Постановление Четырнадцатого арбитражного апелляционного суда от 7 июня 2023 г. N 14АП-3198/23 по делу N А05-4565/2022

г. Вологда

07 июня 2023 г.

Дело N А05-4565/2022

Резолютивная часть постановления объявлена 31 мая 2023 года.

В полном объёме постановление изготовлено 07 июня 2023 года.

Четырнадцатый арбитражный апелляционный суд в составе председательствующего Докшиной А.Ю., судей Алимовой Е.А. и Болдыревой Е.Н. при ведении протокола секретарем судебного заседания Саакян Ю.В.,

при участии от частного учреждения здравоохранения "Поликлиника "РЖД-Медицина" города Котлас" Иньковой О.А. по доверенности от 15.08.2022 N 3, от Территориального фонда обязательного медицинского страхования Архангельской области Недорезовой И.Б. по доверенности от 04.04.2022 N 16,

рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу частного учреждения здравоохранения "Поликлиника "РЖД-Медицина" города Котлас" на решение Арбитражного суда Архангельской области от 06 марта 2023 года по делу N А05-4565/2022,

УСТАНОВИЛ:

частное учреждение здравоохранения "Поликлиника "РЖД-Медицина" города Котлас" (ОГРН 1042901304390, ИНН 2904014314; адрес: 165340, Архангельская область, город Котлас, рабочий поселок Вычегодский, улица Ленина, дом 17; далее - учреждение, поликлиника) обратилось в Арбитражный суд Архангельской области с заявлением, уточненным в порядке статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ), к Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования Архангельской области (адрес: 163069, Архангельская область, город Архангельск, проспект Чумбарова-Лучинского, дом 39, корпус 1; далее - комиссия) о признании незаконным решения от 25.01.2022 N 1 к протоколу заседания комиссии от 25.01.2022 N 1 пункт 1 (приложения 3, 6) в части не выделения дополнительных объемов медицинской помощи по дневному стационару и неотложной помощи, предоставляемой в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, и о возложении на комиссию обязанности внести изменения в решение от 25.01.2022 N 1 к протоколу заседания комиссии от 25.01.2022 N 1 пункт 1 (приложения 3, 6) о распределении объемов медицинской помощи и объемов финансового обеспечения медицинской помощи для учреждения на 2021 год: по неотложной помощи (без учета стоматологии) - 6 510 случаев на сумму 5 575 978 руб., по дневному стационару - 941 случай на сумму 12 793 653 руб. 18 коп.

К участию в деле в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечены Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Архангельской области (ОГРН 1022900520422, ИНН 2901010086; адрес: 163069, Архангельская область, город Архангельск, проспект Чумбарова-Лучинского, дом 39, корпус 1; далее - ТФОМС, фонд), Министерство здравоохранения Архангельской области (ОГРН 1022900547207, ИНН 2901070303; адрес: 163004, Архангельская область, город Архангельск, проспект Троицкий, дом 49; далее - министерство), правительство Архангельской области (ОГРН 1032900016016, ИНН 2901116205; адрес: 163004, Архангельская область, город Архангельск, проспект Троицкий, дом 49; далее - правительство).

Решением Арбитражного суда Архангельской области от 06 марта 2023 года в удовлетворении заявленных требований отказано.

Поликлиника с решением суда не согласилась и обратилась с апелляционной жалобой, в которой просит его отменить и принять по делу новый судебный акт. В обоснование жалобы ссылается на неправильное применение судом первой инстанции норм материального права, а также на несоответствие выводов суда, изложенных в решении, обстоятельствам дела. Доводы подателя апелляционной жалобы фактически сводятся к тому, что распределение объемов медицинской помощи между медицинскими организациями произведено комиссией произвольно, в нарушение утвержденных критериев. Полагает, что невозможность перераспределения объемов между медицинскими организациями в пользу учреждения в пределах объемов, установленных территориальной программой обязательного медицинского страхования (далее - ОМС), на дату обращения учреждения документально не подтверждена.

Представитель учреждения в судебном заседании поддержал доводы и требования апелляционной жалобы.

Фонд в отзыве и его представитель в судебном заседании с доводами жалобы не согласились, просили решение суда оставить без изменения, апелляционную жалобу - без удовлетворения.

Правительство в отзыве на апелляционную жалобу с изложенными в ней доводами не согласилось, просило решение суда оставить без изменения, апелляционную жалобу - без удовлетворения.

От комиссии и министерства отзывы на апелляционную жалобу не поступили.

Комиссия, министерство и правительство надлежащим образом извещены о времени и месте рассмотрения апелляционной жалобы, представителей в суд не направили, в отзыве правительства заявлено ходатайство о рассмотрении апелляционной жалобы в отсутствие своего представителя. В связи с этим дело рассмотрено в их отсутствие в соответствии со статьями 123, 156, 266 АПК РФ.

