Постановление Девятнадцатого арбитражного апелляционного суда от 11 июня 2024 г. N 19АП-1722/24 по делу N А64-942/2023

город Воронеж

11 июня 2024 г.

Дело N А64-942/2023

Резолютивная часть постановления объявлена 4 июня 2024 года.

В полном объеме постановление изготовлено 11 июня 2024 года.

Девятнадцатый арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего судьи Малиной Е.В.,

судей Протасова А.И.,

Аришонковой Е.А.,

при ведении протокола судебного заседания секретарем Кобозевой Д.Е.,

при участии:

от Территориального фонда обязательного медицинского страхования Тамбовской области: Краснослободцев И.О - представитель по доверенности от 25.01.2024 N 203, сроком на 1 год, предъявлен диплом о наличии высшего юридического образования по специальности "Юриспруденция", паспорт РФ; Рябцева Н.А. - представитель по доверенности от 20.12.2023 N 3773, сроком на 1 год, предъявлен диплом о наличии высшего юридического образования по специальности "Юриспруденция", паспорт РФ; Хрестина А.Ю. - представитель по доверенности от 05.04.2024 N 831, сроком на 1 год, предъявлен диплом о наличии высшего юридического образования по специальности "Юриспруденция", паспорт РФ;

от общества с ограниченной ответственностью "Центр эко": Ерохин С.В. - представитель по доверенности от 19.02.2024, сроком на 1 год, предъявлен диплом о наличии высшего юридического образования по специальности "Юриспруденция", паспорт РФ;

рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Тамбовской области на решение Арбитражного суда Тамбовской области от 09.02.2024 по делу N А64-942/2023 по заявлению общества с ограниченной ответственностью "Центр эко" (ОГРН 1196820005865, ИНН 6829149910) к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Тамбовской области (ОГРН 1026801158812, ИНН 6831000265) о признании недействительным заключения N 16 от 15.11.2022 г. и обязании возместить денежные средства (с учетом уточнений от 09.06.2023),

УСТАНОВИЛ:

Общество с ограниченной ответственностью "Центр эко" (далее - заявитель, Общество) обратилось в Арбитражный суд Тамбовской области с заявлением к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Тамбовской области (далее - ТФОМС Тамбовской области, административный орган) о признании недействительным заключения ТФОМС Тамбовской области по результатам медико-экономического контроля N 16 от 15.11.2022, обязании ТФОМС Тамбовской области осуществить возмещение денежных средств в размере 125 956 руб. 96 коп. за оказанную медицинскую помощь (с учетом уточнений от 09.06.2023 г.).

Решением Арбитражного суда Тамбовской области от 09.02.2024 заявленные требования удовлетворены. Заключение Территориального фонда обязательного медицинского страхования Тамбовской области от 15.11.2022 г. N 16 по результатам медико-экономического контроля признано недействительным. Суд обязал Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Тамбовской области возместить обществу с ограниченной ответственностью "Центр эко" денежные средства за оказанную медицинскую помощь в сумме 125 956,96 руб.

Не согласившись с вынесенным судебным актом, ссылаясь на его незаконность и необоснованность, Фонд обратился в Девятнадцатый арбитражный апелляционный суд с жалобой, в которой просит решение суда первой инстанции отменить и принять по делу новый судебный акт.

Мотивируя требования апелляционной жалобы, Фонд ссылается на законность отказа в возмещении денежных средств медицинской организации, поскольку оплата заявлена в рамках территориальной программы ОМС Тамбовской области, вместе с тем в рамках проведенного медико-экономического контроля установлено, что медицинская помощь, оказанная Ануфриевой Ю.В., счет за которую предъявлен в Фонд к оплате, оказана застрахованному лицу, полис ОМС которому выдан за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором оказана медицинская помощь (Тамбовская область), а именно в страховой медицинской организации Мурманской области, что свидетельствует о недостоверности персональных данных в части указания территории страхования лица - ст. 3 Закона о персональных данных).

