Постановление Девятого арбитражного апелляционного суда от 25 апреля 2023 г. N 09АП-9352/23 по делу N А40-194808/2022

ГАРАНТ:

Постановлением Арбитражного суда Московского округа от 2 августа 2023 г. N Ф05-17544/23 настоящее постановление оставлено без изменения

г. Москва

25 апреля 2023 г.

Дело N А40-194808/22

Резолютивная часть постановления объявлена 18 апреля 2023 года.

Постановление изготовлено в полном объеме 25 апреля 2023 года.

Девятый арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего судьи Левиной Т.Ю.,

судей Гармаева Б.П., Расторгуева Е.Б.,

при ведении протокола судебного заседания секретарем с/з Ногеровой М.Б.,

рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу Общества с ограниченной ответственностью "ЮниФарм" на решение Арбитражного суда города Москвы от 26 декабря 2022 года по делу N А40-194808/22

по иску Общества с ограниченной ответственностью "ЮниФарм" (ИНН 7722502299, ОГРН 1037789043071 )

к Акционерному обществу "Страховая компания "Согаз-Мед" (ИНН 7728170427, ОГРН 1027739008440)

третье лицо: ТФОМС МО

о взыскании,

при участии в судебном заседании: от истца Аббасова Г.В.к. по доверенности от 05.09.2022, от ответчика Табуева Н.Н. по доверенности от 22.02.2023, от третьего лица Токунова Н.В. по доверенности от 23.11.2022,

УСТАНОВИЛ:

ООО "ЮниФарм" обратилось в Арбитражный суд города Москвы с иском о взыскании с АО "Страховая компания "Согаз-Мед" задолженности в сумме 6 245 146 руб.

Истец не согалсился с решением суда и подал апелляционную жалобу, в которой просит решение суда отменить, указав на неполное выяснение обстоятельств, имеющих значение для дела; ссылается на доказанность факта получения пациентами лекарственной терапии, неисполнение ответчиком обязанности по оплате оказанных застрахованным лицам медицинской помощи.

АО "Страховая компания "Согаз-Мед" и Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Московской области направили в суд письменные отзывы на апелляционную жалобу.

Рассмотрев дело в порядке статей 266 и 268 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, выслушав объяснения представителей сторон, исследовав материалы дела, проверив законность и обоснованность решения, суд апелляционной инстанции не находит оснований к удовлетворению апелляционной жалобы и отмене или изменению решения арбитражного суда, принятого в соответствии с законодательством Российской Федерации и обстоятельствами дела.

Как следует из материалов дела, между ООО "ЮниФарм" (медицинская организация) и ООО "ВТБ "Медицинское страхование" (страховая медицинская организация) заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 01.02.2013 N 92, по условиям которого организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В соответствии со ст.ст.779,781 Гражданского кодекса Российской Федерации по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги, а заказчик обязуется оплатить эти услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре.

26.03.2020 ООО ВТБ МС было реорганизовано в форме присоединения в АО "Страховая компания "СОГАЗ-Мед".

Пунктом 2 статьи 39 Федерального закона от 29.11.2010 года N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" установлено, что по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Согласно пункту 4.1 договора страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам, в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение N 1 к договору) с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет истца на основании предъявленных счетов и реестров счетов, до 20 числа месяца, каждого месяца включительно.

Организация обязуется бесплатно оказывать застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования (пункт 5.2 договора).

В обоснование исковых требований истец ссылается на оказание услуг в период с сентября 2019 г. по февраль 2020 года, частичную оплату ответчиком оказанных услуг, и наличие на стороне ответчика задолженности в сумме 6 245 146 руб.

Предметом спора является оплата медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, оказанная Истцом сверх объемов, установленных для медицинской организации Комиссией по разработке территориальной программы ОМС, то есть не входящая в Территориальную программу ОМС.

В силу положений ст.ст. 309, 310 Гражданского кодекса Российской Федерации обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, односторонний отказ от исполнения обязательств не допускается.

