Постановление Девятнадцатого арбитражного апелляционного суда от 12 июля 2023 г. N 19АП-1501/23 по делу N А35-5120/2022

г. Воронеж

12 июля 2023 г.

Дело N А35-5120/2022

Резолютивная часть постановления объявлена 06 июля 2023 года.

Постановление в полном объеме изготовлено 12 июля 2023 года.

Девятнадцатый арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего судьи Серегиной Л.А.,

судей Сурненкова А.А.,

Коровушкиной Е.В.,

при ведении протокола судебного заседания секретарем Рейф О.В.,

при участии:

от общества с ограниченной ответственностью "Медассист-К": Степановой Е.А., представителя по доверенности N 46АА1727802 от 06.02.2023, диплом, паспорт гражданина РФ;

от общества с ограниченной ответственностью "Страховая Компания "Ингосстрах-М": Нициевской Т.В., представителя по доверенности N 181/23 от 31.12.2022, диплом, паспорт гражданина РФ;

от Территориального фонда обязательного медицинского страхования Курской области: представитель не явился, доказательства надлежащего извещения имеются в материалах дела,

рассмотрев в открытом судебном заседании посредством системы видеоконференц-связи апелляционную жалобу общества с ограниченной ответственностью "Страховая Компания "Ингосстрах-М" на решение Арбитражного суда Курской области от 01.02.2023 по делу N А35-5120/2022 по исковому заявлению общества с ограниченной ответственностью "Медассист-К" (ИНН 7701241688, ОГРН 10277000262810) к обществу с ограниченной ответственностью "Страховая Компания "Ингосстрах-М" (ИНН 5256048032, ОГРН 1045207042528),

третье лицо - Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Курской области о взыскании задолженности за оказанную медицинскую помощь,

УСТАНОВИЛ:

Общество с ограниченной ответственностью "Медассист-К" (далее - ООО "Медассист-К", истец) обратилось в Арбитражный суд Курской области с исковым заявлением (с учетом уточнения) к обществу с ограниченной ответственностью СК "Ингосстрах-М" (далее - ООО СК "Ингосстрах-М", ответчик) о взыскании задолженности за оказанную медицинскую помощь застрахованным лицам в 2020 году в сумме 3 513 258 руб. 28 коп., а также расходы на оплату госпошлины.

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора привлчен Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Курской области (далее - третье лицо).

Решением Арбитражного суда Курской области от 01.02.2023 исковые требования ООО "Медассист-К" удовлетворены в полном объеме.

Не согласившись с принятым судебным актом, ООО СК "Ингосстрах-М" обратилось в Девятнадцатый арбитражный апелляционный суд с апелляционной жалобой, в которой указывает на незаконность и необоснованность решения Арбитражного суда Курской области от 01.02.2023, в связи с чем, просит его отменить, принять по делу новый судебный акт.

В обоснование доводов апелляционной жалобы ООО СК "Ингосстрах-М" ссылалось на то, что договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 20.05.2020 N 94 не распространял действие на спорный период, в котором была оказана медицинская помощь, стоимость которой взыскана с ответчика. Кроме того, заявитель ссылается на то, что предоставление реестров на бумажном носителе возможно дополнительно к предоставлению сведений в электронном виде, а не вместо электронного вида, что является нарушением действующего законодательства.

В судебное заседание арбитражного суда апелляционной инстанции представители третьего лица не обеспечили явку своих полномочных представителей.

Ввиду наличия у суда апелляционной инстанции доказательств надлежащего извещения третьего лица о времени и месте судебного разбирательства, апелляционная жалоба рассматривалась в отсутствие его представителя в порядке статей 156, 266 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ).

От ООО "Медассист-К" через электронный сервис "Мой арбитр" (диск приложен к материалам дела) поступил отзыв, в котором истец просит решение арбитражного суда области оставить без изменения, в удовлетворении апелляционной жалобы отказать.

