Постановление Седьмого арбитражного апелляционного суда от 20 сентября 2023 г. N 07АП-6970/23 по делу N А02-330/2023

город Томск

20 сентября 2023 г.

Дело N А02-330/2023

Резолютивная часть постановления объявлена 13 сентября 2023 года.

Постановление изготовлено в полном объеме 20 сентября 2023 года.

Седьмой арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего Хайкиной С.Н.,

судей Бородулиной И.И.,

Павлюк Т.В.,

при ведении протокола судебного заседания помощником судьи Жулёвой К.А. с использованием средств аудиозаписи, рассмотрел в судебном заседании апелляционную жалобу общества с ограниченной ответственностью "Гармония здоровья" (N 07АП-6970/2023) на решение от 06.07.2023 Арбитражного суда Республики Алтай по делу N А02-330/2023 (судья Соколова А.Н.) по заявлению общества с ограниченной ответственностью "Гармония здоровья" (ОГРН 1090411003583, ИНН 0411146165, адрес регистрации: ул. Чорос-Гуркина Г.И., д. 11/1, г. Горно-Алтайск, Респ. Алтай) к Комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в лице Правительства Республики Алтай (ОГРН 1020400757080, ИНН 0411007524, ул. В.И.Чаптынова, д. 24, г. Горно-Алтайск, Респ. Алтай), о признании протокола заседания Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования Республики Алтай от 30.12.2022 N15 в части распределения объемов медицинской помощи на 2023 год в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования для ООО "Гармония здоровья", недействительным,

с привлечением в качестве третьего лица - Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Алтай (ул. Чорос-Гуркина Г.И., д. 38, г. Горно-Алтайск, Респ. Алтай).

В судебном заседании приняли участие:

от заявителя: без участия (извещен),

от заинтересованного лица: Носкова О.Ю. по доверенности от 23.03.2023 (по 31.12.2023), паспорт (онлайн),

от третьего лица: Чумакова Ю.А. по доверенности от 09.01.2023 (по 29.12.2023), диплом, паспорт (онлайн),

УСТАНОВИЛ:

общество с ограниченной ответственностью "Гармония здоровья" (далее - заявитель, ООО "Гармония здоровья", общество) обратилось в Арбитражный суд Республики Алтай с заявлением (с учетом уточнения) к Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (далее - Комиссия, заинтересованное лицо) о признании незаконным протокола заседания Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования Республики Алтай от 30.12.2022 N 15, в части распределения объемов медицинской помощи на 2023 год в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования для ООО "Гармония здоровья", и обязании ТФОМС Республики Алтай перераспределить объемы оказания медицинской помощи для ООО "Гармония здоровья".

К участию в деле в качестве третьего лица привлечен Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Алтай (далее - ТФОМС Республики Алтай, Фонд, третье лицо).

Решением Арбитражного суда Республики Алтай от 06.07.2023 в удовлетворении заявленных требований отказано.

Не согласившись с принятым судебным актом, ООО "Гармония здоровья" обратилось в суд с апелляционной жалобой, в которой просит решение суда первой инстанции отменить, принять по делу новый судебный акт, которым заявленные требования удовлетворить в полном объеме.

В обоснование апелляционной жалобы её податель указывает, что действуя недобросовестно, необоснованно занижая объемы оказания медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию на 2023 год, несмотря на то, что количество граждан, обратившихся за оказанием медицинской помощи в ООО "Гармония здоровья" ежегодно значительно растет, Комиссия нарушает требования статей 15, 16 Федерального закона "О защите конкуренции" от 26.07.2006 N 135-ФЗ.

В порядке статьи 262 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ) Фонд и Комиссия представили отзывы на апелляционную жалобу, в которых просят решение суда первой инстанции оставить без изменения, апелляционную жалобу - без удовлетворения.

В судебном заседании апелляционной инстанции, проводимом с использованием систем веб-конференции, представители заинтересованного лица и третьего лица поддержали свои позиции в полном объеме.

