Постановление Восьмого арбитражного апелляционного суда от 16 октября 2023 г. N 08АП-10324/23 по делу N А81-10902/2022

город Омск

16 октября 2023 г.

Дело N А81-10902/2022

Резолютивная часть постановления объявлена 12 октября 2023 года.

Постановление изготовлено в полном объеме 16 октября 2023 года.

Восьмой арбитражный апелляционный суд в составе: председательствующего судьи Солодкевич Ю.М., судей Рожкова Д.Г., Тетериной Н.В., при ведении протокола судебного заседания секретарём Летучевой В.В., рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу (регистрационный номер 08АП-10324/2023) общества с ограниченной ответственностью Торговое предприятие "Элита-1" на решение Арбитражного суда Ямало-Ненецкого автономного округа от 15.08.2023 по делу N А81-10902/2022 (судья Никитина О.Н.), принятое по иску общества с ограниченной ответственностью Торговое предприятие "Элита-1" (ИНН 8903020884, ОГРН 1028900583140) к акционерному обществу "Государственная медицинская страховая компания "Заполярье" (ИНН 8901002054, ОГРН 1028900507657) и Территориальному фонду обязательного медицинского страхования ЯНАО (ИНН 8901006041, ОГРН 1028900510297) о взыскании 2 894 050 руб.,

при участии в судебном заседании посредством веб-конференции с использованием информационной системы Картотека арбитражных дел представителей:

Территориального фонда обязательного медицинского страхования ЯНАО - Ларионова А.С. по доверенности от 01.01.2023 N 4;

общества с ограниченной ответственностью Торговое предприятие "Элита-1" - Егорова А.М. по доверенности от 16.05.2023;

УСТАНОВИЛ:

общество с ограниченной ответственностью Торговое предприятие "Элита-1" (далее - ООО ТП "Элита-1", общество, истец) обратилось в Арбитражный суд Ямало-Ненецкого автономного округа с исковым заявлением к акционерному обществу "Государственная медицинская страховая компания "Заполярье" (далее - АО "ГМСК "Заполярье", компания, ответчик) о взыскании задолженности за оказанные в 2021 году физическим лицам, застрахованным компанией, медицинские услуги, в размере 2 894 050 руб.

Определением Арбитражного суда Ямало-Ненецкого автономного округа от 25.10.2022 к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечен Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ямало-Ненецкого автономного округа (далее - фонд).

Определением Арбитражного суда Ямало-Ненецкого автономного округа от 23.03.2022 процессуальный статус Территориального фонда обязательного медицинского страхования Ямало-Ненецкого автономного округа заменен с третьего лица на соответчика.

Решением Арбитражного суда Ямало-Ненецкого автономного округа от 15.08.2023 по делу N А81-10902/2022 исковые требования удовлетворены частично, с соответчика в пользу истца взысканы денежные средства на оплату медицинских услуг в размере 1 513 738 руб. 00 коп. и расходы по уплате государственной пошлины в размере 19 600 руб. 56 коп., всего 1 533 338 руб. 56 коп. В удовлетворении исковых требований в остальной части отказано.

Не соглашаясь с принятым судебным актом, ООО ТП "Элита-1" (далее - заявитель) обратилось с апелляционной жалобой, в которой просит решение суда первой инстанции отменить, принять по делу новый судебный акт об удовлетворении исковых требований в полном объеме.

В обоснование апелляционной жалобы ее податель указал, что ООО ТП "Элита-1" оказало медицинские услуги лицам, застрахованным в АО "ГМСК "Заполярье", в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования Ямало-Ненецкого автономного округа в полном соответствии с требованиями статьи 41 Конституции Российской Федерации, Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее - Закон N 323-ФЗ), Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ, Закон об ОМС) в рамках действующей лицензии на медицинскую деятельность в плановой и неотложной формах. В реестры для оплаты включены лица, застрахованные в АО "ГМСК "Заполярье" и получившие медицинскую помощь в полном объеме, что не оспаривается ни страховой компанией, ни территориальным фондом обязательного медицинского страхования Ямало-Ненецкого автономного округа. Услуги оказаны в условиях повышенной заболеваемости, что подтверждено посредством предоставления официальных сведений, отображенных в докладе Департамента здравоохранения Ямало-Ненецкого автономного округа. ООО ТП "Элита-1" в течение 2021 года в соответствии со своей обязанностью, регламентированной пунктом 157 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных Приказом Минздрава России от 28.02.2019 N 108н (далее - Правила ОМС), неоднократно обращалось в Комиссию с просьбой о перераспределении объемов медицинской помощи и финансового обеспечения. По мнению ответчика, Комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования Ямало-Ненецкого автономного округа при распределении (перераспределении) объемов медицинской помощи не учтены все необходимые критерии, изложенные в Положении о деятельности комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, утвержденном Приказом от 28.02.2019 N 108н.