В настоящем судебном заседании арбитражного суда апелляционной инстанции представитель ООО СК "Ингосстрах-М" поддержал доводы, изложенные в апелляционной жалобе.

Представитель ООО "Медассист-К" с доводами апелляционной жалобы не согласился по основаниям, изложенным в отзыве, просил решение арбитражного суда области оставить без изменения, в удовлетворении апелляционной жалобы отказать.

Согласно части 1 статьи 268 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ) при рассмотрении дела в порядке апелляционного производства арбитражный суд по имеющимся в деле и дополнительно представленным доказательствам повторно рассматривает дело.

Изучив материалы дела, обсудив доводы апелляционной жалобы и отзыва на нее, заслушав представителей сторон, исследовав и оценив представленные доказательства, арбитражный апелляционный суд считает, что апелляционную жалобу ООО СК "Ингосстрах-М" следует оставить без удовлетворения, а решение Арбитражного суда Курской области от 01.02.2023 - без изменения по следующим основаниям.

Как следует из материалов дела и установлено судом, ООО "Медассист-К" является медицинской организацией и имеет бессрочную лицензию N ФС-46-01-000814 на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково"), выданную 23.05.2019 г. Комитетом здравоохранения Курской области.

13.08.2019 г. ООО "Медассист-К" для осуществления вышеуказанной деятельности в 2020 году направило в ТФОМС Курской области уведомление об осуществлении деятельности в сфере обязательного медицинского страхования, в том числе по оказанию доврачебной, врачебной и специализированной медико-санитарной помощи, с приложением необходимых сведений.

ООО "Медассист-К" включено в единый реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на территории Курской области в 2020 году под реестровым номером 460139.

19.12.2019 г. ООО "Медассист-К" направило письмо N 398 в Комитет здравоохранения Курской области, ТФОМС Курской области, в Комиссию по разработке Территориальной программы обязательного медицинского страхования в Курской области с предложениями о планируемых объемах медицинской помощи на 2020 год.

Постановлением Администрации Курской области от 30.12.2019 г. N 1373-па утверждена Территориальная программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории Курской области на 2020 год и на плановый период 2021 и 2022 годов.

Перечень медицинских организаций, участвующих в реализации Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории Курской области на 2020 год и на плановый период 2021 и 2022 годов, в том числе Территориальной программы обязательного медицинского страхования, определен в приложении N 3 к Территориальной программе.

Согласно названному приложению ООО "Медассист-К" (пункт 76 Приложения N 3) включено в число участников Территориальной программы с отметкой об осуществлении деятельности в сфере обязательного медицинского страхования.

30.12.2019 г. состоялось заседание комиссии по разработке Территориальной программы обязательного медицинского страхования Курской области на 2020 год.

В соответствии с Протоколом заседания комиссии N 13 объемы оказания медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования выделены ООО "Медассист-К" в количестве 0 (ноль) случаев по всем видам медицинской помощи.

20.05.2020 между ООО СК "Ингосстрах-М" (страховая медицинская организация) и ООО "Медассист-К" (медицинская организация) был заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с которым организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Договор вступает в силу с момента подписания, распространяет свое действие на правоотношения сторон с 01 апреля 2020 года и действует по 31 декабря 2020 года (пункт 9 договора) (л.д. 12-46 т. 1).

До момента подписания указанного договора сторонами был заключен договор N 94 от 01.01.2017 с аналогичным предметом и сроком продления на следующий календарный год, если ни одна из сторон не заявит о его прекращении за тридцать дней до его окончания (л.д. 81 - 87 т.3).

Решением Арбитражного суда Курской области по делу N А35- 2548/2020 от 17.12.2020, оставленным без изменения Постановлением Девятнадцатого арбитражного апелляционного суда от 14.04.2021, решение, изложенное в Протоколе заседания Комиссии по разработке Территориальной программы обязательного медицинского страхования в Курской области N13 от 30.12.2019, в части не выделения плановых объемов медицинской помощи (выделения в количестве 0 (ноль) случаев) обществу с ограниченной ответственностью "Медассист-К" на 2020 год, было признано недействительным.

