Постановление Шестнадцатого арбитражного апелляционного суда от 22 мая 2023 г. N 16АП-1412/23 по делу N А20-1732/2022

г. Ессентуки

22 мая 2023 г.

Дело N А20-1732/2022

Резолютивная часть постановления объявлена 15.05.2023.

Полный текст постановления изготовлен 22.05.2023.

Шестнадцатый арбитражный апелляционный суд в составе: председательствующего Семенова М.У., судей Егорченко И.Н., Цигельникова И.А., при ведении протокола судебного заседания секретарем Афанасовым К.Б., при участии в судебном заседании: от заявителя - общества с ограниченной ответственностью Фирмы "СЭМ" - Куважуковой О.И. по доверенности от 09.01.2023, от заинтересованных лиц: Комиссии по разработке Территориальной программы обязательного медицинского страхования Кабардино-Балкарской Республики в лице Правительства Кабардино-Балкарской Республики (ОГРН 1020700739344, ИНН 0711027218) - Баловой О.Р. по доверенности N 23-01-43/12211 от 12.12.2022, от Министерства здравоохранения Кабардино-Балкарской Республики - Баловой О.Р. по доверенности N 23-01-43/43 от 10.01.2022, от Территориального фонда обязательного медицинского страхования Кабардино-Балкарской Республики - Журтовой М.А. по доверенности от 27.12.2022, в отсутствие третьих лиц: филиал ООО "Капитал МС" в КБР (ИНН 7813171100, адрес: 360051, КБР, г.Нальчик, ул.Лермонтова, д.25), ООО "СМК РЕСО-Мед" (ИНН 5035000265, адрес: 360004, КБР г.Нальчик, ул.Чернышевского, д.212), надлежаще извещенных о времени и месте судебного разбирательства, в том числе посредством размещения информации о движении дела на официальном сайте арбитражного суда в информационно-телекоммуникационной сети Интернет в открытом доступе, рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционные жалобы Территориального фонда обязательного медицинского страхования Кабардино-Балкарской Республики и Комиссии по разработке Территориальной программы обязательного медицинского страхования Кабардино-Балкарской Республики на решение Арбитражного суда Кабардино-Балкарской Республики от 05.03.2023 по делу N А20-1732/2022,

УСТАНОВИЛ:

общество с ограниченной ответственностью Фирмы "СЭМ" (далее - заявитель, общество, ООО Фирма "СЭМ") обратилось в Арбитражный суд Кабардино-Балкарской Республики с заявлением к Комиссии по разработке Территориальной программы обязательного медицинского страхования Кабардино-Балкарской Республики в лице Правительства Кабардино-Балкарской Республики (далее - Комиссия), в котором просит:

- признать незаконным отказ Комиссии по разработке Территориальной программы обязательного медицинского страхования Кабардино-Балкарской Республики о выделении дополнительных объёмов медицинской помощи и финансового обеспечения обществу в количестве 23 случая на общую сумму 1 423 689,80 рублей за медицинскую помощь, оказанную в ноябре и декабре 2021 года лицам: застрахованным в страховой медицинской организации ООО "Капитал МС" в КБР в количестве 19 случаев на сумму 1 242 082,92 рублей; застрахованным в страховой медицинской организации ООО "СМК РЕСО-Мед" в количестве 4 случая на сумму 181 606,22 рублей;

- обязать Комиссию выделить обществу дополнительные объёмы медицинской помощи и финансового обеспечения на 2021 год в количестве 23 случая на общую сумму 1 423 689,80 рублей за медицинскую помощь, оказанную в ноябре и декабре 2021 года лицам: застрахованным в страховой медицинской организации ООО "Капитал МС" в КБР в количестве 19 случаев на сумму 1 242 082,92 рублей; застрахованным в страховой медицинской организации ООО "СМК РЕСО-Мед" в количестве 4 случая на сумму 181 606,22 рублей.

Решением от 05.03.2023 требования удовлетворены. Суд признал незаконным отказ комиссии о выделении дополнительных объёмов медицинской помощи и финансового обеспечения обществу в количестве 23 случая на общую сумму 1 423 689,80 рублей за медицинскую помощь, оказанную в ноябре и декабре 2021 года лицам: застрахованным в страховой медицинской организации ООО "Капитал МС" в КБР в количестве 19 случаев на сумму 1 242 082,92 рублей; застрахованным в страховой медицинской организации ООО "СМК РЕСО-Мед" в количестве 4 случая на сумму 181 606,22 рублей. Обязал комиссию выделить обществу дополнительные объёмы медицинской помощи и финансового обеспечения на 2021 год в количестве 23 случая на общую сумму 1 423 689,80 рублей за медицинскую помощь, оказанную в ноябре и декабре 2021 года лицам: застрахованным в страховой медицинской организации ООО "Капитал МС" в КБР в количестве 19 случаев на сумму 1 242 082,92 рублей; застрахованным в страховой медицинской организации ООО "СМК РЕСО-Мед" в количестве 4 случая на сумму 181 606,22 рублей. В пользу общества с заинтересованных лиц взыскана государственная пошлина в размере 3 000 рублей.

В апелляционных жалобах комиссия и Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Кабардино-Балкарской Республики просят отменить решение суда и отказать в удовлетворении заявленных требований, ссылаясь на неполное выяснение судом обстоятельств дела и неправильное применение норм материального и процессуального права. Мотивируя доводы апелляционной жалобы, заявители жалоб указывают, что отказ комиссии о выделении дополнительных объёмов медицинской помощи и финансового обеспечения обществу соответствует действующему законодательству и не нарушают права и законные интересы общества.

В отзыве заявитель возражает против удовлетворения апелляционной жалобы, ссылаясь на законность и обоснованность решения суда.

ООО "Капитал МС" в отзыве на апелляционную жалобу просит отменить решение суда, принять по делу новый судебный акт об отказе в удовлетворении заявленных требований.

Иные лица, участвующие в деле, извещенные надлежащим образом о времени и месте судебного заседания, отзывов на апелляционную жалобу и своих представителей в суд не направили.

