Постановление Шестого арбитражного апелляционного суда от 24 мая 2024 г. N 06АП-1863/24 по делу N А73-16551/2023

г. Хабаровск

24 мая 2024 г.

А73-16551/2023

Резолютивная часть постановления объявлена 22 мая 2024 года.

Постановление изготовлено в полном объеме 24 мая 2024 года.

Шестой арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего судьи Швец Е.А.

судей Вертопраховой Е.В., Мангер Т.Е.

при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания Ивановой Н.А.

при участии в заседании:

от Краевого государственного бюджетного учреждения здравоохранения "Перинатальный центр": Терешкевич Е.П. по доверенности от 09.01.2024;

от Хабаровского краевого фонда обязательного медицинского страхования: Тихоньких Л.П. по доверенности от 09.01.2024 N 41-08; Литовко П.И. по доверенности от 09.01.2024 N 19-08;

рассмотрев в судебном заседании апелляционную жалобу Краевого государственного бюджетного учреждения здравоохранения "Перинатальный центр"

на решение от 13.03.2024

по делу N А73-16551/2023

Арбитражного суда Хабаровского края

по заявлению Краевого государственного бюджетного учреждения здравоохранения "Перинатальный центр"

к Хабаровскому краевому фонду обязательного медицинского страхования

о признании незаконным решения

УСТАНОВИЛ:

Краевое государственное бюджетное учреждение здравоохранения "Перинатальный центр" имени профессора Г.С. Постола министерства здравоохранения Хабаровского края (далее - заявитель, медицинская организация, КГБУЗ "Перинатальный центр") обратилось в Арбитражный суд Хабаровского края с заявлением, уточненным в порядке статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее-АПК РФ) о признании недействительным решение Хабаровского краевого фонда обязательного медицинского страхования (далее - ХКФОМС, Фонд) от 28.06.2023 N 47.

Определением суда от 13.10.2023 к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечено акционерное общество "Страховая компания "СОГАЗ-МЕД" (далее - третье лицо, страховая медицинская организация, АО "Страховая компания "СОГАЗ-МЕД").

Решением суда от 13.03.2024 в удовлетворении заявленного требования отказано.

Не согласившись с судебным актом, считая его незаконным и необоснованным, принятым при неполном выяснении обстоятельств, имеющих значение для дела, неправильном применении норм материального права, КГБУЗ "Перинатальный центр" обжаловало его в апелляционном порядке. В обоснование жалобы, ссылаясь на возможность современного оборудования одномоментно проводить исследования нескольких зон, путем однократного введения контраста (препарата), указывает на то, что фактически пациентам проводилось три исследования разных зон. В связи с чем, превышение количества исследований количеству направлений, равно как и их отсутствие не может повлечь отказ в оплате проведенных исследований. Просит решение отменить, заявленное требование удовлетворить.

В судебном заседании апелляционного суда представитель медицинской организации на доводах жалобы настаивал, просил решение отменить, жалобу удовлетворить.

Представители Хабаровского краевого фонда обязательного медицинского страхования в заседании суда, а также в представленных возражениях на жалобу выразили несогласие с доводами последней, просили оставить судебный акт в силе как законный и обоснованный.

Изучив материалы дела, проверив обоснованность доводов жалобы и возражений на нее, выслушав участников процесса, Шестой арбитражный апелляционный суд установил следующее.

Из материалов дела следует, что 01.01.2022 между ХКФОМС, с одной стороны, АО "Страховая компания "СОГАЗ-МЕД" (страховая медицинская организация), с другой стороны и КГБУЗ "Перинатальный центр" (медицинская организация), с третьей стороны, заключен договор N 06/08-22 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - Договор), по условиям которого медицинская организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой медицинского страхования.

Договор распространяется на правоотношения, возникшие в рамках реализации базовой программы обязательного медицинского страхования и территориальной программы обязательного страхования на 2022 (пункт 23 Договора).

Аналогичный договор между сторонами был заключен также на 2021.

С целью подтверждения обоснованности и достоверности выполненных объемов, представленных на оплату, АО "Страховая компания "СОГАЗ-МЕД" в отношении КГБУЗ "Перинатальный центр" проведена внеплановая медико-экономическая экспертиза (далее - внеплановая МЭЭ); проверяемый период по счетам, включенным в экспертизу: с 31.08.2020 по 31.10.2022.

