Постановление Четвертого арбитражного апелляционного суда от 19 апреля 2023 г. N 04АП-1067/23 по делу N А19-8684/2022

г. Чита

19 апреля 2023 г.

Дело N А19-8684/2022

Резолютивная часть постановления объявлена 13 апреля 2023 года.

Полный текст постановления изготовлен 19 апреля 2023 года.

Четвертый арбитражный апелляционный суд в составе: председательствующего судьи Мациборы А.Е., судей Скажутиной Е.Н., Горбатковой Е.В. при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания Гурулёвой А.А.,

при участии в судебном заседании представителя ТФОМС Иркутской области по доверенности N 1 от 16.01.2023 Шатровой А.А.,

рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Иркутской области на решение Арбитражного суда Иркутской области от 01 февраля 2023 года по делу N А19-8684/2022 по иску общества с ограниченной ответственностью "Центр магнитно-резонансной томографии" (ОГРН 1133850027002, ИНН 3808230603) к акционерному обществу "Страховая компания "Согаз-Мед" (ОГРН: 1027739008440, ИНН: 7728170427) к обществу с ограниченной ответственностью "Страховая компания "Ингоострах-М" (ОГРН: 1045207042528, ИНН: 5256048032) к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Иркутской области (ОГРН 1023801547395, ИНН: 3811028531) о взыскании 97 844 руб. 56 коп.

УСТАНОВИЛ:

общество с ограниченной ответственностью "Центр магнитно-резонансной томографии" обратилось в Арбитражный суд Иркутской области с исковым заявлением к акционерному обществу "Страховая компания "Согаз-Мед", к обществу с ограниченной ответственностью "Страховая компания "Ингосстрах-М", к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Иркутской области о взыскании 97 844 руб. 56 коп. задолженности за медицинские услуги, оказанные в рамках договора по оказанию ОМС от 18.01.2021 N 81.

Решением Арбитражного суда Иркутской области от 01 февраля 2023 года, исковые требования удовлетворены частично Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Иркутской области взыскано 96 898 руб.40 коп. основного долга и 3 877 руб. 02 коп. судебных расходов связанных с оплатой государственной пошлины, в удовлетворении исковых требований к иным ответчикам отказано.

Не согласившись с указанным решением, Территориальный фонд ОМС обратился в Четвертый арбитражный апелляционный суд с апелляционной жалобой, в которой просит отменить решение суда, принять по делу судебный акт об отказе в удовлетворении исковых требований.

В обоснование жалобы указывает, что Фонд не является надлежащим ответчиком, поскольку оплата осуществляется страховыми медицинскими организациями на основании заключенных с истцом договорами, а Фонд осуществляет финансирование СМО по подушевому нормативу на количество застрахованных ею лиц. Согласно положениям договора на оказание и оплату медицинской помощи медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в соответствии с территориальной программой ОМС в рамках объемов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, распределенных медицинской организации решением Комиссии. Кроме того указывает на ошибочность выводов суда, что возможность оказания бесплатной медицинской помощи в рамках ТП ОМС не ставится в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и превышения распределенного объема предоставления медицинской помощи, а сам факт оказания услуг и предъявление к оплате реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах сроков, установленных Правилами ОМС, являются достаточным основанием для возложения обязанности по ее оплате, суд не применил нормы права в их правильном истолковании. В данном случае решением Комиссии от 28.12.2021 был скорректирован объем предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи распределенный медицинской организации, до 1 545 312 руб., а соответственно предъявленный истцом к оплате объем медицинской помощи превышал объем, установленный Комиссией. При этом истцу уже было отказано судом в признании недействительным решения Комиссии.

Истец представил отзыв на апелляционную жалобу, просил решение суда оставить без изменения.

В судебном заседании суда апелляционной инстанции представитель ответчика поддержал апелляционную жалобу.

Иные участвующие в деле лица явку своих представителей в судебное заседание не обеспечили, о времени и месте судебного заседания уведомлены надлежащим образом.

В соответствии со статьей 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации дело рассмотрено в отсутствие представителей иных лиц, участвующих в деле, надлежащим образом уведомленных о времени и месте судебного заседания.

Как следует из материалов дела, между Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Иркутской области (далее, Фондом), АО "Страховая компания "СОГАЗ-МЕД", ООО "Страховая компания "Ингосстрах-М" (страховыми организациями) и ООО "Центр Магнитно-Резонансной Томографии" (организацией) заключен договор от 18.01.2021 N 81 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В соответствии с условиями заключенного договора истец обязуется с даты вступления в силу настоящего договора и до 31 декабря текущего года (включительно) оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования и объемами предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, указанными в пункте 2 настоящего договора, в случае если медицинская помощь оказывается в пределах территории субъекта Российской Федерации, в котором застрахованному лицу выдан полис обязательного медицинского страхования (далее - медицинская помощь по территориальной программе), а страховая медицинская организация обязуется оплатить оказанную застрахованному в страховой медицинской организации лицу указанную медицинскую помощь в соответствии с настоящим договором; оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, в случае если медицинская помощь оказывается за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором застрахованному лицу выдан полис обязательного медицинского страхования (далее медицинская помощь по базовой программе), а Фонд обязуется оплатить указанную медицинскую помощь в соответствии с настоящим договором (пункты 1.1., 1.2 договора).