Заслушав объяснения представителей учреждения и фонда, исследовав доказательства по делу, проверив законность и обоснованность решения суда, изучив доводы жалобы, суд апелляционной инстанции не находит оснований для ее удовлетворения.

Как следует из материалов дела, поликлиника является участником обязательного медицинского страхования на территории Архангельской области в 2021 году, включено в перечень медицинских организаций Архангельской области бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории Архангельской области на 2021 под N 290404.

Учреждением, ТФОМС, а также страховыми медицинскими организациями (акционерным обществом "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" и обществом с ограниченной ответственностью "Капитал Медицинское страхование") заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 19.01.2021 N 57, согласно которому учреждение обязалось оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования и объемами предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, а страховая компания - оплатить оказанную застрахованному страховой медицинской организации лицу медицинскую помощь в соответствии с настоящим договором.

Согласно пункту 6.1 договора ТФОМС обязан оплачивать медицинскую помощь по базовой программе, оказанную учреждением застрахованным лицам, в соответствии с установленными законодательством Российской Федерации требованиями к ее оказанию, по тарифам на оплату медицинской помощи, установленным в соответствии с частью 2 статьи 30 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ), на основании представленных учреждением реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленными правилами обязательного медицинского страхования, путем перечисления денежных средств на расчетный счет учреждения.

В силу пункта 7.1 договора страховая компания обязана оплачивать медицинскую помощь по территориальной программе, оказанную учреждением застрахованному в страховой медицинской организации лицу, в соответствии с установленными законодательством Российской Федерации требованиями к ее оказанию в пределах распределенных учреждению решением комиссии, указанной в части 9 статьи 36 Закона N 326-ФЗ, объемов предоставления медицинской помощи и ее финансового обеспечения, по тарифам на оплату медицинской помощи, установленным в соответствии с частью 2 статьи 30 Закона N 326-ФЗ, на основании представленных учреждением в ТФОМС реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи по территориальной программе с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставлении медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования путем перечисления денежных средств на расчетный счет учреждения не позднее 25 числа (включительно).

Учреждение в уведомлении о намерении в 2021 году осуществлять деятельность в сфере ОМС направило предложение по выполнению объемов медицинской помощи: по дневному стационару - 930 случаев лечения, по неотложной помощи - 5 930 (без учета стоматологии) посещений.

Решением комиссии от 29.12.2020 утвержден для учреждения план дневного стационара - 875 случаев, по неотложной медицинской помощи (вкл. стоматологические) - 5 350 случаев.

Решением комиссии от 19.02.2021 утвержден для учреждения план дневного стационара - 875 случаев, по неотложной медицинской помощи (вкл. стоматологические) - 3 250 случаев.

Решением комиссии от 05.04.2021 план дневного стационара уменьшен до 693 случаев, по неотложной медицинской помощи (вкл. стоматологические) - увеличен до 4 850 случаев.

Решением комиссии от 07.07.2021 перераспределены объемы дневного стационара между ГБУЗ Архангельской области "Котласская центральная городская больница имени Святителя Луки (В.Ф Войно-Ясенецкого)" и поликлиникой в количестве 30 случаев, за счет чего годовой план учреждения по дневному стационару составил 723 случая, по неотложной медицинской помощи оставлен без изменения 4 850 случаев.

Решением комиссии от 30.11.2021 план дневного стационара был увеличен до 833 случаев, решениями комиссии от 31.08.2021 и от 04.10.2021 план по неотложной медицинской помощи (вкл. стоматологические) - увеличен до 4 985 и 5 705 случаев соответственно.

Решением комиссии от 27.12.2021 план дневного стационара увеличен до 877 случаев, по неотложной медицинской помощи (вкл. стоматологические) - увеличен до 6 165 случаев.

Учреждение обратилось в комиссию с заявлением от 27.12.2021 N 3791 по увеличению объемов предоставления медицинской помощи по дневному стационару - до 961 случая и неотложной медицинской помощи - до 6 510 случаев с учетом плановой потребности (том 1, листы 43-44).

Решением комиссии от 25.01.2022 N 1 (с приложениями) объемы медицинской помощи и финансового обеспечения в части медицинской помощи по дневному стационару и неотложной медицинской помощи заявителя оставлены без изменения (том 1, листы 22-25).

Не согласившись с решением комиссии от 25.01.2022 N 1 к протоколу заседания комиссии от 25.01.2022 N 1 пункт 1 (приложения 3, 6) в части не выделения дополнительных объемов медицинской помощи по неотложной помощи (без учета стоматологии) - 6 510 случаев., по дневному стационару - 941 случай, предоставляемой в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, общество оспорило его в судебном порядке.

