Постановление Четырнадцатого арбитражного апелляционного суда от 21 мая 2024 г. N 14АП-2264/24 по делу N А66-14640/2023

г. Вологда

21 мая 2024 г.

Дело N А66-14640/2023

Резолютивная часть постановления объявлена 13 мая 2024 года.

В полном объёме постановление изготовлено 21 мая 2024 года.

Четырнадцатый арбитражный апелляционный суд в составе председательствующего Осокиной Н.Н., судей Алимовой Е.А. и Болдыревой Е.Н. при ведении протокола секретарем судебного заседания Куликовой М.А.,

рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу общества с ограниченной ответственностью "Капитал Медицинское Страхование" на решение Арбитражного суда Тверской области от 02 февраля 2024 года по делу N А66-14640/2023,

УСТАНОВИЛ:

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Тверской области (ОГРН 1026900535067, ИНН 6905003721; адрес: 170100, Тверская область, город Тверь, улица Андрея Дементьева, дом 24; далее - фонд) обратился в Арбитражный суд Тверской области с исковым заявлением к обществу с ограниченной ответственностью "Капитал Медицинское Страхование" (ОГРН 1027806865481, ИНН 7813171100; адрес: 115035, Москва, вн.тер.г. муниципальный округ Якиманка, Кадашёвская набережная, дом 30; далее - общество, СМО) о взыскании 6 000 руб. штрафа.

Решением суда от 02 февраля 2024 года требования фонда удовлетворены.

Общество с решением суда первой инстанции не согласилось и обратилось с апелляционной жалобой, в которой просит решение суда отменить и вынеси новый судебный акт об отказе в удовлетворении иска. В обоснование жалобы указывает, что пункт 250 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Минздрава России от 28.02.2019 N 108н (далее - Правила N 108н), не возлагает на СМО обязанность в рамках информационного сопровождения принимать меры по взаимодействию с медицинскими организациями в целях оказания медицинской помощи застрахованным лицам. Считает, что приняло все возможные меры в целях оказания медицинской помощи Вихрову Н.В. и Шилко А.Н., результат обращения застрахованных лиц достигнут.

Фонд в отзыве доводы апелляционной жалобы отклонил, просил решение суда первой инстанции оставить без изменения.

Лица, участвующие в деле, о времени и месте рассмотрения апелляционной жалобы извещены надлежащим образом, своих представителей в суд не направили, в связи с этим жалоба рассмотрена в их отсутствие в соответствии со статьями 123, 156, 266 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ).

Исследовав доказательства по делу, проверив законность и обоснованность решения суда, изучив доводы жалобы, суд апелляционной инстанции не находит оснований для ее удовлетворения.

Как следует из материалов дела, фонд и общество 01.01.2023 заключили договор N 91/2023 о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, по условиям которого фонд принимает на себя обязательства по финансовому обеспечению деятельности страховой медицинской организации в сфере обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

Согласно пункту 2.20 договора общество обязано осуществлять информирование застрахованных лиц и их законных представителей о видах, качестве и об условиях предоставления им медицинской помощи медицинскими организациями, о выявленных нарушениях при оказании им медицинской помощи, об их праве на выбор медицинской организации, о возможности обращения за получением полиса обязательного медицинского страхования на материальном носителе, а также об обязанностях застрахованных лиц в соответствии с Федеральным законом.

В соответствии с пунктом 8 договора СМО за счет собственных средств выплачивает штрафы, пени при выявлении территориальным фондом нарушений договорных обязательств, возмещает территориальному фонду средства, использованные не по назначению в размерах, установленных приложением N 2 к настоящему договору, в течение 10 рабочих дней со дня предъявления требования территориальным фондом.

Пунктом 16 приложения 2 к договору предусмотрен штраф за нарушение порядка информационного сопровождения застрахованных лиц на любом этапе оказаний им медицинской помощи, установленного Правилами в размере 3 000 руб. за каждый случай нарушения.

По поручению Министерства здравоохранения Тверской области в связи с поступившими обращениями граждан и на основании приказа директора фонда от 27.06.2023 N 197 комиссией фонда в период с 28.06.2023 по 07.07.2023 проведена выездная внеплановая тематическая проверка общества, по результатам которой составлен акт от 07.07.2023.

