Постановление Девятого арбитражного апелляционного суда от 22 сентября 2023 г. N 09АП-48540/23 по делу N А40-86316/2023

г. Москва

22 сентября 2023 г.

Дело N А40-86316/2023

Судья Девятого арбитражного апелляционного суда Е.Б. Расторгуев

рассмотрев апелляционную жалобу ФГУП "ГлавУпДК при МИД России"

на решение Арбитражного суда г. Москвы от 06.07.2023

по рассмотренному в порядке упрощенного производства делу

N А40-86316/2023

по иску ФГУП "ГлавУпДК при МИД России"

(ОГРН: 1027700347840, ИНН: 7704010978)

к МГФОМС (ОГРН: 1027739000706, ИНН: 7704043123)

о взыскании

без вызова сторон

УСТАНОВИЛ:

Федеральное государственное унитарное предприятие "ГлавУпДК при МИД России" обратилось в Арбитражный суд города Москвы с исковым заявлением о взыскании с МГФОМС задолженности в размере 352 100 руб. 50 коп.

06.07.2023 суд первой инстанции изготовил мотивированное решение по делу N А40-86316/2023 в удовлетворении исковых требований отказано.

Не согласившись с принятым судом первой инстанции решением истец обратился в Девятый арбитражный апелляционный суд с жалобой, в которой просит решение суда отменить и принять по делу новый судебный акт, об удовлетворении исковых требований, ссылаясь на неправомерность выводов суда первой инстанции.

От ответчика поступил отзыв на апелляционную жалобу, содержащий возражения относительно ее удовлетворения.

Информация о принятии апелляционной жалобы вместе с соответствующим файлом размещена в информационно-телекоммуникационной сети Интернет на сайте Девятого арбитражного апелляционного суда (www.9aas.arbitr.ru) и Картотеке арбитражных дел по веб-адресу: (www.//kad.arbitr.ru/) в соответствии положениями части 6 статьи 121 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Дело рассматривается в порядке упрощенного производства в соответствии со ст. 228 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации без вызова сторон, извещенных о рассмотрении дела надлежащим образом.

Исследовав представленные в материалы дела документы в их совокупности, с учетом положений статьи 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, проверив выводы суда первой инстанции, апелляционным судом не усматривается правовых оснований для отмены решения суда первой инстанции.

Как следует из материалов дела и установлено судом, между Московским городским фондом обязательного медицинского страхования, именуемый в дальнейшем "Фонд", с одной стороны, страховой медицинской организацией Акционерное общество "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" (Московская дирекция), страховой медицинской организацией Общество с ограниченной ответственностью "Страховая медицинская компания РЕСО-Мед", страховой медицинской организацией Общество с ограниченной ответственностью "Медицинская страховая компания "МЕДСТРАХ", страховой медицинской организацией страховая медицинская организация Акционерное общество "Медицинская страховая компания" (АО "МАКСМ"), страховой медицинской организацией Общество с ограниченной ответственностью "Страховая компания "Ингосстрах-М", страховой медицинской организацией Общество с ограниченной ответственностью "Капитал Медицинское Страхование", именуемые в дальнейшем "Страховая медицинская организация" с другой стороны и медицинской организацией Федеральное государственное унитарное предприятие "Главное производственно-коммерческое управление по обслуживанию дипломатического корпуса при Министерстве иностранных дел Российской Федерации", именуемое в дальнейшем "Организация" с третьей стороны, в соответствии с Федеральным законом от 29 ноября 2010 года N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 18.01.2021 N 514.

По условиям Договора истец обязался оказывать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, в случае если медицинская помощь оказывается за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором застрахованному лицу выдан полис обязательного медицинского страхования, а МГФОМС обязуется оплатить указанную медицинскую помощь в соответствии с Договором.

В соответствии с пунктом 1 статьи 779 Гражданского кодекса Российской Федерации по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

Как указывает истец, организация в лице филиала "Мединцентр" выполнила свои обязательства, предусмотренные пунктом 8.2 договора, обеспечила оказание медицинской помощи по базовой программе в соответствии с установленными в соответствии с законодательством Российской Федерации требованиями к ее оказанию, в рамках работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, указанных в лицензии на осуществление медицинской деятельности и направила Московскому городскому фонду обязательного медицинского страхования (далее - МГФОМС) счет за апрель 2021 года на оплату специализированной медицинской помощи, оказанной в условиях стационара 4 лицам, застрахованным на территории других субъектов Российской Федерации на сумму 352 100 руб. 50 коп.

Согласно пункту 1 статьи 781 Гражданского кодекса Российской Федерации заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг.

Порядок оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию регулируется Правилами обязательного медицинского страхования, утверждёнными приказом Минздрава России от 28.02.2019 N 108н.

Однако Фонд свои обязательства установленные пунктом 6.1 договора по оплате медицинской помощи по базовой программе, оказанной Организацией застрахованному лицу не выполнил в полном объеме, денежные средства на оплату специализированной медицинской помощи не перечислил, в связи с чем, как полагает истец, сумма задолженности на стороне ответчика составила 352 100 руб. 50 коп.