Оспаривая доводы апелляционной жалобы, фонд и компания представили отзывы, в которых просили решение суда первой инстанции оставить без изменения, жалобу - без удовлетворения.

В заседании суда апелляционной инстанции представитель заявителя поддержал требования, изложенные в апелляционной жалобе, просил отменить решение суда первой инстанции и принять по делу новый судебный акт, представитель фонда высказался согласно отзыву на апелляционную жалобу.

Судебное заседание апелляционного суда проведено в отсутствие представителей компании, надлежащим образом уведомленной о времени и месте рассмотрения дела, в соответствии с частью 1 статьи 266 и частью 3 статьи 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ).

С учетом части 5 статьи 268 АПК РФ, приведенных в пункте 27 постановления Пленума Верховного Суда РФ от 30.06.2020 N 12 "О применении Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации при рассмотрении дел в арбитражном суде апелляционной инстанции" разъяснений и отсутствия возражений против проверки судебного акта в обжалуемой части к началу рассмотрения апелляционной жалобы, обжалуемое решение проверено лишь в части отказа в удовлетворении исковых требований. В остальной части обжалуемое решение не проверяется.

Заслушав представителей лиц, участвующих в деле, проверив законность и обоснованность судебного акта в порядке статей 266, 270 АПК РФ, суд апелляционной инстанции не находит оснований для отмены или изменения решения по настоящему делу.

Как следует из материалов дела, между ООО ТП "Элита-1" (организация), Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Ямало-Ненецкого автономного округа (фонд) и АО "ГМСК "Заполярье" (страховая медицинская организация, далее - СМО) заключен договор от 25.01.2021 N 34 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

По условиям пункта 1 указанного договора организация обязуется с даты вступления в силу настоящего договора и до 31 декабря текущего года (включительно):

1.1. оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования и объемами предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, указанными в пункте 2 настоящего договора, в случае если медицинская помощь оказывается в пределах территории субъекта Российской Федерации, в котором застрахованному лицу выдан полис обязательного медицинского страхования (далее - медицинская помощь по территориальной программе), а страховая медицинская организация обязуется оплатить оказанную застрахованному в страховой медицинской организации лицу указанную медицинскую помощь в соответствии с настоящим договором;

1.2. оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, в случае если медицинская помощь оказывается за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором застрахованному лицу выдан полис обязательного медицинского страхования (далее - медицинская помощь по базовой программе), а Фонд обязуется оплатить указанную медицинскую помощь в соответствии с настоящим договором.

Решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования Ямало-Ненецкого автономного округа от 24.12.2020 N 14, принятым на основании проекта тарифного соглашения, утверждено распределение объемов медицинской помощи и их финансового обеспечения между страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями в разрезе условий оказания медицинской помощи и поквартальной разбивке на 2021 год и на плановый период 2022 и 2023 годов, согласно которому плановое задание для общества при оказании медицинской помощи в условиях дневного стационара установлено в сумме 16 619 806 руб. (решение):

Решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования Ямало-Ненецкого автономного округа от 12.02.2021 N 2, принятым по утвержденным тарифам, согласовано тарифное соглашение в системе обязательного медицинского страхования Ямало-Ненецкого автономного округа от 24.12.2020 на 2021 год и установлены объемы в размере 15 847 700 руб., в том числе, для АО "ГМСК "Заполярье" - 4 437 500 руб.

Решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования Ямало-Ненецкого автономного округа от 28.01.2022 N 4, обществу отказано в увеличении планового задания по исследованиям магнитно-резонансной томографии на 2021 год, с принятием решения о перераспределении объемов и финансовых средств между медицинскими организациями, а также оплату выполненных объемов медицинской помощи, отклонённых ранее по причине превышения планового задания, произвести по итогам работы медицинской организации по исполнению плановых заданий за 9 месяцев 2021 года.

