Постановление Седьмого арбитражного апелляционного суда от 12 сентября 2023 г. N 07АП-6862/23 по делу N А27-5874/2023

город Томск

12 сентября 2023 г.

Дело N А27-5874/2023

Резолютивная часть постановления объявлена 11 сентября 2023 года.

Постановление изготовлено в полном объеме 12 сентября 2023 года.

Седьмой арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего Хайкиной С.Н.,

судей Бородулиной И.И.,

Павлюк Т.В.,

при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания Легачевой А.М., с использованием средств аудиозаписи, рассмотрел в судебном заседании апелляционную жалобу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Кемеровской области-Кузбасса (N 07АП-6862/2023) на решение от 14.07.2023 Арбитражного суда Кемеровской области по делу N А27-5874/2023 (судья Гатауллина Н.Н.) по заявлению государственного автономного учреждения здравоохранения "Кузбасская областная детская клиническая больница имени Ю.А. Атаманова". Г. Кемерово (ОГРН 1194205020283, ИНН 4205384517) к территориальному фонду обязательного медицинского страхования Кемеровской области, г. Кемерово (ОГРН 1024200705242, ИНН 4200000446) о признании незаконным решения N621 от 01.02.2023 в части,

третье лицо: общество с ограниченной ответственностью "АльфаСтрахованиеОМС", город Москва (ОГРН 10471000775963, ИНН 7106060429) в лице Кузбасского филиала.

В судебном заседании приняли участие:

от заявителя: Рисевец А.А. - доверенность от 30.12.22

от заинтересованного лица: Гутова Н.С. - доверенность от 25.05.23

от третьего лица: без участия, извещено

УСТАНОВИЛ:

государственное автономное учреждение здравоохранения "Кузбасская областная детская клиническая больница имени Ю.А. Атаманова" (далее - заявитель, учреждение) обратилось в Арбитражный суд Кемеровской области с заявлением о признании незаконным решения территориального фонда обязательного медицинского страхования Кемеровской области - Кузбасса (далее - ТФОМС Кемеровской области - Кузбасса, Фонд, заинтересованное лицо) от 01.02.2023 N 621 в части применения финансовых санкций в соответствии с п. 3.8 Перечня, утвержденного Приказом Минздрава России от 19.03.2021 N 231н, уменьшения оплаты медицинской помощи в размере 789 403,56 руб., наложения штрафа в размере 27 095,40 руб.

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечено общество с ограниченной ответственностью "АльфаСтрахование-ОМС" в лице Кузбасского филиала (далее - третье лицо, ООО "АльфаСтрахование-ОМС").

п. 3.8 Перечня, утвержденного Приказом Минздрава России от 19.03.2021 N 231н, уменьшения оплаты медицинской помощи в размере 789 403,56 руб., наложения штрафа в размере 27 095,40 руб. признано незаконным.

Не согласившись с принятым судебным актом, Фонд обратился в суд с апелляционной жалобой, в которой просит решение суда первой инстанции отменить, принять по делу новый судебный акт об отказе в удовлетворении заявленных требований в полном объеме.

В обоснование апелляционной жалобы её податель указывает, что судом первой инстанции не была дана оценка состояния здоровья индивидуально каждого пациента, подтверждающая обоснованность госпитализации в стационар круглосуточного, а не дневного пребывания; положения пункта 9 Приказа Минздрава Кузбасса N 1416 от 26.09.2022 "О маршрутизации детского населения Кемеровской области - Кузбасса на I, II, III этапы медицинской реабилитации" в настоящем случае не подлежат применению, так как согласно данным медицинских карт все пациенты проходили лечение в медицинской организации в июне, июле и августе 2022 года, тогда как приказ Минздрава Кузбасса N 1416 от 26.09.2022 издан только 26.09.2022 - после прекращения правоотношений пациентов с организацией заявителя; необоснованно отклоняя доводы заинтересованного лица, суд не принял во внимание характер и юридическое значение имеющихся в материалах дела экспертных заключений и заключений о результатах экспертизы качества медицинской помощи, подготовленных экспертами качества медицинской помощи страховой медицинской организации и ТФОМС Кемеровской области - Кузбасса.

В отзыве на апелляционную жалобу учреждение просит решение суда первой инстанции оставить без изменения, апелляционную жалобу - без удовлетворения. На основании статьи 262 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ) отзыв приобщен к материалам дела.

Арбитражный апелляционный суд считает возможным на основании статей 123, 156, 266 АПК РФ рассмотреть дело в отсутствие неявившихся лиц.