Отказывая в удовлетворении заявленного требования, суд первой инстанции правомерно исходил из следующего.

В силу статей 198 и 201 АПК РФ для признания арбитражным судом ненормативного правового акта недействительным, решений и действий (бездействия) незаконными необходимо одновременное наличие двух юридически значимых обстоятельств: несоответствие их закону или иным нормативным правовым актам и нарушение прав и законных интересов заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности.

В соответствии с пунктом 3 части 2 статьи 9 Закона N 326-ФЗ медицинские организации являются участниками ОМС.

Согласно части 5 статьи 15 Закона N 326-ФЗ медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере ОМС на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС и (или) договора на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы ОМС и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с программами ОМС.

В подпункте 1 пункта 1 статьи 20 Закона N 326-ФЗ закреплено право медицинских организаций получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по ОМС и в иных случаях, предусмотренных этим Законом.

В силу части 10 статьи 36 Закона N 326-ФЗ объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой ОМС, распределяются решением комиссии между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим медицинскую помощь в амбулаторных условиях, потребности застрахованных лиц в медицинской помощи, а также нормативов финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи, установленных территориальной программой ОМС.

На территории Архангельской области постановлением правительства Архангельской области от 22.12.2020 N 911-пп утверждена Территориальная программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Архангельской области на 2021 год и на плановый период 2022 и 2023 годов (далее - Территориальная программа).

Объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования, распределяются решением комиссии между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим медицинскую помощь в амбулаторных условиях, потребности застрахованных лиц в медицинской помощи, а также нормативов финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи, установленных территориальной программой обязательного медицинского страхования (часть 10 статьи 36 Закона N 326-ФЗ).

Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28.02.2019 N 108н утверждены Правила обязательного медицинского страхования (далее - Правила N 108н) и Положение о деятельности комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (далее - Положение N 108н).

Несмотря на то, что распределение объемов медицинской помощи осуществляется указанной комиссией, медицинские организации не лишены права направлять предложения по формированию объемов предоставления медицинской помощи указанными организациями, а также о возможном участии медицинской организации в реализации территориальной программы государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи в части заявленных объемов оказания медицинской помощи с учетом показателей эффективности такой организации.

Между тем наличие у медицинских организации такого права не означает, что в обязанность комиссии вменено удовлетворение полностью или в части представленных ими предложений по формированию объемов предоставления медицинской помощи.

Порядок распределения и корректировки объемов медицинской помощи и обстоятельства, подлежащие учету при их проведении, установлены в пунктах 8 и 9 Положения N 108н.

Критерии распределения и перераспределения объемов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи комиссией определены частью 10 статьи 36 Закона 326-ФЗ, пунктом 11 Положения N 108н, а также пунктом 9 Порядка предоставления информации членами комиссии, утвержденным решением комиссии от 30.09.2019 N 6.

В частности, в силу пункта 8 названного Положения распределение и перераспределение объемов медицинской помощи осуществляется:

1) по видам и условиям предоставления медицинской помощи, а также применяемым способам оплаты медицинской помощи;

2) в разрезе профилей медицинской помощи, и при решении Комиссии в разрезе заболеваний и состояний (групп заболеваний и состояний), групп и видов высокотехнологичной медицинской помощи;

3) в разрезе медицинских услуг (групп медицинских услуг) в случае установления в тарифном соглашении по отдельным видам медицинских услуг (групп медицинских услуг) возможности использования только способа оплаты медицинской помощи "за единицу объема медицинской помощи";

4) с учетом показателей потребления медицинской помощи по данным персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим медицинскую помощь в амбулаторных условиях, численности и половозрастной структуры застрахованных лиц.

Как указано в пункте 9 этого же Положения, при распределении и перераспределении объемов медицинской помощи учитываются:

1) порядок организации медицинской помощи в субъекте Российской Федерации с учетом этапов оказания медицинской помощи, уровня и структуры заболеваемости, особенностей половозрастного состава и плотности населения, транспортной доступности, климатических и географических особенностей региона, а также сроков ожидания оказания медицинской помощи;

2) сведения медицинских организаций, представленные при подаче уведомления об участии в сфере обязательного медицинского страхования;

3) соответствие заявленных медицинскими организациями объемов медицинской помощи перечню работ и услуг, включенных в лицензию на осуществление медицинской деятельности;

4) соответствие объемов медицинской помощи, заявленных медицинскими организациями при подаче уведомлений об осуществлении деятельности в сфере обязательного медицинского страхования, мощности коечного фонда, наличию соответствующего медицинского оборудования, медицинских работников соответствующих специальностей и других;

5) соответствие деятельности медицинских организаций требованиям порядков оказания медицинской помощи;

6) сведения страховых медицинских организаций о числе застрахованных лиц, их потребности в медицинской помощи и финансовых средствах для ее оплаты.

