|
12 июля 2023 г.
|
дело N А53-30650/2022
|
Резолютивная часть постановления объявлена 05 июля 2023 года.
Полный текст постановления изготовлен 12 июля 2023 года.
Пятнадцатый арбитражный апелляционный суд в составе:
председательствующего судьи Соловьевой М.В.,
судей Глазуновой И.Н., Пименова С.В.,
при ведении протокола судебного заседания секретарём судебного заседания Каменцевой Ю.В.,
при участии:
от ТФОМС Ростовской области: представитель Добрякова К.С. по доверенности от 09.01.2023, паспорт,
рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу ООО "ДМК"
на решение Арбитражного суда Ростовской области
от 10.04.2023 по делу N А53-30650/2022
по заявлению общества с ограниченной ответственностью "Дальневосточная Медицинская Компания" (ИНН 4909115101, ОГРН 1124910014536)
к Правительству Ростовской области (ИНН 6163021657, ОГРН 1026103170334) (Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования Ростовской области), ТФОМС Ростовской области (ИНН: 6164025975, ОГРН: 1026103161028)
при участии третьего лица: Министерства здравоохранения Ростовской области (ИНН: 6163049814, ОГРН: 1026103168904)
о признании незаконными действий (бездействия),
УСТАНОВИЛ:
общество с ограниченной ответственностью "Дальневосточная Медицинская Компания" (далее - ООО "ДМК") обратилось в Арбитражный суд Ростовской области с заявлением к Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования Ростовской области (далее - Комиссия), Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Ростовской области (далее - ТФОМС РО) о признании незаконным бездействия по не рассмотрению обращений ООО "ДМК" о перераспределении объемов медицинской помощи, и обязании Комиссию по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования Ростовской области и ТФОМС РО рассмотреть обращения ООО "ДМК" от 01.02.2021 N ЕФ/01-02/2021-08, от 11.05.2021 N ЕФ/01-05/2021-45, от 04.07.2022 N 237/07-2022/3Г и перераспределить объемы медицинской помощи по лекарственной терапии пациентам, получающим диализ (КСГ).
Определением от 15.11.2022 суд в соответствии со статьей 51 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации привлек к участию в деле в качестве третьего лица без самостоятельных требований относительно предмета заявления Министерство здравоохранения Ростовской области, поскольку судебный акт по настоящему делу может повлиять на его права или обязанности.
Решением Арбитражного суда Ростовской области от 10.04.2023 в удовлетворении заявленных требований отказано.
Общество с ограниченной ответственностью "Дальневосточная Медицинская Компания" обжаловало решение суда первой инстанции в порядке, предусмотренном гл. 34 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, и просило отменить решение суда и принять новый судебный акт об удовлетворении заявленных требований.
Апелляционная жалоба мотивирована тем, что в период с 01 января 2020 по 31 декабря 2021 года пациенты ООО "ДМК" в Ростовской области не получали на регулярной основе жизненно-необходимое им лекарственное обеспечение по системе ДЛО, поскольку в Ростовской области, на фоне распространения новой коронавирусной инфекции COVID-19, наблюдался дефицит лекарственных препаратов, в том числе дорогостоящих. ТФОМС РО указанным письмом фактически предоставил недостоверную информацию об обеспеченности пациентов ООО "ДМК" лекарственными средствами. Необходимые счета своевременно выставлялись на бумажном носителе в адрес страховых медицинских организаций, в которых застрахованы пациенты. Всего за указанный период в адрес страховых медицинских организаций выставлены счета и реестры счетов на общую сумму 10 358 568,97 рублей. Законом N 326-ФЗ и Законом N 323-ФЗ медицинским организациям, осуществляющим свою деятельность в рамках программ обязательного медицинского страхования, гарантируется оплата оказанной ими в рамках реализации территориально программ ОМС медицинской помощи.
Пятнадцатый арбитражный апелляционный суд рассматривает апелляционную жалобу в порядке главы 34 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.
В отзыве на апелляционную жалобу Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ростовской области просит решение суда оставить без изменения, апелляционную жалобу без удовлетворения.
В судебном заседании представитель ТФОМС Ростовской области возражал против удовлетворения апелляционной жалобы, просил обжалуемое решение суда оставить без изменения.
Изучив материалы дела, оценив доводы апелляционной жалобы, арбитражный суд апелляционной инстанции установил следующее.