Исследовав материалы дела, изучив доводы апелляционной жалобы, отзыва, проверив законность и обоснованность решения суда первой инстанции в соответствии со статьями 266, 268 АПК РФ, суд апелляционной инстанции считает решение суда не подлежащим отмене или изменению по следующим основаниям.

Из материалов дела следует, что в результате проведенной ООО "АльфаСтрахование-ОМС" экспертизы качества медицинской помощи в отношении 16 случаев лечения, выявлены нарушения (дефекты) медицинской помощи под кодом 3.8. "госпитализация застрахованного лица без медицинских показаний (необоснованная госпитализация), медицинская помощь которому могла быть предоставлена в установленном объеме амбулаторно, в дневном стационаре, отсутствие пациента в медицинской организации на дату проверки" Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (далее - Перечень), утвержденного приказом Минздрава России от 19.03.2021 N 231н "Об утверждении Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения".

В связи с несогласием заявителя с выводами экспертов, акты экспертизы качества медицинской помощи подписаны заявителем с протоколом разногласий. В адрес заинтересованного лица направлена претензия, в ответ на которую организовано проведение повторной экспертизы качества медицинской помощи, по результатам чего сделан вывод, что экспертные заключения специалистов ТФОМС Кемеровской области - Кузбасса после проведения реэкспертизы качества медицинской помощи совпали с экспертными заключениями специалистов СМО по 12 случаям лечения, финансовые санкции, предусмотренные п. 3.8. Перечня, применены обоснованно.

Посчитав решение Фонда от 01.02.2023 N 621 незаконным в части применения финансовых санкций в соответствии с пунктом 3.8 Перечня, уменьшения оплаты медицинской помощи в размере 789 403,56 руб., наложения штрафа в размере 27 095,40 руб., учреждение обратилось в арбитражный суд с соответствующим заявлением.

Удовлетворяя заявленные требования, суд первой инстанции исходил из того, что решение Фонда N 621 от 01.02.2023 в оспариваемой части не соответствуют действующему законодательству и нарушает права и законные интересы заявителя.

Арбитражный апелляционный суд поддерживает выводы суда первой инстанции, в связи с чем отклоняет доводы апелляционной жалобы, при этом исходит из установленных фактических обстоятельств дела и следующих норм права.

В соответствии с частью 1 статьи 198, частью 4 статьи 200 АПК РФ и пунктом 6 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации и Пленума Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации от 01.07.1996 N 6/8 "О некоторых вопросах, связанных с применением части первой Гражданского кодекса Российской Федерации" для удовлетворения требований о признании недействительными ненормативных правовых актов и незаконными решений и действий (бездействия) государственных органов и органов местного самоуправления необходимо наличие двух условий: несоответствие их закону или иному нормативному правовому акту, а также нарушение прав и законных интересов заявителя.

Правоотношения, возникающие в сфере обязательного медицинского страхования, регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ).

В соответствии со статьей 3 Закона N 326-ФЗ обязательное медицинское страхование относится к одному из видов обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств ОМС в пределах территориальной программы ОМС и в установленных данным Законом случаях в пределах базовой программы ОМС.

Часть 2 статьи 9 Закона N 326-ФЗ относит к участникам ОМС территориальные фонды, страховые медицинские организации, медицинские организации.

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования осуществляет контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, в том числе проводит проверки и ревизии (пункт 12 части 7 статьи 34 Закона N 326-ФЗ).

Согласно части 1 статьи 40 Закона N 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (часть 2 статьи 40 Закона N 326-ФЗ).

При этом под медико-экономической экспертизой в силу части 4 статьи 40 Закона N 326-ФЗ понимается установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации.

В соответствии с частью 9 статьи 40 Закона N 326-ФЗ результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими актами по формам, установленным Федеральным фондом.

По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 указанного Федерального закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (часть 10 статьи 40 Закона N 326-ФЗ).

При этом, как следует из положений части 1 статьи 41 Закона N 326-ФЗ, сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Частью 1 статьи 42 Закона N 326-ФЗ установлено право медицинской организации в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд.

Территориальный фонд в соответствии с требованиями части 3 статьи 42 Закона N 326-ФЗ в течение 30 рабочих дней со дня поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации материалы и организует проведение повторных медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи.

Повторные медико-экономический контроль, медико-экономическая экспертиза и экспертиза качества медицинской помощи проводятся экспертами, назначенными территориальным фондом, и оформляются решением территориального фонда (часть 4 статьи 42 Закона N 326-ФЗ).