Отказывая в удовлетворении исковых требований, суд первой инстанции правомерно исходил из следующего.

Согласно данным персонифицированного учета оказанной медицинской помощи истцом в спорный период (апрель 2021 года) оказывалась специализированная медицинская помощь в плановой форме в стационарных условиях гражданам, застрахованным по обязательному медицинскому страхованию на территориях других субъектов Российской Федерации, что подтверждает Истец в исковом заявлении (стр. 3).

Согласно результатам автоматизированного медико-экономического контроля, отраженным в акте МЭК от 21.05.2021 N 5141231IN041, выявлено 4 записи, содержащих сведения о нарушениях, соответствующих коду дефекта 5.1.4. - "неполные или некорректные данные по каналу госпитализации/направлению" Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), являющимся приложением N 8 к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденному приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 N 36, действовавшему в спорный период.

В связи с указанными нарушениями, выявленными по результатам МЭК, из оплаты была исключена сумма в размере 352 100 руб. 50 коп.

В соответствии с Федеральным законом от 08.12.2020 N 430-ФЗ "О внесении изменений в Федеральный закон "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", вступившим в силу с 01.01.2021, финансовое обеспечение предоставления застрахованным лицам специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, оказываемой медицинскими организациями функции и полномочия учредителей в отношении которых осуществляют Правительство Российской Федерации или федеральные органы исполнительной власти, в соответствии с едиными требованиями базовой программы обязательного медицинского страхования с 01.01.2021 осуществляется Федеральным фондом обязательного медицинского страхования.

Форма типового договора на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования утверждена приказом Минздрава России от 29.12.2020 N 1396н.

Согласно пункту 11 статьи 5 Федерального закона N 326-ФЗ от 29.11.2010 "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" к полномочиям Российской Федерации в сфере обязательного медицинского страхования относится финансовое обеспечение предоставления застрахованным лицам специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, оказываемой медицинскими организациями, функции и полномочия учредителей в отношении которых осуществляют Правительство Российской Федерации или федеральные органы исполнительной власти, в соответствии с едиными требованиями базовой программы обязательного медицинского страхования.

Истец соответственно относится к указанной категории медицинских организаций. Расходы бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования осуществляются в целях финансового обеспечения оказания застрахованным лицам медицинской помощи в соответствии с пунктом 11 статьи 5 Федерального закона N 326-ФЗ (пункт 4 части 2 статьи 26 Федерального закона N 326-ФЗ).

В соответствии с частью 2.2 статьи 15 Федерального закона N 326-ФЗ медицинская организация, подведомственная федеральному органу исполнительной власти, вправе до 1 сентября года, предшествующего году, в котором медицинская организация намерена осуществлять деятельность в сфере обязательного медицинского страхования (для 2021 года - по 25 декабря 2020 года включительно), направить в Федеральный фонд заявку на распределение ей объемов предоставления медицинской помощи, финансовое обеспечение которой осуществляется в соответствии с пунктом 11 статьи 5 Федерального закона N 326-ФЗ. Форма указанной заявки и порядок ее подачи устанавливаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Медицинская организация, подведомственная федеральному органу исполнительной власти, подавшая такую заявку, включается Федеральным фондом в единый реестр медицинских организаций.

В соответствии с частью 2.3 статьи 15 Федерального закона N 326-ФЗ медицинская организация, подведомственная федеральному органу исполнительной власти, вправе оказывать первичную медико-санитарную помощь и скорую, в том числе скорую специализированную, медицинскую помощь в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Медицинская организация, подведомственная федеральному органу исполнительной власти, вправе оказывать специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования в случае распределения ей объемов предоставления медицинской помощи в соответствии с частью 10 статьи 36 Федерального закона N 326-ФЗ.

В рамках территориальной программы Комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования города Москвы истцу не были распределены объемы предоставления медицинской помощи, что подтверждается приложением N 1 к Договору (имеется в материалах дела), а также подтверждается истцом в письме от 27.04.2021 N 234/мед-дк (приложение N 3).

В ответ на указанное обращение МГФОМС направил письмо от 21.05.2021 N 08-09-04/12757 (приложение N 4), в котором обратил внимание на то, что финансовое обеспечение предоставления застрахованным лицам специализированной медицинской помощи, оказываемой медицинскими организациями, функции и полномочия учредителей в отношении которых осуществляют Правительство Российской Федерации или федеральные органы исполнительной власти, с 01.01.2021 осуществляется территориальными фондами обязательного медицинского страхования в случае распределения таким медицинским организациям объемов предоставления медицинской помощи.

Кроме того, истец, не согласившись с выводами, изложенными МГФОМС в Акте МЭК, направил в адрес ответчика протокол разногласий от 22.06.2021 N 331/мед-дк.