Согласно названному акту общество:

в нарушение пунктов 22, 24 Методических рекомендаций по взаимодействию участников обязательного медицинского страхования при информационном сопровождении застрахованных лиц на всех этапах оказания им медицинской помощи, направленных письмом ФФОМС от 26.02.2021 N 00-10-30-04/1101, не прикрепляет к обращениям в едином электронном журнале аудиозаписи звонков, не заполняет поле "Принятые меры" по устным обращениям, поступившим на "горячую линию";

в нарушение пункта 250 Правил N 108н при рассмотрении устных обращений не обеспечило оказание содействия Вихрову Н.В. в получении необходимой медицинской помощи по поводу онкологического заболевания по обращению от 02.06.2023 и не оказало помощь Шилко А.Н. в записи на диагностическое исследование - эхокардиография в государственное бюджетное учреждение здравоохранения Тверской области "Областная клиническая больница" (далее- ГБУЗ "ОКБ") по обращению от 09.06.2023.

В связи с этим фондом обществу исчислен штраф в размере 6 000 руб. (по 3 000 руб. за каждое нарушение договорных обязательств).

Требование фонда от 07.06.2023 N 82 об уплате 6 000 руб. штрафа обществом не исполнено, в связи с чем фонд обратился за взысканием штрафа в судебном порядке.

Суд первой инстанции правомерно удовлетворил заявление фонда.

Согласно части 1 статьи 14 Закона Федерального закона от 29.11.10 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" страховая медицинская организация осуществляет отдельные полномочия страховщика в соответствии с настоящим Федеральным законом и договором о финансовом обеспечении ОМС, заключенным между территориальным фондом и страховой медицинской организацией.

В пункте 8 части 7 статьи 34 Закона N 326-ФЗ предусмотрено, что в полномочия территориального фонда входит обеспечение прав граждан в сфере обязательного медицинского страхования, в том числе путем проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Согласно пункту 9 статьи 14 названного Закона страховые медицинские организации в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования, осуществляют информационное сопровождение застрахованных лиц при организации оказания им медицинской помощи.

Страховые медицинские организации отвечают по обязательствам, возникающим из договоров, заключенных в сфере обязательного медицинского страхования, в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями этих договоров (часть 8 статьи 14 Закона N 326-ФЗ).

Разделом XV Правил N 108н регламентирован порядок информационного сопровождения застрахованных лиц на всех этапах оказания им медицинской помощи.

Страховая медицинская организация осуществляет информационное сопровождение застрахованных лиц на всех этапах оказания им медицинской помощи и обеспечивает информирование застрахованных лиц и их законных представителей, в том числе, по обращениям, путем организации работы с застрахованными лицами уполномоченных лиц страховой медицинской организации (далее - страховые представители), в том числе: о видах, качестве и об условиях предоставления медицинской помощи в рамках базовой и территориальной программ (пункт 231 Правил N 108н).

Рассмотрение жалоб застрахованных лиц, включая организацию экспертизы качества оказанной им медицинской помощи и обеспечение при наличии индивидуального согласия информационного сопровождения застрахованных лиц при организации оказания медицинской помощи, в том числе, обеспечение индивидуального информирования и сопровождение застрахованных лиц по результатам профилактических медицинских осмотров и диспансеризации, а также лиц, находящихся под диспансерным наблюдением, информационная работа с застрахованными лицами о необходимости своевременного обращения в медицинские организации в целях предотвращения ухудшения состояний здоровья и формирование приверженности к лечению осуществляются страховым представителем страховой медицинской организации, являющимся специалистом-экспертом (пункт 235 Правил N 108н).

На основании пункта 250 этих же Правил страховая медицинская организация обеспечивает контроль за соблюдением прав застрахованных лиц, в том числе с онкологическими заболеваниями, на оказание медицинской помощи в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи, в том числе своевременности проведения диагностических исследований и лечебных мероприятий.

Аналогичные обязанности СМО перечислены в заключенном с фондом договоре, пунктом 2.24 которого также предусмотрено, что общество должно осуществлять рассмотрение обращений и жалоб граждан, осуществлять деятельность по защите прав и законных интересов застрахованных лиц в порядке, установленном действующим законодательством.