Заявитель, надлежащим образом извещенный о месте и времени судебного заседания, не явился в судебное заседание суда апелляционной инстанции.

Арбитражный апелляционный суд считает возможным на основании статей 123, 156, 266 АПК РФ рассмотреть дело при имеющейся явке.

Исследовав материалы дела, заслушав пояснения представителей заинтересованного лица и третьего лица, изучив доводы апелляционной жалобы, отзыва, проверив законность и обоснованность решения суда первой инстанции в соответствии со статьями 266, 268 АПК РФ, суд апелляционной инстанции считает решение суда не подлежащим отмене или изменению по следующим основаниям.

Судом установлено, что согласно уведомлению о включении ООО "Гармония здоровья" в реестр медицинских организаций в сфере ОМС в 2023 году, сформированному в ГИС ОМС до 1 сентября 2022 года, на 2023 год ООО "Гармония Здоровья" сформировало предложения о планируемых к выполнению объемах медицинской помощи на плановый год по видам и условиям оказания медицинской помощи в разрезе профилей, врачей-специалистов, а также планируемых к выполнению объемах диагностических и (или) консультативных услуг на плановый год взрослому и детскому населению согласно номенклатуре медицинских услуг, в следующих объемах: в амбулаторно-поликлинических условиях 20 010 случаев; в условиях дневного стационара 3 416 случаев, в том числе по онкологии 192 случая; в условиях круглосуточного стационара 1 644 случая, в том числе по онкологии 48 случая.

30.12.2022 Комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования Республики Алтай установлены плановые объемы на 2023 год для медицинской организации ООО "Гармония здоровья" в количестве 6 490 случаев на сумму 14 282 115,17 руб. в том числе: в амбулаторно-поликлинических условиях 6 400 случаев на сумму 11 716 777,86 руб.; в условиях дневного стационара 90 случаев на сумму 2 565 337,31 руб.; в условиях круглосуточного стационара плановых объемов не предусмотрено (протокол заседания Комиссии N 15 от 30.12.2022, вопрос 5).

Не согласившись с протоколом в указанной части, ООО "Гармония здоровья" обратилось в арбитражный суд с соответствующим заявлением.

Отказывая в удовлетворении заявленных требований, суд первой инстанции исходил из отсутствия доказательств нарушения Комиссией при принятии оспариваемого решения в части выделения объемов медицинской помощи для общества критериев, по которым осуществляется распределение объемов медицинской помощи между медицинскими организациями.

Арбитражный апелляционный суд поддерживает выводы арбитражного суда первой инстанции, в связи с чем отклоняет доводы апелляционной жалобы, при этом исходит из установленных фактических обстоятельств дела и следующих норм права.

В соответствии с частью 1 статьи 198, частью 4 статьи 200 АПК РФ и пунктом 6 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации и Пленума Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации от 01.07.1996 N 6/8 "О некоторых вопросах, связанных с применением части первой Гражданского кодекса Российской Федерации" для удовлетворения требований о признании недействительными ненормативных правовых актов и незаконными решений и действий (бездействия) государственных органов и органов местного самоуправления необходимо наличие двух условий: несоответствие их закону или иному нормативному правовому акту, а также нарушение прав и законных интересов заявителя.

Законодательство об обязательном медицинском страховании основывается на Конституции Российской Федерации и состоит из Федерального закона от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", Федерального закона от 16 июля 1999 года N 165-ФЗ "Об основах обязательного социального страхования", Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации". Отношения, связанные с обязательным медицинским страхованием, регулируются также иными нормативными правовыми актами Российской Федерации, иными нормативными правовыми актами Российской Федерации.

К иным нормативно-правовым актам, в том числе, относятся Приказ Минздрава России от 28.02.2019 N 108н "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования" (далее - Правила ОМС N 108н).

В соответствии со статьей 3 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Федеральный закон N 326-ФЗ) обязательным медицинским страхованием является вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

Базовая программа обязательного медицинского страхования - составная часть программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, определяющая права застрахованных лиц на бесплатное оказание им за счет средств обязательного медицинского страхования на всей территории Российской Федерации медицинской помощи и устанавливающая единые требования к территориальным программам обязательного медицинского страхования.