Как видно из материалов дела, ООО "ДМК" в соответствии с лицензией на осуществление медицинской деятельности от 19.08.2020 N ЛО -86-01-003644 является медицинской организацией, оказывающей медицинскую помощь лицам, застрахованным по программе обязательного медицинского страхования (далее - ОМС) на территории Ростовской области, по направлению "нефрология", а именно: оказывает услуги по проведению заместительной почечной терапии методом гемодиализа лицам, страдающим хронической болезнью почек 5 стадии на территории Ростовской области по адресам:
г. Новочеркасск, ул. Юности, д.1 и г. Белая Калитва, ул. Заводская, д.8а, 2 этаж.
ООО "ДМК" включено в территориальную программу государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Ростовской области на 2020, 2021, 2022 годы, реестровый N 5617201.
В период с 01.01.2020 по 31.12.2021 пациенты ООО "ДМК" в Ростовской области не получали на регулярной основе лекарственное обеспечение по системе дополнительного лекарственного обеспечения (ДЛО), поскольку наблюдался дефицит лекарственных препаратов, в том числе дорогостоящих. Исходя из этого, а также желания пациентов ООО "ДМК" в Ростовской области получать лекарственное обеспечение непосредственно по месту получения процедур гемодиализа, ООО "ДМК" проинформировало Комиссию и ТФОМС РО о том, что имеет возможность обеспечить пациентов необходимыми им лекарственными препаратами в полном объеме, однако лекарственное обеспечение пациентам по месту оказания медицинской помощи ООО "ДМК" возможно только по клинико-статистическим группам (КСГ).
При этом объемы по КСГ ООО "ДМК" в Ростовской области не выделены, лекарственное обеспечение пациентов, получающих диализ в рамках ДЛО, в отношении пациентов ООО "ДМК" не осуществлено.
Не согласившись с не рассмотрением обращений ООО "ДМК" о перераспределении объемов медицинской помощи от 01.02.2021 N ЕФ/01-02/2021-08, от 11.05.2021 N ЕФ/01-05/2021-45, от 04.07.2022 N 237/07-2022/3Г и перераспределении объемов медицинской помощи по лекарственной терапии пациентам, получающим диализ (КСГ), воспользовавшись правом на обжалование, предусмотренным статьей 198 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, ООО "ДМК", обратилось в суд с заявлением.
В силу части 1 статьи 198, части 4 статьи 200 Кодекса и пункта 6 совместного постановления Пленумов Верховного Суда Российской Федерации и Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации от 01.07.1996 N 6/8 "О некоторых вопросах, связанных с применением части первой Гражданского кодекса Российской Федерации" для удовлетворения требований о признании недействительными ненормативных правовых актов и незаконными решений и действий (бездействия) государственных органов, органов местного самоуправления необходимо наличие двух условий: несоответствие их закону или иному нормативному правовому акту, а также нарушение прав и законных интересов заявителя.
Правоотношения, возникающие в сфере обязательного медицинского страхования, регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Федеральный закон N 326-ФЗ).
Частью 6 статьи 36 Федерального закона N 326-ФЗ установлено, что территориальная программа обязательного медицинского страхования (далее - территориальная программа) в рамках реализации базовой программы ОМС, ежегодно утверждаемой Правительством Российской Федерации, определяет на территории субъекта Российской Федерации способы оплаты медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам по ОМС, структуру тарифа на оплату медицинской помощи, содержит реестр медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы, определяет условия оказания медицинской помощи в них, а также целевые значения критериев доступности и качества медицинской помощи.
Согласно части 9 статьи 36 Федерального закона N 326-ФЗ для разработки проекта территориальной программы в субъекте Российской Федерации создается Комиссия по разработке территориальной программы ОМС, в состав которой входят представители органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченного высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации, территориального фонда, страховых медицинских организаций и медицинских организаций, представители медицинских профессиональных некоммерческих организаций или их ассоциаций (союзов) и профессиональных союзов медицинских работников или их объединений (ассоциаций), осуществляющих деятельность на территории субъекта Российской Федерации, на паритетных началах. Комиссия по разработке территориальной программы ОМС формируется и осуществляет свою деятельность в соответствии с положением, являющимся приложением к правилам ОМС.
Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28.02.2019 N 108н утверждены Правила ОМС, которые регулируют правоотношения субъектов и участников ОМС при реализации Закона N326-ФЗ (далее - Правила ОМС), а также Положение о деятельности комиссии по разработке территориальной программы ОМС (далее - Положение).
Согласно части 10 статьи 36 Закона N 326-ФЗ объемы предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, установленные в соответствии с территориальной программой, распределяются решением комиссии, указанной в части 9 данной статьи, между медицинскими организациями исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим медицинскую помощь в амбулаторных условиях, потребности застрахованных лиц в медицинской помощи, а также нормативов финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи, установленных территориальной программой.
Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения ООО "ДМК" выдана лицензия от 19.08.2020 N ЛО41 - 01193 - 86/00555326 на ведение медицинской деятельности, в том числе на территории соответствующих районов Ростовской области, при оказании первичной специализированной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях по нефрологии и при оказании первичной специализированной медико-санитарной помощи в условиях дневного стационара по нефрологии.
В силу норм действующего законодательства об ОМС, ООО "ДМК" в срок до 01.09 текущего года направляло в ТФОМС РО уведомления об осуществлении деятельности в сфере ОМС и предложения о планируемых к выполнению объемах медицинской помощи на соответствующий плановый год.
На основании представленных соответствующих уведомлений ООО "ДМК" включено ТФОМС РО в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС на 2020, 2021 и 2022 годы (реестровый номер 5617201), с видами медицинской деятельности, оказываемыми в рамках территориальной программы: первичная специализированная медико-санитарная помощь в амбулаторных условиях по нефрологии.
Решениями Комиссии ООО "ДМК" на 2020 год были установлены объемы медицинской помощи на проведение процедур гемодиализа в условиях амбулаторно - поликлинической помощи в количестве 6 815 посещений (выписка из приложения N 2 к протоколу от 29.12.2020), на 2021 год - 7080 посещений (выписка из приложения N 2 к протоколу от 27.12.2021), на 2022 год - 8120 посещений (выписка из приложения N 6 к протоколу N 14 от 27.10.2022).
В целях разработки проекта территориальной программы Комиссия на заседаниях:
1) рассматривает информацию:
исполнительного органа государственной власти субъекта Российской Федерации в сфере охраны здоровья по объемам медицинской помощи, требуемым для предоставления застрахованным лицам на предстоящий год;
территориального фонда о численности застрахованных лиц в субъекте Российской Федерации в разрезе половозрастных групп на основе регионального сегмента единого регистра застрахованных лиц, реестра страховых медицинских организаций и реестра медицинских организаций;
2) рассматривает предложения исполнительного органа государственной власти субъекта Российской Федерации в сфере охраны здоровья, территориального фонда, страховых медицинских организаций и медицинских организаций по:
видам медицинской помощи, перечню заболеваний, порядку и условиям предоставления медицинской помощи, включая сроки ожидания медицинской помощи, значениям нормативов объемов предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо с учетом объемов медицинской помощи, оказываемых застрахованным лицам медицинскими организациями в других субъектах Российской Федерации, нормативам финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо, нормативам финансового обеспечения территориальной программы в расчете на одно застрахованное лицо, способам оплаты медицинской помощи и тарифам в соответствии с требованиями, установленными базовой программой и в дополнение к базовой программе;
целевым значениям критериев доступности и качества медицинской помощи;
перечню направлений использования средств обязательного медицинского страхования при установлении дополнительного объема страхового обеспечения по страховым случаям, установленным базовой программой;
участию медицинских организаций в реализации территориальной программы в части заявленных объемов оказания медицинской помощи, с учетом показателей эффективности деятельности медицинских организаций;
3) анализирует соответствие показателей объемов предоставления медицинской помощи и нормативов финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи, установленных территориальной программой и базовой программой (п. 5 Положения).
Кроме того, из пункта 6 Положения следует, что при разработке проекта территориальной программы Комиссией учитываются порядки оказания медицинской помощи, клинические рекомендации, стандарты медицинской помощи, особенности половозрастного состава застрахованных лиц, уровень и структура заболеваемости населения субъекта Российской Федерации по данным медицинской статистики, климатические, географические особенности субъекта Российской Федерации, транспортная доступность медицинских организаций, сбалансированность объема медицинской помощи и ее финансового обеспечения.