В период рассмотрения данного дела Арбитражным судом Курской области было начато выделение объемов медицинской помощи ООО "Медассист-К" Комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования. (Протокол заседания Комиссии N 6 от 27.04.2020 г., Протокол заседания Комиссии N 7 от 26.05.2020 г., Протокол заседания Комиссии N 8 от 26.06.2020 г., Протокол заседания Комиссии N 11 от 30.09.2020 г.).

Всего на 2020 год ООО "Медассист-К" было оказано по договору с ООО СК "Ингосстрах-М" в г. Курске: случаев медицинской помощи - амбулаторно-поликлинической, в том числе посещения по профилактике - 32; обращений по заболеванию-140, случаев медицинской помощи - дневной стационар - 164, случаев медицинской помощи - круглосуточный стационар - 188.

В связи с оказанием медицинской помощи, в адрес ООО СК "Ингосстрах-М" в г. Курске истцом выставлено счетов на оплату на сумму 31 267 591,37 руб.

Встречное исполнение обязательства исполнено ответчиком частично в сумме 25 087 122,55 руб. за медицинские услуги, оказанные застрахованным лицам в период с апреля по декабрь 2020 года.

Медицинские услуги, оказанные застрахованным лицам в I - квартале 2020 года, ответчиком не оплачены. Сумма задолженности составила 6 129 086,11 рублей.

В стоимость оказанных услуг в I квартале 2020 года входят:

- в январе 2020 года:

медицинская помощь в условиях круглосуточного стационара в количестве 2 случаев на сумму 156557,44 руб.;

медицинская помощь в условиях дневного стационара в количестве 5 случаев на сумму 166 417 руб.;

онко-медицинская помощь в условиях круглосуточного стационара в количестве 3 случаев на сумму 190800,42 руб.;

ВМП в условиях круглосуточного стационара в количестве 3 случаев

на сумму 752841 руб.;

- в феврале 2020 года:

медицинская помощь в условиях круглосуточного стационара в количестве 5 случаев на сумму 447036,20 руб.;

медицинская помощь в условиях дневного стационара в количестве 6 случаев на сумму 199700 руб.;

ВМП в условиях круглосуточного стационара в количестве 7 случаев на сумму 1600718 руб.;

- в марте 2020 года:

медицинская помощь в условиях круглосуточного стационара в количестве 6 случаев на сумму 552888,92 руб.;

медицинская помощь в условиях дневного стационара в количестве 6 случаев на-сумму 198522,23 руб;

онко медицинская помощь в условиях круглосуточного стационара в количестве 1 случаев на сумму 106975,50 руб.;

ВМП в условиях круглосуточного стационара в количестве 7 случаев на сумму 1756629 руб.;

Итого в I квартале 2020 года выполнено застрахованным в ООО СК "Ингосстрах -М" в г. Курске: медицинская помощь в условиях круглосуточного стационара в количестве 34 случаев на сумму 5564446,88 руб.;медицинская помощь в условиях дневного стационара в количестве 17 случаев на сумму 564639,23 руб., а всего на сумму 6129086,11 руб.

В страховую компанию были направлены:

* реестр счета N 1 от 31.01.2020 г. на оплату за оказанную медицинскую помощь за январь месяц 2020 г. на сумму 322974,44 руб.,

* реестр счета от 31.01.2020 г. на оплату за оказанную, высокотехнологичную медицинскую помощь за январь месяц 2020 г. на сумму 752841 руб.,

* реестр счета N 01/1 онко от 31.01.2020 г. на оплату за оказанную медицинскую помощь за январь месяц 2020 г. на сумму 190800 руб.;

