Постановление Четырнадцатого арбитражного апелляционного суда от 13 мая 2024 г. N 14АП-1897/24 по делу N А13-14939/2023

г. Вологда

13 мая 2024 г.

Дело N А13-14939/2023

Резолютивная часть постановления объявлена 06 мая 2024 года.

В полном объёме постановление изготовлено 13 мая 2024 года.

Четырнадцатый арбитражный апелляционный суд в составе председательствующего Осокиной Н.Н., судей Алимовой Е.А. и Болдыревой Е.Н. при ведении протокола секретарем судебного заседания Зеленцовой Ю.А.,

при участии от акционерного общества "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" Соколовой О.Н. по доверенности от 01.04.2024, от государственного учреждения - Территориального фонда обязательного медицинского страхования Вологодской области Лукиной О.В. по доверенности от 09.01.2024,

рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу Департамента здравоохранения Вологодской области на решение Арбитражного суда Вологодской области от 12 января 2024 года по делу N А13-14939/2023,

УСТАНОВИЛ:

акционерное общество "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" (ОГРН 1027739008440, ИНН 7728170427, адрес: 107045, город Москва, переулок Уланский, дом 26, помещение 3.01; далее - компания) обратилось в Арбитражный суд Вологодской области с иском, уточненным в порядке статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ), к бюджетному учреждению здравоохранения Вологодской области "Тарногская центральная районная больница" (ОГРН 1023501493531, ИНН 3517001214, адрес: 161560, Вологодская область, Тарногский район, село Тарногский городок, улица Пограничная, дом 2б; далее - учреждение) о взыскании 2 057 144 руб. 14 коп.

Определением суда от 04.12.2023 к участию в деле в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечены государственное учреждение - Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Вологодской области (ОГРН 1023500870161, ИНН 3525001916; адрес: 160017, Вологодская область, город Вологда, Тепличный микрорайон, дом 8а; далее - фонд) и Департамент здравоохранения Вологодской области (ОГРН 1033500049703, ИНН 3525010519; адрес: 160000, Вологодская область, город Вологда, улица Предтеченская, дом 19; далее - департамент).

Решением суда от 12 января 2024 года заявленные требования удовлетворены в полном объеме.

Департамент с решением суда не согласился и обратился с апелляционной жалобой, в которой просит решение суда первой инстанции отменить и отказать в удовлетворении заявленных требований. Полагает, что судом первой инстанции не были исследованы доказательства по делу, подтверждающие размер истребуемой суммы денежных средств с учетом нормативов финансовых затрат.

Компания в отзыве на апелляционную жалобу и ее представитель в судебном заседании просили решение суда первой инстанции оставить без изменения, считая его законным и обоснованным. Указывают, что учреждением не представлены доказательства выполнения установленных объемов оказания медицинской помощи.

Фонд в отзыве на апелляционную жалобу и его представитель в судебном заседании просили решение суда первой инстанции оставить без изменения, считая его законным и обоснованным. Указывают, что учреждением не подтверждена часть объемов предоставления медицинской помощи счетами и реестрами счетов на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу.

Учреждение отзыв на апелляционную жалобу не предоставило.

Департамент и учреждение надлежащим образом извещены о времени и месте рассмотрения апелляционной жалобы, представителей в суд не направили, в связи с этим дело рассмотрено в отсутствие их представителей на основании статей 123, 156, 266 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ).

Заслушав объяснения лиц, участвующих в деле, исследовав материалы дела, изучив доводы апелляционной жалобы, арбитражный апелляционный суд не находит оснований для отмены решения суда первой инстанции.

Как видно из материалов дела, фондом, компанией (страховая медицинская организация) и учреждением (организация) заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 21.01.2021 N 20, по условиям которого организация обязалась оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (далее - ОМС) и объемами предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, указанными в пункте 2 настоящего договора, в случае если медицинская помощь оказывается в пределах территории субъекта Российской Федерации, в котором застрахованному лицу выдан полис ОМС (далее - медицинская помощь по территориальной программе), а страховая медицинская организация обязалась оплатить оказанную застрахованному в страховой медицинской организации лицу указанную медицинскую помощь в соответствии с настоящим договором.