Совокупность перечисленных положений законодательства и договора опровергает доводы общества о том, что помощь СМО застрахованным лицам в рамках пункта 250 Правил N 108н ограничивается лишь информированием и оказанием информационной помощи.

Напротив, общество как СМО обязано в рамках информационного сопровождения осуществлять контроль за соблюдением прав застрахованных лиц, который невозможен без взаимодействия с медицинскими организациями в целях обеспечения гарантий оказания медицинской помощи застрахованным лицам.

В рассматриваемом случае комиссией фонда прослушаны аудиозаписи разговора оператора контакт-центра общества в Тверской области по обращению Вихрова Н.В. по вопросу невозможности осуществления запись для проведения МРТ с контрастом в ГБУЗ "ОКБ" по направлению, выданному ГБУЗ "ТОКОД".

Результатом указанного обращения стало направление обществом письма в ГБУЗ "ТОКОД" о необходимости организовать проведение МРТ в регламентированные сроки.

Таким образом, застрахованное лицо перенаправлено в ту же организацию, которая выдала направление; медицинская организация, в которой возможно проведение исследования МРТ с контрастом не найдена; поле "принятые меры" в едином электронном журнале не заполнено.

С учетом изложенного фонд пришел к правомерному выводу о том, что услуга по информированию застрахованного лица о медицинской организации, в которой возможно получение необходимого исследования, оказана некачественно.

Доводы подателя жалобы о том, что 13.06.2023 застрахованный проинформировал о решении его вопроса, то есть цель его обращения достигнута, отклоняются, поскольку консультация с заведующим урологическим отделением ГБУЗ "ТОКОД" с целью определения необходимости МРТ (заменено другим видом исследования) в итоге была организована фондом, а не обществом.

Фондом также установлено обращение 09.06.2023 в контакт-центр общества в Тверской области Шилко А.Н. с жалобой о невозможности осуществить запись на консультацию к кардиологу в ГБУЗ "Бологовская ЦРБ" и оказании содействия в проведении исследования ЭХО-КГ для плановой госпитализации.

Путем направления письма в ГБУЗ "Бологовская ЦРБ" общество организовало запись пациента на прием к врачу-кардиологу ГБУЗ "Бологовская ЦРБ" на 20.06.2023. Явившись на прием к врачу 16.06.2023 (пациент сам перенес дату приема) Шилко А.Н. получил направление на ЭХО-КГ в ГБУЗ "ОКБ" в связи с отсутствием в ближайшее время свободных мест в ГБУЗ "Бологовское ЦРБ".

Из аудиозаписи 30.06.2023 следует, что указанное исследование не было проведено, помощь в записи на диагностическое исследование в ГБУЗ "ОКБ" страховым представителем не оказана.

Доводы подателя апелляционной жалобы о том, что Шилко А.Н. 09.06.2023 не просил о помощи в записи на ЭХО-КГ, опровергаются файлом аудиозаписи, из которого следует, что запись к кардиологу необходима была застрахованному лицу именно с целью проведения указанного диагностического исследования для госпитализации.

Следовательно, необходимый пациенту результат обращения достигнут не был.

С учетом изложенного апелляционная инстанция согласна с выводами управления о том, что общество формально отнеслось к выполнению своих обязательств, информационное сопровождение на этапе оказания медицинской помощи застрахованным лицам оказано не должным образом, результат обращений не достигнут.

Следовательно, фонд, правомерно руководствуясь пунктами 6, 8 договора, исчислил обществу 6 000 руб. штрафа (по 3 000 руб. за каждое нарушение), который обоснованно взыскан с общества в пользу фонда судом первой инстанции.

Поскольку судом первой инстанции полно исследованы обстоятельства дела, нарушений или неправильного применения норм материального и процессуального права не установлено, апелляционная инстанция не находит правовых оснований для отмены или изменения состоявшегося судебного акта.

Руководствуясь статьями 269, 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Четырнадцатый арбитражный апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Тверской области от 02 февраля 2024 года по делу N А66-14640/2023 оставить без изменения, апелляционную жалобу общества с ограниченной ответственностью "Капитал Медицинское Страхование" - без удовлетворения.

Постановление может быть обжаловано в Арбитражный суд Северо-Западного округа в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия.

Председательствующий

Н.Н. Осокина

Судьи

Е.А. Алимова Е.Н. Болдырева