В пункте 2 договора указано, что объемы предоставления медицинской помощи, распределенные организации решением Комиссии, указанной в части 9 статьи 36 Федерального закона, приведены в приложении N 1 к настоящему договору, являющемся его неотъемлемой частью.

В Приложении N 1 к договору указано, что объем предоставления медицинской помощи на 2021 год составляет 601 случай, 1 625 519,00 руб.

В рамках договора истец в период с января по 23 декабря 2021 года оказал пациентам медицинские услуги в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования на общую сумму 1 626 465 руб.

Счета на оплату оказанных услуг направлялись медицинской организацией в течение года, оплачивались страховыми медицинскими организациями.

Спорные счета от 16.12.2021 N 59, от 23.12.2021 N 60, от 23.12.2021 N 61 направлены в адрес территориального фонда 23.12.2021, то есть ранее установленного п. 144 Правил ОМС срока, оплачены частично.

В связи с указанными обстоятельствами, истец обратился в Арбитражный суд с настоящим иском.

Суд первой инстанции, установив, что объем оказанных истцом услуг частично превышает установленный объем финансирования в размере 1 625 519 руб., исковые требования удовлетворил частично в размере 96 898 руб.40 коп.

Рассмотрев доводы апелляционной жалобы, исследовав материалы дела, проверив правильность применения норм материального и соблюдения норм процессуального права в порядке главы 34 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд апелляционной инстанции приходит к следующим выводам.

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, регулирует Федеральный закон от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ), который в том числе определяет правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения (статья 1).

Согласно пункту 1 статьи 12 Закон N 326-ФЗ страховщиком по обязательному медицинскому страхованию является Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (далее - Фонд) в рамках реализации базовой программы обязательного медицинского страхования.

Законом N 326-ФЗ определено, что созданные субъектами Российской Федерации для реализации государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования на территориях субъектов Российской Федерации территориальные фонды, являющиеся некоммерческими организациями, осуществляют отдельные полномочия страховщика в части реализации территориальных программ ОМС в пределах базовой программы ОМС, а также осуществляют полномочия страховщика в части установленных территориальными программами ОМС дополнительных объемов страхового обеспечения по страховым случаям, установленным базовой программой ОМС, а также дополнительных оснований, перечней страховых случаев, видов и условий оказания медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой ОМС (части 1 - 3 статьи 13).

В соответствии со статьей 14 Закона N 326-ФЗ страховая медицинская организация осуществляет отдельные полномочия страховщика в соответствии с данным законом и договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключенным между территориальным фондом и страховой медицинской организацией (часть 1); средства, предназначенные для оплаты медицинской помощи и поступающие в страховую медицинскую организацию, являются средствами целевого финансирования (часть 6).

Закон N 326-ФЗ определяет, что медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере ОМС на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, который заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы ОМС, и которым решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, территориальным фондом и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном настоящим Федеральным законом порядке (часть 5 статьи 15, часть 1 статьи 39).

Права и обязанности страховых медицинских организаций определяются в соответствии с договорами, предусмотренными статьями 38 и 39 Закона N 326-ФЗ (статья 19).

По договору о финансовом обеспечении ОМС, который заключается с территориальным фондом, страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой ОМС, за счет целевых средств (п. 1 ст. 14, п. 1 ст. 38 Закона N 326-ФЗ

Согласно пункту 6 статьи 39 Закона N 326-ФЗ (в редакции, действовавшей в спорный период) оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

То есть по общему правилу оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, которая осуществляется на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи, за пределами объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии, не предусмотрена.

В настоящем случае истцом медицинская помощь была оказана в объемах, установленных решением Комиссии и предусмотренных договором на 2021 год, то есть 601 случай и 1 625 519 руб.

При этом уже после оказания истцом застрахованным лицам медицинской помощи (16.12.2019 и 23.12.2019) и направления в Фонд счетов на оплату оказанных услуг, решением Комиссии от 28.02.2019 объем предоставления медицинской помощи для истца был скорректирован в меньшую сторону.