Согласно пункту 8.8 договора организация обязана представлять в страховую медицинскую организацию заявку на авансирование медицинской помощи по территориальной программе, счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, установленные Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными приказом Минздрава России от 28.02.2019 N 108н (далее - Правила N 108н).

В соответствии с пунктом 7.2 договора страховая медицинская организация обязана не позднее пяти рабочих дней со дня получения от организации заявки на авансирование медицинской помощи по территориальной программе, направлять в организацию аванс в размере, предусмотренном порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, путем перечисления денежных средств на расчетный счет организации.

В 2021 году в соответствии с поступившими от ответчика заявками страховой медицинской организацией своевременно выполнены соответствующие обязательства по перечислению аванса учреждению на оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В связи с превышением объема средств, направленного в организацию, над суммой счетов, принятых к оплате, у ответчика возникла задолженность (переавансирование) за 2021 год в размере 7 078 162 руб. 42 коп. (акт сверки расчетов от 26.04.2022).

В силу пункта 23 договор прекратил действие 31.12.2021. Согласно пункту 26 договора при прекращении настоящего договора стороны производят окончательный расчет в течение 20 рабочих дней со дня прекращения договора, при этом ликвидируют взаимную дебиторскую и кредиторскую задолженность.

В претензии истец потребовал возвратить спорную сумму задолженности.

Поскольку ответчик частично возвратил излишне перечисленные денежные средства, истец обратился с соответствующим иском в суд.

Суд первой инстанции правомерно удовлетворил исковые требования.

Правоотношения, возникающие в сфере осуществления обязательного медицинского страхования в Российской Федерации регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ), Правилами N 108.

В силу части 6 статьи 14 Закона N 326-ФЗ средства, предназначенные для оплаты медицинской помощи и поступающие в страховую медицинскую организацию, являются средствами целевого финансирования (далее - целевые средства).

Целевые средства страховой медицинской организации формируются за счет, в том числе средств, поступивших от территориального фонда на финансовое обеспечение обязательного медицинского страхования в соответствии с договором о финансовом обеспечении (пункт 1 часть 1 статьи 28 Закона N 326-ФЗ).

Согласно части 2 статьи 28 Закона N 326-ФЗ страховая медицинская организация направляет медицинской организации целевые средства на оплату медицинской помощи по договорам на оказание и оплату медицинской помощи в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Получение страховой медицинской организацией средств обязательного медицинского страхования не влечет за собой перехода этих средств в собственность страховой медицинской организации, за исключением случаев, установленных настоящим Федеральным законом (часть 3 статьи 28 Закона N 326-ФЗ).

В силу части 1 статьи 39 указанного Закона договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, территориальным фондом и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном настоящим Федеральным законом порядке.

На основании пункта 6 статьи 39 Закона N 326-ФЗ оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи, установленным в соответствии с частью 2 статьи 30 настоящего Закона, по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования, на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи.

В соответствии с пунктом 124 Правил N 108н страховая медицинская организация в соответствии с договором о финансовом обеспечении представляет в территориальный фонд ОМС:

1) заявку на получение целевых средств на авансирование оплаты медицинской помощи (далее - заявка на авансирование);

2) заявку на получение целевых средств на оплату счетов за оказанную медицинскую помощь (далее - заявка на получение средств на оплату счетов) для проведения окончательного расчета с медицинскими организациями.

В заявку на авансирование включается объем средств, необходимый для направления в медицинские организации в соответствии с заявками медицинских организаций на авансирование оплаты медицинской помощи.

Заявка на авансирование представляется в территориальный фонд ОМС вместе с перечнем заявок медицинских организаций, направленных в страховую медицинскую организацию, с указанием по каждой медицинской организации размера среднемесячного объема средств, направляемых на оплату медицинской помощи за последние три месяца либо с периода начала действия договора на оказание и оплату медицинской помощи (в случае периода действия договора менее трех месяцев), и суммы авансирования.

В заявку на получение средств на оплату счетов включается объем средств для оплаты медицинской помощи за отчетный месяц, определенный территориальным фондом ОМС с учетом дифференцированных подушевых нормативов финансового обеспечения обязательного медицинского страхования (далее - дифференцированные подушевые нормативы), за исключением средств, направленных в страховую медицинскую организацию в отчетном месяце в порядке авансирования. В случае недостатка указанного объема средств для оплаты медицинской помощи в отчетном месяце заявка увеличивается в пределах остатка целевых средств, возвращенных в территориальный фонд ОМС в предыдущие периоды.

