Постановление Восьмого арбитражного апелляционного суда от 3 августа 2023 г. N 08АП-6517/23 по делу N А75-22930/2022

город Омск

03 августа 2023 г.

Дело N А75-22930/2022

Резолютивная часть постановления объявлена 27 июля 2023 года.

Постановление изготовлено в полном объеме 03 августа 2023 года.

Восьмой арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего судьи Рожкова Д.Г.,

судей Солодкевич Ю.М., Тетериной Н.В.,

при ведении протокола судебного заседания: секретарем Губанищевой У.Ю.,

рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу (регистрационный номер 08АП-6517/2023) общества с ограниченной ответственностью "Капитал медицинское страхование" на решение Арбитражного суда Ханты-Мансийского автономного округа - Югры от 12.05.2023 по делу N А75-22930/2022 (судья Заболотин А.Н.), принятое по иску общества с ограниченной ответственностью "Капитал медицинское страхование" (ОГРН 1027806865481, ИНН 7813171100) к бюджетному учреждению Ханты-Мансийского автономного округа - Югры "Нижневартовская окружная клиническая больница" (ОГРН 1028600940587, ИНН 8603005902) о взыскании денежных средств,

при участии в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, Территориального фонда обязательного медицинского страхования Ханты-Мансийского автономного округа - Югры (ОГРН 1028600510465, ИНН 8601001726),

при участии в судебном заседании представителей:

от общества с ограниченной ответственностью "Капитал медицинское страхование" - Кокадеевой А.В. по доверенности от 05.04.2023;

от бюджетного учреждения Ханты-Мансийского автономного округа - Югры "Нижневартовская окружная клиническая больница" - Файник Н.В. по доверенности от 24.03.2023;

от Территориального фонда обязательного медицинского страхования Ханты-Мансийского автономного округа - Югры - Маслова Е.С. по доверенности от 14.12.2022,

УСТАНОВИЛ:

общество с ограниченной ответственностью "Капитал медицинское страхование" (далее - ООО "Капитал МС", общество, истец) обратилось в Арбитражный суд Ханты - Мансийского автономного округа - Югры с исковым заявлением к бюджетному учреждению Ханты-Мансийского автономного округа - Югры "Нижневартовская окружная клиническая больница" (далее - учреждение, ответчик, больница) о взыскании 17 888 руб. 22 коп. штрафа по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 11.01.2022 N 019.ОМС.

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечен Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ханты-Мансийского автономного округа - Югры.

Решением Арбитражного суда Ханты-Мансийского автономного округа - Югры от 12.05.2023 в удовлетворении иска отказано.

Не согласившись с принятым судебным актом, истец обратился в Восьмой арбитражный апелляционный суд с апелляционной жалобой, в которой просит отменить решение суда первой инстанции, принять по делу новый судебный акт об удовлетворении исковых требований.

Мотивируя свою позицию, общество приводит следующие доводы:

при вынесении решения судом первой инстанции не учтено, что решение территориального фонда о признании обоснованными доводов страховой медицинской организации, изложенных в заключении медико-экономической экспертизы, подтверждающие нарушение медицинской организации по коду дефекта 2.17 Приложения к Порядку контроля, никем не отменено и является действующим; решение о назначении и применении по медицинским показаниям лекарственных препаратов, не входящих в перечни важнейших и жизненно необходимых, в случае их замены из-за индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям, осуществляется на основании решения врачебной комиссии; судом не исследованы причины назначения и применения препарата "розувастатин" застрахованным лицам;

в материалы дела не представлены доказательства вынесения решения врачебной комиссии, равно как и указания в медицинской документации, журнале врачебной комиссии о принятых решениях, в том числе копий сообщений, направленных медицинской организацией в Росздравнадзор.

Оспаривая доводы апелляционной жалобы, ответчик представил отзыв на апелляционную жалобу, в котором просит решение суда первой инстанции оставить без изменения, а апелляционную жалобу истца - без удовлетворения.

