Постановление Семнадцатого арбитражного апелляционного суда от 20 апреля 2023 г. N 17АП-1949/23 по делу N А60-61037/2022

г. Пермь

20 апреля 2023 г.

Дело N А60-61037/2022

Семнадцатый арбитражный апелляционный суд в составе:

судьи Гуляевой Е.И.,

рассмотрел в порядке статьи 272.1 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ), без вызова сторон, без проведения судебного заседания, апелляционную жалобу

ответчика, общества с ограниченной ответственностью Страховая медицинская компания "Урал-Рецепт М",

На мотивированное решение Арбитражного суда Свердловской области.

от 27 января 2023 года, принятое в порядке упрощенного производства,

по делу N А60-61037/2022

по иску общества с ограниченной ответственностью "Уральский клинический лечебно-реабилитационный центр им. В.В. Тетюхина" (ОГРН 1146623001073, ИНН 6623099990)

к обществу с ограниченной ответственностью Страховая медицинская компания "Урал-Рецепт М" (ОГРН 1026605234743, ИНН 6608007522),

третье лицо - Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Свердловской области (ОГРН 1026602332052, ИНН 6658014910),

о взыскании задолженности, пени по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию,

УСТАНОВИЛ:

общество с ограниченной ответственностью "Уральский клинический лечебно-реабилитационный центр им. В.В. Тетюхина" (истец) обратилось в арбитражный суд с иском к обществу с ограниченной ответственностью Страховая медицинская компания "Урал-Рецепт М" (ответчик) о взыскании долга в размере 752 473 руб., неустойки в размере 31 062 руб. 19 коп., рассчитанной по состоянию на 07.11.2022, с продолжением начисления с 08.11.2022 исходя из 1/300 учетной ставки Банка России за каждый день нарушения срока оплаты долга.

На основании ст. 51 АПК РФ к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечен Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Свердловской области (третье лицо).

В соответствии с главой 29 АПК РФ дело рассмотрено в порядке упрощенного производства.

Решением Арбитражного суда Свердловской области (резолютивная часть вынесена 17.01.2023, мотивированное решение изготовлено 27.01.2023) исковые требования удовлетворены. С ответчика в пользу истца взыскан долг в размере 752 473 руб., пени в размере 31 062 руб. 19 коп., рассчитанные по состоянию на 07.11.2022, с продолжением начисления пени с 08.11.2022, исходя из 1/300 учетной ставки Банка России за каждый день нарушения срока оплаты долга в 752 473 руб., расходы по уплате государственной пошлины в размере 18 671 руб.

Не согласившись с принятым решением, ответчик обратился в суд с апелляционной жалобой, в которой просит решение отменить, принять новый судебный акт об отказе в удовлетворении иска.

В обоснование апелляционной жалобы ответчик указывает, что оснований для удовлетворения иска не имелось, так как пунктом 121 Правил ОМС установлено, что оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется в пределах объема предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии, аналогичное условие установлено п. 7.1 договора. Поскольку медицинские услуги оказаны истцом с превышением объемов медицинской помощи по территориальной программе ОМС, объем предоставления медицинской помощи является существенным условием договора, не может быть изменен медицинской организацией в одностороннем порядке, ответчик считает, что у него отсутствует обязанность оплаты указанных услуг. Кроме того, полагает, что оплата медицинской помощи сверх установленных объемов является для страховой компании нецелевым расходованием средств ОМС. Указывает, что согласно экспертизы качества оказания медицинской помощи по первичной медицинской документации, представленной истцом, установлено, что оказанная помощь, госпитализации носили плановый характер, то есть истец мог планировать и оказывать медицинскую помощь населению в рамках выделенного объема, однако, такого планирования не осуществил. Полагает, что в иске следовало отказать.

От истца поступил письменный отзыв на апелляционную жалобу, в котором он возражает против доводов апелляционной жалобы, просит оставить решение без изменения, апелляционную жалобу - без удовлетворения.

В представленном отзыве на апелляционную жалобу третье лицо поддерживает доводы апелляционной жалобы, просит апелляционную жалобу удовлетворить.

Апелляционная жалоба рассмотрена без проведения судебного заседания, без вызова участвующих в деле лиц, после срока, установленного определением суда о принятии апелляционной жалобы к производству для представления отзывов на апелляционную жалобу (12.04.2023).