Согласно пункту 125 Правил N 108н территориальный фонд ОМС осуществляет перечисление целевых средств в страховую медицинскую организацию (за исключением средств, направленных из нормированного страхового запаса территориального фонда ОМС):

1) в течение пяти рабочих дней со дня получения заявки на авансирование, в размере, установленном договором о финансовом обеспечении;

2) в течение трех рабочих дней со дня получения заявки на получение средств на оплату счетов с учетом ранее направленных средств на авансирование, но не более суммы целевых средств, рассчитанной исходя из количества застрахованных лиц и дифференцированных подушевых нормативов.

Страховая компания направляет средства на оплату медицинской помощи в медицинские организации в соответствии с договорами в течение трех рабочих дней со дня получения целевых средств от Территориального фонда (статья 142 Правил N 108н).

Постановлением Правительства Вологодской области от 16.03.2020 N 229 "О мерах по предотвращению распространения новой коронавирусной инфекции (COVID-19) на территории Вологодской области" на территории Вологодской области введен режим повышенной готовности, который действовал в течение 2021 года.

Постановлением Правительства Российской Федерации от 28.12.2020 N 2299 "О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2021 год и на плановый период 2022 и 2023 годов" установлено, что в 2021 году финансовое обеспечение расходов страховых медицинских организаций и медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, осуществляется в порядке ежемесячного авансирования оплаты медицинской помощи в размере одной двенадцатой объема годового финансового обеспечения предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, распределенного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, без учета фактического выполнения объемов предоставления медицинской помощи (пункт 4 указанного постановления Правительства РФ).

Постановлением Правительства Российской Федерации от 11.03.2021 N 354 "О внесении изменений в постановление Правительства Российской Федерации от 28 декабря 2020 года N 2299" пункт 4 изложен в новой редакции: установить, что в условиях возникновения угрозы распространения заболеваний, вызванных новой коронавирусной инфекцией, со дня установления решением высшего должностного лица субъекта Российской Федерации (руководителя высшего исполнительного органа государственной власти субъекта Российской Федерации) на территории субъекта Российской Федерации ограничительных мер по обеспечению санитарно-эпидемиологического благополучия населения в связи с распространением новой коронавирусной инфекции (COVID-19) и до дня их отмены финансовое обеспечение расходов страховых медицинских организаций и медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, может осуществляться в порядке ежемесячного авансирования оплаты медицинской помощи в размере до одной двенадцатой объема годового финансового обеспечения предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, распределенного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, без учета фактического выполнения объемов предоставления медицинской помощи.

Постановлением Правительства Вологодской области от 28.12.2020 N 1588 "Об утверждении Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории Вологодской области на 2021 год и на плановый период 2022 и 2023 годов" установлено, что в случаях установления Правительством Российской Федерации особенностей реализации базовой программы обязательного медицинского страхования в условиях возникновения угрозы распространения заболеваний, вызванных новой коронавирусной инфекцией, реализация Программы в 2021 году будет осуществляться с учетом таких особенностей (раздел IV Программы).

Приказом Минздрава России от 09.04.2020 N 299н внесены изменения в Правила N 108н, в том числе:

- согласно пункту 123.1. в условиях чрезвычайной ситуации и (или) при возникновении угрозы распространения заболевания, представляющего опасность для окружающих, размер целевых средств по заявке на получение целевых средств на авансирование оплаты медицинской помощи страховой медицинской организации и средств по заявке на авансирование медицинской помощи медицинской организации определяется настоящими Правилами;

- в силу пункта 125.1. в условиях чрезвычайной ситуации и (или) при возникновении угрозы распространения заболеваний, представляющих опасность для окружающих, размер аванса, предоставляемого территориальным фондом страховым медицинским организациям на основании заявки на авансирование, может составлять до 100 процентов от среднемесячного объема средств, направляемых на оплату медицинской помощи за последние три месяца либо с периода начала действия договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования (в случае периода действия договора менее трех месяцев);

