Постановление Двадцатого арбитражного апелляционного суда от 20 сентября 2023 г. N 20АП-5566/23 по делу N А54-9388/2021

г. Тула

20 сентября 2023 г.

Дело N А54-9388/2021

Резолютивная часть постановления объявлена 13 сентября 2023 года.

Постановление изготовлено в полном объеме 20 сентября 2023 года.

Двадцатый арбитражный апелляционный суд в составе председательствующего Мордасова Е.В., судей Большакова Д.В. и Тимашковой Е.Н., при ведении протокола судебного заседания секретарем Федоровой Ю.Ю., рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Рязанской области на решение Арбитражного суда Рязанской области от 22.06.2023 по делу N А54-9388/2021 (судья Котлова Л.И.), принятое по исковому заявлению Территориального фонда обязательного медицинского страхования Рязанской области (г. Рязань, ОГРН 1026200958816, ИНН 6229005200) к обществу с ограниченной ответственностью "Капитал Медицинское страхование" (г. Москва, ОГРН 1027806865481, ИНН 7813171100) в лице филиала в Рязанской области (г. Рязань), третье лицо: Государственное бюджетное учреждение Рязанской области "Сасовский межрайонный медицинский центр" (Рязанская область, г. Сасово, ОГРН 1026201404426, ИНН 6232002312) о взыскании штрафа в сумме 14 061 руб. 60 коп.;

лица, участвующие в деле, в суд апелляционной инстанции своих представителей не направили, о времени и месте рассмотрения жалобы извещены надлежащим образом;

УСТАНОВИЛ:

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Рязанской области (далее - фонд) обратился в Арбитражный суд Рязанской области с исковым заявлением к обществу с ограниченной ответственностью "Капитал Медицинское страхование" (далее - общество) о взыскании штрафа по договору от 29.12.2017 N 96 (далее - договор) о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования (далее - ОМС) в размере 14 061 руб. 60 коп.

Решением Арбитражного суда Рязанской области от 22.06.2023 в удовлетворении исковых требований отказано.

Не согласившись с состоявшимся судебным актом, фонд обратился в Двадцатый арбитражный апелляционный суд с жалобой, в которой просит отменить решение суда первой инстанции, принять по делу новый судебный акт об удовлетворении заявленных требований.

В обоснование своей позиции апеллянт ссылается на ошибочность вывода суда первой инстанции о том, что размер неоплаты или неполной оплаты затрат медицинской организации на оказание медицинской помощи - это финансовые санкции, а размер штрафа, применяемого к медицинской организации, - штрафные санкции.

Общество в отзыве на апелляционную жалобу просит оставить решение суда первой инстанции без изменения, а жалобу - без удовлетворения.

Проверив в порядке, установленном ст. 258, 266, 268 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ), законность обжалуемого судебного акта, Двадцатый арбитражный апелляционный суд приходит к выводу об отсутствии оснований для его отмены в связи со следующим.

Как следует из материалов дела, 29.12.2017 между фондом и ООО "РГС-Медицина" (страховая медицинская организация, в настоящее время - общество) заключен договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, по условиям которого фонд принял на себя обязательства по финансовому обеспечению деятельности общества в сфере ОМС, а общество - оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными в территориальной программе ОМС, за счет целевых средств (п. 1 договора).

В соответствии с пунктом 2.23 договора страховая медицинская организация обязуется осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в медицинских организациях, с которыми страховой медицинской организацией заключены договоры на оказание и оплату медицинской помощи, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи в соответствии с порядком, утвержденным приказом Федерального фонда ОМС от 01.12.2010 N 230, и представлять в фонд отчет о результатах контроля.

В силу п. 4.11 договора фонд обязуется осуществлять контроль деятельности страховой медицинской организации, в том числе, по заключению договоров на оказание и оплату медицинской помощи, выполнению условий данных договоров, организации ОМС, защите прав застрахованных лиц, осуществлению контроля объемов, сроков, качества, и условий предоставления медицинской помощи, достоверности учетно-отчетных сведений, направляемых в фонд, и проводить проверку деятельности страховой медицинской организации, в том числе, путем ревизий, сверку расчетов со страховой медицинской организацией, а также между страховой медицинской организацией и медицинскими организациями при досрочном расторжении или прекращении настоящего договора.