Территориальная программа обязательного медицинского страхования - составная часть территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, определяющая права застрахованных лиц на бесплатное оказание им медицинской помощи на территории субъекта Российской Федерации и соответствующая единым требованиям базовой программы обязательного медицинского страхования.

В статье 9 Федерального закона N 326-ФЗ определены субъектами обязательного медицинского страхования, которыми являются: застрахованные лица, страхователи, Федеральный фонд, а также участники обязательного медицинского страхования, к которым относятся: территориальные фонды, страховые медицинские организации, медицинские организации.

Согласно части 7 статьи 14 Федерального закона N 326-ФЗ страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенного между страховой медицинской организацией и медицинской организацией (далее - договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию).

Страховые медицинские организации отвечают по обязательствам, возникающим из договоров, заключенных в сфере обязательного медицинского страхования, в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями этих договоров (часть 8 статьи 14 Федерального закона N 326-ФЗ).

Из части 1 статьи 15 Федерального закона N 326-ФЗ следует, что к медицинским организациям в сфере обязательного медицинского страхования (далее - медицинские организации) относятся имеющие право на осуществление медицинской деятельности и включенные в соответствии с настоящим Федеральным законом в единый реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, включающий в себя сведения о медицинских организациях, подведомственных федеральным органам исполнительной власти, оказывающих медицинскую помощь, финансовое обеспечение которой осуществляется в соответствии с пунктом 11 статьи 5 настоящего Федерального закона, и реестры медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования по территориальным программам обязательного медицинского страхования (далее также - единый реестр медицинских организаций):

1) организации любой предусмотренной законодательством Российской Федерации организационно-правовой формы;

2) индивидуальные предприниматели, осуществляющие медицинскую деятельность.

В силу части 5 статьи 15 Федерального закона N 326-ФЗ медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и (или) договора на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с программами обязательного медицинского страхования.

Права и обязанности страховых медицинских организаций определяются в соответствии с договорами, предусмотренными статьями 38 и 39 настоящего Федерального закона (статья 19 Федерального закона N 326-ФЗ).

Из статьи 20 Федерального закона N 326-ФЗ следует, что медицинские организации имеют право: 1) получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и договоров на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее также - тарифы на оплату медицинской помощи) по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в иных случаях, предусмотренных настоящим Федеральным законом; 2) обжаловать заключения страховой медицинской организации, Федерального фонда и территориального фонда по оценке объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в соответствии со статьей 42 настоящего Федерального закона.

Территориальный фонд осуществляет управление средствами обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации, предназначенными для обеспечения гарантий бесплатного оказания застрахованным лицам медицинской помощи в рамках программ обязательного медицинского страхования и в целях обеспечения финансовой устойчивости обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации, а также решения иных задач, установленных настоящим Федеральным законом, положением о территориальном фонде, законом о бюджете территориального фонда (часть 2 статьи 34 Федерального закона N 326-ФЗ).

Пунктом 2 части 7 статьи 34 Федерального закона N 326-ФЗ определено, что территориальный фонд как страховщик, в том числе аккумулирует средства обязательного медицинского страхования и управляет ими, осуществляет финансовое обеспечение реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования в субъектах Российской Федерации, формирует и использует резервы для обеспечения финансовой устойчивости обязательного медицинского страхования в порядке, установленном Федеральным фондом; утверждает для страховых медицинских организаций дифференцированные подушевые нормативы в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования.

Для разработки проекта территориальной программы обязательного медицинского страхования в субъекте Российской Федерации создается комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, в состав которой входят представители органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченного высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации, территориального фонда, страховых медицинских организаций и медицинских организаций, представители медицинских профессиональных некоммерческих организаций или их ассоциаций (союзов) и профессиональных союзов медицинских работников или их объединений (ассоциаций), осуществляющих деятельность на территории субъекта Российской Федерации, на паритетных началах. Комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования формируется и осуществляет свою деятельность в соответствии с положением, являющимся приложением к правилам обязательного медицинского страхования (часть 9 статьи 36 Федерального закона N 326-ФЗ).