Третье лицо в отзыве на апелляционную жалобу поддержало доводы общества, просит отменить решение суда первой инстанции и принять по делу новый судебный акт.

В заседании суда апелляционной инстанции представители истца, третьего лица поддержали доводы, изложенные в апелляционной жалобе, просили отменить решение суда первой инстанции и принять по делу новый судебный акт.

Представитель ответчика поддержал доводы, изложенные в отзыве на апелляционную жалобу, просил оставить решение без изменения, апелляционную жалобу - без удовлетворения, считая решение суда первой инстанции законным и обоснованным.

Заслушав представителей лиц, участвующих в деле, изучив материалы дела, доводы апелляционной жалобы, отзывы на неё, суд апелляционной инстанции установил следующие обстоятельства.

Как следует из материалов дела, между страховой медицинской организацией обществом с ограниченной ответственностью "Капитал медицинское страхование", медицинской организацией БУ "Нижневартовская окружная клиническая больница" и Территориальным фондом обязательного медицинского страхования ХМАО - Югры заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 11.01.2022 N 019.ОМС (далее - договор) по типовой форме, утверждённой приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 30.12.2020 N 1417н "Об утверждении формы типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию" (зарегистрирован в Минюсте России 13.01.2021 за N 62056).

Согласно условиям договора, больница приняла на себя обязательства оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования и объёмами предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи (приложение N 1 к договору), а общество, как страховая медицинская организация, приняло на себя обязательство оплатить оказанную застрахованному в обществе лицу указанную медицинскую помощь в соответствии с договором, с учётом результатов контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи (пункты 1, 1.1, 2, 7.1 договора).

В отношении больницы в период с 22.06.2022 по 12.07.2022 обществом проведена медико-экономическая экспертиза медицинской помощи, в ходе которой установлены нарушения ответчиком условий договора в отношении объёмов, сроков, качества и условий предоставления застрахованным гражданам медицинской помощи.

В частности, выявлены 2 случая отсутствия в карте стационарного больного протокола врачебной комиссии в случаях назначения застрахованному лицу лекарственного препарата, не входящего в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов (далее - ЖНВЛП), код дефекта -248.

Согласно заключению эксперта, застрахованные получали "розувастатин", который не входит в перечень ЖНВЛП (распоряжение Правительства РФ от 12.10.2019 N 2406-р). При этом отсутствует решение врачебной комиссии о применении такого препарата. Указанные нарушения зафиксированы в актах медико-экономической экспертизы (общий) от 12.07.2022 N 810104/2022/5(2083).

По результатам проведённых экспертных мероприятий и в соответствии с вышеуказанными актами экспертиз истец применил к ответчику штрафные санкции за нарушение ответчиком условий договора в отношении объёмов, сроков, качества и условий предоставления застрахованным гражданам медицинской помощи на общую сумму 17 888 руб. 22 коп.

На основании претензии от медицинской организаций экспертами ТФОМС Югры проведена повторная медико-экономическая экспертиза, результаты которой отражены в акте повторной медико-экономической экспертизы от 25.08.2022 N 11/810104/81007-91. Экспертное заключение страховой медицинской организации и территориального фонда обязательного медицинского страхования совпало. Решением ТФОМС Югры претензия БУ ХМАО-Югры "Нижневартовская окружная клиническая больница" оставлена без удовлетворения.

06.10.2022 истцом в адрес больницы направлена претензия от 06.10.2022 N 4335 с требованием уплаты штрафа в размере 17 888 руб. 22 коп. в течение 30 (тридцати) календарных дней со дня получения претензии.

Поскольку требование, изложенное в претензии, учреждение в добровольном порядке не исполнило, общество обратилось в арбитражный суд с рассматриваемым исковым заявлением.

Суд первой инстанции, оценив представленные в дело доказательства, пришёл к выводу об отсутствии правовых оснований для удовлетворения исковых требований, с чем выразил несогласие истец.