В дополнительных пояснениях к апелляционной жалобе от 15.04.2024 Фонд указывает, что недостоверность сведений, которая была зафиксирована Фондом в акте, заключается в том, что все сведения об Ануфриевой Ю.В., представленные в качестве сведений о лице, застрахованном по ОМС на территории Тамбовской области, являются сведениями о лице, застрахованном по ОМС за пределами территории Тамбовской области. На момент оказания медицинской помощи (с 24.08.2022 по 08.09.2022) Ануфриева Ю.В. являлась застрахованным лицом на территории Мурманской области и была перерегистрирована в страховой медицинской организации АО "Страховая компания "СОГАЗ - МЕД" на территории Тамбовской области - 04.10.2022 г. Таким образом, при формирования счета за оказанную медицинскую помощь ООО "Центр ЭКО" в реестр счетов включены данные гражданина, незастрахованного на территории Тамбовской области, что в контексте счетов по территориальной программе ОМС является недостоверной информацией, в связи с чем Фондом обоснованно применен пункт 1.5. Перечня в качестве оснований отказа.

В отзыве на апелляционную жалобу ООО "Центр-Эко" указывает на законность и обоснованность решения суда первой инстанции, полагает, что основания для удовлетворения апелляционной жалобы отсутствуют.

Изучив материалы дела, обсудив доводы, изложенные в апелляционной жалобе, судебная коллегия приходит к выводу об отсутствии оснований для отмены судебного акта.

Как установлено судом первой инстанции и следует из материалов дела, ООО "Центр эко" включено в Реестр медицинский организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования Тамбовской области.

ООО "Центр эко" (организация), ТФОМС Тамбовской области (Фонд), АО Страховая компания "СОГАЗ-мед" (страховая медицинская организация) 26.01.2022 г. заключили договор N 680318/2022/60 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Согласно п. 1.1 договора организация обязалась в срок до 31.12.2022 г. (включительно) оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования и объемами предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, указанными пункте 2 настоящего договора, в случае если медицинская помощь оказывается в пределах территории субъекта Российской Федерации, в котором застрахованному лицу выдан полис обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить оказанную застрахованному в Страховой медицинской организации лицу оказанную медицинскую помощь в соответствии с настоящим договором.

В соответствии с п. 1.2 договора организация обязалась в срок до 31.12.2022 г. (включительно) оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, в случае если медицинская помощь оказывается за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором застрахованному лицу выдан полис обязательного медицинского страхования, а Фонд обязуется оплатить указанную медицинскую помощь в соответствии с настоящим договором.

В пункте 6.1 договора установлено, что Фонд обязуется оплачивать медицинскую помощь по базовой программе, оказанную Обществом застрахованному лицу в соответствии с установленными в соответствии с законодательством Российской Федерации требованиями к ее оказанию, по тарифам на оплату медицинской помощи, установленным в соответствии с частью 2 статьи 30 Федерального закона, на основании представленных Обществом реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования, путем перечисления денежных средств на расчетный счет организации.

Аналогичные условия для оплаты медицинской помощи по территориальной программе, оказанной застрахованному лицу в страховой медицинской организации лицу, на основании представленных организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи по территориальной программе с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования, путем перечисления денежных средств на расчетный счет организации (пункт 7.1 договора).

Оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу по настоящему договору, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи, установленным в соответствии с частью 2 статьи 30 Федерального закона, по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования, на основании представленных Обществом реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи (пункт 14 договора).

На основании направления Консультативно-диагностического отделения Государственного бюджетного учреждения здравоохранения "Тамбовская областная детская клиническая больница" Перинатального центра имени преподобной Марфы Тамбовской области от 03.08.2022 по профилю акушерства и гинекологии гражданке Ануфриевой Юлии Вячеславовне (далее также пациент) в ООО "Центр эко" общество в период с 24.08.2022 г. по 08.09.2022 г. оказало медицинскую помощь по профилю акушерства и гинекологии - использование вспомогательных репродуктивных технологий в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования лицам, застрахованным на территории другого субъекта (Мурманская область), на сумму 125 956 рублей 94 копейки и направило в Фонд счет на оплату от 01.11.2022 N 16, а также реестр счета (пакетный файл) на оплату медицинской помощи в электронном виде.

