Постановление Девятнадцатого арбитражного апелляционного суда от 19 сентября 2023 г. N 19АП-3563/23 по делу N А36-5598/2022

г. Воронеж

19 сентября 2023 г.

Дело N А36-5598/2022

Резолютивная часть постановления объявлена 12 сентября 2023 года.

Постановление в полном объеме изготовлено 19 сентября 2023 года.

Девятнадцатый арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего судьи	Сурненкова А.А.,
судей	Маховой Е.В., Серегиной Л.А.,

при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания Бутыриной Е.А.,

при участии:

от Территориального Фонда обязательного медицинского страхования Липецкой области: Аристова Н.В. - представитель по доверенности от 19.06.2023 N 07, выданной сроком до 31.12.2023, предъявлен паспорт гражданина РФ, диплом о наличии высшего юридического образования;

от акционерного общества "Страховая Компания "СОГАЗ-Мед" в лице Липецкого филиала: Ахмадуллина Э.М. - представитель по доверенности от 15.03.2023 N Д-393/2023, выданной сроком до 01.04.2024, предъявлен паспорт гражданина РФ, диплом о наличии высшего юридического образования;

от государственного учреждения здравоохранения "Липецкий областной онкологический диспансер": представитель не явился, доказательства надлежащего извещения имеются в материалах дела,

рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу акционерного общества "Страховая Компания "СОГАЗ-Мед" на решение Арбитражного суда Липецкой области от 21.04.2023 по делу N А36-5598/2022 по иску Территориального Фонда обязательного медицинского страхования Липецкой области (ОГРН 1024840823424, ИНН 4825001789) к акционерному обществу "Страховая Компания "СОГАЗ-Мед" (ОГРН 1027739008440, ИНН 7728170427) в лице Липецкого филиала, при участии третьего лица: государственного учреждения здравоохранения "Липецкий областной онкологический диспансер" (ОГРН 1024800834277, ИНН 4823006453), о взыскании 313 871 руб. 34 коп.,

УСТАНОВИЛ:

Территориальный Фонд обязательного медицинского страхования Липецкой области (далее - истец, ТФОМС Липецкой области) обратился в Арбитражный суд Липецкой области с исковым заявлением к акционерному обществу "Страховая Компания "СОГАЗ-Мед" в лице Липецкого филиала (далее - ответчик, АО "СК "СОГАЗ-Мед") о взыскании 313 871 руб. 34 коп. задолженности по штрафным санкциям в рамках договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования N 4 от 30.12.2015 года.

ГУЗ "Липецкий областной онкологический диспансер" (далее - ГУЗ "ЛООД") привлечено к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, на стороне ответчика.

Решением Арбитражного суда Липецкой области от 21.04.2023 взыскано с АО "СК "СОГАЗ-Мед" в лице Липецкого филиала в пользу ТФОМС Липецкой области 313 871 руб. 34 коп. штрафа по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования N 4 от 30.12.2015. Взыскана с АО "СК "СОГАЗ-Мед" в лице Липецкого филиала в доход федерального бюджета государственная пошлина в размере 9 277 руб.

Не согласившись с указанным судебным актом, АО "СК "СОГАЗ-Мед" обратилось в Девятнадцатый арбитражный апелляционный суд с апелляционной жалобой, в которой просит решение Арбитражного суда Липецкой области от 21.04.2023 отменить, принять по делу новый судебный акт.

В судебное заседание арбитражного суда апелляционной инстанции ГУЗ "ЛООД" не обеспечило явку своих полномочных представителей.

Ввиду наличия у суда апелляционной инстанции доказательств надлежащего извещения ГУЗ "ЛООД" о времени и месте судебного разбирательства, апелляционная жалоба рассматривалась в отсутствие его представителей в порядке статей 156, 266 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ).

В судебном заседании представитель ответчика поддержал доводы, приведенные в апелляционной жалобе, считая решение незаконным и необоснованным, принятым с нарушением норм материального и процессуального права, без учета фактических обстоятельств дела, просил суд обжалуемое решение отменить и принять по делу новый судебный акт.

В судебном заседании представитель истца возражал против доводов апелляционной жалобы по основаниям, изложенным в представленном суду отзыве, считая обжалуемое решение законным и обоснованным, просил суд оставить решение без изменения, а апелляционную жалобу - без удовлетворения.