В соответствии с частью 1 статьи 272.1 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, апелляционные жалобы на решения арбитражного суда по делам, рассмотренным в порядке упрощенного производства, рассматриваются в суде апелляционной инстанции судьей единолично без вызова сторон по имеющимся в деле доказательствам.

Информация о принятии апелляционной жалобы к производству размещена на официальном сайте суда www.17aas.arbitr.ru, а также в общедоступной автоматизированной информационной системе "Картотека арбитражных дел" в сети интернет - http://kad.arbitr.ru/ в режиме ограниченного доступа.

Законность и обоснованность обжалуемого судебного акта проверены арбитражным судом апелляционной инстанции в порядке, предусмотренном статьями 266, 268 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Как следует из материалов дела и установлено судом, Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Свердловской области (фонд), страховая компания "Урал-Рецепт М" (страховая медицинская организация) и ООО "Уральский клинический лечебно-реабилитационный центр им. В.В. Тетюхина" (организация) заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 25.01.2021 N 2021-1756-01, согласно условиям которого организация (истец) обязалась оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация (ответчик) - оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Права и обязанности сторон определены в разделе 2 договора.

На основании пункта 5.1 договора организация вправе получать средства от страховой медицинской организации денежные средства за оказанную медицинскую помощь в соответствии с установленными тарифами.

Пунктом 7.1 договора установлена обязанность страховой медицинской организации оплачивать медицинскую помощь по территориальной программе, оказанную организацией застрахованному в страховой медицинской организации лицу, в соответствии с установленными законодательством Российской Федерации требованиями к ее оказанию в пределах распределенных организации решением комиссии, объемов предоставления медицинской помощи и ее финансового обеспечения, по тарифам на оплату медицинской помощи, на основании представленных организацией в фонд реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи по территориальной программе с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования, путем перечисления денежных средств на расчетный счет организации не позднее последнего рабочего дня месяца, следующего за отчетным (включительно).

Согласно пункту 8.1 договора организация обязуется обеспечить оказание медицинской помощи по территориальной программе в соответствии с установленными законодательством Российской Федерации требованиями к ее оказанию, в пределах распределенных организации комиссией, указанной в части 9 статьи 36 Федерального закона, объемов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, в рамках работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, указанных в лицензии на осуществление медицинской деятельности организации.

ООО "Уральский клинический лечебно-реабилитационный центр им. В.В. Тетюхина" в октябре, декабре 2021 года оказывал застрахованным лицам медицинские услуги в рамках государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Свердловской области на 2021 год: в октябре 2021 года - высокотехнологичную медицинскую помощь в условиях круглосуточного стационара на сумму 869 315 руб. 50 коп., с учетом частичной оплаты остаток долга ответчика за октябрь 2021 года составляет 144 279 руб.; в декабре 2021 года - высокотехнологичную медицинскую помощь в условиях круглосуточного стационара на сумму 1234582 руб. 75 коп., с учетом частичной оплаты остаток долга за декабрь 2021 года составил 608 194 руб.

В связи с неоплатой услуг по договору истцом начислена неустойка в соответствии с п. 16 договора в размере 31 062 руб. 19 коп.

Истец направил в адрес ответчика претензию от 03.02.2022 с требованием об оплате задолженности по договору и начисленной неустойки.

Ссылаясь на то, что ответчиком в нарушение указанных положений договора не оплачены в установленный договором срок случаи медицинской помощи, оказанной истцом в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования Свердловской области застрахованным лицам на общую сумму 752 473 руб., истец обратился в суд с настоящим иском.

Удовлетворяя иск, суд первой инстанции исходил из того, что объемы оказания ООО "Уральский клинический лечебно-реабилитационный центр им. В.В. Тетюхина" медицинской помощи по ОМС подтверждены имеющимися доказательствами, требования предъявлены к надлежащему ответчику, а мотивы, по которым страховая медицинская организация отказывается их оплачивать, являются незаконными. Доводы ответчика, третьего лица о том, что истцом услуги оказаны сверх определенных лимитов, лимиты не изменены, судом отклонены как не имеющие значения для правильного рассмотрения дела.

Изучив материалы дела, рассмотрев апелляционной жалобы и отзыва на нее, исследовав имеющиеся в материалах дела доказательства в порядке ст. 71 АПК РФ, арбитражный апелляционный суд приходит к следующим выводам.

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, регулирует Федеральный закон от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", который в том числе определяет правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения (статья 1).