По результатам обращения ООО ТП "Элита-1" от 26.03.2021 N 68/2021, 15.04.2021 N 86/2021 решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования Ямало-Ненецкого автономного округа от 25.08.2021 N 9, плановые объемы и финансовое обеспечение территориальной программы обязательного медицинского страхования Ямало-Ненецкого автономного округа на 2021 год увеличены до 31 838 600 руб., в том числе, для АО "ГМСК "Заполярье" - 8 907 400 руб.

По результатам обращения общества от 19.10.2021 N 188/2021 решением комиссии от 28.10.2021 N 12 после подведения итогов исполнения плановых показателей медицинскими организациями за 9 месяцев на основании обращений общества обществу увеличено финансовое обеспечение, которое составило 45 209 695 руб., в том числе - для АО "ГМСК "Заполярье" - 14 082 030 руб.

В соответствии с решением Комиссии от 02.02.2022 N 3 скорректированное финансовое обеспечение по выполнению планового задания для ООО ТП "Элита-1" составило 43 982 792 руб., в том числе, по страховой медицинской организации АО "ГМСК "Заполярье" - 13 734 224 руб.

Вместе с тем, как указано истцом, в 2021 году в рамках медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования (далее - ОМС) им оказаны медицинские услуги на сумму 15 153 772 руб. Ответчиками за указанный период выплачены за оказанные услуги денежные средства в сумме 12 220 486 руб. СМО по результатам проведенных экспертиз удержано 39 236 руб.

С учетом изложенного, по расчету истца, ответчиками не оплачены оказанные медицинские услуги на сумму 2 894 050 руб. 00 коп. (15 153 772-12 220 486-39 236), что послужило основанием для обращения общества в арбитражный суд с рассматриваемым иском.

Удовлетворяя исковые требования в части, суд первой инстанции исходил из того, что решением Комиссии от 02.02.2022 N 3, которое не было обжаловано в предусмотренном действующим законодательством порядке, скорректированное финансовое обеспечение по выполнению планового задания для истца по страховой медицинской организации АО "ГМСК "Заполярье" составило 13 734 224 руб., в связи с чем отклонение фондом суммы, предъявленной к оплате сверх указанного размера признано судом первой инстанции правомерным.

Повторно исследовав материалы дела, суд апелляционной инстанции соглашается с выводами суда первой инстанции.

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, регулирует Закон об ОМС, который в том числе определяет правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения (статья 1).

Согласно части 1 статьи 12 приведенного закона страховщиком по обязательному медицинскому страхованию является Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (далее - Федеральный фонд) в рамках реализации базовой программы обязательного медицинского страхования.

Данным законом определено, что созданные субъектами Российской Федерации для реализации государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования на территориях субъектов Российской Федерации территориальные фонды, являющиеся некоммерческими организациями, осуществляют отдельные полномочия страховщика в части реализации территориальных программ ОМС в пределах базовой программы ОМС, а также осуществляют полномочия страховщика в части установленных территориальными программами ОМС дополнительных объемов страхового обеспечения по страховым случаям, установленным базовой программой ОМС, а также дополнительных оснований, перечней страховых случаев, видов и условий оказания медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой ОМС (части 1 - 3 статьи 13).

В соответствии со статьей 14 Закона об ОМС страховая медицинская организация осуществляет отдельные полномочия страховщика в соответствии с данным законом и договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключенным между территориальным фондом и страховой медицинской организацией (часть 1); средства, предназначенные для оплаты медицинской помощи и поступающие в страховую медицинскую организацию, являются средствами целевого финансирования (часть 6).

Закон об ОМС определяет, что медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере ОМС на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. Такой договор заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы ОМС и которым решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств ОМС, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы ОМС, в установленном законом порядке (часть 5 статьи 15, часть 1 статьи 39 этого закона).

Права и обязанности страховых медицинских организаций определяются в соответствии с договорами, предусмотренными статьями 38 и 39 названного закона (статья 19).

По договору о финансовом обеспечении ОМС, который заключается с территориальным фондом, страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой ОМС, за счет целевых средств (часть 1 статьи 14, часть 1 статьи 38 Закона об ОМС).