Согласно части 1 статьи 268 АПК РФ при рассмотрении дела в порядке апелляционного производства арбитражный суд по имеющимся в деле и дополнительно представленным доказательствам повторно рассматривает дело.

Изучив материалы дела, обсудив доводы апелляционной жалобы, отзыва на нее, выслушав пояснения представителей сторон, исследовав и оценив представленные доказательства, арбитражный апелляционный суд считает, что апелляционную жалобу следует оставить без удовлетворения, а решение Арбитражного суда Липецкой области от 21.04.2023- без изменения по следующим основаниям.

Как следует из материалов дела и установлено судом, в ноябре 2021 года Федеральным фондом обязательного медицинского страхования была осуществлена проверка соблюдения законодательства об обязательном медицинском страховании и использования средств обязательного медицинского страхования ТФОМС Липецкой области в 2020 году и за 9 месяцев 2021 года.

По итогам проведения проверки выявлен факт необоснованной оплаты медицинской помощи ГУЗ "Липецкий областной онкологический диспансер" в связи с некорректным применением тарифа на оплату медицинской помощи.

Указанное нарушение отражено в акте проверки ТФОМС Липецкой области (л.д. 86 - 92 т. 1), а также в письме ФОМС N 00-10-101-06/948 от 07.02.2022 года (л.д. 86 - 92 т. 1).

АО "СК "СОГАЗ-Мед" были ранее проведены медико-экономические экспертизы случаев медицинской помощи ГУЗ "ЛООД", при которых данных нарушений выявлено не было, и оказанная ГУЗ "ЛООД" медицинская помощь оплачена в полном объеме.

На основании приказа директора ТФОМС N 116 от 21.12.2021 г. (л.д. 93 т. 1) специалистами ТФОМС проведены повторные медико-экономические экспертизы по 6000 случаев оказанной ГУЗ "ЛООД" медицинской помощи, по итогам которых в 51 случае были выявлены нарушения.

Письмом от 22.12.2021 года N 2342/02-01 ТФОМС направил в адрес ответчика информацию о проведении медико-экономических реэкспертиз, а также необходимости предоставления актов медико-экономических экспертиз (л.д. 94 т. 1).

Письмом от 27.01.2022 года N 111/02-01 ТФОМС направил в адрес ответчика акты повторных медико-экономических экспертиз (л.д. 95 - 145 т. 1, т. 2, л.д. 1 - 54 т. 3).

АО "СК "СОГАЗ-Мед" в лице Липецкого филиала рассмотрело указанные экспертные заключения и письмом от 08.02.2022 года направило протоколы разногласий к актам по 2020 N 1 от 08.02.2022 и по 9 месяцам 2021 N 2 от 09.02.2022 (л.д. 55 - 69 т. 3, л.д. 53 - 78 т. 4).

ТФОМС Липецкой области по итогам рассмотрения протоколов разногласий к актам скорректировал сумму штрафных санкций до 313 871 руб. 34 коп., что нашло отражение в решении ТФОМС Липецкой области от 11.03.2022 (л.д. 80, 81 т. 4).

Письмом АО "СК "СОГАЗ-Мед" в лице Липецкого филиала N И-602/р-48/22 от 25.03.2022 года ответчик выразил несогласие с результатами повторных актов МЭЭ ТФОМС, ссылаясь, в том числе, на факт проведения им тематических экспертиз качества медицинской помощи (ЭКМП N 22881 от 17.12.2021 года и N 22882 от 16.12 2021) по оплаченным случаям медицинской помощи, оказанной ГУЗ "ЛООД" за период 9 месяцев 2021 года (л.д. 70 - 72 т. 3).

По итогам рассмотрения разногласий истцом в адрес ответчика было направлено письмо N 473/02 от 30.03.2022.

В претензии по результатам реэкспертиз N 487/02-01 от 31.03.2022 сообщалось о применении к страховой медицинской организации штрафных санкций в размере 10% от суммы, необоснованно оплаченной медицинской организации, что составило 313 871 руб. 34 коп.

К претензии был приложен протокол N 2 от 31.03.2022 заседания комиссии по контролю деятельности страховой медицинской организации и применению финансовых санкций к страховой медицинской организации (л.д. 74 - 78 т. 3).

Поскольку АО "СК "СОГАЗ-Мед" в лице Липецкого филиала оплата штрафа после получения претензии ТФОМС Липецкой области не произведена, истец обрался в арбитражный суд с настоящим исковым заявлением.

