Постановление Второго арбитражного апелляционного суда от 1 декабря 2023 г. N 02АП-7930/23 по делу N А31-2893/2023

г. Киров

01 декабря 2023 г.

Дело N А31-2893/2023

Резолютивная часть постановления объявлена 28 ноября 2023 года.

Полный текст постановления изготовлен 01 декабря 2023 года.

Второй арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего Немчаниновой М.В.,

судей Бычихиной С.А., Черных Л.И.,

при ведении протокола секретарем судебного заседания Загоскиной М.С.,

без участия в судебном заседании представителей лиц, участвующих в деле,

рассмотрев в судебном заседании апелляционную жалобу общества с ограниченной ответственностью "Клиника Эксперт Владимир"

на решение Арбитражного суда Костромской области от 06.09.2023 по делу N А31-2893/2023,

по заявлению общества с ограниченной ответственностью "Клиника Эксперт Владимир" (ИНН: 3300002942, ОГРН: 1233300005344)

к Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования Костромской области в лице Администрации Костромской области

и Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Костромской области (ИНН: 4401017094, ОГРН: 1024400519330)

третье лицо: Департамент здравоохранения Костромской области (ИНН: 4401004514, ОГРН: 1024400523564)

о признании недействительным решения, незаконным решения в части, обязании внести корректирующие изменения;

об обязании принять к оплате 52 отклоненных случая оказания медицинской помощи застрахованным лицам,

УСТАНОВИЛ:

общество с ограниченной ответственностью "МРТ-Эксперт Кострома" (далее - ООО "МРТ-Эксперт Кострома", Общество, заявитель) обратилось в Арбитражный суд Костромской области с заявлением:

- о признании недействительным решения Комиссии по разработке территориальной программы ОМС Костромской области (далее - Комиссия), оформленного протоколом N 16 от 20.12.2022, в части корректировки исследований (МРТ с контрастом) в отношении ООО "МРТ-Эксперт Кострома" на 50 исследований в сторону уменьшения (приложение N 2, N 3 к протоколу заседания Комиссии от 20.12.2022 N 16); в части уменьшения 50 исследований (МРТ с контрастом) в отношении заявителя, оформленного протоколом N 16 от 20.12.2022 (приложения N 2, 3);

- об обязании внести корректирующие изменения в протокол N 16 от 20.12.2022 о распределении объемов медицинской помощи по МРТ-исследованиям для Общества на 2022 год с учетом требований пункта 10 статьи 36 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ) и с учетом фактической потребности застрахованных лиц путем увеличения до 752 исследований МРТ с контрастом;

- об обязании Территориального фонда обязательного медицинского страхования Костромской области (далее - Фонд) принять к оплате 52 отклоненных случая медицинской помощи застрахованным лицам в декабре 2022 года согласно заключениям медико-экономического контроля от 13.01.2023 N 792, N 1009, N 1010.

ООО "МРТ-Эксперт Кострома" (ИНН: 4401145307, ОГРН: 1134401911744) было реорганизовано в форме слияния. В результате реорганизации образовано общество с ограниченной ответственностью "Клиника Эксперт Владимир" (ИНН: 3300002942, ОГРН: 1233300005344), о чем в ЕГРЮЛ внесена соответствующая запись 04.07.2023, в связи с чем судом первой инстанции на основании статьи 48 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации произведена замена заявителя с ООО "МРТ-Эксперт Кострома" на его правопреемника - ООО "Клиника Эксперт Владимир".

Решением Арбитражного суда Костромской области от 06.09.2023 ООО "Клиника Эксперт Владимир" в удовлетворении заявленных требований отказано.

ООО "Клиника Эксперт Владимир" с принятым решением суда не согласилось, и обратилось во Второй арбитражный апелляционный суд с жалобой, в которой просит указанное решение отменить и принять по делу новый судебный акт.

Заявитель жалобы считает, что Комиссией необоснованно произведено уменьшение объема предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи. Общество указывает, что на момент принятия Комиссией решения медицинской организацией уже была оказания медицинская услуга (исследование МРТ с контрастом); о принятом решении Комиссия не известила Общество.

В отзыве на апелляционную жалобу Фонд указал на законность принятого судебного акта, в удовлетворении жалобы просит отказать.

Лица, участвующие в деле, о времени и месте судебного заседания извещены надлежащим образом, явку своих представителей в судебное заседание не обеспечили, Общество и Фонд заявили ходатайства о рассмотрении апелляционной жалобы в отсутствие своих представителей.

В соответствии со статьей 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации дело рассматривается в отсутствие представителей лиц, участвующих в деле.