Распределение объемов медицинской помощи, установленных территориальной программой, между медицинскими организациями в субъекте Российской Федерации осуществляется без учета объемов медицинской помощи застрахованным лицам субъекта Российской Федерации, оказываемой за его пределами.

Распределение объемов медицинской помощи медицинской организации осуществляется комиссией в объемах, не превышающих предложения медицинской организации, представленные в уведомлении в соответствии с подпунктом 18 пункта 105 Правил N 108н, после оценки объемов медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации.

В соответствии с подпунктом 3 пункта 10 Положения N 108н в целях распределения объемов между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями в рамках территориальной программы до 1 января года, на который осуществляется распределение, секретарю комиссии не позднее трех рабочих дней после утверждения территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи представляются следующая информация и предложения, в том числе медицинскими организациями:

штатная численность в разрезе профилей (отделений) и врачей-специалистов (штатные, занятые должности и физические лица) по состоянию на 1 сентября текущего года;

численность прикрепившихся застрахованных лиц, выбравших медицинскую организацию для оказания первичной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях в разрезе половозрастных групп и их списочный состав (в электронном виде);

фактически выполненные объемы медицинской помощи за предыдущий год и первое полугодие текущего года по видам и условиям предоставления медицинской помощи в разрезе профилей, врачей-специалистов, КПГ/КСГ по детскому и взрослому населению, количеству диагностических и (или) консультативных услуг, а также объемы их финансирования (за исключением медицинских организаций, вновь включенных в реестр медицинских организаций);

предложения о планируемых к выполнению объемах медицинской помощи на плановый год по видам и условиям оказания медицинской помощи, диагностических услуг, в разрезе профилей, врачей-специалистов, КПГ/КСГ по детскому и взрослому населению.

Согласно пункту 11 этого Положения распределение объемов медицинской помощи между медицинскими организациями осуществляется комиссией по следующим критериям:

1) количество прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим медицинскую помощь в амбулаторных условиях, и показателей объемов предоставления медицинской помощи на одно застрахованное лицо в год, утвержденных территориальной программой, с учетом показателей потребления медицинской помощи, видов медицинской помощи, условий предоставления медицинской помощи и врачебных специальностей;

2) показатели объемов предоставления медицинской помощи на одно застрахованное лицо в год, утвержденных территориальной программой, с учетом профилей отделений (коек), врачебных специальностей, видов медицинской помощи и условий ее предоставления медицинскими организациями, не имеющими прикрепленных застрахованных лиц;

3) количество диагностических и (или) консультативных услуг для обеспечения потребности медицинских организаций по выполнению порядков оказания медицинской помощи и с учетом стандартов медицинской помощи по заболеваниям и состояниям в полном объеме при отсутствии или недостаточности у медицинских организаций данных диагностических и (или) консультативных услуг;

4) соотношение оказанных объемов предоставления медицинской помощи и оплаченных страховыми медицинскими организациями каждой медицинской организации;

5) необходимость и возможность внедрения новых медицинских услуг или технологий;

6) наличие ресурсного, в том числе кадрового, обеспечения планируемых объемов предоставления медицинской помощи;

7) достаточность мощности медицинской организации для выполнения объемов медицинской помощи, заявленных медицинской организацией в уведомлении об осуществлении деятельности в сфере обязательного медицинского страхования.

При распределении объемов медицинской помощи между медицинскими организациями критерии рассматриваются комиссией комплексно.

С учетом приведенных выше норм следует, что оценка критериев производится комиссией комплексно и решение о выделении каждому медицинскому учреждению конкретного объема медицинской помощи обусловлено, в том числе, показателями, применимыми к конкретной медицинской организации. Принимаемые комиссией в соответствии с ее компетенцией решения являются обязательными для всех участников обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации.

Финансирование территориальной программы ОМС носит некоммерческий характер, а положения Закона N 326-ФЗ не содержат норм, обязывающих комиссию распределять объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой ОМС, в строгом соответствии с предложениями всех медицинских организаций по формированию объемов предоставления медицинской помощи и с учетом экономических потребностей данных организаций. Приведенными нормативно-правовыми актами не установлена обязанность комиссии распределять объемы предоставления медицинской помощи в рамках территориальной программы ОМС с целью обеспечения финансовой деятельности коммерческих организаций, учитывая, что целью ОМС в силу статьи 3 Закона N 326-ФЗ является обеспечение гарантией бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая.

Аналогичные выводы содержатся и в постановлении Арбитражного суда Северо-Западного округа от 19.01.2023 по делу N А56-22822/2022.