Как следует из материалов дела, между ТФОМС Липецкой области и АО ВТБ "Медицинское страхование" (АО "СК "СОГАЗ-Мед" в лице Липецкого филиала является правопреемником с учетом дополнительного соглашения N 43 от 27.03.2020) был заключен договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования N 4 от 30.12.2015 года (л.д. 60 - 85 т. 1).

Пунктом 1 Договора было установлено, что ТФ принимает на себя обязательства по финансовому обеспечению деятельности страховой медицинской организации в сфере обязательного медицинского страхования, страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными в территориальной программе обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

Согласно пункту 2.23 Договора страховая медицинская организация обязуется осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций, с которыми страховой медицинской организацией заключены договоры на оказание и оплату медицинской помощи, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи в соответствии с Порядком, утвержденным Приказом Федерального фонда от 01.12.2010 N 230 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию" и представлять в территориальный фонд отчет о результатах контроля.

На основании пункта 4.11 Договора Фонд обязан осуществлять контроль деятельности страховой медицинской организации, в том числе по осуществлению контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Пунктами 6.3, 9 договора установлено, что страховая медицинская организация несет ответственность перед территориальным фондом за невыполнение условий настоящего договора в части осуществления контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

При выявлении нарушений договорных обязательств Фонд применяет штрафные санкции согласно приложению N 3 к договору.

В пункте 11.1 Перечня санкций, указанных в приложении N 3 к договору, установлено, что за невыявление дефектов, соответствующих перечню оснований для отказа (уменьшения) оплаты медицинской помощи, установленному в порядке организации контроля, предусмотрено уменьшение финансирования на 100 процентов необоснованно оплаченной суммы и штраф в размере 10 процентов от необоснованно оплаченной суммы.

Разрешая спор по существу, арбитражный суд первой инстанции удовлетворил требования истца.

Арбитражный суд апелляционной инстанции полагает выводы арбитражного суда области по существу правильными, а решение не подлежащим отмене либо изменению по следующим основаниям.

В соответствии со статьей 3 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ) обязательное медицинское страхование относится к одному из видов обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования (далее - ОМС) в пределах территориальной программы ОМС и в установленных настоящим Законом случаях в пределах базовой программы ОМС.

Часть 2 статьи 9 Закона N 326-ФЗ относит к участникам ОМС территориальные фонды, страховые медицинские организации, медицинские организации.

В силу пункта 12 части 7 статьи 34 Закона N 326-ФЗ территориальный фонд обязательного медицинского страхования осуществляет контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, в том числе проводит проверки и ревизии.

Таким образом, Фонд является контролирующим органом, наделенным полномочиями на проведение проверок использования средств ОМС медицинскими организациями.

В соответствии со статьей 37 Закона N 326-ФЗ право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по ОМС реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками ОМС договора о финансовом обеспечении ОМС и договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.

В договоре о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования должны содержаться положения, предусматривающие, в частности, обязанность территориального фонда по осуществлению контроля за деятельностью страховой медицинской организации, осуществляемой в соответствии с настоящим Федеральным законом и договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования (пункта 4 части 4 статьи 38 Закона N 326-ФЗ).

Согласно части 1 статьи 40 Закона N 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой ОМС и договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (часть 2 статьи 40 Закона N 326-ФЗ).

В соответствии с частью 9 статьи 40 Закона N 326-ФЗ результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими актами по формам, установленным Федеральным фондом.

Частью 11 статьи 40 Закона N 326-ФЗ предусмотрено, что территориальный фонд в порядке, установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, вправе осуществлять контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводить медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно, а также контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями.

По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 Закона N 326-ФЗ и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (часть 10 статьи 40 Закона N 326-ФЗ).

Согласно части 1 статьи 41 Закона N 326-ФЗ сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Приказ Федерального фонда от 01.12.2010 N 230, на который указано в пункте 2.23 Договора, утратил силу, и на момент возникновения спорных правоотношений действовал Приказ Минздрава России от 19.03.2021 N 231н "Об утверждении Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения" (далее - Приказ Минздрава России N 231н).

Разделом VI Приказа Минздрава России N 231н определена процедура процессуального оформления территориальным фондом документов при выявлении нарушений в организации и проведении медико-экономической экспертизы и/или экспертизы качества медицинской помощи страховой медицинской организацией.