Законность решения Арбитражного суда Костромской области проверена Вторым арбитражным апелляционным судом в порядке, установленном статьями 258, 266, 268 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Как следует из материалов дела, 10.01.2022 между Фондом, страховыми медицинскими организациями и ООО "МРТ-Эксперт Кострома" заключен договор N 449919/2022/ОМС на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Согласно пункту 1.1 договора Общество обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования и объемами предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, указанными в пункте 2 договора, в случае если медицинская помощь оказывается в пределах территории субъекта Российской Федерации, в котором застрахованному лицу выдан полис обязательного медицинского страхования, а страховые медицинские организации обязуются оплатить оказанную застрахованному лицу указанную медицинскую помощь в соответствии с договором.

В силу пункта 5.1 договора Общество вправе получать от страховой медицинской организации денежные средства в качестве оплаты за оказанную в соответствии с условиями договора медицинскую помощь по территориальной программе застрахованным в страховой медицинской организации лицам в рамках объемов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, указанных в пункте 2 договора, и по тарифам, установленным в соответствии с частью 2 статьи 30 Закона N 326-ФЗ, по итогам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленному правилами обязательного медицинского страхования.

Решением Комиссии (протокол от 20.12.2022 N 16) в отношении ООО "МРТ-Эксперт Кострома" утвержденные объемы исследований по проведению магнитно-резонансной томографии с контрастным усилением скорректированы на 50 исследований в сторону уменьшения, до количества 700 исследований на сумму 3 367 000 рублей в соответствии с приложением к протоколу N 2 и N 3.

Указывая на то, что Общество не знало о данном факте, продолжало оказывать медицинскую помощь застрахованным лицам, обратившимся к нему за оказанием медицинской помощи с направлением, выданным лечащим врачом и по итогам декабря 2022 года направило в адрес Фонда счета и реестры счетов за оказанные застрахованным лицам в рамках обязательного медицинского страхования услуги по проведению МРТ исследований в декабре 2022 года.

Фондом в адрес Общества были направлены заключения медико-экономического контроля от 13.01.2023 N 792, N 1009, N 1010, согласно которым Обществу отказано в оплате 52 страховых случаев на общую сумму 250 120 рублей по коду дефекта 1.6.3 - предъявление к оплате медицинской помощи сверх объемов финансового обеспечения.

Общество, не согласившись с отказом в оплате страховых случаев, направило в адрес Фонда протокол разногласий на заключения медико-экономического контроля, ответ на представленные разногласия Фондом не был направлен Обществу.

Полагая, что распределение (перераспределение) финансового обеспечения на 2022 год Комиссия осуществила с нарушением требований законодательства, что привело к неоплате страховыми организациями медицинской помощи, оказанной Обществом в соответствии с территориальной программой государственных гарантий Костромской области, Общество обратилось с настоящим заявлением в суд.

Арбитражный суд Костромской области, руководствуясь Законом N 326-ФЗ), Федеральным законом от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан", правовой позицией, приведенной в определении Апелляционной коллегии Верховного Суда Российской Федерации от 20.02.2020 N АПЛ19-569, "Правилами обязательного медицинского страхования", утвержденными приказом Минздрава России от 28.02.2019 N108н (далее - Правила N 108н), отказал Обществу в удовлетворении заявленных требований.

Исследовав материалы дела, изучив доводы апелляционной жалобы и отзыва на нее, суд апелляционной инстанции не нашел оснований для отмены или изменения решения суда исходя из нижеследующего.

В соответствии с частью 9 статьи 36 Закона N 326-ФЗ для разработки проекта территориальной программы обязательного медицинского страхования в субъекте Российской Федерации создается комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, в состав которой входят представители органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченного высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации, территориального фонда, страховых медицинских организаций и медицинских организаций, представители медицинских профессиональных некоммерческих организаций или их ассоциаций (союзов) и профессиональных союзов медицинских работников или их объединений (ассоциаций), осуществляющих деятельность на территории субъекта Российской Федерации, на паритетных началах. Комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования формируется и осуществляет свою деятельность в соответствии с положением, являющимся приложением к правилам обязательного медицинского страхования.

Объемы предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, установленные в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования, распределяются решением комиссии между медицинскими организациями исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим медицинскую помощь в амбулаторных условиях, потребности застрахованных лиц в медицинской помощи, а также нормативов финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи, установленных территориальной программой обязательного медицинского страхования (часть 10 статьи 36 Закона N 326-ФЗ).