* реестр счета N 02 от 29.02.2020 г. на оплату за оказанную медицинскую помощь за февраль месяц 2020 г. на сумму 646736,60 руб.,

* реестр счета от 29.02.2020 г. на оплату за оказанную высокотехнологичную медицинскую помощь за февраль месяц 2020 г. на сумму 1600718 руб.;

* реестр счета N 03 от 31.03.2020 г. на оплату за оказанную медицинскую помощь' за март. месяц 2020 г. на сумму 751411,15 руб.,

-реестр счета от 31.03.2020 г. на оплату за оказанную высокотехнологичную медицинскую помощь за март месяц 2020 г. на сумму 1756629 руб.,

- реестр счета N 03/Г онко от 31.03.2020 г. на оплату за оказанную медицинскую помощь за март месяц 2020 г. на сумму 106975,50 руб.

Акты выполненных работ от 31.01.2020 г., 29.02.2020 г., 31,03.2020 г. были направлены в страховую организацию, но не были возвращены в ООО "Медассист-К".

Истец указал, что своевременно направлял реестры за январь, февраль, март 2020 года в Страховую медицинскую организацию в электронном виде и на бумажном носителе.

Однако при подаче указанных реестров в электронном виде для прохождения форматно-логического контроля система блокировала передачу данных медицинской организации с отметкой об отсутствии объемов.

Реестр за январь-2020 г. был направлен в Страховую медицинскую организацию на бумажном носителе. Письмом от 19.02.2020 г. N 79, N 79/1 страховая организация ответила об отсутствии оснований принимать и оплачивать реестры счетов по причине отсутствия выделенных объемов.

Реестр за февраль 2020 г. был направлен в Страховую медицинскую организацию на бумажном носителе. Письмом от 05.03.2020 г. N 102 страховая организация ответила об отсутствии оснований принимать и оплачивать реестры счетов по причине отсутствия выделенных объемов.

Реестр за март 2020 г был направлен в Страховую медицинскую организацию посредством почты России в Страховую медицинскую организацию. Счет не оплачен.

В связи с тем, что ответчик отказался принимать направленные в его адрес реестры, медико-экономический контроль по случаям оказания медицинской помощи в I квартале 2020 года не проводился.

ООО "Медассист-К" было включено в реестр медицинских организаций Курской области, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования в 2020 году.

28.03.2022 истец направил в адрес ответчика претензию с требованием погасить образовавшуюся задолженность.

Неисполнение требований претензии явилось основанием для обращения истца в арбитражный суд с настоящим иском.

Разрешая настоящий спор по существу и удовлетворяя заявленные исковые требования в полном объеме, арбитражный суд первой инстанции правомерно исходил из следующего.

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации"), Федеральным законом от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее - ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации").

В силу части 2 статьи 19 ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Согласно требованиям части 1 статьи 11 ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" не допускается отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

В части 5 статьи 10 ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" закреплено, что доступность и качество медицинской помощи обеспечиваются, в том числе предоставлением медицинской организацией гарантированного объема медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

На основании части 1 статьи 81 ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи органы государственной власти субъектов Российской Федерации утверждают территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, включающие в себя территориальные программы ОМС, установленные в соответствии с законодательством Российской Федерации об ОМС.

В части 1 статьи 3 ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" указано, что ОМС - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств ОМС в пределах территориальной программы ОМС и в установленных ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" случаях в пределах базовой программы ОМС.

В статье 9 ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" определены субъекты ОМС: застрахованные лица, страхователи, Федеральный фонд, а также участники ОМС: территориальные фонды, страховые медицинские организации и медицинские организации.

В соответствии с частью 5 статьи 15 Федерального закона N 326-ФЗ медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере ОМС на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой ОМС.

Обязанность медицинской организации, включенной в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС, бесплатно оказывать застрахованным лицам медицинскую помощь, закреплена в пункте 1 части 1 статьи 20 ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации".