Согласно части 1 статьи 12 приведенного закона страховщиком по обязательному медицинскому страхованию является Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (далее - Федеральный фонд) в рамках реализации базовой программы обязательного медицинского страхования.

Данным законом определено, что созданные субъектами Российской Федерации для реализации государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования на территориях субъектов Российской Федерации территориальные фонды, являющиеся некоммерческими организациями, осуществляют отдельные полномочия страховщика в части реализации территориальных программ ОМС в пределах базовой программы ОМС, а также осуществляют полномочия страховщика в части установленных территориальными программами ОМС дополнительных объемов страхового обеспечения по страховым случаям, установленным базовой программой ОМС, а также дополнительных оснований, перечней страховых случаев, видов и условий оказания медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой ОМС (части 1 - 3 статьи 13).

В соответствии со статьей 14 Закона об ОМС страховая медицинская организация осуществляет отдельные полномочия страховщика в соответствии с данным законом и договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключенным между территориальным фондом и страховой медицинской организацией (часть 1); средства, предназначенные для оплаты медицинской помощи и поступающие в страховую медицинскую организацию, являются средствами целевого финансирования (часть 6).

Согласно указанному Закону медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере ОМС на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Такой договор заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы ОМС и которым решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств ОМС, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы ОМС, в установленном законом порядке (часть 5 статьи 15, часть 1 статьи 39).

Права и обязанности страховых медицинских организаций определяются в соответствии с договорами, предусмотренными статьями 38 и 39 названного закона (статья 19).

По договору о финансовом обеспечении ОМС, который заключается с территориальным фондом, страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой ОМС, за счет целевых средств (часть 1 статьи 14, часть 1 статьи 38 Закона об ОМС).

Согласно части 6 статьи 39 Закона об ОМС (здесь и далее в указанной выше редакции) оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС (далее также - Комиссия), осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Применительно к спорному периоду такой порядок был установлен в Правилах ОМС, согласно пункту 123 которых оплате за счет средств ОМС подлежит объем предоставления медицинской помощи, установленный на год с поквартальной разбивкой и обоснованной последующей корректировкой.

Страховая медицинская организация в соответствии с договором о финансовом обеспечении ОМС представляет в территориальный фонд заявки на получение целевых средств на авансирование оплаты медицинской помощи и на оплату счетов за оказанную медицинскую помощь для проведения окончательного расчета с медицинскими организациями (пункт 112 Правил ОМС).

Исходя из смыслового содержания части 6 статьи 39 Закона об ОМС и аналогичных положений, воспроизведенных в пункте 110 Правил ОМС, оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, которая осуществляется на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи, за пределами объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии, не предусмотрена.

Законность пунктов 110, 123 Правил ОМС, не предусматривающих получение оплаты за медицинскую помощь, оказанную с превышением объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии, подтверждена решением Верховного Суда Российской Федерации от 11.03.2019 N АКПИ19-49.

В рассматриваемом случае отношения между ООО "Уральский клинический лечебно-реабилитационный центр им.В.В. Тетюхина" и страховой медицинской организацией носят договорный характер, а Закон об ОМС и принятые во исполнение его требований Правила ОМС, детализирующие порядок оплаты медицинской помощи по ОМС, не наделяют страховые медицинские организации полномочиями по корректировке (пересмотру) объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии для конкретной медицинской организации, а также не обязывают страховые медицинские организации осуществлять оплату счетов за оказанную за пределами таких объемов медицинскую помощь.

В свою очередь, названные нормативные правовые акты не наделяют медицинские организации правом на изменение обозначенных условий договора в одностороннем порядке.

Согласно подпункту 2 пункта 4, пунктам 5, 8 Положения о деятельности комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение N 1 к Правилам ОМС) распределение и корректировка объемов предоставления медицинской помощи между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями осуществляются Комиссией. Решения, принимаемые Комиссией в соответствии с ее компетенцией, являются обязательными для всех участников обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации (пункт 15 Положения).

Определяя права и обязанности субъектов спорного правоотношения, суд первой инстанции должен был учитывать и иные нормы, действующие в системе правового регулирования ОМС в соответствующий период.

Законом об ОМС предусмотрен контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой ОМС и договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, который проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом (часть 1 статьи 40).

