Постановление Семнадцатого арбитражного апелляционного суда от 4 июня 2024 г. N 17АП-3456/24 по делу N А60-45368/2023

г. Пермь

04 июня 2024 г.

Дело N А60-45368/2023

Резолютивная часть постановления объявлена 28 мая 2024 года.

Постановление в полном объеме изготовлено 04 июня 2024 года.

Семнадцатый арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего Васильевой Е.В.,

судей Герасименко Т.С., Трефиловой Е.М.

при ведении протокола судебного заседания секретарем Тауафетдиновой О.Р.

лица, участвующие в деле, не явились, о месте и времени рассмотрения дела извещены надлежащим образом в порядке статей 121, 123 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, в том числе публично, путем размещения информации о времени и месте судебного заседания на интернет-сайте Семнадцатого арбитражного апелляционного суда,

рассмотрел в судебном заседании апелляционную жалобу ответчика ГАУЗ СО "ЦГКБ N 3"

на решение Арбитражного суда Свердловской области

от 04 марта 2024 года

по делу N А60-45368/2023

по иску общества с ограниченной ответственностью "Лаборатория Гемотест" (ИНН 7709383571, ОГРН 1027709005642)

к Государственному автономному учреждению здравоохранения Свердловской области "Центральная городская клиническая больница N 3 город Екатеринбург" (ИНН 6659021229, ОГРН 1026602970943, сокращенное наименование - ГАУЗ СО "ЦГКБ N 3")

о взыскании долга в сумме 89 300 руб.,

третьи лица: Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Свердловской области (ИНН 6658014910, ОГРН 1026602332052,), акционерное общество "Страховая компания "Согаз-Мед" (ИНН 7728170427, ОГРН 1027739008440), акционерное общество "Астрамед-МС" (Страховая медицинская компания) (ИНН 6685000585, ОГРН 1126679000150),

УСТАНОВИЛ:

Общество с ограниченной ответственностью "Лаборатория Гемотест" (далее - истец, общество) обратилось в Арбитражный суд Свердловской области с иском к ГАУЗ СО "ЦГКБ N 3" (далее также - ответчик, учреждение, больница) о взыскании долга в сумме 89 300 руб.

Решением Арбитражного суда Свердловской области от 04 марта 2024 года исковые требования удовлетворены. С учреждения в пользу общества взыскана задолженность в размере 89300 руб., а также 3572 руб. в возмещение расходов по уплате государственной пошлины. Обществу из федерального бюджета возвращена государственная пошлина в размере 114 руб., излишне уплаченная по платежному поручению N 94380 от 10.07.2023.

Не согласившись с принятым решением, ответчик обратился с апелляционной жалобой, в которой просит решение суда отменить полностью и принять новый судебный акт об отказе в удовлетворении исковых требований.

В обоснование жалобы ответчиком указано, что проведенные истцом лабораторные исследования подлежали оплате за счет средств обязательного медицинского страхования (ОМС), договорные отношения сложились у истца с Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Свердловской области (далее также - фонд) и страховыми медицинскими организациями, но не с ГАУЗ СО "ЦГКБ N 3". В связи с тем, что обязанность по отбору биологического материла пациентов и направлению его в лабораторию общества возникла у учреждения на основании приказа Министерства здравоохранения Свердловской области, а не в результате встречных действий учреждения и общества, данные правоотношения не могут быть квалифицированы как фактические договорные, что исключает вывод о возникновении и ненадлежащем исполнении учреждением обязательств перед обществом. Учреждение, не являясь стороной договора, заключенного между обществом, фондом и страховыми организациями (СМО), каких-либо обязательств перед обществом не принимало, выполняло лишь обязанность по направлению биологического материала на лабораторные исследования. Кроме того, является необоснованным взыскание с учреждения платы за проведенные лабораторные исследования исходя из установленного истцом коммерческого тарифа (цены в размере 950 руб. за одно исследование).

Истец с доводами апелляционной жалобы не согласен по мотивам, указанным в отзыве, просит решение суда оставить без изменения, в удовлетворении апелляционной жалобу отказать.