Оценка критериев производится комиссией комплексно и решение о выделении каждому медицинскому учреждению конкретного объема медицинской помощи обусловлено, в том числе показателями, применимыми к конкретной медицинской организации.

При этом влияние показателей и критериев, значимых для распределения объемов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, не имеет формульного и (или) числового выражения и учитывается комплексно, в том числе в рамках остаточного расчетного механизма: распределения объемов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи по приоритетным профилям медицинской помощи, в дальнейшем - распределение по приоритетным медицинским услугам (группам медицинских услуг), в дальнейшем - распределение среди медицинских организация, реализующих приоритетными профили медицинской помощи и приоритетные медицинские услуги, в дальнейшем - распределение в пределах общего объема территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Архангельской области.

Необходимость установления формульного и (или) числового выражения влияния показателей и критериев распределения объемов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи законодательством Российской Федерации не предусмотрена.

Как верно отмечено судом в обжалуемом решении, положения Закона N 326-ФЗ не содержат норм, обязывающих комиссию распределять объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой ОМС, в строгом соответствии с предложениями всех медицинских организаций по формированию объемов предоставления медицинской помощи и с учетом экономических потребностей данных организаций.

Приведенными нормативно-правовыми актами не установлена обязанность комиссии распределять объемы предоставления медицинской помощи в рамках территориальной программы ОМС с целью обеспечения финансовой деятельности коммерческих организаций, учитывая, что целью ОМС в силу статьи 3 Закона N 326-ФЗ является обеспечение гарантией бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая.

Из общего анализа приведенных положений следует, что медицинская организация имеет право требовать оплаты не любой медицинской помощи, оказанной застрахованному по ОМС лицу, а только той, которая оказана в объеме, предусмотренном договором ОМС, заключаемому в соответствии с частью 2 статьи 39 Закона N 326-ФЗ со страховой медицинской организацией, которая обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС в случае, если в медицинскую организацию обращается лицо, застрахованное конкретной страховой медицинской организацией.

При этом, исходя из положений части 5 статьи 39 Закона N 326-ФЗ, медицинская организация не только должна быть включена в реестр медицинских организаций, участвующих в ОМС, но ей должен быть установлен объем предоставления медицинской помощи, предусмотренный решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС.

Применительно к рассматриваемой ситуации суд первой инстанции правомерно исходил из следующего.

Как следует из пояснений комиссии и фонда, при распределении объемов предоставления и финансового обеспечения учтена потребность населения по профилям и клинико-статистическим группам медицинской помощи.

Медицинская помощь в условиях дневного стационара включает 172 КСГ и 37 профилей.

На территории Архангельской области медицинскую помощь в условиях дневного стационара оказывают 63 медицинских организаций, объемы которым распределены согласно приложению 3 к решению комиссии от 25.01.2022 N 1.

На территории Архангельской области неотложную медицинскую помощь в амбулаторных условиях оказывают 59 медицинских организаций, объемы которым распределены согласно приложению 6 к решению комиссии от 25.01.2022 N 1.

На территории Котласского муниципального района оказывают медицинскую помощь ГБУЗ АО "Котласская ЦГБ", заявитель, ООО "МИГ".

Наибольшие объемы по дневному стационару были распределены итоговым решением комиссии следующим медицинским организациям: ГБУЗ АО "Архангельская областная клиническая больница" (объем - 1 986, стоимость - 235 397 руб.), ГБУЗ АО "Архангельский клинический онкологический диспансер" (объем - 8 028, стоимость - 920 742 руб. 70 коп.), ГБУЗ АО "Северодвинская городская клиническая больница N 2 СМП" (объем - 3 900, стоимость - 145 538 руб. 40 коп.), ГБУЗ АО "Котласская центральная городская больница имени святителя Луки" (объем - 4 737, стоимость - 138 573 руб. 80 коп.).

При распределении объемов и финансового обеспечения учитывалось также количество прикрепленного населения, которого в ГБУЗ АО "Котласская ЦГБ" на 01.01.2021 было 76 868, а в поликлинике - 15 460.

Также вышеуказанные медицинские организации оказывают услуги, которые соответствуют потребности населения Архангельской области. Анализ потребности населения Архангельской области определяет необходимость в следующих видах медицинских услуг в условиях дневного стационара:

случаи лечения по профилю "онкология" (доля фактически оказанной медицинской помощи составила в 2021 году 45,1 % от всей помощи, оказанной в дневном стационаре);

случаи лечения по проведению вспомогательных репродуктивных технологий (ЭКО) (доля фактически оказанной медицинской помощи составила в 2021 году 4,2 % от всей помощи, оказанной в дневном стационаре);

заместительная почечная терапия в условиях дневного стационара (доля фактически оказанной медицинской помощи составила в 2021 году 4,1 % от всей помощи, оказанной в дневном стационаре).

