Постановление Четвертого арбитражного апелляционного суда от 1 июня 2023 г. N 04АП-961/23 по делу N А78-4318/2022

г. Чита

01 июня 2023 г.

Дело N А78-4318/2022

Резолютивная часть постановления объявлена 25 мая 2023 года.

Полный текст постановления изготовлен 01 июня 2023 года.

Четвертый арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего судьи Будаевой Е.А.,

судей Сидоренко В.А., Басаева Д.В.,

при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания Зиминым Д.А., рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Забайкальского края (ОГРН 1027501146518, ИНН 7536009199) на решение Арбитражного суда Забайкальского края от 25 января 2023 года по делу N А78-4318/2022 по заявлению федерального государственного бюджетного учреждения здравоохранения "Медико-санитарная часть N107 Федерального медико-биологического агентства" (ОГРН 1027501068748, ИНН 7530000094) к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Забайкальского края (ОГРН 1027501146518, ИНН 7536009199) о признании недействительным решения от 01 марта 2022 года N10/к-б/45 по рассмотрению претензий ФГБУЗ МСЧ N 107 от 28 января 2022 года N1-01-27/259 и от 28 января 2022 N1-01-27/261, обязании устранить допущенные нарушения,

при участии в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, Государственного унитарного предприятия Забайкальского края "Государственная страховая медицинская компания "ЗабайкалМедСтрах" (ОГРН 1027501157386, ИНН 7536029572),

при участии в судебном заседании:

от заявителя: Белоусова С.В., представителя по доверенности от 21 марта 2023 года;

от заинтересованного лица: Куренной И.И., представителя по доверенности от 09 января 2023 года;

от третьего лица: Ходанович А.С., представителя по доверенности от 01 августа 2022 года,

УСТАНОВИЛ:

Федеральное государственное бюджетное учреждение здравоохранения "Медико-санитарная часть N 107 Федерального медико-биологического агентства" (далее - заявитель, учреждение) обратилось в Арбитражный суд Забайкальского края к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Забайкальского края (далее - заинтересованное лицо, ТФОМС Забайкальского края) с заявлением о признании недействительным решения от 01 марта 2022 года N 10/к-б/45 по рассмотрению претензий ФГБУЗ МСЧ N 107 от 28 января 2022 года N1-01-27/259 и от 28 января 2022 N1-01-27/261, обязании устранить допущенные нарушения.

В деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, участвует Государственное унитарное предприятие Забайкальского края "Государственная страховая медицинская компания "ЗабайкалМедСтрах" (далее - третье лицо, ГК "Забайкалмедстрах").

Решением суда от 25 января 2023 года требования удовлетворены.

Не согласившись с решением суда первой инстанции, ТФОМС Забайкальского края обжаловало его в апелляционном порядке, указав, в том числе на то, что суд, не обладая специальными познаниями и квалификацией для проведения медико-экономической экспертизы амбулаторных карт, дал им оценку.

В отзыве на апелляционную жалобу заявитель выразил согласие с решением суда первой инстанции.

Третье лицо в отзыве на апелляционную жалобу поддержал позицию заинтересованного лица.

Определением Четвертого арбитражного апелляционного суда от 23 мая 2023 года на основании пункта 2 части 3 статьи 18 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации в составе суда произведена замена судьи Ломако Н.В. на судью Басаева Д.В.

В судебном заседании представитель заинтересованного лица доводы апелляционной жалобы поддержал, представитель заявителя оспорил по мотивам, приведенным в отзыве, представитель третьего лица поддержал позицию заинтересованного лица.

Судом первой инстанции установлены следующие фактические обстоятельства.

ГК "Забайкалмедстрах" в отношении заявителя проведена медико-экономическая экспертиза, по результатам которой вынесены акты медико-экономической экспертизы от 12 ноября 2021 года и 10 ноября 2021 года.

Данными актами выявлено несоответствие данных медицинской документации данным реестра счетов, включенных на оплату медицинской помощи при отсутствии в медицинской документации сведений, подтверждающих факт оказания медицинской помощи застрахованным лицам, что является нарушением соответствующим коду дефекта 2.16.2 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи.

На основании данных актов приняты решения N 4750096213 и 47500962154 об уплате заявителем штрафа.

Не согласившись с принятыми решениями и выводами, зафиксированным в актах, заявитель в адрес ГК "Забайкалмедстрах" направил протоколы разногласий от 21 декабря 2021 года к актам.