Распределение и перераспределение объемов медицинской помощи осуществляется:
1) по видам и условиям предоставления медицинской помощи, а также применяемым способам оплаты медицинской помощи;
2) в разрезе профилей медицинской помощи, и при решении Комиссии в разрезе заболеваний и состояний (групп заболеваний и состояний), групп и видов высокотехнологичной медицинской помощи;
3) в разрезе медицинских услуг (групп медицинских услуг) в случае установления в тарифном соглашении по отдельным видам медицинских услуг (групп медицинских услуг) возможности использования только способа оплаты медицинской помощи "за единицу объема медицинской помощи";
4) с учетом показателей потребления медицинской помощи по данным персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим медицинскую помощь в амбулаторных условиях, численности и половозрастной структуры застрахованных лиц (пункт 8 Положения).
Подпунктом 8.1 Положения регулируется распределение и перераспределение объемов финансового обеспечения медицинской помощи:
1) по видам и условиям предоставления медицинской помощи, а также применяемым способам оплаты медицинской помощи;
2) в разрезе профилей медицинской помощи, и в случае распределения объемов предоставления медицинской помощи в разрезе заболеваний и состояний (групп заболеваний и состояний), групп и видов высокотехнологичной медицинской помощи - в разрезе заболеваний и состояний (групп заболеваний и состояний), групп и видов высокотехнологичной медицинской помощи;
3) в разрезе медицинских услуг (групп медицинских услуг) в случае установления в тарифном соглашении по отдельным видам медицинских услуг (групп медицинских услуг) возможности использования только способа оплаты медицинской помощи "за единицу объема медицинской помощи";
4) с учетом распределения (перераспределения) объемов предоставления медицинской помощи между медицинскими организациями, способов оплаты медицинской помощи и тарифов на оплату медицинской помощи, установленных и применяемых для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинской организацией, в соответствии с тарифным соглашением.
При распределении и перераспределении объемов медицинской помощи учитываются:
1) порядок организации медицинской помощи в субъекте Российской Федерации с учетом этапов оказания медицинской помощи, уровня и структуры заболеваемости, особенностей половозрастного состава и плотности населения, транспортной доступности, климатических и географических особенностей региона, а также сроков ожидания оказания медицинской помощи;
2) сведения медицинских организаций, представленные при подаче уведомления об участии в сфере обязательного медицинского страхования;
3) соответствие заявленных медицинскими организациями объемов медицинской помощи перечню работ и услуг, включенных в лицензию на осуществление медицинской деятельности;
4) соответствие объемов медицинской помощи, заявленных медицинскими организациями при подаче уведомлений об осуществлении деятельности в сфере ОМС, мощности коечного фонда, наличию соответствующего медицинского оборудования, медицинских работников соответствующих специальностей и других;
5) соответствие деятельности медицинских организаций требованиям порядков оказания медицинской помощи;
6) сведения страховых медицинских организаций о числе застрахованных лиц, их потребности в медицинской помощи и финансовых средствах для ее оплаты (пункт 9 Положения).
Критерии, по которым Комиссией осуществляется распределение объемов медицинской помощи между медицинскими организациями, содержатся в пункте 11 Положения.
Таким образом, Комиссией могут быть распределены и перераспределены только объемы медицинской помощи и объемы ее финансового обеспечения, утвержденные в территориальной программе ОМС.
Тарифными соглашениями об оплате медицинской помощи по ОМС в Ростовской области на соответствующие годы оплата данного вида медицинской помощи в условиях дневного стационара не предусматривалась.
Законодательство об ОМС исключает возможность выделения медицинским организациям объемов, превышающих утвержденной территориальной программой ОМС.
ООО "ДМК" направляло в адрес Комиссии и ТФОМС РО письмо 01.02.2021 N ЕФ/01-02/2021-08. Данное обращение ТФОМС РО рассмотрено и 02.03.2021 подготовлен ответ N 04.03 - 1398. Обращения ООО "ДМК" N ЕФ/11-05/2021/45 от 11.05.2021 и N 237/07-2022/ЗГ от 04.07.2022 фактически содержали вопрос, содержащийся в письме от 01.02.2021 N ЕФ/01-02/2021-08, ответ на который был им получен.
В соответствии с нормами статьи 4, а также главы 24 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд рассматривает дела о признании незаконными решений, действий (бездействия) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц.
