Постановление Второго арбитражного апелляционного суда от 3 июля 2023 г. N 02АП-1429/23 по делу N А17-9993/2022

г. Киров

03 июля 2023 г.

Дело N А17-9993/2022

Резолютивная часть постановления объявлена 28 июня 2023 года.

Полный текст постановления изготовлен 03 июля 2023 года.

Второй арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего судьи Великоредчанина О.Б.,

судей Бычихиной С.А. и Черных Л.И.

при ведении протокола судебного заседания секретарем Кряжевой У.Ю.,

при участии в судебном заседании представителей:

общества с ограниченной ответственностью "Учреждение здравоохранения Областной диагностический центр" - Живова А.А., действующего на основании доверенности от 22.08.2022,

Территориального фонда обязательного медицинского страхования Ивановской области - Арбековой Ю.Э., действующей на основании доверенности от 24.01.2023,

акционерного общества "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" - Краснова И.В., действующего на основании доверенности от 01.04.2023,

рассмотрев в судебном заседании апелляционную жалобу общества с ограниченной ответственностью "Учреждение здравоохранения Областной диагностический центр"

на решение Арбитражного суда Ивановской области от 13.01.2023 по делу N А17-9993/2022

по заявлению общества с ограниченной ответственностью "Учреждение здравоохранения Областной диагностический центр" (ОГРН: 1153702012166; ИНН: 3702110352)

к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Ивановской области (ОГРН: 1033700055620; ИНН: 3729011567)

(третье лицо - акционерное общество "Страховая компания "СОГАЗ-Мед")

о признании незаконными решений,

УСТАНОВИЛ:

общество с ограниченной ответственностью "Учреждение здравоохранения Областной диагностический центр" (далее - Общество, Центр, Медицинская организация, Заявитель) обратилось в Арбитражный суд Ивановской области (далее - Суд) с заявлением о признании незаконными решений Территориального фонда обязательного медицинского страхования Ивановской области (далее - ТФ ОМС, Фонд) от 07.09.2022 N 06-3684 и от 19.09.2022 N 06-3837 (далее - Решения Фонда).

Решением Суда от 13.01.2023 (далее - Решение Суда) в удовлетворении названого заявления Общества (далее - Заявление) отказано.

Не согласившись с Решением Суда, Общество обратилось во Второй арбитражный апелляционный суд с апелляционной жалобой (далее - Жалоба), в которой просит отменить Решение Суда и принять по данному делу новый судебный акт об удовлетворении Заявления.

Доводы, приведенные Заявителем в обоснование Жалобы (с учетом её дополнений), сводятся к тому, что подлежащей оплате единицей оказания медицинской помощи (далее - Единица помощи) является магнитно-резонансное исследование (далее - МРТ-исследование) каждой части тела (органа) пациента и при этом медицинская помощь может считаться оказанной пациенту не в момент аппаратного МРТ-исследования, как такового, а в момент составления врачом заключения (акта) о результатах соответствующего МРТ-исследования (далее - Заключение). Положения пункта 2.12 Методических рекомендаций по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования (далее - Методические рекомендации), а также пункта 3.4.1 Тарифного соглашения в сфере обязательного медицинского страхования на территории Ивановской области на 2022 год (далее - Тарифное соглашение) не свидетельствуют о том, что Единицей помощи является любое (неограниченное) количество МРТ-исследований, если последние проведены в отношении одного и того же пациента. В связи с этим, поскольку МРТ-исследования производились Центром применительно к разным частям тела и/или органам пациентов с подготовкой отдельных Заключений, одно из которых составлялось в день аппаратного МРТ-исследования, а второе - на следующий день, что не противоречит пункту 16 Правил проведения рентгенологических исследований, которые утверждены Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 09.06.2020 N 560н (далее - Правила), представленные Медицинской организацией акционерному обществу "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" (далее - Страховая компания) счета на оплату медицинской помощи (далее - Счета) соответствуют количеству Единиц помощи и содержат достоверные сведения о датах оказания медицинской помощи.