Проверив законность вынесенного решения и правильность применения норм материального и процессуального права в соответствии с требованиями статей 268 - 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ), изучив и оценив в совокупности все материалы дела, арбитражный суд апелляционной инстанции приходит к следующим выводам.

Как следует из материалов дела, постановлением Правительства Кабардино-Балкарской Республики от 25.12.2020 N 303-ПП утверждена Территориальная Программу государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Кабардино-Балкарской Республике на 2021 год и на плановый период 2022 и 2023 годов.

Перечень медицинских организаций, участвующих в реализации Программы, в том числе территориальной программы обязательного медицинского страхования, и перечень медицинских организаций, проводящих профилактические медицинские осмотры и диспансеризацию, в том числе углубленную на территории Кабардино-Балкарской Республики на 2021 год и на плановый период 2022 и 2023 годов определен в Главе VIII Территориальной Программы.

Согласно данному Перечню ООО Фирмы "СЭМ" включено в число участников Территориальной программы с отметкой об осуществлении деятельности в сфере обязательного медицинского страхования.

В соответствии с постановлением Правительства Кабардино-Балкарской Республики от 07.02.2012 N 18-ПП образована Комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в Кабардино-Балкарской Республике.

В 2021 года ООО Фирмы "СЭМ" осуществляло свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании трехстороннего договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию N 38 от 25.01.2021, заключенного со страховыми медицинскими организациями - ООО "Капитал МС" в КБР и ООО "СМК РЕСО-Мед", с одной стороны и с Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Кабардино-Балкарской Республики, с другой стороны.

По условиям договора общество обязалось оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования (далее - ОМС) и объемами предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, а страховая организация - оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствие с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. Данный договор является типовым и его форма утверждена Приказом Минздрава России от 30.12.2020 N 1417н.

Распределение объемов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, установленных в соответствии с территориальной программой, между медицинскими организациями представлены в Приложении 25 к Тарифному соглашению.

Объемы предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, распределенные Обществу решением Комиссии приведены в приложении N 1 и N 2 к Договору (п.2).

В дальнейшем объемы предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи перераспределялись Комиссией, что отражено в протоколах Комиссии N 4 от 11.02.2021, N 6 от 01.04.2021, N 7 от 29.04.2021, N 9 от 24.05.2021, N 25 от 29.10.2021, N 29 от 30.11.2021 и закреплены в дополнительных соглашениях.

18.02.2021 между сторонами подписано Дополнительное соглашение N 1 к договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 25.01.2021 N 38.

09.04.2021 между сторонами подписано Дополнительное соглашение N 2 к договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 25.01.2021 N 38.

04.05.2021 между сторонами подписано Дополнительное соглашение N 3 к договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 25.01.2021 N 38.

31.05.2021 между сторонами подписано Дополнительное соглашение N 4 к договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 25.01.2021 N 38.

09.11.2021 между сторонами подписано Дополнительное соглашение N 5 к договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 25.01.2021 N 38.

07.12.2021 между сторонами подписано Дополнительное соглашение N 6 к договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 25.01.2021 N 38.

В 2021 году в рамках Договора Общество в соответствии с программами ОМС оказало медицинскую помощь по профилю "Онкология" в объёме 166 случаев на общую сумму 13 681 322,64 рублей лицам:

застрахованным в страховой медицинской организации ООО "Капитал МС" в КБР, в количестве 151 случая на сумму 12 905 357,92 рублей;

застрахованным в страховой медицинской организации ООО "СМК РЕСО-Мед" в количестве 15 случаев на сумму 775 964,72 рублей.

Из них приняты и оплачены 143 случая на общую сумму 12 241 952,87 рублей.

Фондом по результатам медико-экономического контроля (МЭК) не приняты к оплате 23 случая на общую сумму 1 423 689,14 рублей за медицинскую помощь, оказанную в ноябре и декабре 2021 года лицам:

застрахованным в страховой медицинской организации ООО "Капитал МС", в количестве 19 случаев на сумму 1 242 082,92 рублей (счёт N 070566-4-2111 от 01.12.2021 г., заключение МЭК N 07056607004 от 09.12.2021 г.; счёт N 070566-4-2112 от 05.01.2022 г., заключение МЭК N 07056607004 от 12.01.2022 г.);

в страховой медицинской организации ООО "СМК РЕСО-Мед" в количестве 4 случая на сумму 181 606,22 рублей (счёт N 070566-5-2111 от 01.12.2021 г., заключение МЭК N 07056607005 от 09.12.2021 г.; счёт N 070566-5-2112 от 05.01.2022 г., заключение МЭКN 07056607005 от 12.01.2022 г.).

По отклонённым позициям к оплате счетов в заключениях МЭК указан код нарушений 1.6.3 "Предъявление к оплате медицинской помощи сверх размера финансового обеспечения распределённого объёма предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования" (формулировка кода нами в настоящем заявлении указана в соответствии с Приложением N 5 к Правилам).

В октябре месяце 2021 года письмом исх.N 56/2021 от 19.10.2021 г. Общество обратилось в Комиссию за выделением дополнительных объёмов и финансового обеспечения медицинской помощи по дневному стационару по профилю "Онкология" в количестве 34 случая на общую сумму 2 430 904,65 рублей. На момент обращения Общество указало, что помимо оказанного в сентябре 2021 г. сверх выделенного объёма в количестве 1 случая на лечении продолжают находиться 17 человек, и 16 человек обратились за оказанием медицинской помощи.

В результате превышения объёмов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи в ноябре 2021 г. Общество письмом исх.N 1/2022 от 10.01.2022 г. обратилось в Комиссию за выделением дополнительных объёмов по профилю "Онкология" в условиях дневного стационара на ноябрь 2021 г. в количестве 12 случаев на сумму 711 479,89 рублей.

В ходе заседания Комиссии 13.01.2022 г. обращение было рассмотрено и принято решение согласно приложению 12 к протоколу от 22.12.2021 г. N 32, т.е. в предоставлении дополнительных объёмов было отказано, о чём было сообщено Обществу письмом исх.N 23-01-38/1163 от 08.02.2022 г.