В этой связи медицинские организации имеют право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС (пункт 1 части 1 статьи 20 ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации").

Согласно положениям статьи 37 ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по ОМС реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками ОМС договора о финансовом обеспечении ОМС и договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.

По договору о финансовом обеспечении ОМС страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой ОМС, за счет целевых средств (часть 1 статьи 38 ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации").

Договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы ОМС и которым решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств ОМС, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы ОМС, в установленном законом порядке (часть 1 статьи 39 ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации").

В соответствии с частью 2 статьи 39 ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (в редакции, подлежащей применению к рассматриваемым правоотношениям) по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы ОМС, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС.

Оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, установленным правилами ОМС (часть 6 статьи 39 ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации").

Как установлено судом, Постановлением Администрации Курской области от 30.12.2019 N 1373-па утверждена Территориальная программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории Курской области на 2020 год и на плановый период 2021 и 2022 годов. Перечень медицинских организаций, участвующих в реализации Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории Курской области на 2020 год и на плановый период 2021 и 2022 годов, в том числе Территориальной программы обязательного медицинского страхования, определен в приложении N 3 к Территориальной программе.

Согласно названному приложению ООО "Медассист-К" (пункт 76 Приложения N 3) включено в число участников Территориальной программы с отметкой об осуществлении деятельности в сфере ОМС. Также ООО "Медассист-К" значилось в качестве медицинских организаций, участвующих в реализации Территориальной программы ОМС на 2020 год в Тарифном соглашении на оплату медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования Курской области на 2020 год, утвержденном Комиссией по разработке территориальной программы ОМС Курской области 30.12.2019.

30.12.2019 состоялось заседание комиссии по разработке Территориальной программы обязательного медицинского страхования Курской области на 2020 год.

В соответствии с выпиской из протокола заседания комиссии от 30.12.2019 N 13 ООО "Медассист-К" было отказано в выделении объемов медицинской помощи на 2020 год. Объемы оказания медицинской помощи из числа заявленных в письмах от 13.08.2019, от 19.12.2019 выделены ООО "Медассист-К" в количестве 0 (ноль) случаев по всем видам медицинской помощи.

Решением Арбитражного суда Курской области от 17.12.2020 по делу N А35-3548/2020, оставленным без изменения постановлением Девятнадцатого арбитражного апелляционного суда от 14.04.2021, решение, изложенное в Протоколе заседания Комиссии по разработке Территориальной программы ОМС в Курской области N 13 от 30.12.2019 в части не выделения плановых объемов медицинской помощи (выделения в количестве 0 (ноль) случаев) обществу с ограниченной ответственностью "Медассист-К" на 2020 год было признано недействительным.

При этом, суд установил, что отсутствие выделенных Обществу объемов медицинской помощи, при том, что последнее имеет право оказывать медицинскую помощь по оказанию доврачебной, врачебной и специализированной медико-санитарной помощи, в том числе по профилю "урология" и "сердечно-сосудистая хирургия", влечет отказ в заключении договоров со страховыми медицинскими организациями, участвующими в реализации Территориальной программы, что исключает возможность вести соответствующий учет оказанной помощи, представлять отчетность и получать денежные средства. Установление для участника Территориальной программы объема участия в ней равного "0", при имеющейся указанной возможности заявителя, по ряду профилей на наиболее высоком уровне предоставления услуг по программе ОМС в Курской области - свидетельствует о создании необоснованных препятствий, в нарушении принципа доступности бесплатного медицинского обслуживания для любого гражданина, целей и принципов Программы ОМС.

01.01.2017 между ООО "СК "Ингосстрах-М" и ООО "Медассист-К" (медицинская организация) был заключен договор на оказание и плату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию N 94.

В соответствии с пунктом 1 договора организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Исходя из пункта 3.1 договора от 01.01.2017 организация вправе получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании настоящего договора в соответствии с установленными тарифами.