Пунктом 58 Приказа Минздрава России N 231н предусмотрено, что Территориальный фонд при выявлении нарушений в организации и проведении медико-экономической экспертизы и/или экспертизы качества медицинской помощи направляет в страховую медицинскую организацию претензию, которая содержит следующие сведения о проведенном контроле за деятельностью страховой медицинской организации:

1) наименование комиссии территориального фонда;

2) дату (период) проверки страховой медицинской организации;

3) состав комиссии территориального фонда;

4) основание для проведения контроля;

5) выявленные по результатам реэкспертизы факты неисполнения

страховой медицинской организацией договорных обязательств по организации

и проведению контроля;

6) ответственность страховой медицинской организации за выявленные нарушения;

7) приложения (копии заключений о результатах повторной медико-экономической экспертизы/повторной экспертизы качества медицинской помощи).

Состав комиссии из числа работников территориального фонда и экспертов качества медицинской помощи, включенных в единый реестр экспертов качества медицинской помощи, утверждается приказом территориального фонда.

Председателем комиссии назначается заместитель руководителя территориального фонда.

Регламент работы комиссии определяется председателем комиссии.

Решения комиссии принимаются простым большинством голосов и оформляются протоколом, который является основанием для составления указанной в настоящем пункте претензии.

Претензия подписывается директором территориального фонда.

Рассмотрение претензии и информирование территориального фонда о результатах ее рассмотрения осуществляется страховой медицинской организацией в течение тридцати рабочих дней с даты получения претензии.

На основании приказа директора ТФОМС от 21.12.2021 г. N 116 специалистами ТФОМС проведены повторные медико-экономические экспертизы, по итогам которых в 51 случае были выявлены нарушения.

Письмом от 27.01.2022 года N 111/02-01 акты повторных медико-экономических экспертиз направлены в адрес ответчика, по которым АО "СК "СОГАЗ-Мед" в лице Липецкого филиала составлены протоколы разногласий по случаям химиотерапевтического лечения за период 9 месяцев 2021 года и по случаям химиотерапевтического лечения за 2020 год.

Исходя из пункта 58 Приказа Минздрава России N 231н по результатам проведенных реэкспертиз было составлено решение Фонда, изложенное в форме претензии (письмо N 487/02-01 от 31.03.2022). В претензии к страховой медицинской организации были применены финансовые санкции в размере 313 871 руб. 34 коп. (10% от суммы, необоснованно оплаченной медицинской организации).

Данный расчет штрафных санкций медицинской организацией ГУЗ "ЛООД" не оспаривался.

АО "СК "СОГАЗ-Мед" в лице Липецкого филиала по представленному расчету за 9 месяцев 2021 года были представлены возражения, исходя из которых нарушения страховой компанией были выявлены в ходе проведения экспертиз качества медицинской помощи в 2021 год, до момента проведения реэкспертиз ТФОМС, и основания для начисления штрафа отсутствовали.

Как следует из материалов дела, АО "СК "СОГАЗ-Мед" в лице Липецкого филиала были ранее проведены медико-экономические экспертизы случаев на оплату медицинской помощи ГУЗ "ЛООД" (перечень проведенных МЭЭ, материалы дела в электронном виде, л.д. 103 т. 5, л.д. 89 - 150 т. 4, л.д. 1 - 63 т. 5). При проведении указанных экспертных мероприятий нарушений, отраженных ФФОМС, ответчиком выявлено не было, медицинская помощь, оказанная ГУЗ "ЛООД", была оплачена в полном объеме.

После того, как в ноябре 2021 года ФФОМС была осуществлена проверка соблюдения законодательства об обязательном медицинском страховании и использования средств ОМС в 2020 году и за 9 месяцев 2021 года, и выявлен факт необоснованно выставленной на оплату медицинской помощи ГУЗ "ЛООД" в связи с некорректным применением тарифа на оплату медицинской помощи, ответчиком проведены экспертизы качества медицинской помощи, по результатам которых установлены аналогичные нарушения.

Исследуемые обстоятельства нашли отражение в справке ФФОМС о проверке деятельности Липецкого филиала АО "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" от 02.12.2021 года (л.д. 17 - 59 т. 1).