Согласно подпункту 3 пункта 4 Положение о деятельности комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (далее - Положение), которое является приложением N 1 к приказу Минздрава России от 28.02.2019 N 108н Комиссия распределяет на отчетный год и перераспределяет в течение года объемы предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями, имеющими лицензию на осуществление медицинской деятельности на территории Российской Федерации (за исключением медицинских организаций, находящихся за пределами Российской Федерации, включенных в реестр медицинских организаций), в пределах и на основе установленных территориальной программой объемов предоставления медицинской помощи, до 1 января года, на который осуществляется распределение.

Порядок распределения и корректировки объемов медицинской помощи и обстоятельства, подлежащие учету при их проведении, установлены в пунктах 8 и 9 Положения.

В соответствии с пунктом 8.1 Положения (действующего в спорный период) распределение и перераспределение объемов финансового обеспечения медицинской помощи осуществляется:

1) по видам и условиям предоставления медицинской помощи, а также применяемым способам оплаты медицинской помощи;

2) в разрезе профилей медицинской помощи, и в случае распределения объемов предоставления медицинской помощи в разрезе заболеваний и состояний (групп заболеваний и состояний), групп и видов высокотехнологичной медицинской помощи - в разрезе заболеваний и состояний (групп заболеваний и состояний), групп и видов высокотехнологичной медицинской помощи;

3) в разрезе медицинских услуг (групп медицинских услуг) в случае установления в тарифном соглашении по отдельным видам медицинских услуг (групп медицинских услуг) возможности использования только способа оплаты медицинской помощи "за единицу объема медицинской помощи";

4) с учетом распределения (перераспределения) объемов предоставления медицинской помощи между медицинскими организациями, способов оплаты медицинской помощи и тарифов на оплату медицинской помощи, установленных и применяемых для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинской организацией, в соответствии с тарифным соглашением.

В соответствии с пунктом 9 Положения (действующего в спорный период) при распределении и перераспределении объемов медицинской помощи учитываются:

1) порядок организации медицинской помощи в субъекте Российской Федерации с учетом этапов оказания медицинской помощи, уровня и структуры заболеваемости, особенностей половозрастного состава и плотности населения, транспортной доступности, климатических и географических особенностей региона, а также сроков ожидания оказания медицинской помощи;

2) сведения медицинских организаций, представленные при подаче уведомления об участии в сфере обязательного медицинского страхования;

3) соответствие заявленных медицинскими организациями объемов медицинской помощи перечню работ и услуг, включенных в лицензию на осуществление медицинской деятельности;

4) соответствие объемов медицинской помощи, заявленных медицинскими организациями при подаче уведомлений об осуществлении деятельности в сфере обязательного медицинского страхования, мощности коечного фонда, наличию соответствующего медицинского оборудования, медицинских работников соответствующих специальностей и других;

5) соответствие деятельности медицинских организаций требованиям порядков оказания медицинской помощи;

6) сведения страховых медицинских организаций о числе застрахованных лиц, их потребности в медицинской помощи и финансовых средствах для ее оплаты.

В пункте 11 Положения (действующего в спорный период) определено, что распределение объемов медицинской помощи между медицинскими организациями осуществляется Комиссией по следующим критериям:

1) количество прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим медицинскую помощь в амбулаторных условиях, и показателей объемов предоставления медицинской помощи на одно застрахованное лицо в год, утвержденных территориальной программой, с учетом показателей потребления медицинской помощи, видов медицинской помощи, условий предоставления медицинской помощи и врачебных специальностей;

2) показатели объемов предоставления медицинской помощи на одно застрахованное лицо в год, утвержденных территориальной программой, с учетом профилей отделений (коек), врачебных специальностей, видов медицинской помощи и условий ее предоставления медицинскими организациями, не имеющими прикрепленных застрахованных лиц;

3) количество диагностических и (или) консультативных услуг для обеспечения потребности медицинских организаций по выполнению порядков оказания медицинской помощи и с учетом стандартов медицинской помощи по заболеваниям и состояниям в полном объеме при отсутствии или недостаточности у медицинских организаций данных диагностических и (или) консультативных услуг;

4) соотношение оказанных объемов предоставления медицинской помощи и оплаченных страховыми медицинскими организациями каждой медицинской организации;

5) необходимость и возможность внедрения новых медицинских услуг или технологий;

6) наличие ресурсного, в том числе кадрового, обеспечения планируемых объемов предоставления медицинской помощи;

7) достаточность мощности медицинской организации для выполнения объемов медицинской помощи, заявленных медицинской организацией в уведомлении об осуществлении деятельности в сфере обязательного медицинского страхования.