Согласно части 6 статьи 39 Закона об ОМС в редакции, действовавшей в 2021 году, оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи, установленным в соответствии с частью 2 статьи 30 настоящего Федерального закона, по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования, на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи.

Применительно к спорному периоду такой порядок установлен в Правилах ОМС, утвержденных Приказом Минздрава России от 28.02.2019 N 108н, пунктом 143 которых предусмотрено, что оплате за счет средств обязательного медицинского страхования подлежит объем предоставления медицинской помощи, установленный в договоре на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию по способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи, определенным в тарифном соглашении, заключенном в соответствии с частью 2 статьи 30 Закона об ОМС.

Исходя из смыслового содержания части 6 статьи 39 Закона об ОМС и аналогичных положений, воспроизведенных в пункте 121 Правил ОМС, оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи.

Таким образом, отношения между медицинской организацией и страховой медицинской организацией носят договорный характер, а Закон об ОМС и принятые во исполнение его требований Правила ОМС, детализирующие порядок оплаты медицинской помощи по ОМС, не наделяют страховые медицинские организации полномочиями по корректировке (пересмотру) объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии для конкретной медицинской организации, а также не обязывают страховые медицинские организации осуществлять оплату счетов за оказанную за пределами таких объемов медицинскую помощь.

В свою очередь, названные нормативные правовые акты не наделяют медицинские организации правом на изменение обозначенных условий договора в одностороннем порядке.

Заявляя о наличии у ООО ТП "Элита-1" права на получение оплаты стоимости оказанных услуг на сумму 15 153 772 руб. в полном объеме, истец не оспаривает факт превышения указанной им стоимости оказанных услуг объема финансового обеспечения.

Однако, ни законом, ни договором не установлено оснований для взыскания стоимости оказанных услуг в полном объеме, принимая во внимание, что предъявление к оплате медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования является основанием для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи).

Приняв во внимание финансовое обеспечение перераспределенного объема медицинской помощи в 2021 году, и частичную выплату на сумму 12 220 486 руб., суд первой инстанции правомерно пришел к выводу о наличии оснований для частичного удовлетворения исковых требований и отказе во взыскании оплаты сверх размера, установленного решениями комиссии о перераспределении объемов и финансовых средств между медицинскими организациями, а также оплаты выполненных объемов медицинской помощи, отклонённых ранее по причине превышения планового задания.

Указанное основание для отказа в оплате медицинской помощи являлось предметом проверки Верховного Суда Российской Федерации, в частности, решением от 11.11.2019 N АКПИ19-729, оставленным без изменения апелляционным определением апелляционной коллегии Верховного Суда Российской Федерации от 20.02.2020 N АПЛ19-569, такое нормативное правовое положение признано соответствующим нормативным правовым актам, имеющим большую юридическую силу, в том числе закрепленным в Законе N 326-ФЗ принципам обязательного медицинского страхования.

В пункте 21 Обзора судебной практики Верховного Суда Российской Федерации N 1(2022), утвержденного Президиумом Верховного Суда Российской Федерации 01.06.2022, сформирован правовой подход, в соответствии с которым в оплате медицинской помощи сверх распределенного объема ее предоставления, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, может быть отказано, если в установленном порядке объем медицинской помощи не был перераспределен.

Из условий договора следует, что стороны пунктом 2 договора N 34 установили объемы предоставления медицинской помощи, распределенные предприятию решением комиссии, указанной в части 9 статьи 36 Закона N 326-ФЗ, таковые приведены в приложении N 1 к договору N 34, являющемся его неотъемлемой частью, а объемы финансового обеспечения медицинской помощи, распределенные предприятию решением комиссии, указанной в части 9 статьи 36 Закона N 326-ФЗ, приведены в приложении N 2 к договору N 34, выступающим его неотъемлемой частью.

В соответствии с пунктом 7.1 договора N 34 страховая медицинская организация обязалась плачивать медицинскую помощь по территориальной программе, оказанную предприятием застрахованному в страховой медицинской организации лицу, в соответствии с установленными законодательством Российской Федерации требованиями к ее оказанию в пределах распределенных предприятию решением комиссии, указанной в части 9 статьи 36 Закона N 326-ФЗ, объемов предоставления медицинской помощи и ее финансового обеспечения, по тарифам на оплату медицинской помощи, установленным в соответствии с частью 2 статьи 30 Закона N 326-ФЗ, на основании представленных предприятием в фонд реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи по территориальной программе с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования, путем перечисления денежных средств на расчетный счет предприятию не позднее 25 числа месяца (включительно).