- согласно пункту 141 в условиях чрезвычайной ситуации и (или) при возникновении угрозы распространения заболеваний, представляющих опасность для окружающих, размер аванса, предоставляемого страховой медицинской организацией медицинским организациям на основании заявки на авансирование медицинской помощи, может составлять до 100 процентов от среднемесячного объема средств, направляемых на оплату медицинской помощи за последние три месяца либо с периода начала действия договора на оказание и оплату медицинской помощи (в случае периода действия договора менее трех месяцев). Для медицинских организаций, включенных в реестр медицинских организаций, в соответствии с частью 2.1 статьи 15 Закона N 326-ФЗ, размер аванса, предоставляемого страховой медицинской организацией, может составлять до 100 процентов размера финансового обеспечения объема предоставления медицинской помощи, распределенного медицинской организации решением Комиссии в соответствии с частью 10 статьи 36 Закона N 326-ФЗ, в расчете на месяц. При этом размер аванса не может быть больше размера финансового обеспечения объема предоставления медицинской помощи, распределенной медицинской организации решением Комиссии в соответствии с частью 10 статьи 36 Закона 326-ФЗ, в расчете на месяц.

Остаток целевых средств, полученных по заявкам, страховая медицинская организация возвращает в территориальный фонд в течение трех рабочих дней после завершения расчетов с медицинскими организациями за отчетный месяц (пункт 129 Правил N 108н).

Согласно пункту 130 этих же Правил в случае превышения в отчетном месяце суммы аванса, направленного страховой медицинской организацией в медицинскую организацию, над размером счетов на оплату медицинской помощи с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, указанные средства подлежат возврату в территориальный фонд в последующие месяцы текущего года при возврате медицинской организацией средств в страховую медицинскую организацию, или на сумму указанного превышения страховой медицинской организацией уменьшается сумма аванса (окончательного расчета), представляемого страховой медицинской организацией в следующие периоды, и указанные средства учитываются страховой медицинской организацией при оплате медицинской помощи, оказанной медицинской организацией в следующем периоде.

Согласно материалам дела на основании заявок учреждения истцом в 2021 году произведено авансирование ответчика в сумме 102 252 408 руб. 77 коп.

В связи с превышением объема средств, направленных учреждению, над суммой счетов, принятых к оплате, у ответчика образовалась задолженность (переавансирование) за 2021 год в сумме 7 078 162 руб. 42 коп., что подтверждается актом сверки расчетов от 26.04.2022, подписанным сторонами без замечаний и возражений.

Указанная задолженность частично оплачена ответчиком, в связи с чем сумма неосвоенного аванса составила 2 057 144 руб.

Поскольку сумма аванса, перечисленная истцом ответчику, превысила сумму выставленных указанной медицинской организацией счетов на оплату медицинской помощи, учитывая прекращение действия договора, а также, что перечисленные для оплаты медицинской помощи денежные средства носят целевой характер и не являются ни собственностью медицинской организации, ни страховой медицинской организации, следовательно, согласно пункту 130 Правил N 108н указанные денежные средства в размере, заявленном в иске, необоснованно удерживаются ответчиком и подлежат возврату истцу.

Доказательств оказания услуг на сумму неосвоенного аванса ответчиком не представлено.

Согласно статье 1102 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее - ГК РФ) лицо, которое без установленных законом, иными правовыми актами или сделкой оснований приобрело или сберегло имущество (приобретатель) за счет другого лица (потерпевшего), обязано возвратить последнему неосновательно приобретенное или сбереженное имущество (неосновательное обогащение), за исключением случаев, предусмотренных статьей 1109 ГК РФ.

Правила, предусмотренные главой 60 ГК РФ, применяются независимо от того, явилось ли неосновательное обогащение результатом поведения приобретателя имущества, самого потерпевшего, третьих лиц или произошло помимо их воли.

С учетом изложенного суд апелляционной инстанции не находит оснований для отмены решения суда первой инстанции и удовлетворения апелляционных жалоб.

Руководствуясь статьями 269, 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Четырнадцатый арбитражный апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Вологодской области от 12 января 2024 года по делу N А13-14939/2023 оставить без изменения, апелляционную жалобу Департамента здравоохранения Вологодской области - без удовлетворения.

Постановление может быть обжаловано в Арбитражный суд Северо-Западного округа в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия.

Председательствующий

Н.Н. Осокина

Судьи

Е.А. Алимова Е.Н. Болдырева