По результатам медико-экономического контроля счета Фонд направил 15.11.2022 г. обществу заключение, которым отказано в оплате оказанной медицинской помощи по причине "введения в реестр счетов недостоверных персональных данных застрахованного лица, приводящее к невозможности его полной идентификации (включая ошибки в серии и номере полиса обязательного медицинского страхования, адресе) - код нарушения (дефекта) 1.5 (Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (Приложение к Порядку проведения контроля).

Общество направило в Фонд протокол разногласий от 01.12.2022 N 45 на результаты проведенного контроля, мотивировав свои возражения тем, что полис обязательного медицинского страхования застрахованного лица является действующим по данным регионального сегмента Единого регистра застрахованных лиц по ОМС, в реестр счетов внесены достоверные персональные данные застрахованного лица, позволяющие провести его полную идентификацию. Ошибки в серии и номере полиса обязательного медицинского страхования, адресе - отсутствуют.

В ответ на протокол разногласий Фонд направил Обществу письмо от 07.12.2022 N 2802 с мотивированным обоснованием отклонения реестров счетов. Ссылаясь на пункт 11 Порядка проведения контроля при медико-экономическом контроле, которым предусмотрена оценка действительности полиса обязательного медицинского страхования застрахованного лица на дату оказания медицинской помощи, а также соответствие персональных данных застрахованного лица, приведенных в реестре счета, сведениям, размещенным в едином регистре застрахованных лиц, Фонд разъяснил, что случай лечения застрахованного лица в дневном стационаре на сумму 125 956,96 руб. был отклонен от оплаты в соответствии с пунктом 1.5 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи - введение в реестр счетов недостоверных персональных данных застрахованного лица, приводящее к невозможности его полной идентификации (включая ошибки в серии и номере полиса обязательного медицинского страхования, адресе) - т. 1 л.д.10.

ТФОМС Тамбовской области также указал, что период лечения, по которому у медицинской организации возникли разногласия - с 24.08.2022 г. по 28.09.2022 г., а с заявлением о замене в страховую медицинскую организацию Тамбовский филиал АО "Страховая компания "СОГАЗ-мед" - 04.10.2022 г. Таким образом, на момент лечения пациент не был застрахован в страховой медицинской организации Тамбовский филиал АО "Страховая компания "СОГАЗ-мед", в связи с чем применение дефекта 1.5 и сумму взаиморасчета по одному застрахованному лицу на сумму 125 956,96 руб. административный орган считает обоснованной.

Не согласившись с заключением по результатам медико-экономического контроля от 15.11.2022 г. N 16, Общество обратилось в арбитражный суд с настоящим заявлением.

Руководствуясь статьей 198 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, статьями 34, 37, 39, 41, 42 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28.02.2019 N 108н, Порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденным приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19.03.2021 N 231н, суд первой инстанции, придя к выводу о том, что представленные медицинской организацией сведения о застрахованном лице являются достоверными, а административный орган в своем заключении от 15.11.2022 г. N 16 неверно указал код нарушения/дефекта 1.5 (Введения в реестр счетов недостоверных персональных данных застрахованного лица, приводящее к невозможности его полной идентификации (включая ошибки в серии и номере полиса обязательного медицинского страхования, адресе), установив факт оказания медицинской помощи, наличие направления специализированной медицинской организации, отсутствия иного порядка получения возмещения за оказаннную медицинскую помощь, удовлетворил заявленные Обществом требования, обязав Фонд возместить Обществу денежные средства за оказанную медицинскую помощь в сумме 125 956,96 руб.