ТФ ОМС и Страховая компания в отзывах на Жалобу просят оставить Решение Суда без изменения, а Жалобу - без удовлетворения.

Доводы Фонда и Страховой компании сводятся к тому, что медицинская помощь оказывается пациенту в момент аппаратного МРТ-исследования, в связи с чем датой оказания медицинской услуги должна считаться дата аппаратного МРТ-исследования, а не дата составления Заключения о результатах МРТ-исследования. При этом по результатам МРТ-исследования, которое проведено в отношении пациента в течение одного дня (пусть и применительно к разным частям тела и/или органам пациента), должно составляться одно Заключение и такое МРТ-исследование является одной Единицей помощи. Поэтому на основании утвержденного Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19.03.2021 N 231н Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения (далее - Порядок), а также являющегося Приложением к Порядку Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) (далее - Перечень), который предусматривает код нарушения/дефекта 2.16.3 ("некорректное, неполное отражение в реестре счета сведений медицинской документации"), Страховая компания правомерно не оплатила Счета, содержавшие сведения о датах оказания Центром медицинской помощи, которые (даты) не соответствовали указанным в первичной медицинской документации датам аппаратного МРТ-исследования.

В судебном заседании суда апелляционной инстанции представитель Общества просил удовлетворить Жалобу по изложенным в ней основаниям (с учетом дополнений Жалобы), а представители ТФ ОМС и Страховой компании просили отказать в удовлетворении Жалобы по основаниям, которые указаны в отзывах Фонда и Страховой компании на Жалобу.

Законность и обоснованность Решения Суда проверены Вторым арбитражным апелляционным судом в порядке, установленном статьями 258, 266 и 268 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ).

При этом суд апелляционной инстанции проверяет законность и обоснованность Решения Суда только в обжалуемой части.

С соответствии с частью 1 статьи 41 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату.

Согласно подпункту 2 пункта 17 Порядка при проведении медико-экономической экспертизы оценивается соответствие сведений об оказанной застрахованному лицу медицинской помощи, приведенных в реестре счета, записям первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации.

При этом в силу Перечня "некорректное (неполное) отражение в реестре счета сведений медицинской документации" (код нарушения/дефекта 2.16.3) является основанием для отказа в оплате медицинской помощи.

Из материалов дела следует, что по результатам медико-экономических экспертиз оказанной Центром медицинской помощи Страховая компания составила заключения, на основании которых в связи с нарушениями, которые квалифицированы Страховой компанией по коду нарушения/дефекта 2.16.3, Страховая компания не оплатила Счета Медицинской организации на общую сумму 186 695 руб. 60 коп. (далее - Финансовые санкции).

Не согласившись с этим, Центр обратился в ТФ ОМС и последний на основании составленных им заключений по результатам повторной медико-экономической экспертизы от 07.09.2022 N 27 и от 19.09.2022 N 28 принял Решения Фонда, которыми признал претензии Общества необоснованными и отказал в отмене Финансовых санкций.

Поэтому Общество обратилось в Суд с Заявлением.

Отказывая в удовлетворении Заявления, Суд исходил, в частности, из того, что буквальное толкование абзаца 6 пункта 2.2 Тарифного соглашения свидетельствует о том, что Единицей помощи является МРТ-исследование, как таковое (вне зависимости от его проведения применительно к различным участкам тела/органам пациента), в связи с чем признал обоснованными выводы Страховой компании и Фонда о том, что соответствующие Счета Медицинской организации не подлежат оплате в силу нарушений, квалифицируемых по коду нарушения/дефекта 2.16.3.

Между тем, пунктом 2.10 Методических рекомендаций, которым (названным пунктом) определены подходы к оплате медицинской помощи за единицу объема медицинской помощи, предусмотрено, что субъекты Российской Федерации устанавливают тарифы на проведение отдельных диагностических (лабораторных) исследований (в том числе магнитно-резонансной томографии) с учетом применения различных видов и методов исследований систем, органов и тканей человека.