На основании статьи 163 АПК РФ суд апелляционной инстанции 20.05.2024 объявил перерыв в судебном заседании до 15 час. 20 мин. 28.05.2024.

28.05.2024 судебное заседание продолжено в том же составе суда.

Лица, участвующие в деле, надлежащим образом уведомленные о времени и месте судебного разбирательства, в суд апелляционной инстанции своих представителей не направили, что в силу части 3 статьи 156 АПК РФ не является препятствием для рассмотрения дела.

Законность и обоснованность решения проверены арбитражным судом апелляционной инстанции в соответствии со статьями 266, 268 АПК РФ.

Как следует из материалов дела (л.д.128-144 том 3), между ООО "Лаборатория Гемотест", фондом и страховыми медицинскими организациями (в том числе СМК "Астрамед-МС" (АО), АО "Страховая компания "СОГАЗ-Мед") заключен договор от 25.01.2021 N 2021_1831_01 на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, в соответствии с которым ООО "Лаборатория Гемотест" обязалось оказать застрахованным лицам медицинскую помощь в соответствии с базовой и территориальной программой ОМС, а фонд и СМО - оплатить данную медицинскую помощь (фонд - если помощь оказана в соответствии с базовой программой ОМС, а СМО - если в соответствии с территориальной).

Приложением N 1 к договору предусмотрено оказание обществом в амбулаторных условиях медицинской помощи в виде проведения диагностических (лабораторных) исследований на выявление новой коронавирусной инфекции в количестве 40 000 единиц (л.д.141 том 3). Приложением N 2 определен объем финансового обеспечения договора - 41 120 000 руб.

В соответствии с пунктами 6.1 и 7.1 договора медицинская помощь оплачивается фондом и СМО по тарифам, установленным в соответствии с частью 2 статьи 30 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ), на основании представленных обществом реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий ее предоставления.

В 2020 году между ООО "Лаборатория Гемотест" и страховыми медицинскими организациями (СМО) на аналогичных условиях были заключены договоры на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС (в рамках территориальной программой), в том числе договор от 24.04.2020 с СМК "Астрамед-МС" (АО), договор от 18.09.2020 с АО "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" (л.д.101, 108 том 3).

Материалами дела подтверждается, что ООО "Лаборатория Гемотест" в 2020-2021 гг., как это и предусмотрено вышеуказанными договорами, оказывало в рамках территориальной программой медицинским учреждениям (поликлиникам, больницам) медицинские услуги по тестированию на новую коронавирусную инфекцию на основании выданных последними направлений и полученного биоматериала пациентов, прикрепленных к этим поликлиникам (больницам).

Данное обстоятельство установлено, кроме того, вступившими в законную силу судебными актами по делу N А60-39102/2023. В постановлении Семнадцатого арбитражного апелляционного суда от 01.04.2024 по этому делу (на стр.11) указано, что ООО "Лаборатория Гемотест" является участником межучрежденческих отношений, не имеет прикрепленных застрахованных лиц (как поликлиники), не ведет их персонифицированный учет, не актуализирует списки застрахованных лиц и оказывает услуги исключительно на основании направлений, полученных от медицинских учреждений.

ГАУЗ СО "ЦГКБ N 3" (ответчик по настоящему делу) не оспаривает, что направляло в 2020-2021 гг. обществу взятый у своих пациентов биоматериал для исследования его на наличие новой коронавирусной инфекции.

Для получения платы за оказанные услуги общество в соответствии с вышеуказанными договорами направляло в СМО реестры счетов и счета на оплату медицинской помощи.