По результатам экспертизы составлено заключение МЭЭ N 270007/2-3 от 20.02.2023, согласно которому было проверено 166 случаев оказания медицинской помощи, из которых в 31 случае выявлены нарушения, относительно 10 из которых медицинской организацией оформлен протокол разногласий.

Не согласившись с результатами медико-экономической экспертизы, КГБУЗ "Перинатальный центр" обратилось в ХКФОМС с претензией от 20.03.2023.

ХКФОМС проведена повторная медико-экономическая экспертиза (далее - МЭЭ), оформленная заключением от 28.06.2023 N 160, согласно которому было проверено 30 случаев оказания медицинской помощи и которое совпало с заключением страховой медицинской организации по 10 спорным случаям.

Одновременно Фондом выявлены нарушения, не установленные в ходе внеплановой МЭЭ.

Решением ХКФОМС от 28.06.2023 N 47 претензия КГБУЗ "Перинатальный центр" по заключению МЭЭ N 270007/2-3 от 20.02.2023, проведенной АО "Страховая компания "СОГАЗ-МЕД" признана необоснованной.

Несогласие с принятым Фондом решением N 47 послужило медицинской организации основанием для обращения с заявлением в арбитражный суд.

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании" (далее - Закон N 326-ФЗ).

Обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования (часть 1 статьи 3 Закона N 326-ФЗ).

Согласно части 2 статьи 9 Закона N 326-ФЗ участниками обязательного медицинского страхования являются территориальные фонды, страховые медицинские организации, медицинские организации.

Медицинские организации имеют право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в иных случаях, предусмотренных настоящим Федеральным законом (пункт 1 части 1 статьи 20 Закона N 326-ФЗ).

Договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном настоящим Федеральным законом порядке (часть 1 статьи 39 Закона N 326-ФЗ).

По договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (часть 2 статьи 39 Закона N 326-ФЗ).

Согласно части 6 статьи 39 Закона N 326-ФЗ оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

В соответствии с частью 2 статьи 34 Закона N 326-ФЗ территориальный фонд осуществляет управление средствами обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации, предназначенными для обеспечения гарантий бесплатного оказания застрахованным лицам медицинской помощи в рамках программ обязательного медицинского страхования и в целях обеспечения финансовой устойчивости обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации, а также решения иных задач, установленных настоящим Федеральным законом, положением о территориальном фонде, законом о бюджете территориального фонда.

В силу части 5 статьи 38 Закона N 326-ФЗ территориальный фонд заключает со страховой медицинской организацией при наличии у нее списка застрахованных лиц договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.

По договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств (часть 1 статьи 38 Закона N 326-ФЗ).

В силу пункта 8 части 7 статьи 34 Закона N 326-ФЗ территориальный фонд обеспечивает права граждан в сфере обязательного медицинского страхования, в том числе путем проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, информирование граждан о порядке обеспечения и защиты их прав в соответствии с настоящим Федеральным законом.

Согласно части 1 статьи 40 Закона N 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены программами обязательного медицинского страхования, договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, проводится в соответствии с порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, устанавливающим в том числе формы его проведения, его продолжительность, периодичность, утвержденным уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Такой порядок проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения утвержден Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19.03.2021 N 231н (далее - Порядок N 231н).

Как следует из пункта 3 Порядка N 231н к контролю объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения относятся мероприятия по проверке соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи объему и условиям, которые установлены программами обязательного медицинского страхования, договором по обязательному медицинскому страхованию и договором в рамках базовой программы.

Контроль осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (часть 2 статьи 40 Закона N 326-ФЗ, пункт 7 Порядка N 231н).

Как следует из части 3 статьи 40 Закона N 326-ФЗ, пункта 9 Порядка N 231н медико-экономический контроль представляет собой установление соответствия сведений об объемах и стоимости оказанной застрахованным лицам медицинской помощи на основании представленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров по обязательному медицинскому страхованию или договоров в рамках базовой программы, программам обязательного медицинского страхования, объемам предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи.

Медико-экономический контроль проводится федеральным фондом обязательного медицинского страхования - в соответствии с договором в рамках базовой программы; территориальным фондом - в соответствии с договором по обязательному медицинскому страхованию (пункт 10 Порядка N 231н).

Результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими заключениями по формам, установленным Федеральным фондом (часть 9 статьи 40 Закона N 326-ФЗ).