По результатам рассмотрения протоколов разногласий, ГК "Забайкалмедстрах" письмом от 12 января 2022 года уведомило заявителя о том, что код дефекта 2.16.2 применен обоснованно.

Не согласившись с выводами ГК "Забайкалмедстрах", заявитель направил претензии в ТФОМС Забайкальского края.

По результатам рассмотрения претензий ТФОМС Забайкальского края вынес решение от 01 марта 2022 года, которым претензии учреждения признаны необоснованными, заключение о применении санкций на основании актов медико-экономической экспертизы от 10 ноября 2021 года и 12 ноября 2021 года признано обоснованным, финансовые санкции оставлены в силе. Фонд в своем решении указал на право заявителя обжаловать его в судебном порядке.

Не согласившись с вынесенным решением от 01 марта 2022 года, учреждение оспорило его в судебном порядке.

Четвертый арбитражный апелляционный суд, повторно рассмотрев материалы дела, проверив в пределах, установленных статьей 268 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, соответствие выводов, содержащихся в обжалуемом судебном акте, имеющимся в материалах дела доказательствам, правильность применения арбитражным судом первой инстанции норм материального права и соблюдения норм процессуального права, оценив приведенные лицами, участвующими в деле, доводы, не установил оснований для отмены судебного акта.

Суд апелляционной инстанции соглашается с приведенными судом первой инстанции мотивами отклонения приведенного и в апелляционной жалобе довода заинтересованного лица о том, что решение по претензии от 01.03.2022 не обладает признаками ненормативного правового акта и не подлежит оспариванию в суде.

Обоснованно отклонен судом первой инстанции и довод заинтересованного лица о несоблюдении заявителем досудебного порядка урегулирования спора.

В соответствии с частью 1 статьи 198 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации граждане, организации и иные лица вправе обратиться в арбитражный суд с заявлением о признании недействительными ненормативных правовых актов, незаконными решений и действий (бездействия) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц, если полагают, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решение и действие (бездействие) не соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и нарушают их права и законные интересы в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, незаконно возлагают на них какие-либо обязанности, создают иные препятствия для осуществления предпринимательской и иной экономической деятельности.

В силу положений части 4 статьи 200 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации при рассмотрении дел об оспаривании ненормативных правовых актов, решений и действий (бездействия) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц арбитражный суд в судебном заседании осуществляет проверку оспариваемого акта или его отдельных положений, оспариваемых решений и действий (бездействия) и устанавливает их соответствие закону или иному нормативному правовому акту, устанавливает наличие полномочий у органа или лица, которые приняли оспариваемый акт, решение или совершили оспариваемые действия (бездействие), а также устанавливает, нарушают ли оспариваемый акт, решение и действия (бездействие) права и законные интересы заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности.

Исходя из положений статей 198, 200, 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, пункта 6 совместного постановления Пленумов Верховного Суда Российской Федерации и Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации от 01 июля 1996 года N 6/8 "О некоторых вопросах, связанных с применением части первой Гражданского кодекса Российской Федерации" для удовлетворения требований о признании недействительными ненормативных правовых актов и незаконными решений и действий (бездействия) государственных органов необходимо наличие двух обязательных условий: несоответствие их закону или иному нормативному правовому акту, а также нарушение прав и законных интересов заявителя.

Суд апелляционной инстанции признает обоснованными выводы суда первой инстанции о том, что оспариваемое решение не соответствуют закону, нарушают права и законные интересы заявителя, основанные на правильном применении следующих правовых норм и установлении фактических обстоятельств дела.

Статьёй 1 Федерального закона от 29 ноября 2010 года N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее Закон - N 326-ФЗ) определена сфера регулирования отношений, возникающих в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе определение правового положения субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, оснований возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения.

В силу части 1 статьи 40 Закона N 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

Согласно части 2 этой же статьи Закона N 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

Исходя из части 4 статьи 40 Закона N 326-ФЗ медико-экономическая экспертиза - установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации.

Результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими актами по формам, установленным Федеральным фондом. По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 настоящего Закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (части 9 и 10 статьи 40 Закона N 326-ФЗ), утвержденному Приказом Минздрава России от 30 декабря 2020 года N 1417н.

В соответствии с положениями статьи 42 Закона N 326-ФЗ медицинская организация в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации вправе обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд. Территориальный фонд в течение 30 рабочих дней со дня поступления такой претензии рассматривает поступившие от медицинской организации материалы и организует проведение повторных медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи.