В ответ на указанный протокол разногласий МГФОМС направил письмо от 22.07.2021 N 08-03-04/17253 (приложение N 2), в котором также обратил внимание на то, что согласно Федеральному закону от 08.12.2020 N 430-ФЗ "О внесении изменений в Федеральный закон "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", вступившему в силу с 01.01.2021, финансовое обеспечение предоставления застрахованным лицам специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, оказываемой медицинскими организациями функции и полномочия учредителей в отношении которых осуществляют Правительство Российской Федерации или федеральные органы исполнительной власти, в соответствии с едиными требованиями базовой программы обязательного медицинского страхования с 01.01.2021 осуществляется Федеральным фондом обязательного медицинского страхования.

В ответ на претензию Истца от 28.09.2022 N 496/мед-дк (приложение N 5) об оплате суммы в размере 352 100 руб. 50 коп. МГФОМС изложил аналогичную позицию (письмо от 17.10.2022 N 06-02-04/16250 (приложение N 6)).

Таким образом, ответчик несколько раз направлял Филиалу "Мединцентр" ГлавУпДК при МИД России письма с обоснованием невозможности оплаты оказанной им специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи в плановой форме гражданам, застрахованным по обязательному медицинскому страхованию на территориях других субъектов Российской Федерации.

Акт МЭК является документом первичного контроля, подтверждающим основания для полного или частичного исключения из оплаты сумм за медицинскую помощь, оказанную с нарушением требований к ее оказанию.

В соответствии с пунктом 95 Порядка N 36 при несогласии медицинской организации с решением территориального фонда она вправе обжаловать это решение в судебном порядке.

Истцом не обжалованы акты медико-экономического контроля в судебном порядке в соответствии с требованиями закона (ст. 42 ФЗ N 326-ФЗ). Доказательства обжалования в материалы дела не представлены.

Учитывая изложенное, МГФОМС, проводя медико-экономический контроль, действовал в рамках законодательства об обязательном медицинском страховании.

Таким образом, случаи оказания Истцом в апреле 2021 специализированной медицинской помощи в плановой форме в стационарных условиях гражданам, застрахованным по обязательному медицинскому страхованию на территориях других субъектов Российской Федерации (по базовой программе обязательного медицинского страхования), как правильно указал суд первой инстанции, не подлежат оплате ответчиком в силу п. 11 ст. 5 Федерального закона N 326-ФЗ.

Доводы заявителя о возможности защиты нарушенного права путем взыскания денежных средств за оказанные медицинские услуги, в оплате которых на основании МЭК отказано, без оспаривания Заключения о результатах МЭК не соответствуют положениям законодательства.

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования осуществляет контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, в том числе проводит проверки и ревизии (пункт 12 части 7 статьи 34 Федерального закона N 326-ФЗ).

Выявленные по результатам МЭК в реестрах счетов нарушения отражаются в заключениях о результатах МЭК по случаю оказания медицинской помощи и по счету на оплату медицинской помощи по форме, установленной Федеральным фондом обязательного медицинского страхования, с указанием суммы неоплаты и (или) уменьшения оплаты оказанной медицинской помощи и суммы выставленных штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества (пункт 12 Порядка N 231н).

В соответствии с частью 5 статьи 42 Федерального закона N 326-ФЗ при несогласии медицинской организации с решением или заключением территориального фонда обязательного медицинского страхования она вправе обжаловать это заключение или решение в судебном порядке.

Заключение о результатах МЭК является итоговым документом контроля, содержит выводы о допущенных нарушениях, а также сумму финансовых санкций за выявленные дефекты при оказании медицинской помощи и, как следствие, является основанием для применения к медицинской организации мер ответственности, предусмотренных законодательством.

Таким образом, заключение о результатах МЭК обладает всеми признаками ненормативного правового акта и подлежит оспариванию в порядке главы 24 АПК РФ.

При этом доводы, содержащиеся как в исковом заявлении, так и в апелляционной жалобе, фактически направлены на оспаривание выводов Заключения о результатах МЭК, отраженных в акте от 21.05.2021 N 5141232N041, который в установленном порядке не обжалован.

Исходя из изложенного, суд первой инстанции пришел к правомерному выводу об отказе в иске.

Заявителем не представлено в материалы дела надлежащих и бесспорных доказательств в обоснование своей позиции, доводы, изложенные в апелляционной жалобе, не содержат фактов, которые не были бы проверены и не учтены судом первой инстанции при рассмотрении дела и имели бы юридическое значение для вынесения судебного акта по существу, влияли на обоснованность и законность судебного акта, либо опровергали выводы суда первой инстанции, в связи с чем признаются судом апелляционной инстанции несостоятельными и не могут служить основанием для отмены решения Арбитражного суда г. Москвы.

Судебные расходы подлежат распределению в соответствии со статьей 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

На основании изложенного и руководствуясь статьями 266-269, 270, 271, 272.1 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Девятый арбитражный апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

Решение Арбитражного суда города Москвы от 06 июля 2023 года по делу N А40-86316/2023 оставить без изменения, апелляционную жалобу - без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в течение двух месяцев со дня изготовления постановления в Арбитражный суд Московского округа.

Судья

Е.Б. Расторгуев