На листах 31 - 33 справки было указано на 25 случаев за 9 месяцев 2020, по которым требуется реэкспертиза, поскольку некорректное применение тарифа повлекло необоснованную оплату медицинской организации денежных средств в размере 1524276 руб. 15 коп. (л.д. 47 - 49 т. 1). В справке содержится позиция о применении финансовых санкций за невыявление дефектов в размере 10% от указанной суммы.

Результаты контрольных мероприятий были доведены до ответчика 02.12.2021 года, после чего 17.12.2021 года были оформлены соответствующие ЭКМП по указанным случаям оказания медицинской помощи.

При указанных обстоятельствах, правомерен вывод суда первой инстанции о том, что проведение ответчиком ЭКМП за 9 месяцев 2021 года не является основанием, исключающим применение финансовой ответственности, предусмотренной штрафными санкциями приложения N 3 договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.

При этом ЭКМП по аналогичным случаям за период 2020 года ответчиком проведены не были.

О факте допущенного нарушения также свидетельствует перечисление ГУЗ "ЛООД" оплаты с превышением на сумму 1524276 руб. 15 коп., которая в дальнейшем исходя из пояснений третьего лица была удержана.

Возможность выявления зафиксированных ФФОМС нарушений при проведении экспертизы качества медицинской помощи приводится в письме Министерства здравоохранения РФ от 27.07.2022 N 31-0/И/2-12260 (л.д. 116 т. 5).

Вместе с тем, из буквального толкования договора следует, что применение штрафа обусловлено нарушением, выразившимся в невыявлении дефектов, соответствующих перечню оснований для отказа (уменьшения) оплаты медицинской помощи, установленному в порядке организации контроля (пункт 11.1 Перечня санкций, указанных в приложении N 3 к договору). Дополнительных условий, а именно, вида экспертизы, периода ее проведения, не выявления дефектов при проведении последующих экспертиз, а также иных условий, для применения штрафа не установлено.

В отношении медицинской организации были применены последствия в виде уменьшения финансирования на 100 процентов необоснованно оплаченной суммы.

Следовательно, и в отношении ответчика заявленные требования о взыскании штрафа в размере 10 процентов от необоснованно оплаченной суммы правомерно признаны правомерными, поскольку устранение нарушения в качестве основания освобождения от ответственности в договоре сторонами не предусмотрено.

Доводы ответчика о нарушении ТФОМС Липецкой области процедуры проведения реэкспертиз правомерно отклонены судом области, поскольку не обоснованы и документально не подтверждены. Действия ТФОМС Липецкой области в установленном законом порядке не обжалованы.

Исковые требования ТФОМС Липецкой области о взыскании финансовой санкции основаны на том, что со стороны ответчика было допущено нарушение, что в силу пунктов 6.3, 9 договора, пункта 11.1 Перечня санкций, указанных в приложении N 3 к договору, влечет для страховой медицинской организации ответственность за невыполнение условий договора в виде применения штрафных санкций.

По результатам проведения повторных медико-экономических экспертиз Фонд принял решения о применении по отношению к ответчику финансовой санкции по коду 11.1 "Невыявление дефектов, соответствующих перечню оснований для отказа (уменьшения) в оплате медицинской помощи" в виде штрафа в размере 10 процентов необоснованно оплаченной суммы (по коду 2.16.1- оплаченный случай оказания медицинской помощи не соответствует тарифу, установленному законодательством об обязательном медицинском страховании) на общую сумму 313 871 руб. 34 коп.

В силу норм статьи 401 Гражданского кодекса Российской Федерации оснований для освобождения от ответственности АО "СК "СОГАЗ-Мед" не установлено.

По мнению ответчика, штраф подлежит уменьшению ввиду его несоразмерности последствиям нарушения обязательства, в связи с чем, заявил ходатайство о применении статьи 333 Гражданского кодекса Российской Федерации (л.д. 87, 88 т. 5).

В соответствии с пунктом 1 статьи 333 ГК РФ, если подлежащая уплате неустойка явно несоразмерна последствиям нарушения обязательства, суд вправе уменьшить неустойку. Если обязательство нарушено лицом, осуществляющим предпринимательскую деятельность, суд вправе уменьшить неустойку при условии заявления должника о таком уменьшении.