Проверив законность и обоснованность решения суда первой инстанции в порядке статей 266, 268 АПК РФ, суд апелляционной инстанции не усматривает оснований для его отмены или изменения, исходя из следующего.

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, правовое положение субъектов и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ).

В статье 9 Закона N 326-ФЗ определены субъекты обязательного медицинского страхования, которыми являются застрахованные лица, страхователи, федеральный фонд, а также участники обязательного медицинского страхования, к которым относятся территориальные фонды обязательного медицинского страхования, страховые медицинские организации и медицинские организации.

Согласно части 7 статьи 14, статьи 37 Закона N 326-ФЗ, права застрахованных лиц на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, равно как и деятельность страховых медицинских организаций в сфере обязательного медицинского страхования реализуются на основании договоров о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, а также договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В силу части 5 статьи 15 Закона N 326-ФЗ медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В соответствии с частью 1 статьи 39 Закона N 326-ФЗ договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включённой в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объём предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счёт средств обязательного медицинского страхования, территориальным фондом и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном Законом N 326-ФЗ порядке.

Форма типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию утверждается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти по согласованию с федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по нормативно-правовому регулированию в сфере страховой деятельности (часть 11 статьи 39 Закона N 326-ФЗ).

В соответствии с частью 1 статьи 40 Закона N 326-ФЗ, контроль объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объёме и на условиях, которые установлены программами обязательного медицинского страхования, договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию проводится в соответствии с Порядком проведения контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, утверждённым приказом Министерства здравоохранение Российской Федерации от 19.03.2021 N 231н "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию" (далее - Порядок контроля).

Страховой медицинской организацией контроль объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путём проведения медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи. Результаты медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими заключениями по формам, установленным Федеральным фондом (части 2, 9 статьи 40 Закона N 326-ФЗ).

Согласно пунктам 4, 4.3. договора, общество, как страховая медицинская организация, имеет право при выявлении нарушений медицинской организацией обязательств, установленных настоящим договором, по итогам контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, в том числе медико- экономической экспертизы, применять санкции, предусмотренные статьёй 41 Закона N 326-ФЗ, не оплачивать или не полностью оплачивать оказанную медицинской организацией медицинскую помощь по территориальной программе, требовать возврата денежных средств и уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи по территориальной программе ненадлежащего качества, предусмотренных статьёй 41 Закона N 326-ФЗ, в суммах, определённых в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования, и в соответствии с размерами, установленными в тарифном соглашении.

Материалами дела подтверждается и сторонами не оспаривается наличие в медицинской практики больницы двух случаев отсутствия в карте стационарного больного протокола врачебной комиссии при назначении застрахованному лицу лекарственного препарата (розувастатин), не входящего в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов (далее - ЖНВЛП ).

Равным образом больницей не оспаривается расчет штрафных санкций в сумме 17 888 руб. 22 коп.

Вместе с тем, по убеждению больницы, при отсутствии лекарственного средства в ЖНВЛП, но при наличии такого медицинского препарата в стандартах оказания медицинской помощи, лечащий врач вправе назначить препарат без решения врачебной комиссии.

Оценивая доводы ответчика, апелляционная коллегия руководствуется следующим.

В соответствии с пунктом 4 части 1 статьи 37 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее - Закон N 323-ФЗ), медицинская помощь организуется и оказывается с учетом стандартов медицинской помощи, утверждаемых уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Частью 14 названной статьи установлено, что стандарт медицинской помощи разрабатывается на основе клинических рекомендаций, одобренных и утвержденных в установленном порядке, и включает в себя усредненные показатели частоты предоставления и кратности применения, кроме прочего, зарегистрированных на территории Российской Федерации лекарственных препаратов (с указанием средних доз) в соответствии с инструкцией по применению лекарственного препарата и фармакотерапевтической группой по анатомо-терапевтическо-химической классификации, рекомендованной Всемирной организацией здравоохранения.

