обстоятельствах суд апелляционной инстанции считает, что решение Арбитражного суда Белгородской области от 23.01.2023 по настоящему делу надлежит оставить без изменения, а апелляционную жалобу - без удовлетворения.

Расходы по уплате государственной пошлины в размере 1 500 руб. за рассмотрение апелляционной жалобы в соответствии с частью 1 статьи 110 АПК РФ относятся на заявителя жалобы.

Поскольку при подаче апелляционной жалобы ОГБУЗ "Станция скорой медицинской помощи Белгородской области" платежным поручением от 09.02.2023 N 47829 была уплачена государственная пошлина в размере 3 000 руб., сумма излишне уплаченной государственной пошлины подлежит возврату заявителю из федерального бюджета.

Руководствуясь статьями 269, 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации,

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Белгородской области от 23.01.2023 по делу N А08-11030/2022 оставить без изменения, а апелляционную жалобу областного государственного бюджетного учреждения здравоохранения "Станция скорой медицинской помощи Белгородской области" - без удовлетворения.

Возвратить областному государственному бюджетному учреждению здравоохранения "Станция скорой медицинской помощи Белгородской области" из федерального бюджета сумму излишне уплаченной государственной пошлины в размере 1500 руб.

Постановление вступает в законную силу с момента его принятия и может быть обжаловано в кассационном порядке в Арбитражный суд Центрального округа в двухмесячный срок через арбитражный суд первой инстанции.

Председательствующий судья

Е.А. Аришонкова

Судьи

А.И. Протасов А.А. Пороник