Потребность в диспансеризации, профилактических осмотрах, диспансерном наблюдении лиц с заболеваниями сердечнососудистой системы, злокачественными новообразованиями определяется структурой заболеваемости, приоритетными направлениями по нацпроектам.

Таким образом, наиболее востребованными и приоритетными услугами в том числе медицинской помощи в амбулаторных условиях, являются: диспансеризация взрослого населения (в том числе углубленная диспансеризация лиц, перенесших COVID-19), профилактические осмотры, диспансерное наблюдение лиц с заболеваниями сердечнососудистой системы, злокачественными новообразованиями, ЭКО, нефрология.

Влияние указанных показателей и критериев, значимых для распределения объемов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, не имеет формульного и (или) числового выражения и учитывается комплексно, в том числе в рамках остаточного расчетного механизма: распределения объемов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи по приоритетным профилям медицинской помощи, в дальнейшем - распределение по приоритетным медицинским услугам (группам медицинских услуг), в дальнейшем - распределение среди медицинских организация, реализующих приоритетные профили медицинской помощи и приоритетные медицинские услуги, в дальнейшем - распределение в пределах общего объема территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Архангельской области.

Доля поликлиники в выполнении объемов по дневному стационару составила 1,6 %, стоимости - 0,5% среди 62 медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь в условиях дневного стационара; в выполнении объемов по неотложной медицинской помощи - 1,1 %, стоимости 0,5 % среди 59 медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь в неотложной форме.

В соответствии с подпунктом 2 пункта 5, пунктом 6, подпунктом 4 пункта 9, подпунктом 4 пункта 10, подпунктами 3, 6, 7 пункта 11 Положения N 108н при распределении объемов подлежат учету следующие критерии: наличие лицензии, транспортная доступность, мощность коечного фонда, наличие соответствующего медицинского оборудования, медицинских работников соответствующих специальностей, количество диагностических и (или) консультативных услуг, достаточность мощности медицинской организации для выполнения объемов медицинской помощи и другие.

Все медицинские организации, включенные в Реестр медицинских организаций на 2021 год, имеют лицензию на осуществление медицинской деятельности.

Согласно сведениям, предоставленным заявителем в уведомлении, в медицинской организации заявителя фактически заняты 0,5 штатные должности в дневном стационаре, в то время как в ГБУЗ АО "Котласская центральная городская больница имени святителя Луки (В.Ф.Войно-Ясенецкого)" было 12 фактически занятых штатных должностей, а в ГБУЗ АО "Вельская центральная районная больница" 5,5 фактически занятых штатных должностей.

Для оказания первичной медико-санитарной помощи в медицинской организации заявителя фактически заняты 33,6 штатные должности, в то время как в ГБУЗ АО "Котласская центральная городская больница имени святителя Луки (В.Ф.Войно-Ясенецкого)" было 142,25 фактически занятых штатных должностей, а в ГБУЗ АО "Вельская центральная районная больница" 101,75 фактически занятых штатных должностей.

Также при распределении объемов медицинской помощи и ее финансового обеспечения комиссией учитывалось фактическое выполнение объемов медицинской помощи в предыдущие периоды.

В соответствии с подпунктом 2 пункта 4, подпунктом 2 пункта 5, подпунктом 2.3 пункта 10, подпунктом 4 пункта 11 Положения при распределении объемов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи учитываются также показатели эффективности деятельности медицинских организаций, фактический объем медицинской помощи за предыдущий год и первое полугодие текущего года (2019 год и до 01.09.2020 - дата подачи уведомления), соотношение фактически оказанных объемов предоставления медицинской помощи и оплаченных страховыми медицинскими организациями каждой медицинской организации.

По данным фонда, медицинские организации выполнили план 2021 года по дневному стационару по объемам на 85,5 %, по стоимости на 107,4 %.

По частным медицинским организациям выполнение объемов составило 105,9 %, стоимости 105,6 %, поликлиника в дневном стационаре выполнила план (с учетом отказов по сверхобъемам) по объемам на 107,3 %, по стоимости на 108,2 %.

По неотложной помощи в целом медицинские организации выполнили план 2021 года по объемам на 104,3 %, по стоимости на 104,9%, поликлиника по неотложной медицинской помощи (включая стоматологию) выполнила план (с учетом отказов по сверхобъемам) по объемам на 107,6 %, по стоимости на 107,1 %.

Вопреки доводам апеллянта, судом установлено, что при распределении и перераспределении объемов был учтен средний процент фактического выполнения объемов и финансового обеспечения медицинской помощи по всем медицинским организациям, оказывающим медицинскую помощь в условиях дневного стационара, а также в амбулаторных условиях по неотложной медицинской помощи таким образом, чтобы снизить процент отказов в оплате оказанной медицинской помощи с учетом лимита установленной стоимости.

