|
28 августа 2024 г.
|
Дело N А57-24989/2023
|
Резолютивная часть постановления объявлена 20 августа 2024 года.
Полный текст постановления изготовлен 28 августа 2024 года.
Двенадцатый арбитражный апелляционный суд в составе председательствующего судьи Заграничного И.М.,
судей Антоновой О.И., Романовой Е.В.,
при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания Бусыгиной А.Ю.,
рассмотрев в открытом судебном заседании в помещении Двенадцатого арбитражного апелляционного суда: г. Саратов, улица Лермонтова, д. 30, корп. 2, зал 3,
апелляционную жалобу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Саратовской области на решение Арбитражного суда Саратовской области от 22 мая 2024 года по делу N А57-24989/2023
по иску Территориального фонда обязательного медицинского страхования Саратовской области (ОГРН 1026403672591, ИНН 6455005067)
к Федеральному государственному бюджетному учреждению высшего образования "Саратовский государственный медицинский университет имени В.И. Разумовского" Министерства здравоохранения Российской Федерации (ОГРН 1026402664903, ИНН 6452006471)
третье лицо, не заявляющее самостоятельных требований относительно предмета спора, Государственное учреждение "Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Волгоградской области" (ОГРН 1023403856123, ИНН 3445916210)
о взыскании денежных средств
в судебное заседание явилась:
- от Территориального фонда обязательного медицинского страхования Саратовской области представитель Горбачева Елена Викторовна по доверенности от 01.01.2024 N 58, выданной сроком до 31.12.2024, представлен диплом о наличии высшего юридического образования,
- от Федерального государственного бюджетного учреждения высшего образования "Саратовский государственный медицинский университет имени В.И. Разумовского" Министерства здравоохранения Российской Федерации представитель Гурина Юлия Петровна по доверенности от 16.01.2023, выданной сроком до 31.12.2024, представлен диплом о наличии высшего юридического образования,
УСТАНОВИЛ:
В Арбитражный суд Саратовской области поступило исковое заявление Территориального фонда обязательного медицинского страхования Саратовской области (ОГРН 1026403672591, ИНН 6455005067), город Саратов, к Федеральному государственному бюджетному учреждению высшего образования "Саратовский государственный медицинский университет имени В.И. Разумовского" Министерства здравоохранения Российской Федерации (ОГРН 1026402664903, ИНН 6452006471), г. Саратов третье лицо, не заявляющее самостоятельных требований относительно предмета спора, Государственное учреждение "Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Волгоградской области", г. Волгоград о взыскании денежных средств в размере 2 520 764,40 руб.
Решением Арбитражного суда Саратовской области от 22 мая 2024 года в удовлетворении исковых требований отказано.
Не согласившись с принятым судебным актом, Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Саратовской области обратился в Двенадцатый арбитражный апелляционный суд с жалобой, в которой просит решение суда первой инстанции отменить, исковые требования удовлетворить.
Апеллянт указывает, что срок исковой давности должен исчисляться от даты заключения по результатам экспертизы качества медицинской помощи, подтверждающим факт выявления нарушений и являющимся в силу статьи 41 Закона N 326-ФЗ основанием для применения в отношении медицинской организации финансовых санкций.
В связи с нахождением в отпуске судьи С.А. Жаткиной произведена замена судьи С.А. Жаткиной на судью О.И. Антонову.
Представитель Территориального фонда обязательного медицинского страхования Саратовской области поддержала доводы, указанные в апелляционной жалобе, просила решение суда первой инстанции отменить, апелляционную жалобу - удовлетворить.
Представитель Федерального государственного бюджетного учреждения высшего образования "Саратовский государственный медицинский университет имени В.И. Разумовского" Министерства здравоохранения Российской Федерации возражала против доводов, указанных в апелляционной жалобе, просила решение суда первой инстанции оставить без изменения, апелляционную жалобу - без удовлетворения.
Законность и обоснованность принятого по делу судебного акта проверена в апелляционном порядке.
Арбитражный апелляционный суд в порядке пункта 1 статьи 268 АПК РФ повторно рассматривает дело по имеющимся в деле и дополнительно представленным доказательствам.