Исходя из пункта 14 Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденного Приказом Минздрава России от 19 марта 2021 года 231н (далее - Порядок N 231н) (с учетом части 4 статьи 40 Закона N 326-ФЗ) медико-экономическая экспертиза представляет собой установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объемов медицинской помощи, предъявленных к оплате, записям в первичной медицинской документации и учетноотчетной документации медицинской организации.

При проведении медико-экономической экспертизы оцениваются, в том числе, соответствие сведений об оказанной застрахованному лицу медицинской помощи, приведенных в реестре счета, записям первичной медицинской документации и учетноотчетной документации медицинской организации (подпункт 2 пункта 17 Порядка N 231н).

На основании подпункта 1 пункта 26 Порядка N 231н результаты медикоэкономической экспертизы, оформленные заключением о результатах медикоэкономической экспертизы, являются основанием для применения к медицинской организации мер, предусмотренных статьей 41 Закона N 326-ФЗ, условиями договора по обязательному медицинскому страхованию, договора в рамках базовой программы и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), установленных разделом II приложения к настоящему Порядку.

В соответствии с пунктом 45 Порядка N 231н территориальный фонд на основании части 11 статьи 40 Закона N 326-ФЗ осуществляет контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводит медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно (реэкспертиза), а также контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями.

Задачами реэкспертизы являются: 1) проверка обоснованности и достоверности заключения специалиста-эксперта или эксперта качества медицинской помощи, первично проводившего медико-экономическую экспертизу или экспертизу качества медицинской помощи; 2) контроль деятельности специалистов-экспертов/экспертов качества медицинской помощи (пункт 48 Порядка N 231н).

Судом первой инстанции из акта от 01 марта 2022 года N 263, составленном по результатам повторной медико-экономической экспертизы, и послужившим основанием принятия оспариваемого решения, установлено, что страховой медицинской организацией (ГК "Забайкалмедстрах") выявлены 17 случаев (100%) нарушений при оказании медицинской помощи, соответствующие коду 2.16.2.

В соответствии с пунктом 2 части 1 статьи 37 Федерального закона от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее - Закон N 323-ФЗ) медицинская помощь организуется и оказывается в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями.

Пунктом 2 части 1 статьи 79 Закона N 323-ФЗ определено, что медицинская организация обязана организовывать и осуществлять медицинскую деятельность в соответствии с законодательными и иными нормативными правовыми актами Российской Федерации, в том числе порядками оказания медицинской помощи, и с учетом стандартов медицинской помощи.

Согласно пункту 11 части 1 статьи 79 Закона N 323-ФЗ медицинская организация обязана вести медицинскую документацию в установленном порядке и представлять отчетность по видам, формам, в сроки и в объеме, которые установлены уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Приказом Минздрава России от 15 декабря 2014 года N 834н "Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, и порядков по их заполнению" утверждена учетная форма N 025/у "Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях" и порядок ее заполнения (далее Порядок заполнения карты).

Пунктами 1, 2 Порядка заполнения карты закреплено, что учетная форма N 025/у "Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях" (далее карта) является основным учетным медицинским документом медицинской организации (иной организации), оказывающей медицинскую помощь в амбулаторных условиях взрослому населению (далее медицинская организация).

Карта заполняется на каждого впервые обратившегося за медицинской помощью в амбулаторных условиях пациента. На каждого пациента в медицинской организации или его структурном подразделении, оказывающем медицинскую помощь в амбулаторных условиях, заполняется одна карта, независимо от того, сколькими врачами проводится лечение.

Карта заполняется врачами, медицинские работники со средним профессиональным образованием, ведущие самостоятельный прием, заполняют журнал учета пациентов, получающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях (пункт 4 Порядка заполнения карты).

Исходя из пунктов 6 - 10 Порядка заполнения карты её титульный лист заполняется в регистратуре медицинской организации при первом обращении пациента за медицинской помощью. На титульном листе карты проставляется полное наименование медицинской организации в соответствии с ее учредительными документами, код ОГРН, указывается номер карты - индивидуальный номер учета карт, установленный медицинской организацией. В карте отражается характер течения заболевания (травмы, отравления), а также все диагностические и лечебные мероприятия, проводимые лечащим врачом, записанные в их последовательности. Карта заполняется на каждое посещение пациента. Ведется карта путем заполнения соответствующих разделов. Записи производятся на русском языке, аккуратно, без сокращений, все необходимые в карте исправления осуществляются незамедлительно, подтверждаются подписью врача, заполняющего карту.