По результатам проведенного медико-экономического контроля страховые медицинские организации отказали обществу в оплате части проведенных исследований (по 94 направлениям, выданным ГАУЗ СО "ЦГКБ N 3" в период с сентября 2020 г. по март 2021 г.) со ссылкой на следующие нарушения:

- по 84 направлениям - на код 1.10.5 или 5.7.5 "включение в реестр счетов медицинской помощи, оказанной амбулаторно, в период пребывания застрахованного лица в условиях стационара (кроме дня поступления и выписки из стационара, а также оказания медицинской помощи (консультаций) в других медицинских организациях в экстренной и неотложной форме)" (согласно приложению к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19.03.2021 N 231н; до вступления в силу данного приказа нарушение обозначалось кодом 5.7.5 в соответствии с приложением N 8 к приказу ФФОМС от 28.02.2019 N 36);

- по одному направлению от 24.12.2020 - код 1.4.3 "наличие незаполненных полей реестра счетов, обязательных к заполнению, в том числе отсутствие указаний о включении в группу диспансерного наблюдения лица, которому установлен диагноз, при котором предусмотрено диспансерное наблюдение, отсутствие сведений о страховом случае с летальным исходом при наличии сведений о смерти застрахованного лица в период оказания ему медицинской помощи, по данным персонифицированного учета сведений о застрахованных лицах и (или) о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам" (согласно приложению к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19.03.2021 N 231н (л.д.26-27 том 1).

По 9 направлениям в оплате отказано на стадии автоматизированной обработки реестров счетов, так как установлен факт отсутствия страхования пациентов в системе ОМС (в том числе военнослужащие) (л.д.28 том 1).

Ссылаясь на указанные обстоятельства и полагая, что между обществом и учреждением в 2020-2021 гг. сложились фактические договорные правоотношения по оказанию услуг на проведение лабораторных исследований биоматериала граждан с условием об оплате данных услуг за счет средств ОМС, общество обратилось в арбитражный суд с исковым заявлением о взыскании с учреждения долга в сумме 89 300 руб. (94 * 950 руб.), рассчитанного исходя из коммерческого тарифа, установленного обществом в спорный период для оплаты аналогичных услуг.

Удовлетворяя исковые требования, суд первой инстанции исходил из того, что по выданным направлениям ГАУЗ СО "ЦГКБ N 3" истец исполнил свои обязательства надлежащим образом (медицинские услуги оказаны застрахованным лицам бесплатно и в полном объеме, своевременно и качественно), однако в рамках программы ОМС (межучрежденческих расчетов) истцу данные услуги не оплачены по основаниям, предусмотренным приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19.03.2021 N 231н. Поскольку ответчик обязан вести учет застрахованных лиц, прикрепленных к больнице, определять их страховую принадлежность на основании номера документа, подтверждающего факт страхования и персональных данных застрахованного лица, а у истца такая возможность отсутствует, суд первой инстанции взыскал с ответчика в пользу истца задолженность за оказанные услуги в сумме 89300 рублей.

Изучив материалы дела, рассмотрев доводы апелляционной жалобы, отзыва на нее, исследовав имеющиеся в материалах дела доказательства в порядке статьи 71 АПК РФ, проанализировав нормы материального права, суд апелляционной инстанции пришел к следующим выводам.

В соответствии со статьей 3 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-Ф) обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования (ОМС) в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

В силу статьи 36 Закона N 326-ФЗ территориальная программа обязательного медицинского страхования - составная часть территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой в порядке, установленном законодательством субъекта Российской Федерации.

Финансовое обеспечение территориальной программы обязательного медицинского страхования в случаях, указанных в части 3 настоящей статьи, осуществляется за счет платежей субъектов Российской Федерации, уплачиваемых в бюджет территориального фонда, в размере разницы между нормативом финансового обеспечения территориальной программы и нормативом финансового обеспечения базовой программы обязательного медицинского страхования с учетом численности застрахованных лиц на территории субъекта Российской Федерации.

Согласно статье 37 Закона N 326-ФЗ право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу в соответствии с настоящим Федеральным законом договора о финансовом обеспечении ОМС, договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС и (или) договора на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы ОМС.

В соответствии с частью 1 статьи 39 Закона N 326-ФЗ договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке этой программы установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств ОМС, территориальным фондом и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы ОМС, в установленном настоящим Федеральным законом порядке.

Оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи, установленным в соответствии с частью 2 статьи 30 настоящего Федерального закона, по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, установленным правилами ОМС, на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи (часть 6 статьи 39 Закона N 326-ФЗ).

В соответствии с разделом V Методических рекомендациях по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования (письмо Минздрава России N 11-7/и/2-11779, ФФОМС N 17033/26-2/и от 12.12.2019) стоимость лабораторных медицинских услуг включена в подушевой норматив финансирования на прикрепившихся лиц и в стоимость законченного случая лечения заболевания, включенного в клинико-статистическую группу заболеваний (КСГ) или клинико-профильную группу (КПГ).

В случае наличия в субъекте Российской Федерации централизованной лаборатории, тарифным соглашением должны быть установлены единые тарифы на лабораторные услуги, применяемые, в том числе для централизованных лабораторий и рассчитанные в соответствии с Методикой расчета тарифов.

Межучрежденческие расчеты могут осуществляться медицинскими организациями (на основании заключенных между ними договоров) и страховыми медицинскими организациями в соответствии с тарифным соглашением.

В случае если взаиморасчеты осуществляются страховыми медицинскими организациями, централизованной лабораторией составляется реестр счетов по установленным тарифам на каждое выполненное лабораторное исследование с указанием информации о медицинской организации, выдавшей направление.

Страховые медицинские организации осуществляют оплату лабораторных услуг, оказанных централизованными лабораториями, на основании представленных реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи.

При осуществлении окончательного расчета за медицинскую помощь сумма средств для медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь, уменьшается на объем средств, перечисленных централизованной лаборатории за выполнение лабораторных исследований по направлениям, выданным данной медицинской организацией.

На основании Закона N 326-ФЗ, Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Свердловской области на 2020 год и на плановый период 2021 и 2022 годов, утв. Постановлением Правительства Свердловской области от 25.12.2019 N 994-ПП, Министерство здравоохранения Свердловской области, Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Свердловской области, страховые медицинские организации в лице председателя Правления СМК "Астрамед-МС" заключили Тарифное соглашение по обязательному медицинскому страхованию на территории Свердловской области на 2020 год (далее - Тарифное соглашение), в соответствии с которым тариф на услугу "Исследование по определению ДНК и/или РНК одного микроорганизма в любом биологическом материале" составляет 832 руб. (с 2021 года - 419 руб.).

Как уже указано в постановлении, между ООО "Лаборатория Гемотест", фондом и страховыми медицинскими организациями заключен договор от 25.01.2021 N 2021_1831_01 на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, в соответствии с которым ООО "Лаборатория Гемотест" обязалось оказать застрахованным лицам медицинскую помощь в соответствии с базовой и территориальной программой ОМС, а фонд и СМО - оплатить данную медицинскую помощь (фонд - если помощь оказана в соответствии с базовой программой ОМС, а СМО - если в соответствии с территориальной).

В соответствии с пунктами 6.1 и 7.1 договора медицинская помощь оплачивается фондом и СМО по тарифам, установленным в соответствии с частью 2 статьи 30 Закона N 326-ФЗ, на основании представленных обществом реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий ее предоставления.

В 2020 году между ООО "Лаборатория Гемотест" и страховыми медицинскими организациями (СМО) на аналогичных условиях были заключены договоры на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС (в рамках территориальной программой), в том числе договор от 24.04.2020 с СМК "Астрамед-МС" (АО), договор от 18.09.2020 с АО "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" (л.д.101, 108 том 3).

Таким образом, ответчик (больница) направлял в адрес истца (лаборатории) в период с сентября 2020 г. по март 2021 г. взятый у своих пациентов биоматериал, а лаборатория принимала и исследовала (тестировала) этот материал на новую коронавирусную инфекцию именно в рамках территориальной программы ОМС (с 2021 года - также в рамках базовой), в связи с чем к сложившимся между ними правоотношениям следует применять законодательство об ОМС.