Проверив обоснованность доводов, изложенных в апелляционной жалобе, исследовав материалы дела, арбитражный апелляционный суд считает, что судебный акт не подлежит отмене по следующим основаниям.
Как следует из содержания искового заявления, в 2020 году ФГБОУ ВО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздрава России (Клиника глазных болезней) были направлены в ТФОМС Саратовской области: счет 00851912 и реестр счета N 00851912 на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис обязательного медицинского страхования (Волгоградская область), в период с 01.12.2019 по 31.12.2019, счет N 00851912 и реестр счета N 00851912 на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис обязательного медицинского страхования (Волгоградская область), в том числе по случаям оказания медицинской помощи по коду медицинской услуги А16.26.046.002 "Эксимерлазерная фоторефракционная кератэктомия" на сумму 2 520 764,40 руб.
В период правоотношений между ТФОМС Саратовской области и ФГБОУ ВО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздрава России по оплате оказанной медицинской помощи по счету 00851912 и реестру счета N 00851912 ФГБОУ ВО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздрава России (Клиника глазных болезней) действовали: приказ Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 N 36 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (действовал по 24.05.2021) (далее - Порядок контроля N 36), приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19.03.2021 N 231н "Об утверждении Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения" (действует с 25.05.2021 по настоящее время) (далее - Порядок контроля N 231н), Правила обязательного медицинского страхования, утвержденные приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28.02.2019 N 108н (действуют с 28.05.2019 по настоящее время), которыми обязаны руководствоваться участники взаиморасчетов.
Каждый из указанных нормативных правовых актов действовал в период проведения соответствующей процедуры, предусмотренной законодательством.
По результатам медико-экономического контроля, проведенного в соответствии с порядком контроля, действовавшим и подлежащим применению в соответствующие периоды, в отношении счета 00851912 и реестра счета N 00851912 ТФОМС Саратовской области принято решение об оплате ФГБОУ ВО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздрава России всех случаев медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис обязательного медицинского страхования.
Счета и реестры счетов предъявлены в ТФОМС Волгоградской области для возмещения средств в системе обязательного медицинского страхования.
В результате контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, в соответствии с порядком контроля, действовавшим и подлежащим применению в соответствующий период, ТФОМС Волгоградской области, рассмотрев счет 00851912 и реестр счета N 00851912 направил в ТФОМС Саратовской области Акт N АСТ-91234 от 20.03.2020 о причинах, требующих дополнительного рассмотрения по счету N 91234 от 20.01.2020 по 44 случаям оказания медицинской помощи по коду медицинской услуги А16.26.046.002 "Эксимерлазерная фоторефракционная кератэктомия" оказания медицинской помощи, указанным в данных счетах.
Основанием отклонения от оплаты послужило включение в реестр счетов видов медицинской помощи, не входящих в базовую программу обязательного медицинского страхования.
Для определения наличия оснований для оказания медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования и оплаты оказанной медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования, ТФОМС Волгоградской области потребовал проведение экспертизы качества медицинской помощи.
В связи с поступлением актов, содержащих причины, требующие дополнительного рассмотрения, по счетам, предъявленным к оплате, ТФОМС Саратовской области организована экспертиза качества медицинской помощи в соответствии с порядком контроля, действовавшим и подлежащим применению в соответствующий период, по вышеуказанным 44 случаям оказания медицинской помощи.
По результатам экспертизы качества медицинской помощи в ФГБОУ ВО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздрава России все 44 случая оказания медицинской помощи на сумму 2 520 764,40 руб. лицам, застрахованным в Волгоградской области, признаны не страховыми, соответственно, не подлежащими оплате за счет средств обязательного медицинского страхования.
В ходе внеплановых тематических экспертиз качества медицинской помощи установлено, что в медицинских картах отсутствует описание показаний для выполнения операции за счет средств обязательного медицинского страхования (операция: эксимерлазерная фоторефракционная кератэктомия).