Согласно пункту 1.5 Тарифного соглашения законченным случаем оказания медицинской помощи в амбулаторных условиях является совокупность посещений и медицинских услуг, предоставляемых пациенту при его обращении в медицинскую организацию, при котором цель обращения за медицинской помощью достигнута.

В соответствии с подпунктом 2 пункта 2.2 Тарифного соглашения оказанная в амбулаторных условиях медицинская помощь оплачивается за единицу объема медицинской помощи, под которой применительно к магнитно-резонансной томографии понимается отдельное исследование.

Согласно пунктам 13 и 17 Правил направление для проведения рентгенологического исследования должно содержать указание, в частности, анатомической области и (или) органа (органов), подлежащих обследованию, а протокол, составленный по результатам проведения рентгенологического исследования, должен содержать, в том числе, указание анатомической области такого исследования.

При этом в соответствии с Номенклатурой медицинских услуг, которая утверждена Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 13.10.2017 N 804н (далее - Номенклатура), магнитно-резонансная томография разных частей тела и/или органов является разными (самостоятельными) медицинскими услугами, имеющими разные коды услуги.

Материалами дела подтверждено, что пациенты направлялись в Центр различными медицинскими организациями, которые при необходимости МРТ-исследования разных частей тела и/или органов пациентов выдавали последним отдельные направления на МРТ-исследование соответствующих частей тела (органов).

При этом в день обращения пациентов в Центр проводились аппаратные МРТ-исследования соответствующих частей тела и/или органов пациента (например, правового коленного сустава и левого коленного сустава, пояснично-крестцового отдела позвоночника и грудного отдела позвоночника, головного мозга и глазных орбит, головного мозга и шейного отдела позвоночника, сакроилеальных сочленений и пояснично-крестцового отдела позвоночника, левого голеностопного сустава и правового голеностопного сустава, пояснично-крестцового отдела позвоночника и левого коленного сустава, органов брюшной полости и забрюшного пространства и т.д.) и в этот же день Медицинской организацией составлялось Заключение о результатах МРТ-исследования одной части тела (органа) пациента, а Заключение о результатах МРТ-исследования другой части тела (органа) пациента составлялось на следующий день, что не противоречит пункту 16 Правил, согласно которому протокол по результатам рентгенологического исследования составляется в течение 24 часов.

Данные обстоятельства Фонд и Страховая компания не опровергают.

Доводы ТФ ОМС и Страховой компании о том, что МРТ-исследование, которое проведено в отношении одного пациента в течение одного дня, вне зависимости от того, что такое МРТ-исследование проводилось в отношении разных частей тела и/или органов пациента, является одной Единицей помощи и по результатам такого МРТ-исследования должно составляться одно Заключение, не могут быть приняты во внимание, так как противоречат указанному выше нормативному регулированию (пункту 2.10 Методических рекомендаций, подпункту 2 пункта 2.2 Тарифного соглашения, пунктам 13 и 17 Правил и Номенклатуре).

Напротив, Единицей помощи является МРТ-исследование каждой части тела (органа) пациента, поскольку МРТ-исследование разных частей тела и/или органов пациента требует выполнения разных (отличающихся) манипуляций, а для подготовки Заключений о результатах МРТ-исследований разных частей тела и/или органов пациента в некоторых случаях могут требоваться профессиональные знания разных медицинских работников, специализирующихся в различных областях медицины.

При этом целью МРТ-исследования является не получаемая на стадии аппаратного МРТ-исследования информация (снимок), а результаты анализа такой информации и сделанные в связи с этим врачом выводы о состоянии здоровья пациента, отражаемые в соответствующем Заключении, без которого само по себе аппаратное МРТ-исследование не имеет смысла и не представляет никакой ценности.