При этом, настоящий договор вступает в силу со дня подписания его сторонами и действует по 31 декабря года, в котором он был заключен. Действие настоящего договора продлевается на следующий календарный год, если ни одна из сторон не заявит о его прекращении за тридцать дней до его окончания (пункты 9, 10 договора).

В последующем, 20.05.2020 между ООО "СК "Ингосстрах-М" и ООО "Медассист-К" (медицинская организация), включенным в реестре медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы ОМС, был заключен договор N 94 на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, в соответствии с условиями которого организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы ОМС, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС.

Согласно пункту 5.2 данного договора организация обязуется бесплатно оказывать застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь в рамках территориальной программы ОМС, перечень видов которой содержится в сведениях, предоставляемых в соответствии с пунктом 5.15 договора (подпункт 5.2) и, соответственно, вправе получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании договора в соответствии с установленными тарифами (пункт 3.1 договора).

В свою очередь, в соответствии с пунктом 4.1 указанного выше договора страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе ОМС, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС (приложение N 1 к договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в течение трех рабочих дней после получения средств ОМС от ТФОМС путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов, до 30 числа каждого месяца включительно.

С учетом изложенного, отношения в сфере возмещения понесенных затрат медицинской организацией урегулировано положениями договора от 01.01.2017 N 94, договора от 20.05.2020 N 94.

Во исполнение данных положений, ООО "Медассист-К" оказало медицинскую помощь застрахованным в 2020 году по ООО "СК "Ингосстарх-М" (в пределах выделенных на год объемов медицинской помощи): 188 случаев медицинской помощи - круглосуточный, стационар, принято и оплачено 174 случая, то подлежат оплате еще 14 случаев (188-174=14). По указанным 14 случаям истцом оказана медицинская помощь застрахованным лицам в пределах выделенных на год объемов медицинской помощи.

ООО "Медассист-К" оказало медицинскую помощь застрахованным в ООО СК "Ингосстрах-М" в г. Курске в I квартале 2020 года: в январе 2020 года:

высокотехнологичная медицинская помощь (ВМП) в условиях круглосуточного стационара в количестве 1 случай на сумму 250 947 руб.;

в феврале 2020 года: высокотехнологичная медицинская помощь (ВМП) в условиях круглосуточного стационара в количестве 6 случаев на сумму 1505682 руб.;

в марте 2020 года: высокотехнологичная медицинская помощь (ВМП) в условиях круглосуточного стационара в количестве 7 случаев на сумму 1756629 руб.

Таким образом, оплате подлежит высокотехнологичная медицинская помощь (ВМП) в условиях круглосуточного стационара в количестве 14 случаев на сумму 3 513 258 руб.

Ответчик не оспаривал факт оказания истцом медицинских услуг в рамках предусмотренных территориальной программой видов медицинской помощи застрахованным в системе ОМС гражданам, фактический объем оказанных медицинских услуг, а также отсутствие иных фактов нарушения требований, предъявляемых к оказанию медицинских услуг, кроме превышения объемов оказанной медицинской помощи.

Вместе с тем, возражения ответчика обуславливаются отсутствием сведений выявленных случаев оказания медицинской помощи, поскольку реестр сведений в электронном виде направлен не был.

Согласно пункту 84 Приказа Минздрава России от 28.02.2019 N 108н "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования" страховая медицинская организация направляет уведомление в территориальный фонд до 1 сентября года, предшествующего году, в котором страховая медицинская организация намерена осуществлять деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, на бумажном носителе или в электронном виде. Уведомление на электронных носителях или путем передачи по телекоммуникационным каналам связи с соблюдением требований по технической защите конфиденциальной информации направляется через официальный сайт территориального фонда.

Таким образом, вышеизложенный Приказ допускает альтернативный порядок направления реестра медицинской организации (в электронном виде или на бумажном носителе).