Согласно пункту 3.8 Перечня основанием для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), утвержденного приказом Минздрава России от 19.03.2021 N 231н "Об утверждении Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения", является госпитализация застрахованного лица без медицинских показаний (необоснованная госпитализация), медицинская помощь которому могла быть предоставлена в установленном объеме амбулаторно, в дневном стационаре, отсутствие пациента в медицинской организации на дату проверки.

Понятие медицинской реабилитации детей раскрыто в Приказе Минздрава России от 23.10.2019 N 878н "Об утверждении Порядка организации медицинской реабилитации детей".

Согласно п. 9 Приказа Минздрава России от 23.10.2019 г. N 878н "Об утверждении Порядка организации медицинской реабилитации детей" медицинская реабилитация детей осуществляется в три этапа:

Первый этап осуществляется в острый период, в стадии обострения (рецидива) основного заболевания или острый период травмы, послеоперационный период:

- при V уровне курации в стационарных условиях отделений анестезиологии-реанимации или палат реанимации и интенсивной терапии медицинских организаций по профилю основного заболевания, учреждений родовспоможения;

- при IV уровне курации - в стационарных условиях профильных отделений медицинских организаций, оказывающих специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь, учреждений родовспоможения.

Второй этап медицинской реабилитации детей осуществляется после окончания острого (подострого) периода заболевания или травмы, при хроническом течении основного заболевания вне обострения:

- при IV, III уровнях курации - в стационарных условиях в реабилитационных центрах или отделениях медицинской реабилитации медицинских организаций, оказывающих специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь, отделениях медицинской реабилитации, являющихся структурными подразделениями санаторно-курортных организаций;

- при III уровне курации - в условиях дневного стационара в реабилитационных центрах или отделениях медицинской реабилитации медицинских организаций, оказывающих специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь, отделениях медицинской реабилитации, являющихся структурными подразделениями санаторно-курортных организаций.

Третий этап осуществляется после окончания острого (подострого) периода или травмы, при хроническом течении заболевания вне обострения при III, II, I уровнях курации - в условиях дневного стационара и/или в амбулаторных условиях в медицинских организациях, оказывающих первичную медико-санитарную медицинскую помощь.

Согласно пункту 9 Приказа Минздрава Кузбасса N 1416 от 26.09.2022 г. "О маршрутизации детского населения Кемеровской области - Кузбасса на I, II, III этапы медицинской реабилитации" второй этап медицинской реабилитации детей осуществляется после окончания острого (подострого) периода заболевания или травмы, при хроническом течении основного заболевания вне обострения при IV, III уровнях курации - в стационарных условиях в реабилитационных центрах или отделениях медицинской реабилитации медицинских организаций, оказывающих специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь, отделениях медицинской реабилитации, являющихся структурными подразделениями санаторно-курортных организаций.

Согласно оспариваемому решению по 12 случаям оказания медицинской помощи, за ненадлежащее исполнение обязательств по договору на оказание медицинской помощи по ОМС, к медицинской организации применены финансовые санкции, предусмотренные пунктом 3.8 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), утвержденного приказом Минздрава России от 19.03.2021 г. N 231 н, а именно: по оказанию медицинской помощи бальным (медицинские карты стационарного больного NN 25143, 27243, 25012, 27440, 23191, 22245, 23897, 20954, 24979, 26046, 26755, 23843) - за необоснованную госпитализацию застрахованного лица, медицинская помощь которому могла быть предоставлена в установленном объеме в дневном стационаре, уменьшена оплата оказания медицинской помощи, на медицинскую организацию наложен штраф.

Между тем, во всех оспариваемых случаях пациенты поступали на второй этап реабилитации, имели III уровень курации.