Письмом исх.N 2/2022 от 10.01.2022 г. Общество обратилось в Комиссию за выделением дополнительных объёмов для оказания медицинской помощи по профилю "Онкология" в условиях дневного стационара на декабрь 2021 г. в количестве 11 случаев на сумму 712 209,91 рублей.

Письмом исх.N 5/2022 от 17.01.2022 г. Общество повторно обращается в Комиссию за предоставлением необходимых объёмов для оплаты медицинской помощи по профилю "Онкология", оказанной в ноябре и декабре 2021 г. застрахованным лицам в количестве 23 случая на общую сумму 1 423 689,80 рублей (из них: за ноябрь - 12 случаев на сумму 711 479,89 рублей; декабрь - 11 случаев на сумму 712 209,91 рублей).

Обращения Общества были рассмотрены Комиссией в ходе заседания 28.01.2022 г., решения по итогам 2021 года приняты на заседании Комиссии от 22.12.2021 г. То есть снова в выделении дополнительных объёмов Обществу отказано, о чём было сообщено письмом исх.N 23-01-38/1122 от 07.02.2022 г.

Посчитав, что в результате действия Комиссии, выразившегося в отказе в выделении дополнительного объема предоставления медицинской помощи и финансового обеспечения общество понесло убытки в виде неоплаченной медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам при реализации ООО Фирмы "СЭМ" территориальной программы ОМС и тем самым допущено нарушение прав и законных интересов Общества, последний обратился в арбитражный суд с соответствующим заявлением.

Удовлетворив требования общества, суд исходили из того, что действующее законодательство не ставит возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования в зависимость от запланированного общего объема таких услуг. Более того, медицинская организация не вправе отказать в медицинской помощи обратившимся гражданам. При таких обстоятельствах, превышение объема фактически оказанных медицинской организацией услуг над запланированным (сверх установленного объема финансирования) не может служить основанием для отказа медицинской организации - участнику программы ОМС в оплате оказанных ею застрахованными гражданам услуг. Федеральное законодательство не ставит возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы ОМС в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует оказание бесплатной медицинской помощи гражданам, застрахованным в системе ОМС. В условиях, когда планируемый по программе ОМС объем медицинской помощи не соответствует реальной потребности граждан в ней, превышение медицинской организацией этого объема не может быть отнесено на финансовые результаты ее деятельности. Оспариваемый отказ Комиссии принят с нарушением положений Федерального закона от 19.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" и нарушает право больницы на получение финансового обеспечения своей деятельности за счет средств территориальной программы ОМС в объемах, определяемых с учетом законодательно закрепленных критериев применительно к данному медицинскому учреждению.

Данные обстоятельства суд оценил как необходимые и достаточные для удовлетворения требования.

Вместе с тем, суд не учел следующее.

В соответствии с пунктом 1 части 2 статьи 39 Закона N 326-ФЗ по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования и в рамках объемов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, распределенных медицинской организации решением Комиссии, в случае, если медицинская помощь оказывается в пределах территории субъекта Российской Федерации, в котором застрахованному лицу выдан полис обязательного медицинского страхования.

В соответствии с частью 10 статьи 36 Закона N 326-ФЗ объемы предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, установленные в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования, распределяются решением Комиссии между медицинскими организациями исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим медицинскую помощь в амбулаторных условиях, потребности застрахованных лиц в медицинской помощи, а также нормативов финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи, установленных территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В соответствии со статьей 9 Закона N 326-ФЗ субъектами ОМС являются застрахованные лица, страхователи, Федеральный фонд ОМС, а также участники ОМС, к которым относятся: территориальные фонды ОМС, страховые медицинские организации и медицинские организации.

В силу пункта 1 части 1 статьи 15 Закона N 326-ФЗ к медицинским организациям в сфере обязательного медицинского страхования относятся имеющие право на осуществление медицинской деятельности и включенные в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, в соответствии с федеральным законом организации любой предусмотренной законодательством Российской Федерации организационно-правовой формы.

В части 2 статьи 15 Закона N 326-ФЗ предусмотрено, что медицинская организация включается в реестр медицинских организаций на основании уведомления, направляемого ею в территориальный фонд до 1 сентября года, предшествующего году, в котором медицинская организация намерена осуществлять деятельность в сфере обязательного медицинского страхования. Территориальный фонд не вправе отказать медицинской организации во включении в реестр медицинских организаций. Комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в субъекте Российской Федерации могут быть установлены иные сроки подачи уведомления вновь создаваемыми медицинскими организациями. Информация о сроках и порядке подачи уведомления о включении медицинской организации в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, размещается территориальным фондом на своем официальном сайте в сети "Интернет".

Согласно части 1 статьи 81 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее - Закон N 323-ФЗ) в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи органы государственной власти субъектов Российской Федерации утверждают территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, включающие в себя территориальные программы ОМС, установленные в соответствии с законодательством Российской Федерации об ОМС.

Согласно статье 36 Закона N 326-ФЗ территориальная программа обязательного медицинского страхования - составная часть территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой в порядке, установленном законодательством субъекта Российской Федерации. Территориальная программа обязательного медицинского страхования формируется в соответствии с требованиями, установленными базовой программой обязательного медицинского страхования.

В соответствии со статьей 37 Закона 326-ФЗ право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по ОМС реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

При этом согласно части 10 статьи 36 Закона N 326-ФЗ указанные объемы распределяются решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (далее - Комиссия). Для разработки проекта территориальной программы ОМС в субъекте Российской Федерации создается комиссия, в состав которой входят представители органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченного высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации, территориального фонда, страховых медицинских организаций и медицинских организаций, представители медицинских профессиональных некоммерческих организаций или их ассоциаций (союзов) и профессиональных союзов медицинских работников или их объединений (ассоциаций), осуществляющих деятельность на территории субъекта Российской Федерации, на паритетных началах (часть 9 статьи 36 Закона N 326-ФЗ).