Судебная коллегия, соглашаясь с выводом суда области, исходит из следующего.

В силу части 1 статьи 198 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ) граждане, организации и иные лица вправе обратиться в арбитражный суд с заявлением о признании недействительными ненормативных правовых актов, незаконных решений и действий (бездействия) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц, если полагают, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решение и действие (бездействие) не соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и нарушают их права и законные интересы в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, незаконно возлагают на них какие-либо обязанности, создают иные препятствия для осуществления предпринимательской и иной экономической деятельности.

В соответствии с частью 4 статьи 200 АПК РФ при рассмотрении дел об оспаривании ненормативных правовых актов органов, осуществляющих публичные полномочия, арбитражный суд в судебном заседании осуществляет проверку оспариваемого акта или его отдельных положений и устанавливает их соответствие закону или иному нормативному правовому акту, устанавливает наличие полномочий у органа или лица, которые приняли оспариваемый акт, решение или совершили оспариваемые действия (бездействие), а также устанавливает, нарушают ли оспариваемый акт, решение и действия (бездействие) права и законные интересы заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности.

В соответствии с пунктами 1, 4, 5 статьи 4 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ) основными принципами осуществления обязательного медицинского страхования являются обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая, государственная гарантия соблюдения прав застрахованных лиц на исполнение обязательств по обязательному медицинскому страхованию в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования независимо от финансового положения страховщика, создание условий для обеспечения доступности и качества медицинской помощи, оказываемой в рамках программ обязательного медицинского страхования.

В пунктах 1 и 4 части 1 статьи 16 Закона N 326-ФЗ предусмотрено, что застрахованные лица имеют право на бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования, а также на выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Аналогичная гарантия закреплена в части 2 статьи 19 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее - Закон N 323-ФЗ), согласно которой каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.

Право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (статья 37 Закона N 326-ФЗ).

На основании части 1 статьи 39 Закона N 326-ФЗ договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном Законом порядке.

По договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется:

- оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования и в рамках объемов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, распределенных медицинской организации решением комиссии, указанной в части 9 статьи 36 настоящего Федерального закона, в случае, если медицинская помощь оказывается в пределах территории субъекта Российской Федерации, в котором застрахованному лицу выдан полис обязательного медицинского страхования;

- оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования в случае, если медицинская помощь оказывается за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором застрахованному лицу выдан полис обязательного медицинского страхования (часть 2 статьи 39 Закона N 326-ФЗ).

В соответствии с частью 1 статьи 40 Закона N 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом обязательного медицинского страхования.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (часть 2 статьи 40 Закона N 326-ФЗ).

Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19.03.2021 N 231н утвержден Порядок проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения (далее - Порядок N 231н).

Как следует из пункта 9 Порядка N 231н медико-экономический контроль - установление соответствия сведений об объемах и стоимости оказанной застрахованным лицам медицинской помощи на основании представленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров по обязательному медицинскому страхованию или договоров в рамках базовой программы, программам обязательного медицинского страхования, объемам предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи.

Медико-экономический контроль проводится: федеральным фондом обязательного медицинского страхования - в соответствии с договором в рамках базовой программы; территориальным фондом - в соответствии с договором по обязательному медицинскому страхованию (пункт 10 Порядка N 231н).

Согласно пункту 12 Порядка N 231н выявленные в реестрах счетов нарушения отражаются в заключениях о результатах медико-экономического контроля по случаю оказания медицинской помощи и по счету на оплату медицинской помощи по форме, установленной Федеральным фондом, с указанием суммы неоплаты и (или) уменьшения оплаты оказанной медицинской помощи и суммы выставленных штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества.

При несогласии медицинской организации с заключением по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы или экспертизы качества медицинской помощи медицинская организация в течение десяти рабочих дней с даты получения указанного заключения формирует и направляет в территориальный фонд/Федеральный фонд/страховую медицинскую организацию протокол разногласий по форме, утверждаемой Федеральным фондом, с указанием мотивированной позиции медицинской организации по существу нарушений, выявленных в ходе проведения контроля (пункт 71.1 Порядка N 231н).