В соответствии с подпунктом "а" пункта 2.1 раздела II Критериев качества по условиям оказания медицинской помощи, утвержденных Приказом Минздрава России от 10.05.2017 N 203н, ведение медицинской документации - медицинской карты пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях и заполнение всех разделов, предусмотренных амбулаторной картой, отнесено к критериям качества специализированной медицинской помощи.

Таким образом, в медицинской карте амбулаторного больного подлежит отражению информация, которая позволяет контролировать правильность организации лечебного процесса.

Приложением к Порядку N 231н утвержден перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), по аналогии с которым разработано ранее приведенное приложение N18 к Тарифному соглашению на медицинскую помощь в системе обязательного медицинского страхования Забайкальского края на 2021 год, где коду дефекта медицинской помощи (нарушению) - 2.16.2, установленному при проведении медико-экономической экспертизы ГК "Забайкалмедстрах", поддержанному заинтересованным лицом, соответствует включение в счет на оплату медицинской помощи при отсутствии в медицинской документации сведений, подтверждающих факт оказания медицинской помощи застрахованному лицу.

Актами МЭЭ от 12.11.2021 в качестве нарушения зафиксировано несоответствие данных медицинской документации по коду 2.16.2, актами МЭЭ от 10 ноября 2021 года несоответствие данных медицинской документации по коду 2.16.2, 2.14 (исправление даты посещения; кроме записи фельдшера ничего нет; кроме ОАК ничего нет).

Суд первой инстанции, исследовав представленные в рамках запроса в порядке статьи 66 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации выкопировки медицинских карт по произвольному выбору суда пациентов Барановой Г.Г., Климова С.Э., Щегловой С.А., установил, что сведения по диспансеризации пациентов имеются, и предоставленные карты и вкладыши ведутся по форме 025у. Судом также исследованы оригиналы амбулаторных карт.

Суд апелляционной инстанции отклоняет довод об отсутствии у суда таких полномочий, поскольку арбитражный суд оценивает доказательства по своему внутреннему убеждению, основанному на всестороннем, полном, объективном и непосредственном исследовании имеющихся в деле доказательств (часть 1 статьи 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации), и, установление наличия сведений, содержащихся в медицинских картах, не требует наличия специальных познаний.

Судом первой инстанции обоснованно указано, что само по себе наличие нескольких частей одной такой карты (например, Щеглова карта N 64925 - т. 2 л.д. 46, 52, 65), выкопировки из которых с записями приема пациента, в том числе в рамках диспансеризации, не свидетельствует о наличии двух амбулаторных карт пациента, поскольку каждая из её частей имеет один и тот же номер, в них прослеживается последовательная периодичность и хронология записей.

Суд апелляционной инстанции согласен с судом первой инстанции в том, что в рассматриваемой ситуации заинтересованным лицом допущен формальный подход при проверке доводов учреждения и рассмотрения претензий, при наличии представленных им медицинских карт в полном объеме (т.1, л.д.58-60)(первоначально страховой компании представлены карты без вкладышей). В отсутствие доказательств, с достаточной степенью достоверности подтверждающих неоказание медицинских услуг пациентам, оснований для признания заключений страховой компании о применении санкций обоснованными, по мнению апелляционного суда, у заинтересованного лица не имелось.

При установленных по делу обстоятельствах судом первой инстанции правомерно удовлетворены требования заявителя.

Доводы апелляционной жалобы судом апелляционной инстанции проверены в полном объеме, но подлежат отклонению, поскольку судом первой инстанции дана надлежащая правовая оценка представленным сторонами доказательствам, и при повторном исследовании материалов дела и оценке доказательств по правилам статьи 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации оснований не согласиться с выводами суда первой инстанции не установлено. Оснований для отмены решения суда по приведенным в апелляционной жалобе доводам не имеется.

Предусмотренные статьей 270 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации основания для отмены судебного акта судом апелляционной инстанции не установлены.

Руководствуясь статьями 258, 268 - 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации,

ПОСТАНОВИЛ:

Решение Арбитражного суда Забайкальского края от 25 января 2023 года по делу N А78-4318/2022 оставить без изменения, апелляционную жалобу - без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия.

Постановление может быть обжаловано в Арбитражный суд Восточно-Сибирского округа в течение двух месяцев с даты принятия через арбитражный суд первой инстанции.

Председательствующий

Е.А. Будаева

Судьи

В.А. Сидоренко Д.В. Басаев