Приложением N 1 к Приказу Минздрава России от 28.02.2019 N 108н "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования" (далее - Правила ОМС) является Положение о деятельности комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (далее - Положение).

В соответствии с пунктом 15 Положения персональный состав Комиссии утверждается правовым актом высшего исполнительного органа государственной власти субъекта Российской Федерации.

Как указано в пунктах 16 и 17 Положения, председателем Комиссии является представитель органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченного высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации, секретарем Комиссии является представитель территориального фонда.

Заседания Комиссии проводятся по мере необходимости, но не реже одного раза в месяц (пункт 18 Положения).

Согласно пункту 4 Положения Комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования:

-разрабатывает проект территориальной программы;

-разрабатывает и устанавливает показатели эффективности деятельности медицинских организаций, позволяющие провести оценку возможности реализации заявленных медицинской организацией объемов медицинской помощи;

-распределяет на отчетный год и перераспределяет в течение года объемы предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи между медицинскими организациями, имеющими лицензию на осуществление медицинской деятельности на территории Российской Федерации (за исключением медицинских организаций, находящихся за пределами Российской Федерации, включенных в реестр медицинских организаций), в пределах и на основе установленных территориальной программой объемов предоставления медицинской помощи, до 1 января года, на который осуществляется распределение.

Решения Комиссии считаются правомочными, если в заседании принимало участие более 2/3 членов Комиссии. Решение принимается простым большинством голосов от количества присутствующих на заседании членов Комиссии. В случае равенства голосов голос председателя Комиссии является решающим (п. 19 Положения). Правомочность Комиссии подтверждается протоколами заседаний.

Состав Комиссии в КБР утвержден распоряжением Правительства КБР от 09.12.2014 N 753-рп.

Оспариваемое решение принято на заседании Комиссии при наличии необходимого кворума, решение принято по вопросам, включенным в повестку дня.

В силу пункта 20 Положения решения, принимаемые Комиссией в соответствии с ее компетенцией, являются обязательными для всех участников ОМС на территории КБР.

Комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования осуществляет свою деятельность в соответствии с Положением, являющимся приложением к Правилам обязательного медицинского страхования, утвержденным приказом Минздрава России от 28.02.2019 N 108н (далее - Правила ОМС).

При формировании территориальной программы учитываются порядки оказания медицинской помощи и стандарты медицинской помощи.

В силу пункта 8 Положения распределение и перераспределение объемов медицинской помощи осуществляется:

1) по видам и условиям предоставления медицинской помощи, а также применяемым способам оплаты медицинской помощи;

2) в разрезе профилей медицинской помощи, и при решении Комиссии в разрезе заболеваний и состояний (групп заболеваний и состояний), групп и видов высокотехнологичной медицинской помощи;

3) в разрезе медицинских услуг (групп медицинских услуг) в случае установления в тарифном соглашении по отдельным видам медицинских услуг (групп медицинских услуг) возможности использования только способа оплаты медицинской помощи "за единицу объема медицинской помощи";

4) с учетом показателей потребления медицинской помощи по данным персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим медицинскую помощь в амбулаторных условиях, численности и половозрастной структуры застрахованных лиц.

Как указано в пункте 9 Положения, при распределении и перераспределении объемов медицинской помощи учитываются:

1) порядок организации медицинской помощи в субъекте Российской Федерации с учетом этапов оказания медицинской помощи, уровня и структуры заболеваемости, особенностей половозрастного состава и плотности населения, транспортной доступности, климатических и географических особенностей региона, а также сроков ожидания оказания медицинской помощи;

2) сведения медицинских организаций, представленные при подаче уведомления об участии в сфере обязательного медицинского страхования;

3) соответствие заявленных медицинскими организациями объемов медицинской помощи перечню работ и услуг, включенных в лицензию на осуществление медицинской деятельности;

4) соответствие объемов медицинской помощи, заявленных медицинскими организациями при подаче уведомлений об осуществлении деятельности в сфере обязательного медицинского страхования, мощности коечного фонда, наличию соответствующего медицинского оборудования, медицинских работников соответствующих специальностей и других;

5) соответствие деятельности медицинских организаций требованиям порядков оказания медицинской помощи;

6) сведения страховых медицинских организаций о числе застрахованных лиц, их потребности в медицинской помощи и финансовых средствах для ее оплаты.

Распределение объемов медицинской помощи, установленных территориальной программой, между медицинскими организациями в субъекте Российской Федерации осуществляется без учета объемов медицинской помощи застрахованным лицам субъекта Российской Федерации, оказываемой за его пределами.

Распределение объемов медицинской помощи медицинской организации осуществляется Комиссией в объемах, не превышающих предложения медицинской организации, представленные в уведомлении в соответствии с подпунктом 18 пункта 105 Правил ОМС, после оценки объемов медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации.

Пунктом 6, подпунктом 1 пункта 9 Положения, Пунктом 9 Порядка установлено, что при разработке проекта территориальной программы Комиссией учитываются уровень и структура заболеваемости населения субъекта Российской Федерации по данным медицинской статистики.

Согласно подпункту 3 пункта 10 Положения медицинскими организациями в целях распределения объемов предоставляются, в том числе, сведения о фактически выполненных объемах медицинской помощи за предыдущий год и первое полугодие текущего года по видам и условиям предоставления медицинской помощи в разрезе профилей, врачей-специалистов, КПГ/КСГ по детскому и взрослому населению, количеству диагностических и (или) консультативных услуг, а также объемы их финансирования (за исключением медицинских организаций, вновь включенных в реестр медицинских организаций).

Предложения по планируемым объемам с учетом фактических объемов за предыдущий год и первое полугодие текущего года предоставляются страховыми медицинскими организациями (пп.2 п. 10 Положения).

Таким образом, указанные в Уведомлении объемы являются предельными при принятии решения Комиссией о распределении объемов. При этом, нормы права не возлагают на комиссию обязанность устанавливать объемы в количестве согласно предложениям, указанным медицинской организацией в уведомлении.