В соответствии с пунктом 6 статьи 39 вышеназванного Закона, оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется страховой медицинской организацией на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Пунктом 1 статьи 38 Федерального закона N 326-ФЗ установлено, что финансовое обеспечение деятельности страховой медицинской организации осуществляется по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, согласно которому страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

Пунктами 2.2 и 4.3 договора предусмотрено, что страховая медицинская организация вправе при выявлении нарушений обязательств, установленных настоящим договором, не оплачивать или не полностью оплачивать затраты организации на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в страховую медицинскую организацию и (или) уплаты организацией штрафов в размерах, установленных в тарифном соглашении в соответствии с частью 2 статьи 41 Феодального закона; обязуется проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в организации в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - порядок организации контроля), устанавливаемым Федеральным фондом обязательного медицинского страхования (далее - Федеральный фонд) в соответствии с пунктом 2 части 3 статьи 39 Федерального закона, и передавать акты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, содержащие результаты контроля, в Организацию в сроки, определенные порядком организации контроля.

По результатам МЭК ответчиком не приняты к оплате медицинские услуги на спорную сумму в связи с предъявлением к оплате случае оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программ ОМС (код дефектов 5.3.2 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), а также уплаты медицинской организацией штрафа, в том числе, за неоказание, несвоевременное оказание, либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества).

Как верно установлено судом первой инстанции, в данном случае медицинская помощь, оказанная медицинской организацией сверх установленного объема средств и сверх объема медицинской помощи, оплате не подлежит, является предпринимательским риском медицинской организации и в иске должно быть отказано.

В соответствии с Актами МЭК (Приложения N 4 - 11 к настоящему отзыву) Ответчиком установлено нарушение Истцом условий Договора, а именно - превышение установленного решением Комиссии годового объема медицинской помощи за следующие периоды:

- На основании Акта МЭК N 0919_28_201201а от 17.10.2019 (расшифровка содержится в табличной форме Акта МЭК) в сентябре 2019 г. ООО ВТБ МС (правопредшественник АО "Страховая компания "СОГАЗ-МЕД") отклонено от оплаты 43 случая на сумму 3 038 820 руб. в связи с превышением Истцом выделенных Комиссией по разработке Территориальной программы обязательного медицинского страхования объемов медицинской помощи (код дефекта 5.3.2 "Предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы");

- На основании Акта МЭК N 1019-201201-46 от 15.11.2019 (расшифровка содержится в табличной форме Акта МЭК) в октябре 2019 г. АО "Страховая компания "СОГАЗ-МЕД" отклонен от оплаты 1 случай на сумму 65 880 руб. в связи с превышением Истцом выделенных Комиссией по разработке Территориальной программы обязательного медицинского страхования объемов медицинской помощи (код дефекта 5.3.2 "Предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы");

- На основании Акта МЭК N 1119_28_201201а от 17.12.2019 (расшифровка содержится в табличной форме Акта МЭК) в ноябре 2019 г. ООО ВТБ МС отклонен от оплаты 1 случай на сумму 158 100 руб. в связи с превышением Истцом выделенных Комиссией по разработке Территориальной программы обязательного медицинского страхования объемов медицинской помощи (код дефекта 5.3.2 "Предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы");

- На основании Акта МЭК N 1119-201201-46 от 12.12.2019 (расшифровка содержится в табличной форме Акта МЭК) в ноябре 2019 г. АО "Страховая компания "СОГАЗ-МЕД" отклонен от оплаты 1 случай на сумму 82 350 руб. в связи с превышением Истцом выделенных Комиссией по разработке Территориальной программы обязательного медицинского страхования объемов медицинской помощи (код дефекта 5.3.2 "Предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы");

- На основании Акта МЭК N 0120-46-201201 (расшифровка содержится в табличной форме Акта МЭК) в январе 2020 г. АО "Страховая компания "СОГАЗ- МЕД" отклонены от оплаты 2 случая на сумму 115 290 руб. в связи с превышением Истцом выделенных Комиссией по разработке Территориальной программы обязательного медицинского страхования объемов медицинской помощи (код дефекта 5.3.2 "Предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы");