Пунктом 14 договора N 34 предусмотрено, что оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования, на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи.

Согласно абзацу второму пункта 157 Правил N 108н в случае превышения объемов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, распределенных медицинской организации решением Комиссии, медицинская организация обязана обратиться в Комиссию с предложением о перераспределении объемов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи.

Объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования, распределяются решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим амбулаторно-поликлиническую помощь, а также потребности застрахованных лиц в медицинской помощи (часть 10 статьи 36 Закона N 326-ФЗ).

Согласно подпункту 2 пункта 4, пунктам 5, 8 Положения о деятельности комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение N 1 к Правилам N 108н) распределение и корректировка объемов предоставления медицинской помощи между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями осуществляются Комиссией. Решения, принимаемые Комиссией в соответствии с ее компетенцией, являются обязательными для всех участников обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации (пункт 15 Положения).

Законом N 326-ФЗ предусмотрен контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой ОМС и договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, который проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом (часть 1 статьи 40).

На основании пункта 10 части 2 статьи 38, пункта 2 части 3 статьи 39 Закона об ОМС осуществление контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях в спорный период относилось к обязанности страховой медицинской организации, а в соответствии с частью 4.1 статьи 39 Закона об ОМС проведение медико-экономического контроля относилось к обязанности территориального фонда.

По Закону об ОМС такой контроль осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (часть 2 статьи 40); при этом медико-экономический контроль представляет собой установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, территориальной программе ОМС, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи (часть 3 статьи 40).

Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в спорный период регулировался Приказами Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 N 36 (далее - Порядок N 36), Приказом Министерства здравоохранения России от 19.03.2021 N 231н.

В соответствии с пунктом 9 Порядка N 36 медико-экономический контроль в соответствии с частью 3 статьи 40 Закона об ОМС - установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию территориальной программе обязательного медицинского страхования, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи.

При медико-экономическом контроле проводится контроль всех случаев оказания медицинской помощи по ОМС в целях, в том числе проверки соответствия оказанной медицинской помощи территориальной программе ОМС, условиям договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, а также установления отсутствия превышения медицинской организацией объемов медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, подлежащих оплате за счет средств ОМС (пункт 11 Порядка N 36).

Согласно пункту 12 Порядка N 36 выявленные в реестрах счетов нарушения отражаются в акте медико-экономического контроля по форме согласно приложению 1 к настоящему Порядку с указанием суммы уменьшения счета по каждой записи реестра, содержащей сведения о нарушениях при оказании медицинской помощи.

Подпунктом 1 пункта 85 Порядка N 36 предусмотрено, что неоплата или уменьшение оплаты медицинской помощи в виде исключения позиции из реестра счетов, подлежащих оплате объемов медицинской помощи, представляет собой одну из санкций, применяемых к медицинским организациям, являющихся результатом контроля в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи).

Выявленные в реестрах счетов нарушения отражаются в акте медико-экономического контроля (приложение 1 к Порядку N 36) с указанием суммы уменьшения счета по каждой записи реестра, содержащей сведения о дефектах медицинской помощи и/или нарушениях при оказании медицинской помощи (пункт 12 Порядка организации и проведения контроля).

По правилам частей 9 и 10 статьи 40 Закона N 326-ФЗ по результатам медико-экономического контроля, оформленного соответствующим актом по форме, установленной Федеральным фондом, применяются меры, предусмотренные статьей 41 данного закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, согласно порядку оплаты медицинской помощи по ОМС, определенному Правилами ОМС.

Результатом контроля в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) являются согласно подпункту "а" пункта 85 Порядка N 36 неоплата или уменьшение оплаты медицинской помощи.

В соответствии с пунктом 5.3.2 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи - приложение 8 к Порядку N 36 (далее - Перечень оснований) предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы, является основанием для отказа в оплате медицинской помощи.