При этом суд не может в данном случае подменять собой Комиссию по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования Ростовской области и обязать ее перераспределить ООО "ДМК" объемы медицинской помощи и финансовые средства на проведение процедур гемодиализа на 2020, 2021 и 2022 годы, с учетом требований части 10 статьи 36 Федерального закона N 326-ФЗ, поскольку проверка представленных документов, осуществляется в рамках административной процедуры, предусмотренной указанным Федеральным законом.
Судебные акты арбитражных судов в силу норм статьи 2 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации не могут подменять собой решения государственных органов по вопросам, отнесенным к их компетенции, тем более в случаях, когда на эти органы законодательством прямо возложена обязанность принятия соответствующих решений.
На основании изложенного, суд первой инстанции пришел к правомерному выводу об отсутствии правовых оснований для удовлетворения требований ООО "ДМК", поскольку указанные выше решения Комиссии по разработке Ростовской областной программы обязательного медицинского страхования в части распределения объемов медицинской помощи ООО "ДМК" на 2020, 2021 и 2022 годы соответствуют требованиям Закона N 326-ФЗ, Правилам ОМС, не нарушает прав и законных интересов заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности. Тарифными соглашениями об оплате медицинской помощи по ОМС в Ростовской области на соответствующие годы оплата данного вида медицинской помощи в условиях дневного стационара не предусматривалась.
Обязательность удовлетворения предложений медицинских организаций по распределению объемов медицинской помощи в соответствии с их предложениями действующим законодательством не предусмотрена.
Отношения, возникающие в сфере охраны здоровья граждан в Российской Федерации, регулирует Федеральный закон от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее - Федеральный закон N323-ФЗ).
Разрешение вопросов организации оказания медицинской помощи, предусмотренной законодательством субъекта Российской Федерации для определенных категорий граждан пунктом 21.1 части 1 статьи 26.3 Федерального закона от 06.10.1999 N 184-ФЗ "Об общих принципах организации законодательных (представительных) и исполнительных органов государственной власти субъектов Российской Федерации" отнесено к полномочиям органов государственной власти субъекта Российской Федерации по предметам совместного ведения, осуществляемым данными органами самостоятельно за счет средств бюджета субъекта Российской Федерации (за исключением субвенций из федерального бюджета).
Специальным законом, регулирующим отношения в сфере отпуска, передачи и реализации лекарственных средств является Федеральный закон от 12.04.2010 N 61-ФЗ "Об обращении лекарственных средств", которым проведение в Российской Федерации единой государственной политики в области обеспечения лекарственными препаратами граждан в Российской Федерации отнесено к полномочиям федеральных органов исполнительной власти (статья 5), перечень полномочий органов исполнительной власти субъекта Российской Федерации является исчерпывающим и включает разработку и реализацию региональных программ обеспечения населения лекарственными препаратами; установление предельных размеров оптовых надбавок и предельных размеров розничных надбавок к фактическим отпускным ценам, установленным производителями лекарственных препаратов, на лекарственные препараты, включенные в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов; осуществление регионального государственного контроля за применением цен на лекарственные препараты, включенные в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, организациями оптовой торговли, аптечными организациями, индивидуальными предпринимателями, имеющими лицензию на фармацевтическую деятельность (статья 6).
Подпунктом 6 пункта 8 Устава Федерального фонда обязательного медицинского страхования (далее - ФФОМС), утвержденного постановлением Правительства РФ от 29.07.1998 N 857 "Об утверждении устава Федерального фонда обязательного медицинского страхования" предусмотрено, что ФФОМС издает нормативные правовые акты и методические указания в соответствии с полномочиями, установленными Федеральным законом N 326-ФЗ.
Согласно совместным письмам Минздрава России и ФФОМС "О методических рекомендациях по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования" N 11-7/и/2-11779, N 17033/26-2/и от 12.12.2019; N 11-7/и/2-20691, N 00-10-26-2-04/11-51 от 30.12.2020; N 11-7/и/2-1631 от 04.02.2022 при оказании медицинской помощи пациентам, получающим услуги диализа, оплата в амбулаторных условиях осуществляется за услугу диализа. При лечении в круглосуточном или дневном стационаре пациент должен обеспечиваться всеми необходимыми лекарственными препаратами, в том числе для профилактики осложнений. В случае, если обеспечение лекарственными