В соответствии с пунктом 71 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации N 7 от 24.03.2016 "О применении судами некоторых положений Гражданского кодекса Российской Федерации об ответственности за нарушение обязательств", если должником является коммерческая организация, индивидуальный предприниматель, а равно некоммерческая организация при осуществлении ею приносящей доход деятельности, снижение неустойки судом допускается только по обоснованному заявлению такого должника, которое может быть сделано в любой форме (пункт 1 статьи 2, пункт 1 статьи 6, пункт 1 статьи 333 ГК РФ).

В силу пункта 69 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации N 7 от 24.03.2016 "О применении судами некоторых положений Гражданского кодекса Российской Федерации об ответственности за нарушение обязательств" подлежащая уплате неустойка может быть уменьшена судом, если она явно несоразмерна последствиям нарушения обязательства. Гражданское законодательство предусматривает неустойку в качестве способа обеспечения исполнения обязательств и меры имущественной ответственности за их неисполнение или ненадлежащее исполнение, а право снижения неустойки предоставлено суду в целях устранения явной ее несоразмерности последствиям нарушения обязательств.

В соответствии с пунктом 73 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации N 7 от 24.03.2016 "О применении судами некоторых положений Гражданского кодекса Российской Федерации об ответственности за нарушение обязательств" бремя доказывания несоразмерности неустойки и необоснованности выгоды кредитора возлагается на ответчика. Признание несоразмерности неустойки последствиям нарушения обязательства в каждом конкретном случае оценивается судом с учетом конкретных обстоятельств дела и взаимоотношений сторон.

В соответствии с пунктом 1 статьи 65 АПК РФ каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать обстоятельства, на которые оно ссылается как на основание своих требований и возражений.

В обоснование ходатайства о снижении штрафа ответчик ссылался на отсутствие неблагоприятных последствий для участников системы ОМС, включая ТФОМС Липецкой области, а также на не причинение истцу убытков. Ненадлежащее исполнение обязательств при проведении 26 экспертиз в процентном выражении от общего количества экспертиз, проводимых обществом, является незначительным. В результате АО "СК "СОГАЗ-Мед" просило снизить подлежащий уплате штраф до 10 % от заявленного истцом размера.

Исходя из позиции ТФОМС Липецкой области штраф в размере 313 871 руб. 34 коп. является соразмерным и чрезмерно высоким быть признан не может, в обоснование чего представлены сведения о поступлении и расходовании средств ОМС страховыми медицинскими организациями за 2022 год по форме N 10 (ОМС). (л.д. 140, 141 т. 5).

При оценке доводов ответчика суд области обоснованно исходил из того, что размер штрафа согласован сторонами в договоре, предусмотрен с целью надлежащего исполнения страховой медицинской организацией своих обязательств в части контроля расходования средств на оказание медицинской помощи по программе ОМС.

С учетом указанного, определенная штрафная санкция правомерно признана судом области адекватной и соизмеримой выявленным нарушениям, и оснований для признания ее чрезмерной не усматривается.

Таким образом, проанализировав представленные доказательства по правилам ст. 71 АПК РФ, суд области правомерно признал обоснованными и подлежащими удовлетворению требования истца о взыскании 313 871 руб. 34 коп. штрафа по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования N 4 от 30.12.2015.

В силу статьи 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации судебные расходы, понесенные лицами, участвующими в деле, в пользу которых принят судебный акт, взыскиваются арбитражным судом со стороны.

Поскольку истец освобожден от уплаты государственной пошлины, с учетом результатов рассмотрения настоящего дела на основании подпункта 1 пункта 1 статьи 333.21 Налогового кодекса Российской Федерации с ответчика в доход федерального бюджета правомерно взыскана государственная пошлина в размере 9 277 руб.

Довод заявителя апелляционной жалобы об отсутствии оснований для взыскания штрафных санкций по п. 11.1 Перечня санкций, указанных в приложении N 3 к договору, со ссылкой на то, что ответчиком были проведены ЭКМП, по результатам которых установлены аналогичные нарушения, то есть, по мнению ответчика, страховая медицинская организация сама осуществила надлежащий контроль деятельности медицинской организации, самостоятельно без внешнего контроля выявила нарушения и применила соответствующие санкции, отклоняется судебной коллегией как противоречащий материалам дела.