- На основании Акта МЭК N 0220-46-201201 от 16.03.2020 (расшифровка содержится в табличной форме Акта МЭК) в феврале 2020 г. АО "Страховая компания "СОГАЗ-МЕД" отклонены от оплаты 2 случая на сумму 93 330 руб. в связи с превышением Истцом выделенных Комиссией по разработке Территориальной программы обязательного медицинского страхования объемов медицинской помощи (код дефекта 5.3.2 "Предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы");

- На основании Акта МЭК N 0320-46-201201 от 15.04.2020 (расшифровка содержится в табличной форме Акта МЭК) в марте 2020 г. АО "Страховая компания "СОГАЗ-МЕД" отклонены от оплаты 11 случаев на сумму 1 688 362 руб. в связи с превышением Истцом выделенных Комиссией по разработке Территориальной программы обязательного медицинского страхования объемов медицинской помощи (код дефекта 5.3.2 "Предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы");

- На основании Акта МЭК N 0920-46-201201 от 14.10.2020 (расшифровка содержится в табличной форме Акта МЭК) в сентябре 2020 г. АО "Страховая компания "СОГАЗ-МЕД" отклонены от оплаты 6 случаев на сумму 1 003 014 руб. в связи с превышением Истцом выделенных Комиссией по разработке Территориальной программы обязательного медицинского страхования объемов медицинской помощи (код дефекта 5.3.2 "Предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы").

Доводы истца о том, что медицинская организация не вправе отказать пациенту в оказании медицинской помощи по ОМС не могут быть приняты во внимание, поскольку решением Комиссии по разработке территориальной программы был установлен объем медицинской помощи и объем финансового обеспечения, а также заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи, содержащий существенное условие договора об объемах медицинской помощи и финансового обеспечения, изложенное в приложении N 1 к договору.

Объем предоставления медицинской помощи является условием такого договора и не может быть изменен в одностороннем порядке. Законодательством об ОМС установлен порядок действий медицинской организации при превышении объема предоставления медицинской помощи.

При отсутствии объемов медицинской помощи, Истец должен был информировать граждан о возможности получения необходимой медицинской помощи в других медицинских организациях, оказывающих аналогичную помощь в рамках ОМС.

Учитывая изложенное, перераспределение объемов медицинской помощи является обязательным в случаях, когда оказание соответствующей медицинской помощи не может быть перенесено на более поздние периоды. Обязанность доказывания данных обстоятельств лежит на медицинской организации.

Вместе с тем, доказательств того, что медицинская помощь оказана в экстренном порядке, Истцом в материалы дела не представлены.

В пределах объемов, выделенных для медицинской организации Истца, оплата оказанной медицинской помощи произведена СМО в полном объеме, то есть со стороны Ответчика договорные обязательства выполнены полностью и надлежащим образом.

При таких обстоятельствах выводы суда первой инстанции об отказе в удовлетворении исковых требований правомерны.

Таким образом, решение суда первой инстанции является законным и обоснованным. Судом первой инстанции полно и всесторонне исследованы имеющиеся в материалах дела доказательства, дана правильная оценка представленным доказательствам и установлены обстоятельства, имеющие значение для дела. Нарушений норм материального и процессуального права не установлено.

Судебные расходы распределяются в соответствии со ст.110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Руководствуясь ст.ст. 266, 268, 269, 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Девятый арбитражный апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

Решение Арбитражного суда города Москвы от 26 декабря 2022 года по делу N А40-194808/22 оставить без изменения, апелляционную жалобу - без удовлетворения.

Постановление Девятого арбитражного апелляционного суда вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в течение двух месяцев со дня изготовления постановления в полном объеме в Арбитражный суд Московского округа.

Председательствующий судья

Т.Ю. Левина

Судьи

Б.П. Гармаев Е.Б. Расторгуев