В спорный период (2021 год) по существу правовое регулирование спорного вопроса существенно не изменилось, в том числе с учетом внесенных с 01.01.2021 изменений в Закон N 326-ФЗ, принятием нового Порядка организации и проведения контроля (утвержден Приказом Минздрава России от 19.03.2021 N 231н, в котором также предусмотрен отказ в оплате медицинской помощи в случае предъявления к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы (пункт 1.6.2 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи - приложение к Порядку).

Таким образом, объем предоставления медицинской помощи является условием договора и не может быть изменен в одностороннем порядке; счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, должны предъявляться медицинской организацией к оплате в пределах установленных ей в надлежащем порядке объемов предоставления медицинской помощи. Принятие решений по распределению объемов предоставления медицинской помощи, их оперативной корректировке, распределению финансовых средств между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями относится к полномочиям комиссии

С учетом изложенного, как уже отмечено выше, поскольку требования предприятия о взыскании с ответчиков денежных средств связаны с отказом страховой медицинской организации произвести оплату по договору на оказание и оплату услуг медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию ввиду превышения объемов, распределенных Комиссией для указанной медицинской организации в 2021 году, суд первой инстанции правомерно исходил из отсутствия правовых оснований для выплаты истцу денежных средств за оказанные медицинские услуги сверх установленного лимита Комиссией (такие основания отсутствуют с учетом специфики механизма возмещения оказанных медицинских услуг на основании решения комиссии).

Принятие решений по распределению объемов предоставления медицинской помощи, их оперативной корректировке, распределению финансовых средств между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями относится к полномочиям Комиссии.

Общество вправе обжаловать имевшие место отказы Комиссии в выделении дополнительных объемов медицинской помощи.

Так, согласно пункту 20 Положения о деятельности комиссии решения, принимаемые комиссией в соответствии с ее компетенцией, являются обязательными для всех участников обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации.

В соответствии с пунктом 7 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 28.06.2022 N 21 "О некоторых вопросах применения судами положений главы 22 Кодекса административного судопроизводства Российской Федерации и главы 24 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации" решения, действия (бездействие) комиссий по разработке территориальных программ обязательного медицинского страхования могут быть оспорены в судебном порядке.

Таким образом, поскольку принятие решений по распределению объемов предоставления медицинской помощи, их оперативной корректировке, распределению финансовых средств между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями относится к полномочиям комиссии, медицинская организация, как справедливо заключили суды, вправе была своевременно обжаловать имевшие место решения комиссии по недостаточному выделению дополнительных объемов медицинской помощи и финансового обеспечения.

Данный подход о порядке, способах и условиях применения правовых инструментов для взаимодействия участников программы ОМС - сторон договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС и для обоснованной корректировки распределенного комиссией объема медицинской помощи дан в определении Верховного Суда Российской Федерации от 13.01.2023 N 310-ЭС22-12150.

Вместе с тем, истцом указанный правовой механизм не использован.

Лицо, не воспользовавшееся правовым механизмом по обжалованию соответствующих решений Комиссии, несет риск наступления соответствующих негативных правовых последствий своего бездействия (статьи 9, 65 АПК РФ).

При этом следует обратить внимание, что такое обжалование решений комиссии не может являться предметом оценки настоящего спора, поскольку на основании части 1 статьи 197 АПК РФ дела об оспаривании затрагивающих права и законные интересы лиц в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности ненормативных правовых актов, решений и действий (бездействия) государственных органов, органов местного самоуправления, иных органов, организаций, наделенных Федеральным законом отдельными государственными или иными публичными полномочиями, должностных лиц, в том числе судебных приставов-исполнителей, рассматриваются арбитражным судом по общим правилам искового производства, предусмотренным настоящим Кодексом, с особенностями, установленными в главе 24 АПК РФ, то есть путем подачи самостоятельного требования оформленного соответствующим заявлением (статья 198, 199 АПК РФ).

Соответственно, суд первой инстанции в рамках рассмотрения иска о взыскании платы за оказанные услуги не вправе давать оценку действительности принятых решений комиссии и доводов о не учете при распределении объемов медицинской помощи организациям ряда критериев.

На основании изложенного, доводы о не исследованности судом первой инстанции возражений относительно решений комиссии, подлежат отклонению.