Как следует из материалов дела, АО "СК "СОГАЗ-Мед" в лице Липецкого филиала были ранее проведены медико-экономические экспертизы случаев на оплату медицинской помощи ГУЗ "ЛООД" (перечень проведенных МЭЭ, материалы дела в электронном виде, л.д. 103 т. 5, л.д. 89 - 150 т. 4, л.д. 1 - 63 т. 5). При проведении указанных экспертных мероприятий нарушений, отраженных ФФОМС, ответчиком выявлено не было, медицинская помощь, оказанная ГУЗ "ЛООД", была оплачена в полном объеме.

После того, как в ноябре 2021 года ФФОМС была осуществлена проверка соблюдения законодательства об обязательном медицинском страховании и использования средств ОМС в 2020 году и за 9 месяцев 2021 года, и выявлен факт необоснованно выставленной на оплату медицинской помощи ГУЗ "ЛООД" в связи с некорректным применением тарифа на оплату медицинской помощи, ответчиком проведены экспертизы качества медицинской помощи, по результатам которых установлены аналогичные нарушения.

Исследуемые обстоятельства нашли отражение в справке ФФОМС о проверке деятельности Липецкого филиала АО "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" от 02.12.2021 года (л.д. 17 - 59 т. 1).

На листах 31 - 33 справки было указано на 25 случаев за 9 месяцев 2020, по которым требуется реэкспертиза, поскольку некорректное применение тарифа повлекло необоснованную оплату медицинской организации денежных средств в размере 1524276 руб. 15 коп. (л.д. 47 - 49 т. 1). В справке содержится позиция о применении финансовых санкций за невыявление дефектов в размере 10% от указанной суммы.

Результаты контрольных мероприятий были доведены до ответчика 02.12.2021 года, после чего 17.12.2021 года были оформлены соответствующие ЭКМП по указанным случаям оказания медицинской помощи.

При указанных обстоятельствах, правомерен вывод суда первой инстанции о том, что проведение ответчиком ЭКМП за 9 месяцев 2021 года не является основанием, исключающим применение финансовой ответственности, предусмотренной штрафными санкциями приложения N 3 договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.

При этом ЭКМП по аналогичным случаям за период 2020 года ответчиком проведены не были.

О факте допущенного нарушения также свидетельствует перечисление ГУЗ "ЛООД" оплаты с превышением на сумму 1524276 руб. 15 коп., которая в дальнейшем (исходя из пояснений третьего лица) была удержана.

Возможность выявления зафиксированных ФФОМС нарушений при проведении экспертизы качества медицинской помощи приводится в письме Министерства здравоохранения РФ от 27.07.2022 N 31-0/И/2-12260 (л.д. 116 т. 5).

Вместе с тем, из буквального толкования договора следует, что применение штрафа обусловлено нарушением, выразившимся в невыявлении дефектов, соответствующих перечню оснований для отказа (уменьшения) оплаты медицинской помощи, установленному в порядке организации контроля (пункт 11.1 Перечня санкций, указанных в приложении N 3 к договору). Дополнительных условий, а именно, вида экспертизы, периода ее проведения, не выявления дефектов при проведении последующих экспертиз, а также иных условий, для применения штрафа не установлено.

В отношении медицинской организации были применены последствия в виде уменьшения финансирования на 100 процентов необоснованно оплаченной суммы.

Следовательно, и в отношении ответчика заявленные требования о взыскании штрафа в размере 10 процентов от необоснованно оплаченной суммы правомерно признаны правомерными, поскольку устранение нарушения в качестве основания освобождения от ответственности в договоре сторонами не предусмотрено.

Довод заявителя апелляционной жалобы о том, что судом области необоснованно отказано в снижении штрафа отклоняется судебной коллегией, как несостоятельный.

В соответствии с пунктом 1 статьи 333 ГК РФ, если подлежащая уплате неустойка явно несоразмерна последствиям нарушения обязательства, суд вправе уменьшить неустойку. Если обязательство нарушено лицом, осуществляющим предпринимательскую деятельность, суд вправе уменьшить неустойку при условии заявления должника о таком уменьшении.

В соответствии с пунктом 71 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации N 7 от 24.03.2016 "О применении судами некоторых положений Гражданского кодекса Российской Федерации об ответственности за нарушение обязательств", если должником является коммерческая организация, индивидуальный предприниматель, а равно некоммерческая организация при осуществлении ею приносящей доход деятельности, снижение неустойки судом допускается только по обоснованному заявлению такого должника, которое может быть сделано в любой форме (пункт 1 статьи 2, пункт 1 статьи 6, пункт 1 статьи 333 ГК РФ).