Согласно части 15 статьи 37 названного Закона, назначение и применение лекарственных препаратов, медицинских изделий и специализированных продуктов лечебного питания, не входящих в соответствующий стандарт медицинской помощи или не предусмотренных соответствующей клинической рекомендацией, допускаются в случае наличия медицинских показаний (индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям) по решению врачебной комиссии.

В соответствии с частями 2, 3 статьи 80 Закона N 323-ФЗ при оказании в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи первичной медико-санитарной помощи в условиях дневного стационара и в неотложной форме, специализированной медицинской помощи, в том числе высокотехнологичной, скорой медицинской помощи, в том числе скорой специализированной, паллиативной медицинской помощи в стационарных условиях, условиях дневного стационара и при посещениях на дому осуществляется обеспечение граждан лекарственными препаратами для медицинского применения, включенными в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов в соответствии с Федеральным законом от 12.04.2010 N 61-ФЗ "Об обращении лекарственных средств", и медицинскими изделиями, включенными в утвержденный Правительством Российской Федерации перечень медицинских изделий, имплантируемых в организм человека.

При оказании медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи не подлежат оплате за счет личных средств граждан, кроме прочего, назначение и применение по медицинским показаниям лекарственных препаратов, не входящих в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, - в случаях их замены из-за индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям по решению врачебной комиссии.

Пунктом 15.1.1 Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Ханты-Мансийском автономном округе - Югре на 2022 год и на плановый период 2023 и 2024 годов, утвержденной постановлением Правительства Ханты - Мансийского автономного округа - Югры от 30.12.2021 N 632-п, установлено, что при оказании первичной медико-санитарной помощи в амбулаторно-поликлинических условиях в экстренной и неотложной форме, первичной медико-санитарной помощи в условиях дневного стационара, специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи в условиях дневного стационара, специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи в стационарных условиях, а также паллиативной медицинской помощи в стационарных условиях, обеспечение лекарственными препаратами и медицинскими изделиями всех категорий граждан осуществляется бесплатно в соответствии с перечнем жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств, утверждаемым Правительством Российской Федерации, и со стандартами оказания медицинской помощи, утверждаемыми Минздравом России.

Бесплатное обеспечение иными лекарственными препаратами по медицинским показаниям в случаях нетипичного течения заболевания, наличия осложнений основного заболевания и (или) сочетанных заболеваний, при назначении опасных комбинаций лекарственных препаратов, а также при индивидуальной непереносимости лекарственных препаратов осуществляется на основании решения врачебной комиссии медицинской организации.

Указанной нормой права прямо предусмотрено бесплатное обеспечение лекарственными средствами в соответствии со стандартами оказания медицинской помощи.

Пунктами 27, 29 Порядка назначения лекарственных препаратов, утвержденных приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 24.11.2021 N 1094н, установлено, что назначение лекарственных препаратов, не входящих в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, при нетипичном течении заболевания, наличии осложнений основного заболевания и (или) сопутствующих заболеваний, при назначении лекарственных препаратов, особенности взаимодействия и совместимости которых согласно инструкциям по их применению приводят к снижению эффективности и безопасности фармакотерапии и (или) создают потенциальную опасность для жизни и здоровья пациента, производится после согласования с заведующим отделением или ответственным дежурным врачом либо другим лицом, уполномоченным приказом главного врача медицинской организации, а также, при наличии, с врачом - клиническим фармакологом необходимо. В таком случае назначение лекарственных препаратов фиксируется в медицинской документации пациента и заверяется подписью медицинского работника и заведующего отделением (ответственного дежурного врача или другого уполномоченного лица).

По решению врачебной комиссии пациентам при оказании им медицинской помощи в стационарных условиях назначаются лекарственные препараты, не включенные в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, в случае их замены из-за индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям. Решение врачебной комиссии фиксируется в медицинской документации пациента и журнале врачебной комиссии.