Обстоятельства вынужденного оказания медицинской помощи с превышением лимитов в рамках настоящего дела не доказаны, принимая во внимание отсутствие в лицензии истца от 30.01.2018 N ЛО-89-01-001081, выданной департаментом здравоохранения Ямало-Ненецкого автономного округа и действующей в 2021 году, указания на возможность оказания обществом неотложной медицинской помощи, а также скорой медицинской помощи (данному обстоятельству судом первой инстанции дана верная оценка), оказание обществом в спорный период и плановой медицинской помощи, возможности оценить необходимые объемы медицинской помощи по клинико-статистическим группам "коронавирусная инфекция COVID-19" на 2021 года по итогам 2020 года.

Дополнительно суд апелляционной инстанции принимает во внимание, что с 1 июля 2021 года вступил в силу Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 26.03.2021 N 254н, которым внесены изменения в Правила N 108н, в том числе, в приложение N 5 к указанным Правилам, которым предусмотрены значения коэффициентов для определения размера неоплаты или неполной оплаты затрат медицинской организации на оказание медицинской помощи и размера штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества.

Пунктами 1.3, 1.10.5, 2.8, 3.7 Приложения N 5 к Правилам N 108н предусмотрены основания для неоплаты или неполной оплаты затрат медицинской организации на оказание медицинской помощи и размера штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, применение которых зависит от того, осуществлялось ли оказание медицинской помощи в неотложной и экстренной форме.

При таких обстоятельствах, вопреки доводам подателя жалобы, представление медицинской организацией сведений об оказании услуг, предъявленных к оплате СМО, в неотложной форме могло исключить применение к обществу финансовых санкций в виде неоплаты или неполной оплаты затрат медицинской организации на оказание медицинской помощи.

Указывая, что реестр оказанных медицинских услуг по территориальной программе ОМС не предполагает размещение сведений о том, в какой форме была оказана помощь: в плановом или неотложном, общество не обосновало отсутствие возможности представления соответствующих сведений в рамках медико-экономического контроля в иной форме.

Вместе с тем, доказательств того, что медицинская помощь оказана в неотложной или экстренной форме, истцом ни СМО, ни фонду, ни суду первой, ни суду апелляционной инстанции не представлено.

Ссылаясь на то, что более 50% случаев оказания медицинской помощи в неотложной форме, ООО ТП "Элита-1" каких-либо доказательств в подтверждение конкретного объема исключенных СМО и фондом из оплаты фактов оказания застрахованным лицам медицинской помощи в неотложной форме не представило.

Напротив, общество прямо указало на отсутствие возможности представления соответствующих сведений в силу распространения на них врачебной тайны.

Однако пунктом 1 статьи 13 Закона N 323-ФЗ сведения о форме оказания медицинской помощи прямо не отнесены к сведениям, составляющим врачебную тайну.

Кроме того, отсутствие возможности представления соответствующих сведений в обезличенной форме, исключающей возможность установления личности застрахованного лица, которому была оказана медицинская помощь в неотложной форме, либо рассмотрения настоящего спора в закрытом режиме, обществом также не обосновано и не подтверждено.

При таких обстоятельствах определенный СМО и фондом в качестве подтвержденного объем финансирования не может быть признан судом апелляционной инстанции необоснованным в рамках настоящего дела.

Таким образом, правовых оснований для удовлетворения требований предприятия к страховой компании о взыскании денежных средств за оказанные медицинские услуги в полном объеме апелляционным судом не установлено.

С учетом изложенного суд апелляционной инстанции не усматривает оснований для отмены обжалуемого решения суда. Апелляционная жалоба истца удовлетворению не подлежит.

В соответствии со статьей 110 АПК РФ судебные расходы по уплате государственной пошлины за подачу апелляционной жалобы в связи с отказом в ее удовлетворении относятся на подателя жалобы.

Руководствуясь пунктом 1 статьи 269, статьями 270-271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Восьмой арбитражный апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Ямало-Ненецкого автономного округа от 15.08.2023 по делу N А81-10902/2022 оставить без изменения, апелляционную жалобу - без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия, может быть обжаловано путем подачи кассационной жалобы в Арбитражный суд Западно-Сибирского округа в течение двух месяцев со дня изготовления постановления в полном объеме.

Председательствующий

Ю.М. Солодкевич

Судьи

Д.Г. Рожков Н.В. Тетерина