Необходимость установления формульного и (или) числового выражения влияния показателей и критериев распределения объемов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи законодательством Российской Федерации не предусмотрена.

Судом правомерно не приняты доводы заявителя о том, что в выписке из протокола N 1 заседания комиссии от 25.01.2022 не указано конкретных обоснований либо указаний на применение тех или иных критериев при перераспределении объемов, отсутствуют сведения о рассмотренных комиссией обращениях медицинских организаций, не приведены расчеты общего объема и объема финансового обеспечения предоставленной медицинской помощи в сравнении с медицинской помощью, оказанной учреждением, не указан перечень медицинских организаций, не выполнивших план-задание в полном объеме, как не основанные на нормах действующего законодательства.

Предположение заявителя о преимущественном перераспределении объемов, финансового обеспечения другим медицинским организациям не может являться основанием для удовлетворения заявленного требования. Как указал сам заявитель, из 59 медицинских организаций, участвующих в оказании неотложной медицинской помощи при перераспределении объемов и финансового обеспечения, не участвовали 41 медицинская организация; из 63 медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь в условиях дневного стационара, при перераспределении объемов и финансового обеспечения, не участвовали 40 медицинских организаций.

Увеличение объема медицинской помощи в рамках Территориальной программы должно производиться с учетом критериев распределения объемов медицинской помощи и фактической ситуации оказания услуг другими участниками территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Само по себе несогласие заявителя с применением сведений, учитываемых при распределении и перераспределении объемов медицинской помощи (пункт 9 Положения о комиссии, пункт 9 Порядка предоставления информации членами Комиссии), и критериев распределения объемов медицинской помощи (пункт 11 Положения о комиссии) не свидетельствует о том, что принятое комиссией Решение от 25.01.2022 содержит нарушение норм законодательства Российской Федерации.

Отклоняя ссылку заявителя на произведенные им математические расчеты, указав, что данные расчеты не основаны на нормах закона и не могут свидетельствовать о незаконности оспариваемого решения, суд правомерно исходил из следующего.

Частью 1 статьи 3 Закона 326-ФЗ установлено, что финансовое обеспечение при наступлении страхового случая осуществляется за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

Решение об участии в системе обязательного медицинского страхования принимается медицинской организацией добровольно, подписывая соответствующий договор, медицинские организации соглашаются с условиями деятельности в сфере обязательного медицинского страхования.

Стоимость утвержденной территориальной программы обязательного медицинского страхования не может превышать размер бюджетных ассигнований на реализацию территориальной программы обязательного медицинского страхования, установленный законом о бюджете территориального фонда (часть 11 статьи 36 Закона 326-ФЗ).

Согласно статье 11 Бюджетного кодекса Российской Федерации (далее - БК РФ) бюджеты территориальных государственных внебюджетных фондов разрабатываются и утверждаются в форме законов субъектов Российской Федерации.

В силу положений статьи 5 БК РФ закон (решение) о бюджете вступает в силу с 1 января и действует по 31 декабря финансового года, если иное не предусмотрено БК РФ и (или) законом (решением) о бюджете.

Статьей 12 БК РФ установлено, что финансовый год соответствует календарному году и длится с 1 января по 31 декабря.

Распределение субвенций на очередной финансовый год утверждается федеральным законом о бюджете ФФОМС на очередной финансовый год и плановый период. Размер субвенции Архангельской области, согласно Федеральному закону "О бюджете Федерального фонда обязательного медицинского страхования на 2021 год и на плановый период 2022 и 2023 годов" от 08.12.2020 N 391-ФЗ установлен в размере 24 070 905,5 тыс. руб.

В соответствии с частью 6 статьи 26 Закона 326-ФЗ в составе расходов бюджета территориального фонда формируется нормированный страховой запас.

Отсутствие средств в нормированном страховом запасе территориального фонда, согласно части 9 статьи 38 Закона 326-ФЗ является основанием для отказа в предоставлении страховой медицинской организации средств из нормированного страхового запаса.

Согласно служебной записке "Об остатке средств субвенции" от 14.10.2022 денежные средства нормированного страхового запаса на дополнительное финансовое обеспечение реализации Территориальной программы ОМС по состоянию на 30.12.2021 отсутствуют, остаток на лицевом счете составил 0,00 руб.

Исходя из смыслового содержания части 6 статьи 39 Закона об ОМС и аналогичных положений, воспроизведенных в пункте 110 Правил N 108н, оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, которая осуществляется на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи, за пределами объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии, не предусмотрена.