Пунктом 121 Правил ОМС предусмотрено, что в соответствии с частью 5 статьи 39.1 Закона N 326-ФЗ оплата медицинской помощи застрахованному лицу осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи, установленным в соответствии с частью 3.1 статьи 30 Федерального закона N 326-ФЗ, на основании представленных медицинской организацией, оказывающей медицинскую помощь, финансовое обеспечение которой осуществляется в соответствии с пунктом 11 статьи 5 Федерального закона N 326-ФЗ, реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением уполномоченного федерального органа исполнительной власти, и в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования.

В силу прямого указания пункта 157 Правил ОМС в случае превышения объемов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, распределенных медицинской организации решением Комиссии, медицинская организация обязана обратиться в Комиссию с предложением о перераспределении объемов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи.

Фактическое превышение медицинской организацией установленных объемов медицинской помощи, само по себе, не влечет незаконность и необоснованность решений о выделении объемов, в рассматриваемом случае подлежат выяснению вопросы:

-инициирования медицинской организацией перераспределения выделенных объемов медицинской помощи;

-обоснования медицинской организацией целесообразности перераспределения выделенных объемов медицинской помощи на момент формирования и подачи медицинской организацией соответствующего заявления;

-наличия возможности перераспределения Комиссией выделенных объемов медицинской помощи в рамках общих объемов медицинской помощи и финансового обеспечения территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи;

-иных обстоятельств, касающихся вопросов планового распределения объемов медицинской помощи между медицинскими организациями, участвующими в программе обязательного медицинского страхования.

Гарантии оказания медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования обеспечиваются, в том числе за счет планирования объемов медицинской помощи.

Иной подход означал бы ущемление прав и законных интересов медицинских организаций, участвующих в реализации программы обязательного медицинского страхования, в пользу медицинских организаций, бесконтрольно превышающих установленные объемы медицинской помощи и финансового обеспечения.

Критерии распределения и перераспределения объемов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи Комиссией определены Положением, частью 10 статьи 36 Закона 326-ФЗ.

Согласно приложению 24 к тарифному соглашению от 18.01.2021 на 2021 год; приложению к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденному приказом Минздрава России от 19.03.2021 N 231н (далее - Порядок N 231н), Приказу ФФОМС от 28.02.2019 N 36 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию" (далее - приказ N 36), приложениям к Договору коды дефекта 5.3.2, 1.6.2, 1.6.3 устанавливаются при предъявлении к оплате медицинской помощи сверх распределенного объема и финансового обеспечения предоставления медицинской помощи. Санкция за нарушение применяется в размере отказа в оплате (уменьшения оплаты) 100% медицинской помощи.

Выявленные в реестрах счетов нарушения, согласно п. III Порядка N 231н отражаются в акте медико-экономического контроля.

Контроль на МЭК осуществляется в пределах установленной для медицинской организации плановой стоимости и объемов в целом.

Требования, содержащиеся в обращении от 18.11.2021 выделить объемы и финансовое обеспечение в объеме 19 случаев на сумму 1216,1 тыс. руб. для возмещения затраченных средств за оказанную медицинскую помощь в октябре 2021 года по дневному стационару, были удовлетворены исходя из наличия средств территориальной программы, а также с учетом среднего процента выполнения по объемам и стоимости по всем медицинским организациям.

Решения о распределении объемов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи между медицинскими организациями включаются в состав тарифного соглашения или принимаются отдельными решениями Комиссии в срок до 30 декабря текущего года. О принятых решениях Комиссия информирует территориальный фонд, исполнительный орган государственной власти субъекта Российской Федерации в сфере охраны здоровья, страховые медицинские организации и медицинские организации.

Увеличение объёма медицинской помощи в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования должно производиться с учётом критериев распределения объемов медицинской помощи и фактической ситуации оказания услуг другими участниками территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Само по себе несогласие заявителя с применением сведений, учитываемых при распределении и перераспределении объемов медицинской помощи (пункт 9 Положения о комиссии), и критериев распределения объемов медицинской помощи (пункт 11 Положения о комиссии) не свидетельствует о том, что принятое Комиссией Решение от 25 января 2021 г. содержит нарушение норм законодательства Российской Федерации.

Законом N 326-ФЗ, Правилами ОМС и Положением о комиссии не установлена обязанность Комиссии распределять объемы медицинской помощи в строгом соответствии с предложениями медицинских организаций и с учетом экономических потребностей медицинских организаций.

Согласно правовой позиции, содержащейся в Определениях Верховного Суда Российской Федерации от 17.03.2020 N 302-ЭС20-2873 по делу N АЗЗ-35920/2018, от 19.09.2019 N 308-ЭС19-16645 по делу N А63-13791/2018 и от 04.06.2019 N 302-ЭС19- 9406 по делу N А19-4819/2018, действующее законодательство в сфере обязательного медицинского страхования, носящее императивный характер, не содержит положений, обязывающих органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации, помимо имеющегося регулирования, разработать и реализовать механизм (систему) распределения объемов оказания медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования, предусматривающий обязательные для комиссии объективные критерии распределения объемов оказания медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования.

Судом первой инстанции не дана правовая оценка пояснениям ответчиков, что при распределении объемов предоставления и финансового обеспечения учтена потребность населения по профилям и клинико-статистическим группам медицинской помощи.

Медицинская помощь в условиях дневного стационара включает 172 КСГ и 36 профилей. На территории КБР медицинскую помощь в условиях дневного стационара оказывают 34 медицинские организации, объемы которым распределены согласно приложению N 3 к решению Комиссии N 1 от 25.01.2022.

Наибольшие объемы по дневному стационару были распределены итоговым решением Комиссии следующим медицинским организациям: ГБУЗ "Республиканский детская клиническая больница" (объем - 3 425, стоимость - 35 674,5 тыс. руб), ООО "Северо-Кавказский Нефрологический центр" (объем - 1001, стоимость - 28 746,7 тыс. руб.)