Так в соответствии с решением Комиссии, оформленным протоколом от 28.12.2021 N 75, для истца скорректированы распределенные на 2021 год объемы медицинской помощи по отдельным диагностическим исследованиям: 245 томографических исследований и 1 545 312 руб. финансового обеспечения (приложение N1 к Протоколу)

Учитывая такое решение Комиссии, Фонд в соответствии с заключениями экспертизы медико-экономического контроля от 17.01.2022 N 12_3161, N 12_3162, N 12_3163 счел не подлежащими оплате медицинские услуги на общую сумму 97 844,56 руб., предъявленные к оплате на основании счетов от 16.12.2021 N 59, от 23.12.2021 N 60, от 23.12.2021 N 61.

Отказ Фонда был мотивирован предъявлением к оплате медицинской помощи сверх распределенного объема ее представления и финансового обеспечения.

В соответствии с пунктом 3 статьи 1 Гражданского кодекса Российской Федерации при установлении, осуществлении и защите гражданских прав и при исполнении гражданских обязанностей участники гражданских правоотношений должны действовать добросовестно.

Согласно пункту 1 статьи 10 Гражданского кодекса Российской Федерации не допускаются осуществление гражданских прав исключительно с намерением причинить вред другому лицу, действия в обход закона с противоправной целью, а также иное заведомо недобросовестное осуществление гражданских прав (злоупотребление правом).

В случае несоблюдения требований, предусмотренных приведенным выше пунктом, арбитражный суд с учетом характера и последствий допущенного злоупотребления отказывает лицу в защите принадлежащего ему права полностью или частично, а также применяет иные меры, предусмотренные законом (п. 2 ст. 10).

Требование добросовестности и разумности участников гражданского оборота является общим принципом гражданского права, применимым и к отношениям сторон настоящего спора.

Лицо при осуществлении своих прав должно действовать добросовестно и разумно в пределах, предусмотренных Гражданским кодексом Российской Федерации, другими законами или договором.

Оценивая действия сторон как добросовестные или недобросовестные, следует исходить из поведения, ожидаемого от любого участника гражданского оборота, учитывающего права и законные интересы другой стороны, содействующего ей в реализации прав.

Суд апелляционной инстанции находит, что на медицинскую организацию, которая, действуя добросовестно, оказала медицинские услуги застрахованным лицам в объемах, установленных решением Комиссии и предусмотренных договором на 2021 год, и период действия соответствующего решения Комиссии, не могут быть возложены негативные последствия, связанные с последующей корректировкой Комиссией в меньшую сторону объемов по отдельным диагностическим исследованиям и финансового обеспечения.

То есть действия, связанные с отказом в оплате медицинских услуг, своевременно оказанных медицинской организацией строго в пределах объемов, установленных решением Комиссии и предусмотренных договором на 2021 год, и в период действия соответствующего решения Комиссии, свидетельствуют о недобросовестном поведении Фонда.

Таким образом, довод заявителя жалобы о том, что Фонд исполнял законное решение Комиссии от 28.12.2019 и его действия являются законными, не имеет правового значения и в этой связи не могут быть приняты апелляционным судом.

Также апелляционным судом отклоняются доводы заявителя жалобы о том, что Фонд является ненадлежащим ответчиком, поскольку оплата в соответствии с договором должна осуществляться страховыми медицинскими организациями, а Фонд осуществляет финансирование страховых медицинских организаций по подушевому нормативу на количество застрахованных лиц.

Положениями Правил ОМС и договора от 18.01.2021 N 81 установлено, что именно Территориальный фонд распоряжается денежными средствами, подлежащими выплате путем их перечисления страховым медицинским организациям для расчетов с медицинскими организациями. В случае отклонения Фондом представленных на оплату счетов, денежные средства страховым медицинским организациями не перечисляются, а в случае их перечисления в счет аванса, в соответствии с правилами, подлежат учету в следующий календарный период или возврату.

В этой связи судом первой инстанции исковые требования правомерно удовлетворены к Фонду.

С учетом фактических обстоятельств дела суд апелляционной инстанции не находит оснований для удовлетворения апелляционной жалобы, доводы которой проверены в полном объеме, но признаются судом необоснованными и не способными повлиять на законность и обоснованность принятого судом первой инстанции судебного акта.

Нарушений норм материального и процессуального права при принятии обжалуемого судебного акта, которые в соответствии со статьей 270 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации могли бы повлечь его отмену, судом апелляционной инстанции не установлено в связи с чем, решение по делу подлежит оставлению без изменения, апелляционная жалоба - без удовлетворения.

Руководствуясь статьями 258, 268-271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Иркутской области от 01 февраля 2023 года по делу N А19-8684/2022 оставить без изменения, апелляционную жалобу - без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в Арбитражный суд Восточно-Сибирского округа в течение двух месяцев с даты принятия.

Председательствующий

А.Е. Мацибора

Судьи

Е.В. Горбаткова Е.Н. Скажутина