При выявлении нарушений договорных обязательств фонд при возмещении страховой медицинской организации затрат на оплату медицинской помощи уменьшает платежи на сумму выявленных нарушений или неисполненных договорных обязательств и применяет штрафные санкции согласно приложению N 3 к договору (п. 9 договора).

В приложении N 3 к договору стороны согласовали перечень санкций за нарушение договорных обязательств, в том числе за необоснованное снятие с медицинских организаций денежных средств по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования (п. 11.5).

Указанным пунктом предусмотрен штраф в размере 100 % от суммы средств необоснованного применения к медицинским организациям штрафных санкций по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Между обществом и ГБУ РО "Кадомская РБ" заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, в соответствии с условиями которого страховая медицинская организация обязалась оказывать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы ОМС, страховая медицинская организация - оплачивать медицинскую помощь, оказанную в соответствии с такой программой.

Обществом проведены экспертизы качества оказанной ГБУ РО "Кадомская РБ" медицинской помощи, результаты которых отражены в актах от 24.07.2018; обществом к медицинской организации применены санкции, штрафы не применялись.

Фонд 21.02.2019 провел реэкспертизу качества медицинской помощи по 12 случаям оказания помощи ГБУ РО "Кадомская РБ", результаты которой отражены в акте реэкспертизы от 21.02.2019 N 1/ПМ и не совпали с экспертным заключением общества, - фонд пришел к выводу, что имеет место 12 нарушений, соответствующих коду 3.2.1 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (приложение 8 к приказу ФФОМС от 28.02.2019 N 36 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию"): невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических мероприятий в соответствии с порядками оказания медицинской помощи по вопросам оказания медицинской помощи, не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица (отсутствие проведенного УЗИ сердца); указал на необоснованное удержание обществом с медицинской организации денежных средств в сумме 14 061 руб. 60 коп.

Общество представило фонду протокол разногласий к акту реэкспертизы, в ходе рассмотрения которого комиссией по контролю за деятельностью страховых медицинских организаций и медицинских организаций принято решение признать разногласия страховой медицинской организации по акту реЭКМП от 21.02.2019 N 1/ПМ необоснованными; признать необоснованным применение обществом дефекта 3.2.3 (раздел 3 приложения N 8 приказа ФФОМС от 01.12.2010 N 230 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию" (действовал в период проверки, далее - Порядок) - невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, стандартами медицинской помощи и (или) клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, приведших к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания (за исключением случаев отказа застрахованного лица от лечения, оформленного в установленном порядке) и финансовых санкций к ГБУ РО "Кадомская РБ" в размере 14 061 руб. 60 коп. (протокол заседания комиссии от 28.03.2019 N 5).

Фондом на основании п. 11.5 Перечня санкций за нарушение договорных обязательств, указанных в приложении N 3 к договору, принято решение о применении к обществу штрафных санкций в размере 100 % от суммы средств необоснованного применения к медицинской организации штрафных санкций по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, а именно в размере 14 061 руб. 60 коп., в связи с чем в адрес общества направлена претензия от 04.04.2019 N 1053, содержащая требование уплаты штрафа в указанном размере.

Поскольку изложенные в претензии требования не были обществом исполнены, фонд обратился в Арбитражный суд Рязанской области.

Рассматривая заявление фонда и отказывая в его удовлетворении, суд первой инстанции обоснованно руководствовался следующим.

Отношения, возникающие в связи с осуществлением ОМС, регулирует Федеральный закон от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ), который в том числе определяет правовое положение субъектов ОМС и участников ОМС, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на ОМС неработающего населения (ст. 1).

В силу ч. 2 ст. 9 Закона N 326-ФЗ участниками ОМС являются территориальные фонды, страховые медицинские организации, медицинские организации.

Частью 7 ст. 14 Закона N 326-ФЗ установлено, что страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность в сфере ОМС на основании договора о финансовом обеспечении ОМС, договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, заключенного между страховой медицинской организацией и медицинской организацией.