При распределении объемов медицинской помощи между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями критерии рассматриваются Комиссией комплексно.

Как следует из материалов дела, при рассмотрении вопроса корректировки и перераспределения объемов медицинской помощи по итогам работы за 11 месяцев 2022 года Комиссией было установлено, что плановый объем оказания медицинской услуги по проведению магнитно-резонансной томографии с контрастным усилением на 2022 год для ООО "МРТ-Эксперт Кострома" установлен в размере 750 услуг, план на 11 месяцев установлен в размере 725 услуг.

При этом фактическое исполнение по принятым к оплате счетам за 11 месяцев составило 657 услуг или 91% от плановых значений 11 месяцев 2022 года.

Таким образом, ООО "МРТ-Эксперт Кострома" недовыполненный объем медицинских услуг составил 68 единиц.

Аналогичный анализ плановых и фактических значений выполнения объема медицинской помощи был проведен в отношении других медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы ОМС Костромской области в 2022 году.

По результатам проведенного анализа, Комиссией установлены медицинские организации, которыми так же не были выполнены плановые значения по оказанию данного вида медицинской услуги.

Так же Комиссией были рассмотрены заявки медицинских организаций о выделении дополнительных объемов, в том числе по магнитно-резонансной томографии с контрастным усилением, выполнивших плановые показатели в 100% случаях (письмо от 12.12.2022 N 1297 ОГБУЗ "Костромской клинический онкологический диспансер", письмо от 02.12.2022 N 675 ООО "ЛДЦ МИБС-Кострома").

По результатам рассмотрения вышеуказанных показателей с учетом потребности выполнения данного вида медицинской услуги у онкобольных пациентов, учитывая 7-дневный срок ожидания выполнения услуги у данных больных, Комиссией было принято решение о корректировки объемов медицинской помощи путем перераспределения объемов с недовыполнивших план медицинских организаций (ОГБУЗ "Костромская областная клиническая больница им. Королева", ООО "МРТ-Эксперт Кострома", ООО "МИРТ-МРТ") на ОГБУЗ "Костромской клинический онкологический диспансер", выполнившего плановые объемы в 100% случаях.

При перераспределении объемов был учтен факт того, что в декабре 2022 года до принятия решения Комиссией (20.12.2022) заявителем могло быть выполнено определенное количество МРТ исследований с контрастным усилением, в связи с чем из 68 случаев недовыполненных объемов уменьшение произведено на 50 случаев, 18 случаев за декабрь 2022 года с ООО "МРТ-Эксперт Кострома" не перераспределялись.

В течении 2022 года Комиссией для ООО "МРТ-Эксперт Кострома" так же выделялись дополнительные объемы по медицинской услуге магнитно-резонансная томография без использования контрастных веществ, а именно: увеличение объема на 243 услуги (протокол N 13); увеличение объема на 150 услуг (протокол N 14).

Довод Общества о том, что на момент принятия Комиссией решения медицинской организацией уже была оказана медицинская услуга (исследование МРТ с контрастом), отклоняется апелляционным судом, поскольку указанное обстоятельство учтено Комиссией при принятии решения. При этом как указывалось выше возможность перераспределения в течение года объемов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи между медицинскими организациями, предусмотрена подпунктом 3 пункта 4 Положения.

Довод Общества о том, что о принятом решении Комиссия не известила Общество, отклоняется апелляционным судом как противоречащий материалам дела, письмом Департамента здравоохранения по Костромской области от 22.12.2022 N 15158 данная информация была доведена до медицинских организаций путем направления указанных сведений на официальный адрес электронной почты, в том числе в адрес заявителя 23.12.2022.

При этом на официальном сайте Фонда и Департамента здравоохранения Костромской области была размещена информация по распределению на 2022 год объемов медицинской помощи с выпиской из протокола N 16 от 20.12.2022, а так же дополнительное соглашение N 11 от 20.12.2022 к тарифному соглашению.

Довод Общества об обязанности Комиссии при перераспределении объемов исходить из результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи учитывать динамику до трех лет, отклоняется апелляционным судом, поскольку указанные изменения внесены в подпункт 4 пункта 8.1 Положения приказом Минздрава России от 13.12.2022 N 789н "О внесении изменений в Правила обязательного медицинского страхования, утвержденные приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28.02.2019" которые вступили в силу с 10.01.2023, т.е. после возникновения спорных правоотношений.

Исследовав и оценив представленные доказательства, апелляционный суд приходит к выводу о том, что в рассматриваемом случае нарушений порядка перераспределения плановых объемов медицинской помощи, Комиссией не допущено.