Медицинские организации оказывают услуги, которые соответствуют потребности населения КБР. Анализ потребности населения КБР определяет необходимость в следующих видах медицинских услуг в условиях дневного стационара:

- Случаи лечения по профилю "онкология" (доля фактически оказанной медицинской помощи составила в 2021 году 19,6% от всей помощи, оказанной в дневном стационаре);

- Случаи лечения по проведению вспомогательных репродуктивных технологий (ЭКО) (доля фактически оказанной медицинской помощи составила в 2021 году 1,1% от всей помощи, оказанной в дневном стационаре);

- Заместительная почечная терапия в условиях дневного стационара (доля фактически оказанной медицинской помощи составила в 2021 году 5,1 % от всей помощи, оказанной в дневном стационаре).

Потребность в диспансеризации, профилактических осмотрах, диспансерном наблюдении лиц с заболеваниями сердечнососудистой системы, злокачественными новообразованиями определяется структурой заболеваемости, приоритетными направлениями по нацпроектам.

Таким образом, наиболее востребованными и приоритетными услугами в т. ч. медицинской помощи в амбулаторных условиях являются: диспансеризация взрослого населения (в том числе углубленная диспансеризация лиц, перенесших COVID-19), профилактические осмотры, диспансерное наблюдение лиц с заболеваниями сердечнососудистой системы, злокачественными новообразованиями, ЭКО, нефрология.

Показатели потребления специализированной медицинской помощи по профилю "онкология" по данным персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам на территории КБР составили: за 2019 год - 9 455 случаев лечения, за 2020 год - 11 631 случаев лечения. С учетом указанных показателей Комиссией на 2021 год распределено 13 427 объемов для оказания медицинской помощи застрахованным лицам со злокачественными новообразованиями в условиях круглосуточного и дневного стационаров на территории КБР, что на 27,4 % больше среднего значения за последние 2 года.

В соответствии нормативами объемов предоставления медицинской помощи в расчете на 1 застрахованное лицо и нормативами финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи, установленными Территориальной программой, в полном соответствии со средними нормативами объема медицинской помощи и средними нормативами финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, утвержденными постановлением Правительства РФ от 28.12.2020 N 2299 "О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2021 год и на плановый период 2022 и 2023 годов" (далее - Базовая программа) объемы предоставления и медицинской помощи по профилю "онкология" в условиях дневного стационара составили 5 160, финансовое обеспечение - 437 018,96 тыс. руб.

Выполнение Территориальной программы обязательного медицинского страхования по итогам 2021 года в части медицинской помощи, оказанной пациентам по профилю "онкология" в условиях дневного стационара, составили 6 851 законченных случаев лечения на сумму 573 095,12 тыс. руб., что составляет 132,8% и 131,1% соответственно.

Комиссией по разработке территориальной программы ОМС в КБР по итогам 2021 года медицинским организациям для оказания медицинской помощи только на территории республики в условиях круглосуточного и дневного стационаров распределено 13 427 объемов; для оказания специализированной медицинской помощи по профилю "онкология" застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис обязательного медицинского страхования выделено еще 1 654 объемов.

Влияние указанных показателей и критериев, значимых для распределения объемов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, не имеет формульного и (или) числового выражения и учитывается комплексно, в том числе в рамках остаточного расчетного механизма: распределения объемов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи по приоритетным профилям медицинской помощи, в дальнейшем -распределение по приоритетным медицинским услугам (группам медицинских услуг), в дальнейшем - распределение среди медицинских организаций, реализующих приоритетные профили медицинской помощи и приоритетные медицинские услуги, в дальнейшем -распределение в пределах общего объема территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в КБР.

В соответствии с подпунктом 2 пункта 5, пунктом 6, подпунктом 4 пункта 9, подпунктом 4 пункта 10, подпунктами 3, 6, 7 пункта 11 Положения при распределении объемов подлежат учету следующие критерии: наличие лицензии, транспортная доступность, мощность коечного фонда, наличие соответствующего медицинского оборудования, медицинских работников соответствующих специальностей, количество диагностических и (или) консультативных услуг, достаточность мощности медицинской организации для выполнения объемов медицинской помощи и другие.

Все медицинские организации, включенные в Реестр медицинских организаций на 2021 год, имеют лицензию на осуществление медицинской деятельности.

При распределении объемов медицинской помощи и ее финансового обеспечения комиссией учитывалось фактическое выполнение объемов медицинской помощи в предыдущие периоды.

В соответствии с подпунктом 2 пункта 4, подпунктом 2 пункта 5, подпунктом 2.3 пункта 10, подпунктом 4 пункта 11 Положения при распределении объемов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи учитываются также показатели эффективности деятельности медицинских организаций, фактический объем медицинской помощи за предыдущий год и первое полугодие текущего года (2019 год и до 01.09.2020 - дата подачи уведомления), соотношение фактически оказанных объемов предоставления медицинской помощи и оплаченных страховыми медицинскими организациями каждой медицинской организации.

В соответствии с данными фонда, медицинские организации выполнили план 2021 года по дневному стационару по объемам на 97,0%, по стоимости на 99,7%.

По частным медицинским организациям выполнение объемов составило 97,2%, стоимости 99,8%, ООО Фирма "СЭМ" в дневном стационаре выполнила план (с учетом отказов по сверхобъемам) по объемам на 105,1%, по стоимости на 111,6%.

В соответствии с протоколом заседания Комиссии от 29.10.2021 N 25 годовой план по профилю "онкология" в условиях дневного стационара для медицинской организации составил 138 случаев лечения на сумму 11 012,5 тыс. руб. (средний тариф по плану - 79 801,0 руб.), принято к оплате счетов и реестров счетов по данному виду помощи по результатам медико-экономического контроля за 10 мес. 2021 года - 121 случаев лечения на 10 964,1 тыс. руб. (средний тариф по факту - 90 612,1 руб.). Остаток плана на 01.11.2021 г. за ноябрь-декабрь 2021 составили 17 случаев лечения на сумму 48,5 тыс. руб.