На основании клинико-анамнестических данных и данных неврологического осмотра пациентам установлены клинические диагнозы: резидуальная энцефалопатия. Специфическое расстройство речи. Дизартрия; резидуальная энцефалопатия, синдром дефицита внимания. Астено-вегетатативный синдром; резидуальная энцефалопатия, СДВГ; резидуальная энцефалопатия с дефицитом внимания, синдромом навязчивых действий; резидуальная энцефалопатия. СДВГ. Стертая форма дизартрии. Сопутствующий диагноз: нарушение осанки, плоские стопы ВПС, оперированный. Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) 1, ФК 1; резидуальная энцефалопатия, цервикалгия, цефалгия напряжения. Сопутствующий диагноз: ожирение, плоские стопы; резидуальная энцефалопатия. Синдром дефицита внимания. Синдром навязчивых действий; Минимальная мозговая дисфункция (ММД) сложного генеза. Логоневроз, волнообразное течение. Дизартрия. Сопутствующий диагноз: бронхиальная астма гормонозависимая, ремиссия; резидуальная эицефаггопатия, синдром дефицита внимания. Дизартрия; резидуальная энцефалопатия с выраженным когнитивным дефицитом. Задержка психоречевого развития; резидуальная энцефалопатия нервозоподобное состояние. Аффективно-респираторные пароксизмы; резидуальная энцефалопатия, астено-невротический синдром. Цефалгия с ангиодиостоническим пароксизмами. Сопутствующий диагноз: удвоение левой почки.

Оценив представленные в материалы доказательства, установив, что за время нахождения в отделении пациенты получили всё необходимое лечение, проведен комплекс необходимых реабилитационных мероприятий, разработанный и утвержденный мультидисциплинарной реабилитационной командой, пациентами соблюдались режим дня и питания, при этом в отделении реабилитации, при поддержке Министерства образования РФ работает проект "Госпитальные школы", педагоги, психологи, дефектологи проводят коррекционную работу с пациентами возраста от 3-х лет, находящихся в стационаре отделения, суд первой инстанции поддержал позицию заявителя о том, что госпитализация пациентов в стационар реабилитационного отделения осуществлялась в соответствии с Приказом Минздрава России от 23.10.2019 N 878н "Об утверждении Порядка организации медицинской реабилитации детей", с учетом состояния здоровья пациентов.

Отклоняя доводы Фонда о том, что у всех двенадцати пациентов в их медицинских картах стационарного больного отсутствуют какие-либо записи о контроле медицинским персоналом за состоянием их сна и бодрствования, соблюдением режима дня и питания, отказом от гаджетов, а также о динамике и оценке состояния здоровья пациента относительно названных факторов, суд первой инстанции правомерно указал, что данные обстоятельства могли бы свидетельствовать о нарушении ведения медицинской документации, но не о необоснованной госпитализации, которая в соответствии является основанием для уменьшения оплаты медицинской помощи.

Доводы Фонда о неправомерном применении судом первой инстанции в рассматриваемом случае приказа Минздрава Кузбасса N 1416 от 26.09.2022 "О маршрутизации детского населения Кемеровской области - Кузбасса на I, II, III этапы медицинской реабилитации", подлежат отклонению, поскольку Фондом не учтено наличие альтернативного вида госпитализации, предусмотренного Приказом Минздрава России от 23.10.2019 N 878н, без каких-либо ссылок на Приказ Минздрава Кузбасса N1416 от 26.09.2022.

Вопреки позиции Фонда материалы дела изучены судом первой инстанции в полном объеме в представленной совокупности.

Иное толкование заявителем жалобы законодательства применительно к установленным по делу обстоятельствам, а также иная оценка доказательств, не свидетельствуют о неправильном применении судом норм материального права.

В связи с изложенным, оснований для отмены решения суда первой инстанции, установленных статьей 270 АПК РФ, принятия доводов апелляционной жалобы, у суда апелляционной инстанции не имеется.

Поскольку заявитель апелляционной жалобы освобожден от уплаты государственной пошлины на основании пункта 1 статьи 333.37 Налогового кодекса Российской Федерации, вопрос о распределении в соответствии со статьей 110 АПК РФ судебных расходов по государственной пошлине судом апелляционной инстанции не рассматривается.

Руководствуясь статьями 258, 268, 271, пунктом 1 статьи 269 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

решение от 14.07.2023 Арбитражного суда Кемеровской области по делу N А27-5874/2023 оставить без изменения, а апелляционную жалобу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Кемеровской области-Кузбасса - без удовлетворения.

Постановление может быть обжаловано в порядке кассационного производства в Арбитражный суд Западно-Сибирского округа в срок, не превышающий двух месяцев со дня вступления его в законную силу, путем подачи кассационной жалобы через Арбитражный суд Кемеровской области.

Настоящее постановление выполнено в форме электронного документа, подписанного усиленной квалифицированной электронной подписью судьи, в связи с чем направляется лицам, участвующим в деле, посредством его размещения на официальном сайте суда в сети "Интернет".

Председательствующий

С.Н. Хайкина

Судьи

И.И. Бородулина Т.В. Павлюк