Таким образом, в отдельных случаях допускается назначение лекарственных средств, не входящих в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, без решения врачебной комиссии.

Из содержания вышеприведенных норм права, в их системной связи, следует, что решение врачебной комиссии является обязательным только при назначении лекарственного препарата, не предусмотренного стандартом оказания медицинской помощи, в том числе при оказании медицинской помощи в рамках обязательного медицинского страхования.

При назначении лекарственного средства, не входящего в ЖВНЛП, решение комиссии обязательно только в случае индивидуальной непереносимости или по жизненным показаниям.

Как установлено выше, материалами дела подтверждается и сторонами не оспаривается, что лекарственное средство "розувастатин" назначено пациентам для лечения гипертонической болезни и коррекции осложнений сопутствующих показаний. Применение такого препарата согласовано с ответственным дежурным врачом, о чем имеется запись в медицинских картах пациентов.

Приказом Минздрава России от 28.04.2о21 м 410н (об утверждении стандарта медицинской помощи взрослым при стабильной ишемической болезни сердца (диагностика, лечение и диспансерное наблюдение) предусмотрено применение лекарственного препарата "розувастатин".

Учитывая установленные обстоятельства, апелляционная коллегия соглашается с выводом суда первой инстанции, что назначение такого лекарственного средства было возможно без решения врачебной комиссии.

Доказательств, безусловно свидетельствующих о том, что в спорном правоотношении лечащий врач не мог руководствоваться пунктом 27 Порядка назначения лекарственных препаратов, утвержденных приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 24.11.2021 N 1094н, в материалы дела обществом не представлены, тем самым истцом в порядке статьи 65 АПК РФ не реализована обязанность доказывания наличия дефекта оказания медицинской помощи со стороны больницы.

Как следует из правовой позиции, изложенной в определении Верховного Суда Российской Федерации от 03.10.2022 N 309-ЭС22-11221,допущенные медицинской организацией нарушения, за которые предусмотрена возможность применения к медицинской организации штрафа, не могут носить формальный характер, а должны быть связаны с неоказанием, несвоевременным оказанием либо оказанием медицинской помощи ненадлежащего качества.

В рассматриваемом случае, оценив представленные в материалы дела доказательства в порядке статьи 71 АПК РФ, суд апелляционной инстанции не усматривает оснований для вывода о наличии в действиях больницы фактов ненадлежащего оказания медицинской помощи, что, как следствие, свидетельствует об отсутствии правовых оснований для применения штрафных санкций в отношении медицинской организации.

Принимая во внимание изложенное, суд апелляционной инстанции приходит к выводу о том, что, отказав в удовлетворении заявленных исковых требований, суд первой инстанции принял законное и обоснованное решение.

Обстоятельства спора исследованы судом всесторонне и полно, нормы материального и процессуального права применены правильно, выводы соответствуют фактическим обстоятельствам дела.

Соответственно, оснований для отмены обжалуемого решения не имеется, апелляционная жалоба удовлетворению не подлежит.

Судебные расходы по уплате государственной пошлины за рассмотрение апелляционной жалобы в соответствии со статьей 110 АПК РФ относятся на подателя жалобы.

На основании изложенного и руководствуясь пунктом 1 статьи 269, статьями 270-271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Восьмой арбитражный апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Ханты-Мансийского автономного округа - Югры от 12.05.2023 по делу N А75-22930/2022 оставить без изменения, апелляционную жалобу - без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия, может быть обжаловано путем подачи кассационной жалобы в Арбитражный суд Западно-Сибирского округа в течение двух месяцев со дня изготовления постановления в полном объеме.

Разъяснить лицам, участвующим в деле, что в соответствии с частью 5 статьи 15 АПК РФ настоящий судебный акт выполнен в форме электронного документа и подписан с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи.

Председательствующий

Д.Г. Рожков

Судьи

Ю.М. Солодкевич Н.В. Тетерина