Как установлено судом первой инстанции, требования ООО "Уральский клинический лечебно-реабилитационный центр им. В.В. Тетюхина" о взыскании со страховой компании "Урал-Рецепт М" денежных средств связаны с отказом страховой организации произвести оплату по договору на оказание и оплату услуг медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 25.01.2021 N 2021-1756-01 ввиду превышения объемов, установленных Комиссией для указанной медицинской организации.

В соответствии с пунктом 5.3.2 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи - приложение 8 к Порядку организации и проведения контроля (далее - Перечень оснований) предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы, является основанием для отказа в оплате медицинской помощи.

Как следует из материалов дела, отказ страховой компании "Урал-Рецепт М" в оплате медицинской помощи произведен по результатам медико-экономического контроля и по указанному правовому основанию.

Названное основание для отказа в оплате медицинской помощи являлось предметом проверки Верховного Суда Российской Федерации в порядке нормоконтроля. Решением от 11.11.2019 N АКПИ19-729, оставленным без изменения апелляционным определением Апелляционной коллегии Верховного Суда Российской Федерации от 20.02.2020 N АПЛ19-569, такое нормативное правовое положение признано соответствующим нормативным правовым актам, имеющим большую юридическую силу, в том числе закрепленным в Законе об ОМС принципам обязательного медицинского страхования.

Таким образом, суду первой инстанции следовало исходить из того, что объем предоставления медицинской помощи является условием договора и не может быть изменен в одностороннем порядке; счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, должны предъявляться медицинской организацией к оплате в пределах установленных ей в надлежащем порядке объемов предоставления медицинской помощи.

Кроме того, определяя права и обязанности сторон по настоящему делу, следовало учесть, что принятие решений по распределению объемов предоставления медицинской помощи, их оперативной корректировке, распределению финансовых средств между страховыми организациями и между медицинскими организациями относится к полномочиям Комиссии, ООО "Уральский клинический лечебно-реабилитационный центр им. В.В. Тетюхина" вправе было своевременно обжаловать имевшие место отказы Комиссии в выделении дополнительных объемов медицинской помощи.

Из собранных по делу доказательств следует, что истец не обжаловал решения комиссии, условия действующего договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС в установленном порядке не пересматривались и не изменялись применительно к спорному превышению объема медицинской помощи и в отличие от иных случаев скорректированных для данной медицинской организации объемов в 2021 году. Решение об изменении объемов медицинской помощи, объемов финансирования ответчика комиссией не принято.

При этом нарушений условий обозначенного договора, Правил ОМС или Порядка организации и проведения контроля со стороны страховой организации, которые указывали бы на незаконность отказа в оплате медицинской помощи по пункту 5.3.2 Перечня оснований с учетом приведенного выше смыслового и системного толкования подлежащих применению по делу норм права, судом апелляционной инстанции не установлено.

Таким образом, правовых оснований для удовлетворения требований ООО "Уральский клинический лечебно-реабилитационный центр им. В.В. Тетюхина" к страховой компании "Урал-Рецепт М" о взыскании долга по обозначенному выше договору не имелось, в удовлетворении иска следовало отказать.

При указанных выше обстоятельствах решение суда первой инстанции подлежит отмене на основании пункта 4 части 1 статьи 270 АПК РФ, в связи неправильным применением норм материального права.

Расходы по уплате государственной пошлины по иску, понесенные ответчиком расходы по уплате государственной пошлине по апелляционной жалобе относятся на истца (ст.110 АПК РФ).

На основании изложенного и руководствуясь статьями 110, 258, 268, 269, 270, 271, 272.1 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Семнадцатый арбитражный апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Свердловской области от 27 января 2023 года, принятое в порядке упрощенного производства, по делу N А60-61037/2022 отменить.

В удовлетворении иска отказать.

Взыскать с общества с ограниченной ответственностью "Уральский клинический лечебно-реабилитационный центр им. В.В. Тетюхина" (ОГРН 1146623001073, ИНН 6623099990) в пользу общества с ограниченной ответственностью Страховая медицинская компания "Урал-Рецепт М" (ОГРН 1026605234743, ИНН 6608007522) государственную пошлину по апелляционной жалобе в размере 3000 руб.

Постановление может быть обжаловано по основаниям, предусмотренным частью 3 статьи 288.2 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации в порядке кассационного производства в Арбитражный суд Уральского округа в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия, через Арбитражный суд Свердловской области.

Судья

Е.И. Гуляева