Из изложенного следует, что право застрахованных граждан на бесплатное оказание медицинской помощи по ОМС реализуется на основании заключенных в его пользу участниками ОМС договора о финансовом обеспечении и договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС; оплата за оказанную помощь производится в соответствии с установленными тарифами, по результатам проведенного Территориальным фондом ОМС медико-экономического контроля на основании реестров и счетов на оплату медицинской помощи по территориальной программе, в том числе с учетом результатов контроля, условий предоставления медицинской помощи; оплата производится на основании не отклоненных по результатам указанного контроля реестров счетов.

Из материалов дела следует, что оспариваемым заключением от 28.06.2023 N 47 по результатам МЭЭ Фондом выявлены нарушения, не установленные в ходе внеплановой МЭЭ, а именно: в реестрах счетов, предъявленных к оплате, в 15 случаях не указаны медицинские организации, выдавшие направления для проведения исследования, из них: в 10 случаях - в медицинской документации отсутствуют направления медицинской организации (лечащего врача) с указанием области и вида проведения компьютерной томографии, а в 5 случаях - в протоколе, составленном по результатам проведения рентгенологического исследования, отсутствует обоснование расширение зон обследования, что также квалифицировано как нарушение (дефект), предусмотренный кодом 2.16.3.

Так, по 2 пациентам с полисами ОМС N N 2752700820000140, 2755030840000087 медицинской организацией к оплате предъявлены услуги по проведению 3-х нативных исследований (СКТ) и 3-х исследований (СКТ) с контрастированием (по каждому из пациентов).

При этом, на экспертизу представлен 1 протокол, составленный по результатам проведения рентгенологического исследования, в котором содержится описание 3-х областей исследования с контрастированием (то есть контраст вводился однократно), в протоколе отсутствует диагноз, краткий анамнез.

Кроме того, в медицинской документации отсутствуют направления лечащего врача для проведения как нативного исследования, так и исследования (СКТ) с болюсным усилением.

По 3 пациентам с полисами ОМС N N 2751230870000239, 1473350871000019, 2758230898000354 медицинской организацией к оплате предъявлены услуги по проведению 3-х нативных исследований (СКТ) и 3-х исследований (СКТ) с контрастированием (по каждому из пациентов).

При этом по 2 пациентам с полисами ОМС N N 2751230870000239, 1473350871000019 в медицинской документации имеется направление лечащего врача для проведения СКТ органов брюшной полости с болюсным усилением.

Между тем, на экспертизу представлен 1 протокол, составленный по результатам проведения рентгенологического исследования, в котором содержится описание 3-х областей исследования с контрастированием (органов брюшной полости, забрюшинного пространства, органов малого таза) (то есть контраст вводился однократно), в протоколе отсутствует обоснование расширения зон обследования. По пациенту с полисом ОМС N 2758230898000354 в медицинской документации имеется направление лечащего врача для проведения СКТ органов брюшной полости, органов малого таза с болюсным усилением и нативного исследования забрюшинного пространства.

Вместе с тем, на экспертизу представлен 1 протокол, в котором содержится описание 3-х зон исследования с применением 1 контрастирования (органов брюшной полости, забрюшинного пространства, органов малого таза) (то есть контраст вводился однократно).

В счетах, предъявленных к оплате, информация о направившей медицинской организации отсутствует.

Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 09.06.2020 N 560н утверждены Правила проведения рентгенологических исследований (далее - Правила N 560н).

Согласно пункту 11 Правил N 560н для проведения рентгенологических исследований при оказании медицинской помощи в амбулаторных условиях лечащий врач (фельдшер, акушерка) оформляет направление на рентгенологическое исследование (далее - направление) в виде документа на бумажном носителе. Медицинский работник, направляющий пациента на рентгенологическое исследование, при котором планируются проведение инвазивных процедур, введение лекарственных препаратов, включая контрастные, обязан предварительно установить наличие или отсутствие у пациента противопоказаний к проведению такого вида исследований и указать это в направлении.

Пунктом 13 Правил N 560н предусмотрено, что направление для проведения рентгенологического исследования должно содержать, среди прочего, наименование медицинской организации в соответствии с уставом медицинской организации, направляющей пациента на рентгенологическое исследование, адрес ее места нахождения; анатомическую область и (или) орган (органы), подлежащие обследованию.