Страховая медицинская организация/территориальный фонд/Федеральный фонд рассматривает протокол разногласий в течение десяти рабочих дней с момента его получения и по итогам рассмотрения направляют медицинской организации повторное заключение по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы или экспертизы качества медицинской помощи или мотивированную позицию по протоколу разногласий. Для рассмотрения протокола разногласий страховая медицинская организация/территориальный фонд/Федеральный фонд могут привлекать специалистов-экспертов и экспертов качества медицинской помощи, составивших соответственно экспертное заключение (протокол) о результатах медико-экономической экспертизы и экспертное заключение (протокол) о результатах экспертизы качества медицинской помощи (пункт 71.4 Порядка N 231н).

Согласно статье 42 Закона N 326-ФЗ при несогласии медицинской организации с заключением Федерального фонда или с решением или заключением территориального фонда она вправе обжаловать это заключение или решение в судебном порядке.

На основании части 1 статьи 65 и части 5 статьи 200 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации обязанность доказывания обстоятельств, послуживших основанием для принятия государственными органами, органами местного самоуправления, иными органами, должностными лицами оспариваемых актов, решений, совершения действий (бездействия), возлагается на соответствующие орган или должностное лицо.

Арбитражный суд оценивает доказательства по своему внутреннему убеждению, основанному на всестороннем, полном, объективном и непосредственном исследовании имеющихся в деле доказательств (часть 1 статьи 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации).

Как следует из материалов дела, во исполнение возложенной на заявителя обязанности им 01.11.2022 г. были представлены счет N 16 и реестр счета на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу за пределами территории страхования (пациент застрахован в Мурманской области), в территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи (ТФОМС Тамбовской области) на общую сумму 125 956,96 руб. - т.1 л.д.17-20.

При этом, фактически из представленного заявителем реестра Фондом был установлен факт некорректного заполнения элемента реестра <SMO>____<SMO> (68004), в котором неверно зашифрован код региона страхования (Тамбовская область, вместо Мурманской области), поскольку на момент оказания медицинской услуги пациент являлся застрахованным лицом на территории Мурманской области.

Вместе с тем, основанием для отказа в оплате оказанной медицинской помощи послужило введение, по мнению Фонда, в реестр счетов недостоверных персональных данных застрахованного лица, приводящее к невозможности его полной идентификации (включая ошибки в серии и номере полиса обязательного медицинского страхования, адресе) - код нарушения/дефекта 1.5 согласно Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (Приложение к Порядку проведения контроля).

Обосновывая факт недостоверности представленных сведений в отношении застрахованного лица Ануфриевой Ю.В., Фонд в суде первой инстанции пояснял, что применяемому программному комплексу "Медэксперт ТФОМС" не представилось невозможным идентифицировать пациента как лицо, застрахованное на территории Тамбовкой области, ввиду того, что поскольку на момент лечения не был застрахован в страховой медицинской организации Тамбовский филиал АО "Страховая компания "СОГАЗ-мед".

Судом первой инстанции при рассмотрении дела установлено, что при информационном взаимодействии ТФОМС, медицинской и страховой организациями при осуществлении персонифицированного учета оказанной медицинской помощи в структуру имени файла информационного обмена включен, в том числе параметр, определяющий организацию-получателя (Т - ТФОМС, S - СМО). Поскольку часть имени пакетный файла (S68004) относится к страховой медицинской организации Тамбовской области - Тамбовский филиал Страховой компании "СОГАЗ-мед", направление счета и реестра счета должно осуществляться в соответствие с главой IХ (Порядок оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию) Порядка ОМС.