Более того, истец сам указывает и суд первой инстанции подтверждает, что с 2020 года между лабораторией и больницей сложились отношения по межучережденческим расчетам в сфере ОМС.

При таких обстоятельствах взыскание с больницы в пользу лаборатории долга по оплате услуг только на основании статьи 779 Гражданского кодекса Российской Федерации (в силу одного лишь факта их оказания), причем исходя из сложившихся у лаборатории цен на такие услуги (950 руб. за одно исследование), а не тарифа, установленного вышеуказанным Тарифным соглашением, не соответствует обстоятельствам дела и нормам материального права.

На причинение истцу убытков в результате незаконных действий (бездействия) ответчика в исковом заявлении не указывается; соответствующий состав, необходимый для взыскания убытков (в том числе причинно-следственная связь между неправомерными действиями (бездействием) ответчика и возникшими у истца убытками в связи с неоплатой ему страховыми медицинскими организациями оказанных услуг) истцом не доказывается.

Истцом также не указывается, что он пытался оспорить отказ фонда и страховых медицинских организаций в оплате части проведенных исследований (по 94 направлениям, выданным ГАУЗ СО "ЦГКБ N 3" в период с сентября 2020 г. по март 2021 г.) со ссылкой на нарушения по кодам 1.10.5 или 5.7.5 (включение в реестр счетов медицинской помощи, оказанной амбулаторно, в период пребывания застрахованного лица в условиях стационара), 1.4.3 (отсутствие сведений о страховом случае с летальным исходом при наличии сведений о смерти застрахованного лица в период оказания ему медицинской помощи).

Доводы истца о ненадлежащем ведении ответчиком персонифицированного учета сведений о застрахованных лицах, прикрепленных к медицинской организации, не учитывают то обстоятельство, что больница обязана оказывать медицинскую помощь и иным застрахованным лицам (причем за счет ОМС).

Кроме того, эти доводы не объясняют вину больницы в том, что услуги по лабораторным исследованиям в 85 случаях оказались оказанными лицам, находившимся к моменту проведения в стационаре (либо умершему). Истцом не ставится под сомнение, что ответчик взял биоматериал у лиц в момент их нахождения в больнице (в день оказания амбулаторной помощи), о фальсификации соответствующих направлений (л.д.11-95 том 2) не заявлено. Из приведенных истцом норм не следует, что риски последующего попадания больных в стационар (или их смерти) должна нести больница, а не бюджет или страховые медицинские организации. Не доказывается также нарушение больницей сроков отправки биоматериала в адрес лаборатории.

Указанное не лишает истца права доказывать соответствующие обстоятельства в рамках спора о взыскании убытков с фонда, СМО или той же больницы.

Оснований для взыскания с больницы долга по оплате услуг (в силу сложившихся на основании статьи 779 ГК РФ гражданско-правовых отношений) в рамках настоящего дела не имеется. Решение суда следует отменить (пункт 3 части 1 статьи 270 АПК РФ), в удовлетворении исковых требований отказать.

Руководствуясь статьями 110, 176, 258, 266, 268, 269, 270, 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Семнадцатый арбитражный апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

1. Решение Арбитражного суда Свердловской области от 04 марта 2024 года по делу N А60-45368/2023 отменить в части пунктов 1 и 2 резолютивной части решения, в удовлетворении исковых требований отказать.

2. Взыскать с общества с ограниченной ответственностью "Лаборатория Гемотест" (ИНН 7709383571, ОГРН 1027709005642) в пользу Государственного автономного учреждения здравоохранения Свердловской области "Центральная городская больница N 3 г. Екатеринбурга" (ИНН 6659021229, ОГРН 1026602970943) судебные расходы по уплате государственной пошлины в сумме 3000 (три тысячи) рублей.

3. Пункт 3 резолютивной части решения оставить без изменения.

Постановление может быть обжаловано в порядке кассационного производства в Арбитражный суд Уральского округа в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия, через Арбитражный суд Свердловской области.

Председательствующий

Е.В. Васильева

Судьи

Т.С. Герасименко Е.М. Трефилова