В силу пункта 69 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации N 7 от 24.03.2016 "О применении судами некоторых положений Гражданского кодекса Российской Федерации об ответственности за нарушение обязательств" подлежащая уплате неустойка может быть уменьшена судом, если она явно несоразмерна последствиям нарушения обязательства. Гражданское законодательство предусматривает неустойку в качестве способа обеспечения исполнения обязательств и меры имущественной ответственности за их неисполнение или ненадлежащее исполнение, а право снижения неустойки предоставлено суду в целях устранения явной ее несоразмерности последствиям нарушения обязательств.

В соответствии с пунктом 73 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации N 7 от 24.03.2016 "О применении судами некоторых положений Гражданского кодекса Российской Федерации об ответственности за нарушение обязательств" бремя доказывания несоразмерности неустойки и необоснованности выгоды кредитора возлагается на ответчика. Признание несоразмерности неустойки последствиям нарушения обязательства в каждом конкретном случае оценивается судом с учетом конкретных обстоятельств дела и взаимоотношений сторон.

Кроме того, форма договора, предусматривающего такого рода штрафные санкции, императивно утверждена для всех участников спорных правоотношений. Несогласия с каким-либо пунктом договора ответчик не заявил ни при его заключении, ни при его исполнении, в суд за разрешением разногласий по тексту договора не обращался.

В соответствии с пунктом 1 статьи 65 АПК РФ каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать обстоятельства, на которые оно ссылается как на основание своих требований и возражений.

В обоснование ходатайства о снижении штрафа ответчик ссылался на отсутствие неблагоприятных последствий для участников системы ОМС, включая ТФОМС Липецкой области, а также на непричинение истцу убытков. Ненадлежащее исполнение обязательств при проведении 26 экспертиз в процентном выражении от общего количества экспертиз, проводимых обществом, является незначительным. В результате АО "СК "СОГАЗ-Мед" просило снизить подлежащий уплате штраф до 10 % от заявленного истцом размера.

Исходя из позиции ТФОМС Липецкой области штраф в размере 313 871 руб. 34 коп. является соразмерным и чрезмерно высоким быть признан не может, в обоснование чего представлены сведения о поступлении и расходовании средств ОМС страховыми медицинскими организациями за 2022 год по форме N 10 (ОМС). (л.д. 140, 141 т. 5).

При оценке доводов ответчика суд области обоснованно исходил из того, что размер штрафа согласован сторонами в договоре, предусмотрен с целью надлежащего исполнения страховой медицинской организацией своих обязательств в части контроля расходования средств на оказание медицинской помощи по программе ОМС.

С учетом указанного, определенная штрафная санкция правомерно признана судом области адекватной и соизмеримой выявленным нарушениям, и оснований для признания ее чрезмерной не усматривается.

С учетом установленных по делу обстоятельств и имеющихся в материалах дела доказательств, нельзя признать состоятельными доводы апелляционной жалобы, поскольку они не опровергают выводов суда первой инстанции, а лишь выражают несогласие с ними, что не может являться основанием для отмены или изменения обжалуемого судебного акта.

Принимая во внимание, что все обстоятельства, имеющие существенное значение для разрешения спора, были предметом рассмотрения арбитражного суда, им дана надлежащая правовая оценка, нарушений норм материального и процессуального права при принятии обжалуемого решения не установлено, суд апелляционной инстанции не находит оснований для отмены обжалуемого судебного акта.

С учетом изложенного, оснований для удовлетворения апелляционной жалобы и отмены решения Арбитражного суда Липецкой области от 21.04.2023 не имеется.

Расходы по государственной пошлине в сумме 3 000 руб. за рассмотрение апелляционной жалобы относятся на ее заявителя.

Руководствуясь ст. ст. 266 - 268, пунктом 1 статьи 269, статьей 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Липецкой области от 21.04.2023 по делу N А36-5598/2022 оставить без изменения, апелляционную жалобу акционерного общества "Страховая Компания "СОГАЗ-Мед" в лице Липецкого филиала - без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в Арбитражный суд Центрального округа в двухмесячный срок через арбитражный суд первой инстанции согласно части 1 статьи 275 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Председательствующий судья

А.А. Сурненков

Судьи

Е.В. Маховая Л.А. Серегина