В соответствии с пунктом 17 данных Правил протокол, составленный по результатам проведения рентгенологического исследования, должен содержать, помимо прочего, анатомическую область рентгенологического исследования.

Разделом 5 Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории Хабаровского края на 2022 год и на плановый период 2023 и 2024 годов, утвержденной постановлением Правительства Хабаровского края от 30.12.2021 N 696-пр установлено, что назначение отдельных диагностических (лабораторных) исследований - компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии осуществляется лечащим врачом, оказывающим первичную медико-санитарную помощь.

Аналогичные положения содержатся в разделе 5 Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории Хабаровского края на 2021 год и на плановый период 2022 и 2023 годов, утвержденной постановлением Правительства Хабаровского края от 30.12.2020 N 587-пр.

В соответствии с Номенклатурой медицинских услуг, которая утверждена Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 13.10.2017 N 804н, компьютерная томография разных частей тела и (или) органов является разными (самостоятельными) медицинскими услугами, имеющими разные коды услуги.

Таким образом, как верно указал суд первой инстанции, представление медицинской организацией к оплате реестров счетов, содержащих информацию о фактически не оказанных пациентам услугах (по данным медицинской документации контраст вводился пациентам один раз, а не три, как указано в реестре счета для оплаты); отсутствие направлений лечащего врача на исследование; отсутствие в протоколах, составленных по результатам проведения рентгенологического исследования, обоснования расширения зон обследования (направление лечащего врача содержало указание на обследование одной анатомо-функциональной области, а фактически было исследовано 3 области) правомерно расценены Фондом как нарушение (дефект), предусмотренный кодом 2.16.3 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) - приложение к Порядку N 231н.

При этом ссылки медицинской организации на то, что согласно Номенклатуре медицинских услуг спорные медицинские вмешательства относятся к разделу "А" не свидетельствуют об отсутствии выявленных нарушений, поскольку правильность либо неправильность отнесения услуг к определенному номенклатурному классу, Фонд при проведении МЭЭ не оценивал. В настоящем случае нарушением является несоответствие данных медицинской документации данным реестров счетов, а именно, по данным медицинской документации, т.е. фактически, контраст (препарат) вводился пациентам однократно, а в реестре счета отражено трехкратное применение контраста, поскольку на оплату подано три СКТ с контрастированием.

Довод КГБУЗ "Перинатальный центр" о том, что в Соглашениях о тарифах на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию на территории Хабаровского края на 2021 и 2022 отсутствует порядок оплаты при проведении исследований с болюсным усилением, при этом ни приказами, ни в самих тарифных соглашениях не утверждено, что нативное исследование является составной частью исследования с контрастированием, а не самостоятельным исследованием, правомерно отклонен судом первой инстанции, поскольку указанными Соглашениями предусмотрены отдельные, самостоятельные тарифы диагностических (лабораторных) исследований в виде компьютерной томографии, как без контрастирования, так и с внутривенным контрастированием, который покрывает расходы на контраст.

Доводы, изложенные в апелляционной жалобе, не нашли своего подтверждения при ее рассмотрении, по существу сводятся к переоценке законных и обоснованных, по мнению суда апелляционной инстанции, выводов суда первой инстанции, не содержат фактов, которые имели бы юридическое значение для вынесения судебного акта по существу, влияли на обоснованность и законность решения, либо опровергали выводы суда первой инстанции, в связи с чем признаются судом апелляционной инстанции несостоятельными.

При изложенных обстоятельствах, суд апелляционной инстанции считает, что решение суда первой инстанции является законным и обоснованным, соответствует материалам дела и действующему законодательству, нормы материального права не нарушены и применены правильно, судом полностью выяснены обстоятельства, имеющие значение для дела.

Нарушений или неправильного применения норм процессуального права, являющихся в силу статьи 270 АПК РФ безусловным основанием к отмене решения, апелляционной инстанцией не установлено.

В связи с чем, оснований для отмены или изменения решения и удовлетворения апелляционной жалобы не имеется.

Руководствуясь статьями 258, 268-271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Шестой арбитражный апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Хабаровского края от 13.03.2024 по делу N А73-16551/2023 оставить без изменения, апелляционную жалобу без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в порядке кассационного производства в Арбитражный суд Дальневосточного округа в течение двух месяцев со дня его принятия через арбитражный суд первой инстанции.

Председательствующий судья

Е.А. Швец

Судьи

Е.В. Вертопрахова Т.Е. Мангер