Размер бюджетных ассигнований бюджета территориального фонда на финансовое обеспечение организации ОМС на территории Архангельской области на 2021 год определен законом Архангельской области от 21.12.2020 N 362-22-ОЗ "О бюджете территориального фонда обязательного медицинского страхования Архангельской области на 2021 год и на плановый период 2022 и 2023 годов".

Утвержденная стоимость территориальной программы на 2021 году установлена приложением 6 к Территориальной программе.

Корректировка объемов медицинской помощи и объема финансового обеспечения осуществлялась комиссией исходя из реальных возможностей оплаты объемов медицинской помощи. Оспариваемым решением комиссии от 25.01.2022 указанные объемы и финансовое обеспечение распределены между 63 медицинскими организациями.

Как верно отмечено судом в обжалуемом решении, заявителем не принято во внимание, что вся стоимость Территориальной программы распределена между медицинскими организациями.

Между тем решения комиссии по распределению объемов медицинской помощи в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования не могут носить ретроспективный характер, поскольку определяют показатели на текущий год по каждому участнику.

Таким образом, при распределении объемов медицинской помощи между медицинскими организациями предусмотренные статьей 36 Закона N 326-ФЗ и Положением критерии были рассмотрены комиссией комплексно. Иного заявителем не доказано.

В отсутствие возможности выделения дополнительных объемов сверх установленных в Территориальной программе, их перераспределение возможно только за счет сокращения для одной медицинской организации и передаче для выполнения другой.

Вместе с тем такое сокращение и перераспределение в пользу другой медицинской организации влечет за собой нарушение прав и законных интересов иных медицинских организаций, которым комиссией выделены объемы оказания медицинской помощи в рамках реализации Территориальной программы.

Довод заявителя о том, что вследствие нераспределения ему комиссией объемов предоставления медицинской помощи соответствующие услуги, оказанные в этот период в сфере ОМС, остались без оплаты, также правомерно отклонен судом, поскольку с учетом положений части 5 статьи 20 Закона N 326-ФЗ в сфере ОМС медицинские организации действуют на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, поэтому такая медицинская организация имеет право требовать оплаты не любой медицинской помощи, оказанной застрахованному по ОМС лицу, а только той, которая оказана в объеме, предусмотренном договором ОМС, заключаемым в соответствии с частью 2 статьи 39 названного Закона со страховой медицинской организацией.

Несогласие общества с распределенными объемами медицинской помощи не свидетельствует о том, что решение комиссии в спорной части не соответствует требованиям закона.

Судом справедливо указано, что подход, согласно которому была бы допустима оплата любой фактически оказанной медицинской организацией медицинской помощи, по страховым случаям, виду и условиям формально соответствующей Территориальной программе, только на основании предъявленных реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи, не соответствует Закону N 326-ФЗ и принятым на его основе названным выше нормативным правовым актам, решениям комиссии, договорам о финансовом обеспечении ОМС и на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.

Данный вывод соответствует правовой позиции, изложенной в определении Верховного Суда Российской Федерации от 31 августа 2022 года N 302-ЭС22-6708.

Поскольку по настоящему делу не установлено совокупности обстоятельств, позволяющих признать решение комиссии в оспариваемой части недействительным, то суд правомерно отказал обществу в удовлетворении заявленного им требования.

Все заявленные учреждением доводы являлись предметом исследования суда первой инстанции и получили надлежащую правовую оценку, с которой апелляционная коллегия согласна.

Апелляционная жалоба не содержит фактов, которые не были проверены и учтены судом первой инстанции при рассмотрении дела и имели бы юридическое значение для вынесения судебного акта по существу, влияли на обоснованность и законность судебного решения либо опровергали выводы суда первой инстанции, в связи с этим изложенные в жалобе аргументы признаются судом апелляционной инстанции несостоятельными.

Поскольку материалы дела исследованы судом первой инстанции полно и всесторонне, выводы суда соответствуют имеющимся в деле доказательствам, нормы материального права применены правильно, нарушений норм процессуального права не допущено, оснований для отмены обжалуемого судебного акта не имеется.

В соответствии со статьей 110 АПК РФ в связи с отказом в удовлетворении апелляционной жалобы расходы по уплате государственной пошлины относятся на ее подателя.

Руководствуясь статьями 269, 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Четырнадцатый арбитражный апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Архангельской области от 06 марта 2023 года по делу N А05-4565/2022 оставить без изменения, апелляционную жалобу частного учреждения здравоохранения "Поликлиника "РЖД-Медицина" города Котлас" - без удовлетворения.

Постановление может быть обжаловано в Арбитражный суд Северо-Западного округа в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия.

Председательствующий

А.Ю. Докшина

Судьи

Е.А. Алимова Е.Н. Болдырева