Но поскольку фактически медицинская помощь была оказана лицу, застрахованному на территории Мурманской области, порядок расчетов в указанном случае регулируется главой Х (Порядок осуществления расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования), и как пояснял Фонд, при направлении счета, реестра счета, в соответствии с Порядка ОМС в имени направляемого пакетного файла должно быть указано "Т68000" - код ТФОМС Тамбовской области. что в рассматриваемом случае не имело место быть.

Вышеназванные обстоятельства подтверждаются также тем, что в счете N 16 от 01.11.2022 медицинской организацией правильно заполнены все графы, за исключением графы "плательщик", в которой в качестве плательщика указан - Тамбовский филиал, АО "Страховая компания "СОГАЗ-Мед", в то время как в качестве плательщика следовало указать - ТФОМС Тамбовской области.

Вместе с тем, по результатам медико-экономического контроля предъявленного медицинской организацией счета и реестра счета в заключении от 15.11.2022 г. N 16 ТФОМС Тамбовской области в качестве основания для отказа в осуществлении расчетов указал код нарушения/дефекта 1.5 согласно Перечню оснований для отказа в оплате медицинской помощи (Приложение к Порядку проведения контроля) - "Введения в реестр счетов недостоверных персональных данных застрахованного лица, приводящее к невозможности его полной идентификации (включая ошибки в серии и номере полиса обязательного медицинского страхования, адресе) - код нарушения/дефекта.

По мнению Фонда, недостоверность сведений заключалась в том, что все сведения об Ануфриевой Ю.В. являются недостоверными, включая персональные данные, поскольку применяемому программному комплексу "Медэксперт ТФОМС" не представилось невозможным идентифицировать пациента как лицо, застрахованное на территории Тамбовкой области, ввиду того, что поскольку на момент лечения не был застрахован в страховой медицинской организации Тамбовский филиал АО "Страховая компания "СОГАЗ-мед".

Судебная коллегия соглашается с выводами суда области о наличии оснований для удовлетворения заявленных требований ввиду следующего:

Правоотношения субъектов и участников обязательного медицинского страхования при реализации Федерального закона от 29.11.2010 г. N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" регулируются Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными Приказом Минздрава России от 28.02.2019 N 108н.

Оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу в соответствии с территориальной программой, осуществляется в порядке, установленном разделом IX Правил N 108н.

Согласно пункту 121 Правил N 108н в соответствии с частью 5 статьи 39.1 Федерального закона оплата медицинской помощи застрахованному лицу осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи, установленным в соответствии с частью 3.1 статьи 30 Федерального закона, на основании представленных медицинской организацией, оказывающей медицинскую помощь, финансовое обеспечение которой осуществляется в соответствии с пунктом 11 статьи 5 Федерального закона, реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением уполномоченного федерального органа исполнительной власти, и в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования.

В силу пункта 146 Правил N 108н счет на оплату медицинской помощи должен содержать следующие сведения: 1) номер и дату счета на оплату медицинской помощи; 2) наименование медицинской организации; 3) идентификационный номер налогоплательщика медицинской организации и код постановки на учет в налоговом органе в соответствии с ЕГРЮЛ; 4) период, за который выставлен счет на оплату медицинской помощи; 5) сведения о виде медицинской помощи и способе оплаты медицинской помощи; 6) сведения о среднемесячной численности прикрепленных к медицинской организации застрахованных в страховой медицинской организации лиц (численности застрахованных в страховой медицинской организации лиц, проживающих на территории обслуживания медицинской организации) (в случае оплаты медицинской помощи по подушевым нормативам финансирования); 7) стоимость оказанной медицинской помощи.