Согласно ч. 1 ст. 38 Закона N 326-ФЗ по договору о финансовом обеспечении ОМС страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой ОМС, за счет целевых средств.

Средства, предназначенные для оплаты медицинской помощи и поступающие в медицинскую организацию, являются средствами целевого финансирования (ч. 6 ст. 14 Закона N 326-ФЗ).

Пунктом 10 ч. 2 ст. 38 Закона N 326-ФЗ страховая медицинская организация обязана осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций.

На основании ч. 2, 10 ст. 40 Закона N 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи; по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные ст. 41 Закона N 326-ФЗ и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, установленным правилами ОМС.

В соответствии со ст. 41 Закона N 326-ФЗ, сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию, Федеральный фонд в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы ОМС, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Неоплата или неполная оплата медицинской помощи, а также уплата медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества не освобождает медицинскую организацию от возмещения застрахованному лицу вреда, причиненного по вине медицинской организации, в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.

Согласно п. 46 Порядка территориальный фонд ОМС в случае выявления нарушений договорных обязательств со стороны страховой медицинской организации при возмещении ей затрат на оплату медицинской помощи уменьшает платежи на сумму выявленных нарушений или неисполненных договорных обязательств.

Согласно п. 127.2 Правил обязательного медицинского страхования", утвержденных приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 N 158н (действовавших в период составления актов экспертиз страховой медицинской организации) сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, согласно ст. 41 Закона N 326-ФЗ удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС и порядком организации и проведения контроля.

Пунктом 127.3 Правил установлено, что общий размер санкций, применяемых к медицинским организациям, рассчитывается по формуле: С = Н + Сшт, где:

Н - размер неоплаты или неполной оплаты затрат медицинской организации на оказание медицинской помощи;

Сшт - размер штрафа, применяемого к медицинской организации за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества.

Таким образом, вопреки доводам апеллянта, законодательством об ОМС четко определено общее понятие санкций, которые включают в себя размер неоплаты или неполной оплаты затрат медицинской организации на оказание медицинской помощи (финансовые санкции) и размер штрафа, применяемого к медицинской организации за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества (штрафные санкции).

Как следует из материалов дела, в п. 11.5 договора, заключенного между фондом и страховой медицинской организацией, предусмотрен штраф в размере 100 % от суммы средств необоснованного применения к медицинским организациям штрафных санкций по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Принимая во внимание, что согласно актам медико-экономических экспертиз страховой медицинской организацией в результате выявленных нарушений штраф к медицинской организации не применялся, правовые основания для удовлетворения исковых требований отсутствуют.

Аналогичный правовой подход соответствует позиции, сформулированной в определении Верховного Суда Российской Федерации от 28.09.2022 N 301-ЭС22-12748, постановлении Арбитражного суда Центрального округа от 21.06.2023 по делу N А54-6113/2021.

Таким образом, выводы суда первой инстанции основаны на нормах законодательства и обстоятельствах дела. Материалы дела исследованы судом полно, всесторонне и объективно, представленным сторонами доказательствам дана надлежащая правовая оценка.

Доводы апеллянта не могут быть признаны обоснованными, так как, не опровергая выводов суда первой инстанции, сводятся к несогласию с оценкой установленных судом обстоятельств по делу, что не может рассматриваться в качестве основания для отмены судебного акта.

Неправильного применения судом норм процессуального права, являющегося в соответствии с ч. 4 ст. 270 АПК РФ безусловным основанием для отмены принятого судебного акта, судом апелляционной инстанции не установлено.

Руководствуясь статьями 269, 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Двадцатый арбитражный апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Рязанской области от 22.06.2023 по делу N А54-9388/2021 оставить без изменения, а апелляционную жалобу - без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия.

Постановление может быть обжаловано в Арбитражный суд Центрального округа в течение двух месяцев со дня изготовления постановления в полном объеме. В соответствии с пунктом 1 статьи 275 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации кассационная жалоба подается через суд первой инстанции.

Председательствующий судья

Е.В. Мордасов

Судьи

Д.В. Большаков Е.Н. Тимашкова