На основании пункта 156 Приказа при наличии отклоненных от оплаты счетов на оплату медицинской помощи по результатам проведенного территориальным фондом медико-экономического контроля медицинская организация вправе доработать и представить в территориальный фонд отклоненные ранее от оплаты счета на оплату медицинской помощи и реестры счетов не позднее семи рабочих дней с даты получения соответствующего заключения по результатам медико-экономического контроля первично представленного медицинской организацией счета на оплату медицинской помощи, за исключением случая, указанного в абзаце втором настоящего пункта. Оплата счетов, повторно представленных медицинскими организациями к оплате после доработки, осуществляется в период оплаты счетов за следующий отчетный месяц.

Из материалов дела следует, что истец направлял реестры медицинской организации в электронном виде, которые были отклонены (скриншоты реестров (л.д.77 - 82 т.1), при этом данные скриншоты подтверждают направление реестров в ТФОМС (стоит статус отправлен).

В последующем, в адрес ответчика направлен реестр счетов посредством почтовой связи (л.д. 85 т.1).

С учетом изложенного, довод ответчика об отсутствии уведомления со стороны истца переданных реестров счетов медицинской организации опровергается материалами дела.

Решение, которым объемы медицинской помощи на 2020 год не были выделены, было признано Арбитражным судом Курской области незаконным в рамках дела N А35-2548/2020, а блокировка входящих документов, на которое ссылается ответчик в своих возражениях, является прямым следствием незаконного решения.

На основании изложенного выше, принимая во внимание, что решение Комиссии по разработке Территориальной программы ОМС в Курской области в части не выделения плановых объемов медицинской помощи ООО "Медассист-К" на 2020 год было признано недействительным, суд первой инстанции обоснованно отклонил довод ответчика о том, что медицинской организацией в 1 квартале 2020 года были оказаны услуги с превышением установленных объектов.

В таком случае, ООО "Медассист-К" предъявило к взысканию задолженность за оказанную медицинскую помощь в пределах выделенных объемов на 2020 г., которые подлежали оплате ответчиком.

Таким образом, ввиду отсутствия доказательств включения истцом в счет на оплату медицинских услуг, не входящих в территориальную программу ОМС, и применения ООО "МедассистК" ненадлежащих тарифов, равно как и доказательств оплаты оказанных медицинских услуг в полном объеме, суд первой инстанции пришел к законному и обоснованному выводу о взыскании с ответчика задолженности за оказанную медицинскую помощь застрахованным лицам в 2020 году в размере 3 513 258 руб. 00 коп.

Доводы, изложенные в апелляционной жалобе, не содержат фактов, которые не были бы проверены и не учтены судом первой инстанции при рассмотрении дела и имели бы юридическое значение для вынесения судебного акта по существу, влияли на обоснованность и законность судебного акта, либо опровергали выводы суда первой инстанции.

Суд первой инстанции полно исследовал и установил фактические обстоятельства дела, дал надлежащую оценку представленным доказательствам и правильно применил нормы материального права, не допустив при этом нарушений процессуального закона.

Таким образом, оснований для удовлетворения апелляционной жалобы и отмены решения Арбитражного суда Курской области от 01.02.2023 не имеется.

В соответствии с положениями статьи 110 АПК РФ судебные расходы по государственной пошлине в сумме 3000 руб. за рассмотрение апелляционной жалобы относятся на ее заявителя.

Руководствуясь статьями 269-271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Девятнадцатый арбитражный апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

Решение Арбитражного суда Курской области от 01.02.2023 по делу N А35-5120/2022 оставить без изменения, апелляционную жалобу общества с ограниченной ответственностью "Страховая Компания "Ингосстрах-М" - без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в кассационном порядке в Арбитражный суд Центрального округа в двухмесячный срок через арбитражный суд первой инстанции согласно части 1 статьи 275 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Председательствующий судья

Л.А. Серегина

Судьи

А.А. Сурненков Е.В. Коровушкина