Порядок оплаты медицинской помощи по ОМС установлен Правилами N 108н.

В силу части 6 статьи 39 Закона N 326-ФЗ, пункта 121 Правил N 108н страховая медицинская организация не вправе производить оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, сверх объемов предоставления медицинской помощи, установленных для медицинской организации решением Комиссии по разработке территориальной программы.

Как указано в определении Верховного Суда Российской Федерации от 20.02.2020 N АПЛ19-569, пункт 5.3.2 приложения N 8 к "Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию", утвержденному приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 N 36 относит к нарушениям в оформлении и предъявлении на оплату счетов и реестров счетов, являющимся основанием для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), предъявление к оплате медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением Комиссии; счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, должны представляться медицинской организацией в пределах установленных ей в надлежащем порядке объемов предоставления медицинской помощи; действующим законодательством предусмотрены необходимые правовые инструменты для обоснованной корректировки распределенного Комиссией объема медицинской помощи в целях надлежащего исполнения обязательств по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС сторонами этого договора.

Как следует из материалов дела, по предъявленным Обществом счетам и реестрам счетов от 31.12.2021 N 47, N 48, N 49 Фондом проведен медико-экономический контроль по результатам которого установлен код дефекта 1.6.3 (предъявление к оплате медицинской помощи сверх размера финансового обеспечения, установленного медицинской организации в соответствии с законодательством об обязательном медицинском страховании) "Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи)", утвержденного приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19.03.2021 N 231н (данный приказ принят в связи с отменой приказа от 28.02.2019 N 36 и действует с 01.07.2022).

Фондом в адрес Общества направлены заключения медико-экономического контроля от 13.01.2023 N 792, N 1009, N 1010 согласно которым ООО "МРТ-Эксперт Кострома" отказано в оплате 52 страховых случаев на общую сумму 250 120 рублей в связи с предъявлением к оплате медицинской помощи сверх размера финансового обеспечения распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного медицинской организации в соответствии с законодательством об обязательном медицинском страховании.

Ни действующее законодательство Российской Федерации в сфере ОМС, ни договор не предоставляют страховой медицинской организации право производить оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, сверх объемов предоставления медицинской помощи и финансового обеспечения, установленных для медицинской организации решением Комиссии, а медицинской организации требовать производства такой оплаты от страховой медицинской организации.

Объемы медицинской помощи, оплата которых гарантируется государством, определяются не произвольно и не по потребности отдельно взятой медицинской организации, а зафиксированы в Территориальной программе ОМС. При этом размер средств на оплату медицинской помощи, утвержденный Территориальной программой ОМС, не может превышать размер бюджетных ассигнований на реализацию Территориальной программы ОМС, установленный законом о бюджете ТФОМС.

Из материалов дела следует, что страховая медицинская организация выполнила свои обязательства по договору надлежащим образом и оплатила оказанную медицинской организацией медицинскую помощь в пределах объемов, выделенных для нее.

Указанные выводы соответствуют правовому подходу Верховного Суда Российской Федерации, сформулированному в пункте 21 Обзора судебной практики Верховного Суда Российской Федерации N 1(2022), утвержденного Президиумом Верховного Суда Российской Федерации 01.06.2022, определениях от 11.11.2021 N 308-ЭС21-5947, от 04.04.2022 N 301-ЭС21-24224, от 17.05.2022 N 304-ЭС21-27079.

При указанных обстоятельствах, суд первой инстанции правомерно отказал Обществу в удовлетворении заявленных требований.

Учитывая вышеизложенное, апелляционная жалоба Общества удовлетворению не подлежит.

Второй арбитражный апелляционный суд признает решение суда первой инстанции законным и обоснованным, принятым при правильном применении норм материального и процессуального права, а также с учетом фактических обстоятельств дела.

Нарушений норм процессуального права, влекущих безусловную отмену судебного акта, судом апелляционной инстанции не установлено.

В соответствии со статьей 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации расходы по уплате госпошлины по апелляционной жалобе относятся на ее заявителя.

Руководствуясь статьями 258, 268, пунктом 1 статьи 269, статьей 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Второй арбитражный апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Костромской области от 06.09.2023 по делу N А31-2893/2023 оставить без изменения, а апелляционную жалобу общества с ограниченной ответственностью "Клиника Эксперт Владимир" - без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия.

Постановление может быть обжаловано в установленном законом порядке.

Председательствующий

М.В. Немчанинова

Судьи

С.А. Бычихина Л.И. Черных