Общество, не предпринимая мер по решению вопроса направления к ним пациентов е условиях исчерпанного годового финансового обеспечения медицинской помощи продолжало оказывать медицинскую помощь и только 18.11.2021 года (N 58/2021) обратилось в Комиссию с требованием выделить объемы и финансовое обеспечение в объеме 19 случаев на сумму 1 216,1 тыс. руб. для возмещения затраченных средств за оказанную медицинскую помощь в октябре 2021 года. С вопросом о выделении плановых объемов предоставления медицинской помощи на ноябрь-декабрь 2021 года Общество не обращалось.

На заседании от 30.11.2021 N 29 Комиссией, в соответствии с обращением медицинской организации, дополнительно распределено 19 случаев лечения на сумму 1 216,1 тыс. руб. для оплаты счетов и реестров счетов за оказанную в октябре 2021 года медицинскую помощь.

В декабре 2021 года ООО Фирма "СЭМ" за выделением плановых объемов предоставления медицинской помощи на декабрь 2021 года также не обращалась.

В соответствии с пунктом 144 Правил ОМС 05.01.2022 медицинская организация в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию сформировала и направила в территориальный фонд счет на оплату медицинской помощи и реестр счета за декабрь 2021 года. Позиции реестра счета, ранее отклоненной от оплаты в ноябре 2021 года, медицинской организацией повторно не выставлялись.

В соответствии с частью 11 статьи 40 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ 11.01.2022 г. проведен медико-экономический контроль по реестрам счетов и счетам на оплату медицинской помощи по территориальной программе за декабрь 2021 года, заключения по его результатам, в соответствии с пунктом 6.4, направлены в медицинские организации 12.01.2022 г.

Обращения медицинской организации в Комиссию от 10.01.2022 N 1, от 10.01.2022 N 2 и от 17.01.2022 N 5 с предложениями перераспределить объемы предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи за декабрь 2021 года поступили после представления медицинскими организациями счетов и реестров счетов за декабрь 2021 года, что не позволило Комиссии в рамках действующего законодательства РФ принять решение по изложенным в обращениях вопросам.

Таким образом, с учетом письма Минздрава России от 31.12.2020 N 11-7/И/2-20700 "О направлении разъяснений по вопросам формирования и экономического обоснования территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2021 год и на плановый период 2022 и 2023 годов, включая подходы к определению дифференцированных нормативов объема медицинской помощи" (далее - письмо Минздрава России от 31.12.2020 N 11-7/И/2-20700) в пределах подушевого норматива финансирования территориальной программы обязательного медицинского страхования на одно застрахованное лицо на 2021 год для оказания специализированной медицинской помощи по профилю "онкология" выделено 15 081 объемов.

В соответствии с письмом Минздрава России от 31.12.2020 N 11-7/И/2-20700 при формировании и определении стоимости территориальной программы на 2021 год за счет средств обязательного медицинского страхования учитывается численность застрахованных лиц по данным единого регистра застрахованных лиц на 1 января 2020 года, которая составила 743 986 человек.

Исходя из изложенного следует, что Комиссией учтены потребности в получении медицинской помощи по профилю "онкология" в рамках подушевого норматива финансирования территориальной программы. При этом необходимо отметить, что финансовое обеспечение территориальной программы обязательного медицинского страхования на 2021 год выполнено на 100%.

При распределении и перераспределении объемов был учтен средний процент фактического выполнения объемов и финансового обеспечения медицинской помощи по всем медицинским организациям, оказывающим медицинскую помощь в условиях дневного стационара, а также в амбулаторных условиях по неотложной медицинской помощи таким образом, чтобы снизить процент отказов в оплате оказанной медицинской помощи с учетом лимита установленной стоимости.

Необходимость установления формульного и (или) числового выражения влияния показателей и критериев распределения объемов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи законодательством Российской Федерации не предусмотрена.

Более того, в соответствии с ч. 1 ст. 32 Федерального закона N 323-ФЗ медицинская помощь оказывается медицинскими организациями и классифицируется по видам, условиям и форме оказания такой медицинской помощи.

В соответствии с ч. 4 ст. 32 Федерального закона N 323-ФЗ формами оказания медицинской помощи являются: экстренная, неотложная и плановая.

При этом под плановой медицинской помощью понимается помощь, отсрочка оказания которой на определённое время не повлечёт за собой ухудшение состояния пациента, угрозу его жизни и здоровью.

Вместе с тем, если это не экстренная медицинская помощь, а медицинская помощь, оказываемая в плановом порядке, то медицинская организация с учетом ее технической, физической возможности, а также с учетом условий, предусмотренных договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, имеет право, обосновав причины отсутствия возможности оказания бесплатной медицинской помощи, отказать гражданину в предоставлении медицинской помощи, что подтверждается п. 21 Обзора судебной практики Верховного Суда Российской Федерации, утвержденного Президиумом Верховного Суда Российской Федерации от 01.06.2022 N 1.

Обращаясь с требованием о перераспределении объемов медицинской помощи, медицинская организация должна доказать, что оказание соответствующей медицинской помощи не могло быть перенесено на более поздние периоды.

Решение об участии в системе обязательного медицинского страхования принимается медицинской организацией добровольно, подписывая Договор, медицинские организации соглашаются с условиями деятельности в сфере обязательного медицинского страхования.

Следовательно, заявитель должен соблюдать установленные правила и порядки деятельности в системе обязательного медицинского страхования КБР.

Средства бюджета Фонда обязательного медицинского страхования, предназначенные для оплаты оказанной медицинской помощи, имеют конечный характер, поскольку бюджет фонда утверждается законом КБР.

Частью 11 статьи 36 Закона N 326-ФЗ предусмотрено, что стоимость утвержденной территориальной программы обязательного медицинского страхования не может превышать размер бюджетных ассигнований на реализацию территориальной программы обязательного медицинского страхования, установленный законом о бюджете территориального фонда.

Кроме того, реализация территориальной программы на 2021 год осуществляется исключительно в пределах и за счет субвенции, предоставленной из бюджета Федерального фонда, а корректировка объемов медицинской помощи и объема финансового обеспечения осуществляется комиссией исходя из реальных возможностей оплаты объемов медицинской помощи.