В соответствии с пунктом 147 Правил N 108н реестр счета должен содержать следующие сведения: 1) наименование медицинской организации; 2) идентификационный номер налогоплательщика медицинской организации и код постановки на учет в налоговом органе в соответствии с ЕГРЮЛ; 3) период, за который выставлен счет на оплату медицинской помощи; 4) номер и дату счета на оплату медицинской помощи, к которому сформирован реестр счета; 5) сведения о застрахованном лице: фамилию, имя, отчество (при наличии); пол; дату и место рождения; данные документа, удостоверяющего личность; номер полиса; период (месяц) проведения следующего планового осмотра (при оплате профилактических мероприятий или прохождении диспансерного наблюдения); 6) сведения об оказанной застрахованному лицу медицинской помощи, включая: вид оказанной медицинской помощи (код); основной диагноз в соответствии с Международной статистической классификацией болезней и проблем, связанных со здоровьем (далее - МКБ); сопутствующий диагноз в соответствии с МКБ (при наличии); осложнение заболевания в соответствии с МКБ (при наличии); дату начала и дату окончания оказания медицинской помощи; объемы оказанной медицинской помощи; профиль оказанной медицинской помощи (код); тариф на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу (код и наименование примененного тарифа в соответствии с тарифным соглашением, в том числе о наименовании и номере клинико-статистической группы (при наличии); стоимость оказанной медицинской помощи (в случае оплаты по подушевому нормативу финансирования стоимость в реестре сведений об оказанной медицинской помощи указывается равной тарифу на оплату медицинской помощи, а итоговую стоимость равную нулю); результат обращения за медицинской помощью (код); виды диагностических и (или) консультативных услуг, в случае их установления Комиссией; виды/коды диагностических и (или) консультативных услуг в соответствии с номенклатурой медицинских услуг, в случае их установления Комиссией; период (месяц) проведения следующего планового осмотра (при оплате профилактических мероприятий или прохождении диспансерного наблюдения).

Порядок осуществления расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования установлен в разделе X Правил N 108н.

Согласно пункту 164 Правил N 108н территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи осуществляет расчеты за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором им выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном базовой программой, не позднее двадцати пяти дней с даты представления медицинской организацией счета и реестра на оплату указанной медицинской помощи с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Пунктом 168 Правил N 108н установлено, что медицинская организация формирует в соответствии с пунктами 146 и 147 настоящих Правил и направляет счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам за пределами территории страхования, в территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи не позднее пяти рабочих дней месяца, следующего за месяцем завершения оказания медицинской помощи.

Территориальный фонд субъекта Российской Федерации, в котором застрахованному лицу выдан полис обязательного медицинского страхования, осуществляет возмещение средств территориальному фонду по месту оказания медицинской помощи не позднее двадцати пяти дней с даты получения счета, предъявленного территориальным фондом по месту оказания медицинской помощи (далее - счет по межтерриториальным расчетам), в соответствии с тарифами на оплату медицинской помощи, установленными для медицинской организации, оказавшей медицинскую помощь, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Территориальные фонды осуществляют расчеты за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории страхования, в объеме, установленном базовой программой (далее - межтерриториальные расчеты), за счет средств нормированного страхового запаса территориального фонда (пункт 165 Правил N 108н).

Таким образом, вышеуказанными положениями Правил N 108н предусмотрены единые формы счета на оплату и реестра счета для медицинской помощи, оказанной на территории страхования и вне ее для расчетов за оказанную медицинскую помощь.

Судом первой инстанции установлено, что все персональные данные пациента при заполнении счета и реестра счета указаны заявителем в соответствии с Правилами ОМС, в том числе, указаны: фамилия, имя, отчество; пол; дата и место рождения; данные документа, удостоверяющего личность; номер полиса.

Кроме того, сторонами не отрицается, что Ануфриевой Ю.В. медицинская помощь была оказана в полном объеме, в соответствии с выданным специализированной медицинской организацией направлением и предоставлена ООО "Центр эко" в рамках действующей лицензией на осуществления данного вида медицинской помощи.

Факт оказания медицинской помощи в указанном в счете и реестре счета объеме подтвержден материалами дела и не оспаривается Фондом.