Приказом Министерства Здравоохранения Российской Федерации от 28.02.2019 N 108н утверждены Правила обязательного медицинского страхования (далее - Правила N 108н).

Приложение N 1 к Правилам N 108н содержит Положение о деятельности Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (далее - Положение).

Согласно пункту 3 Положения в состав Комиссии на паритетных началах входят представители органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченного высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации, территориального фонда, страховых медицинских организаций и медицинских организаций, представители медицинских профессиональных некоммерческих организаций или их ассоциаций (союзов) и профессиональных союзов медицинских работников или их объединений (ассоциаций), осуществляющих деятельность на территории субъекта Российской Федерации.

Комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования Республики Алтай создана Распоряжением Правительства Республики Алтай от 28.08.2017 N 478-р (с учетом изменений внесенных распоряжениями Правительства от 18.12.2019 N 692 28.04.2021 N 258-р, от 02.11.2021 N 674-р, от 15.08.2022 N 496-р).

При распределении объемов медицинской помощи между страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями Комиссия руководствуется показателями объемов медицинской помощи, установленных в территориальной программе ОМС в разрезе профилей отделений (коек), врачебных специальностей, с учетом показателей потребления медицинской помощи по данным персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, количества прикрепленных к медицинским организациям, оказывающим медицинскую помощь в амбулаторных условиях, застрахованных лиц, численности и половозрастной структуры застрахованных лиц.

О принятом решении Комиссия обязана проинформировать ТФОМС, страховые медицинские организации и медицинские организации, орган государственной власти субъекта Российской Федерации в области охраны здоровья граждан. Решения, принимаемые Комиссией в соответствии с ее компетенцией, являются обязательными для всех участников обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации.

В силу статьи 37 Федерального закона N 326-ФЗ право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - ОМС) реализуется на основании заключенных в его пользу в соответствии с настоящим Федеральным законом договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования (далее - договор о финобеспечении), договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и (далее - договор ОМС) (или) договора на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования.

Оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи, установленным в соответствии с частью 2 статьи 30 настоящего Федерального закона, по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования, на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи (часть 6 статьи 39 статьи 39 Федерального закона N 326-ФЗ, пункт 121 Правил ОМС, утвержденных приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28 февраля 2019 года N 108н.

На основании пункта 8 Приложения N 1 Правил ОМС распределение и перераспределение объемов медицинской помощи осуществляется с учетом показателей потребления медицинской помощи по данным персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим медицинскую помощь в амбулаторных условиях, численности и половозрастной структуры застрахованных лиц.

ООО "Гармония здоровья" является участником ОМС на территории Республики Алтай в 2023 году и включена в перечень медицинских организаций Республики Алтай, участвующих в реализации территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории Республики Алтай на 2023 год и плановый период 2024 и 2025 годов.

По состоянию на 30.12.2022 в реестр медицинских организаций осуществляющих деятельность в сфере ОМС на территории Республики Алтай в 2023 году, включены 48 медицинских организаций, из них имеющих прикрепленное население - 12. Комиссией установлено, что общество не имеет прикрепленного населения.

Объемы первичной медико-санитарной помощи для медицинских организаций, не имеющих прикрепленных застрахованных лиц, определяются с учетом наличия у медицинской организации лицензии, приоритета оказания медицинской помощи в поликлинике прикрепления (исходя из потребности и возможностей медицинских организаций прикрепления в целях выполнения стандартов медицинской помощи и порядков ее оказания), приказов Министерства здравоохранения Республики Алтай о маршрутизации пациентов по отдельным профилям медицинской помощи.