Поэтому цель обращения пациента за медицинской помощью, которая представляет собой МРТ-исследование, достигается не на стадии аппаратного МРТ-исследования, а только после составления Заключения, содержащего описание информации, полученной при аппаратном МРТ-исследовании, а также анализ этой информации и выводы врача о состоянии здоровья пациента, в связи с чем медицинская помощь является оказанной лишь в момент составления Заключения.

Следовательно, Медицинская организация в качестве дат оказания ею медицинских услуг правомерно и обоснованно указала в Счетах даты соответствующих Заключений, а доводы Фонда и Страховой компании о том, что датой оказания медицинской помощи должна считаться дата аппаратного МРТ-исследования, а не дата Заключения о его результатах, также не могут быть приняты во внимание.

Таким образом, представленные Центром Страховой компании Счета не содержали информацию, некорректно отражающую сведения медицинской документации, в связи с чем ссылки Фонда и Страховой компании на то, что Медицинская организация допустила нарушения, которые квалифицируются по коду нарушения/дефекта 2.16.3 и являются основанием для отказа в оплате оказанной Центром медицинской помощи, являются несостоятельными.

Поэтому, заслушав представителей сторон и третьего лица, изучив доводы Жалобы (с учетом её дополнений) и отзывов на неё, исследовав материалы дела, учитывая перечисленные выше нормы права, а также обстоятельства данного дела и представленные по нему доказательства, суд апелляционной инстанции полагает, что Жалоба подлежит удовлетворению, Решение Суда должно быть отменено на основании пункта 3 части 1 статьи 270 АПК РФ вследствие несоответствия выводов, изложенных в Решении Суда, обстоятельствам дела, а Заявление Общества подлежит удовлетворению.

Учитывая удовлетворение Заявления и Жалобы, в соответствии со статьями 110 и 112 АПК РФ расходы Общества по уплате государственной пошлины за рассмотрение Заявления (6 000 руб.) и Жалобы (1 500 руб.) взыскиваются с Фонда в пользу Общества, а государственная пошлина, излишне уплаченная Обществом при подаче Жалобы, подлежит возврату Обществу из федерального бюджета.

Руководствуясь статьями 258, 268, пунктом 2 статьи 269, статьёй 271 АПК РФ, Второй арбитражный апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

апелляционную жалобу общества с ограниченной ответственностью "Учреждение здравоохранения Областной диагностический центр" удовлетворить.

Решение Арбитражного суда Ивановской области от 13.01.2023 по делу N А17-9993/2022 отменить и принять по данному делу новый судебный акт.

Заявление общества с ограниченной ответственностью "Учреждение здравоохранения Областной диагностический центр" удовлетворить.

Признать решения Территориального фонда обязательного медицинского страхования Ивановской области от 07.09.2022 N 06-3684 и от 19.09.2022 N 06-3837 недействительными.

Взыскать с Территориального фонда обязательного медицинского страхования Ивановской области (ОГРН: 1033700055620; ИНН: 3729011567) в пользу общества с ограниченной ответственностью "Учреждение здравоохранения Областной диагностический центр" (ОГРН: 1153702012166; ИНН: 3702110352) 7 500 (семь тысяч пятьсот) руб. в возмещение расходов последнего по уплате государственной пошлины за рассмотрение его заявления и апелляционной жалобы.

Возвратить из федерального бюджета обществу с ограниченной ответственностью "Учреждение здравоохранения Областной диагностический центр" (ОГРН: 1153702012166; ИНН: 3702110352) 1 500 (одну тысячу пятьсот) руб. из денежных средств, которые уплачены платежным поручением от 17.01.2023 N 17 в качестве государственной пошлины за рассмотрение апелляционной жалобы.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия.

Постановление может быть обжаловано в установленном законом порядке в двухмесячный срок со дня его вступления в законную силу.

Председательствующий

О.Б. Великоредчанин

Судьи

С.А. Бычихина Л.И. Черных