Суд первой инстанции обоснованно принял во внимание, что неверное указание медицинской организацией имени направляемого пакетного файла (указано "S68004" вместо "Т68000") не может свидетельствовать о законности отказа в возмещении расходов, поскольку данные имена пакетных файлов, в частности "S68004" или "Т68000", не регламентированы ни одним из действующих нормативных правовых актов на территории РФ.

При этом само по себе некорректное оформления счета и реестра счета не может являться в рассматриваемом случае основанием для отказа медицинской организации в возмещении расходов, поскольку по результатам проведенного медико-экономического контроля Фондом не вменено Обществу некорректное заполнение полей реестра счетов (код нарушения/дефектов 1.4.4), что могло иметь место в рассматриваемом случае.

В частности п. 150 Правил N 108н предоставляет право медицинской организации доработать и представить в страховую медицинскую организацию отклоненные ранее от оплаты счета на оплату медицинской помощи и реестры счетов не позднее 25 рабочих дней с даты получения акта от страховой медицинской организации, сформированные по результатам медико-экономического контроля.

Таким образом, суд первой инстанции пришел к правильному выводу о том, что указанный в заключении от 15.11.2022 г. N 16 код нарушения/дефекта 1.5 (Введения в реестр счетов недостоверных персональных данных застрахованного лица, приводящее к невозможности его полной идентификации (включая ошибки в серии и номере полиса обязательного медицинского страхования, адресе) применен Фондом неверно, в связи с чем правомерно признал недействительным заключение Территориального фонда обязательного медицинского страхования Тамбовской области (ОГРН 1026801158812, ИНН 6831000265) от 15.11.2022 г. N 16 по результатам медико-экономического контроля.

Обязательства общества, установленные в договоре от 26.01.2022 N ДГ-680318/2022/60, возникают в случае оказания помощи лицам, застрахованным на территории Тамбовской области, либо в случаях оказания медицинской помощи лицам, застрахованным на территории иного субъекта, но находящимся на территории Тамбовской области. Наличие направления на лечение по случаю необходимости оказание медицинской помощи на территории Тамбовской области имеется.

Поскольку факт оказания медицинской помощи в указанном в счете и реестре счета объеме полностью подтверждены материалами дела, в соответствии с выданным специализированной медицинской организацией направлением и предоставлена ООО "Центр эко" в рамках действующей лицензией на осуществления данного вида медицинской помощи, иного порядка получения возмещения денежных средств за оказанную медицинскую помощь (счет и реестр счета) действующим законодательством не предусмотрено, суд обоснованно в рамках восстановления нарушенных прав общества обязал Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Тамбовской области возместить обществу с ограниченной ответственностью "Центр эко" (денежные средства за оказанную медицинскую помощь в сумме 125 956,96 руб.

С учетом изложенного, суд апелляционной инстанции не находит оснований для удовлетворения апелляционной жалобы, доводы которой проверены в полном объеме, но правильных выводов суда первой инстанции не опровергают и не могут быть учтены как не влияющие на законность принятого по делу судебного акта.

Несогласие заявителя жалобы с выводами суда первой инстанции не свидетельствует о наличии оснований для отмены принятого по делу решения. Оснований для удовлетворения апелляционной жалобы и отмены решения не имеется.

Нарушений норм процессуального права, являющихся согласно части 4 статьи 270 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации безусловным основанием для отмены судебного акта, судом апелляционной инстанции не установлено.

Вопрос о взыскании государственной пошлины за рассмотрение апелляционной жалобы не рассматривался, так как на основании пункта 1 статьи 333.37 Налогового кодекса Российской Федерации Фонд освобожден от уплаты государственной пошлины

Руководствуясь статьями 269, 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации,

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Тамбовской области от 09.02.2024 по делу N А64-942/2023 оставить без изменения, апелляционную жалобу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Тамбовской области - без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу со дня принятия и может быть обжаловано в кассационном порядке в Арбитражный суд Центрального округа в двухмесячный срок через арбитражный суд первой инстанции.

Председательствующий судья

Е.В. Малина

Судьи

А.И. Протасов Е.А. Аришонкова