Медицинские организации негосударственного сектора, в частности заявитель, не обеспечивают возможность получения застрахованными лицами полного спектра видов медицинской помощи (не оказывают скорую, неотложную медицинскую помощь, профилактические мероприятия, диспансеризацию и т.д.), не имеют прикрепленного населения. Отсутствует комплексный подход к лечению пациентов.

Заявителем оказывается лишь узкий спектр услуг в рамках клинико-статистических групп, остальные случаи охватываются медицинскими организациями государственного сектора.

В соответствии с приказами Министерства здравоохранения Республики Алтай от 10.10.2021 N 132-од "Об организации оказания медицинской помощи на территории Республики Алтай, от 24.08.2022 N104-ОД "Об организации оказания медицинской помощи взрослому населению при онкологических заболеваниях в Республике Алтай" ООО "Гармония здоровья" не включено в схемы оказания медицинской помощи и маршрутизации пациентов, в том числе со злокачественными новообразованиями и подозрением на злокачественные новообразования на территории Республики Алтай.

Кроме того, общество не имеет доступа к государственной информационной системе в сфере здравоохранения, в результате чего невозможны соблюдение преемственности лечения, учет больных, в том числе с онкологическими заболеваниями, сбор данных для регистров, ведение которых предусмотрено законодательством Российской Федерации, а также отсутствует возможность обмена информацией с медицинскими организациями, к которым пациенты "прикреплены", осуществления информационного сопровождения страховыми представителями страховой медицинской организации на всех этапах оказания медицинской помощи.

Отклоняя доводы подателя апелляционной жалобы о нарушении Комиссией требований статей 15, 16 Федерального закона "О защите конкуренции" от 26.07.2006 N 135-ФЗ, апелляционный суд поддерживает вывод суда первой инстанции, что финансирование территориальной программы ОМС носит некоммерческий характер, а положения Закона N 326-ФЗ не содержат норм, обязывающих Комиссию распределять объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой ОМС, в строгом соответствии с предложениями всех медицинских организаций по формированию объемов предоставления медицинской помощи и с учетом экономических потребностей данных организаций.

При этом, как установлено судом, ежегодно в пределах финансового года, по результатам рассмотрения обращений общества о перераспределении объемов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, Комиссией увеличиваются объемы предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи по мере возникновения возможности с учетом перераспределения объемов между другими медицинскими организациями.

Заявляя о нарушении своих прав в результате недостаточного финансового обеспечения медицинской помощи, общество не учитывает интересы других участников территориальной программы обязательного медицинского страхования.

При таких обстоятельствах оснований для удовлетворения апелляционной жалобы и отмены или изменения судебного акта у суда апелляционной инстанции не имеется. Принятое арбитражным судом первой инстанции решение является законным и обоснованным, судом полно и всесторонне исследованы имеющиеся в материалах дела доказательства, им дана правильная оценка, нарушений норм материального и процессуального права не допущено.

Оснований для отмены решения суда первой инстанции, установленных статьей 270 АПК РФ, а равно принятия доводов апелляционной жалобы, у суда апелляционной инстанции не имеется.

На основании статьи 110 АПК РФ государственная пошлина по апелляционной инстанции относятся на подателя апелляционной жалобы.

Руководствуясь статьями 258, 268, 271, пунктом 1 статьи 269 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

решение от 06.07.2023 Арбитражного суда Республики Алтай по делу N А02-330/2023 оставить без изменения, а апелляционную жалобу общества с ограниченной ответственностью "Гармония здоровья" - без удовлетворения.

Возвратить обществу с ограниченной ответственностью "Гармония здоровья" из федерального бюджета 1 500 рублей государственной пошлины, излишне уплаченной по платежному поручению от 04.08.2023 N 227.

Постановление может быть обжаловано в порядке кассационного производства в Арбитражный суд Западно-Сибирского округа в срок, не превышающий двух месяцев со дня вступления его в законную силу, путем подачи кассационной жалобы через Арбитражный суд Республики Алтай.

Председательствующий

С.Н. Хайкина

Судьи

И.И. Бородулина Т.В. Павлюк