В силу положений части 13 статьи 36 Закона N 326-ФЗ реализация территориальной программы обязательного медицинского страхования осуществляется, в том числе, с учётом условий соглашения о реализации территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, в том числе территориальной программы обязательного медицинского страхования, заключенного в соответствии с частью 6 статьи 81 Закона N 323-ФЗ.

Частью 1 статьи 3 Закона 326-ФЗ установлено, что финансовое обеспечение при наступлении страхового случая осуществляется за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

Стоимость утвержденной территориальной программы обязательного медицинского страхования не может превышать размер бюджетных ассигнований на реализацию территориальной программы обязательного медицинского страхования, установленный законом о бюджете территориального фонда (часть 11 статьи 36 Федерального закона 326-ФЗ).

Бюджеты территориальных государственных внебюджетных фондов разрабатываются и утверждаются в форме законов субъектов Российской Федерации (статья 11 БК РФ).

В силу положений статьи 5 БК РФ закон (решение) о бюджете вступает в силу с 1 января и действует по 31 декабря финансового года, если иное не предусмотрено БК РФ и (или) законом (решением) о бюджете.

Статьей 12 БК РФ установлено, что финансовый год соответствует календарному году и длится с 1 января по 31 декабря.

Распределение субвенций на очередной финансовый год утверждается федеральным законом о бюджете ФОМС на очередной финансовый год и плановый период.

Размер субвенции КБР, согласно Федеральному закону "О бюджете Федерального фонда обязательного медицинского страхования на 2021 год и на плановый период 2022 и 2023 годов" от 08.12.2020 N 391-ФЗ установлен в размере 9 730 295,3 тыс. руб.

В соответствии с частью 6 статьи 26 Закона 326-ФЗ в составе расходов бюджета территориального фонда формируется нормированный страховой запас.

Отсутствие средств в нормированном страховом запасе территориального фонда, согласно ч. 9 ст. 38 Закона 326-ФЗ является основанием для отказа в предоставлении страховой медицинской организации средств из нормированного страхового запаса.

Согласно служебной записке "Об остатке средств субвенции" от 14.10.2022 денежные средства нормированного страхового запаса на дополнительное финансовое обеспечение реализации территориальной программы ОМС по состоянию на 30.12.2021 отсутствуют, остаток на лицевом счете составил 0,00 руб.

Исходя из смыслового содержания части 6 статьи 39 Закона N 326-ФЗ и аналогичных положений, воспроизведенных в пункте ПО Правил ОМС, оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, которая осуществляется на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи, за пределами объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии, не предусмотрена.

Размер бюджетных ассигнований бюджета территориального фонда на финансовое обеспечение организации ОМС на территории КБР на 2021 год определен законом КБР от 28.12.2020 N 49-рз "О бюджете Территориального фонда обязательного медицинского страхования Кабардино-Балкарской Республики на 2021 год и на плановый период 2022 и 2023 годов".

Утвержденная стоимость территориальной программы на 2021 году установлена приложением N 6 к территориальной программе.

Корректировка объемов медицинской помощи и объема финансового обеспечения осуществлялась Комиссией исходя из реальных возможностей оплаты объемов медицинской помощи.

Судом первой инстанции не принято во внимание, что вся стоимость Территориальной программы распределена между медицинскими организациями.

Таким образом, решения Комиссии по распределению объемов медицинской помощи в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования не могут носить ретроспективный характер, поскольку определяют показатели на текущий год по каждому участнику.

В отсутствие возможности выделения дополнительных объемов сверх установленных в территориальной программе ОМС, их перераспределение возможно только за счет сокращения для одной медицинской организации и передаче для выполнения другой.

Вместе с тем, такое сокращение и перераспределение в пользу другой медицинской организации влечет за собой нарушение прав и законных интересов иных медицинских организаций, которым Комиссией выделены объемы оказания медицинской помощи в рамках реализации территориальной программы ОМС.

Вывод суда первой инстанции о том, что вследствие нераспределения заявителю комиссией объемов предоставления медицинской помощи соответствующие услуги, оказанные в этот период в сфере ОМС, остались без оплаты, является ошибочным, поскольку с учетом положений части 5 статьи 20 Закона N 326-ФЗ в сфере ОМС медицинские организации действуют на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, поэтому такая медицинская организация имеет право требовать оплаты не любой медицинской помощи, оказанной застрахованному по ОМС лицу, а только той, которая оказана в объеме, предусмотренном договором ОМС, заключаемым в соответствии с частью 2 статьи 39 Закона N 326-ФЗ со страховой медицинской организацией.

Подход, согласно которому была бы допустима оплата любой фактически оказанной медицинской организацией медицинской помощи, по страховым случаям, виду и условиям формально соответствующей территориальной программе ОМС, только на основании предъявленных реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи, не соответствует Закону об ОМС и принятым на его основе названным выше нормативным правовым актам, решениям Комиссии, договорам о финансовом обеспечении ОМС и на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС. Данный вывод изложен в Определении Судебной коллегии по экономическим спорам Верховного Суда Российской Федерации от 31.08.2022 N 302-ЭС22-6708 по делу N А78-4102/2020.

С учетом изложенного выше обоснования, принятое судом первой инстанции решение подлежит отмене в связи с неправильным применением норм материального права и несоответствием выводов изложенных в решении обстоятельствам дела (пункты 3, 4 части 1 статьи 270 АПК РФ), с принятием нового судебного акта об отказе в удовлетворении исковых требований.

Поскольку в удовлетворении требований отказано, судебные расходы по уплате государственной пошлины относятся на заявителя на основании статьи 110 АПК РФ.

На основании изложенного, руководствуясь статьями 268-271 АПК РФ, апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

апелляционные жалобы удовлетворить.

Решение Арбитражного суда Кабардино-Балкарской Республики от 05.03.2023 по делу N А20-1732/2022 отменить, принять новый судебный акт об отказе в удовлетворении заявления.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в Арбитражный суд Северо-Кавказского округа в двухмесячный срок через арбитражный суд первой инстанции.

Председательствующий

М.У. Семенов

Судьи

И.Н. Егорченко И.А. Цигельников