Отсутствуют сведения, как в анамнезе, так и объективном статусе на перенесенные воспалительные заболевания или травму роговицы (физикальные данные не позволяют сделать заключение об отсутствии/наличии перенесенных ранее воспалительных заболеваний и травм) при невозможности компенсации с помощью очковой или контактной коррекции.
Таким образом, по мнению истца, имеет место включение в реестр счетов видов медицинской помощи, а также заболеваний и состояний, не входящих программу обязательного медицинского страхования.
При проведении экспертизы качества медицинской помощи по 44 указанным случаям эксперт руководствовался следующими документами: приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10.05.2017 N 203н "Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи", письмо Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 03.12.2018 N 15031/26-1/и.
Подпунктом "ж" пункта 2.2 приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10.05.2017 N 203н "Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи" установлено, что критерием качества оказания медицинской помощи в стационарных условиях и в условиях дневного стационара является указание в плане лечения метода (объема) хирургического вмешательства при заболевании (состоянии) и наличии медицинских показаний, требующих хирургических методов лечения и (или) диагностики.
В соответствии с пунктом 1 части 2 статьи 7 Закона N 326-03 Федеральный фонд обязательного медицинского страхования издает нормативные правовые акты и методические указания по осуществлению территориальными фондами обязательного медицинского страхования полномочий, переданных в соответствии с частью 1 статьи 6 Закона N 326-ФЗ.
В части 1 статьи 6 Закона N Э26-ФЗ установлено, что к полномочиям Российской Федерации в сфере обязательного медицинского страхования, переданным для осуществления органам государственной власти субъектов Российской Федерации, относится организация обязательного медицинского страхования на территориях субъектов Российской Федерации в соответствии с требованиями, установленными Законом N 326-ФЗ, в том числе финансовое обеспечение медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в соответствии с едиными требованиями базовой программы обязательного медицинского страхования, за исключением медицинской помощи, финансовое обеспечение которой осуществляется в соответствии с пунктом 11 статьи 5 Закона N Э26-ФЗ.
Пунктом 9.15 письма Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 03.12.2018 N 15031/26-1/и предусмотрено, что выполнение косметических процедур за счет средств обязательного медицинского страхования не осуществляется.
В связи с этим оплата по КСГ услуги А16.26.046.002 "Эксимерлазерная фоторефракционная кератэктомия" осуществляется только при лечении при коррекции астигматизма или иррегулярности роговицы, возникших вследствие воспалительного заболевания или травмы роговицы и в случае невозможности их компенсации с помощью очковой или контактной коррекции.
Согласно постановлению Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 25.12.2018 N 50 "О практике рассмотрения судами дел об оспаривании нормативных правовых актов и актов, содержащих разъяснения законодательства и обладающих нормативными свойствами" признаками, характеризующими нормативный правовой акт, являются: издание его в установленном порядке управомоченным органом государственной власти, органом местного самоуправления, иным органом, уполномоченной организацией или должностным лицом, наличие в нем правовых норм (правил поведения), обязательных для неопределенного круга лиц, рассчитанных на неоднократное применение, направленных на урегулирование общественных отношений либо на изменение или прекращение существующих правоотношений.
В этой связи, указанное письмо Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 03.12.2018 N 15031/26-1/и носит нормативноправовой характер и содержит разъяснения, которые фактически устанавливают предписания общего характера, правила, адресованные неопределенному кругу лиц, рассчитанные на неоднократное применение, оказывающие регулирующее воздействие. Указанное письмо издано уполномоченным органом управления государственным внебюджетным фондом в рамках предоставленных полномочий в установленном порядке, является действующим, а также действовало в период оказания медицинской помощи гражданам, застрахованным на территории Волгоградской области (по спорным случаям).
Письмо Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 13.12.2019 N 17151/26-1/и в пункте 8.10 содержит положение аналогичное пункту 9.15 письма Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 03.12.2018 N 15031/26-1/и о том, что выполнение косметических процедур за счет средств обязательного медицинского страхования не осуществляется. В связи с этим, оплата по КСГ услуги А 16.26.046.002 "Эксимерлазерная фоторефракционная кератэктомия" осуществляется только при лечении при коррекции астигматизма или иррегулярности роговицы, возникших вследствие воспалительного заболевания или травмы роговицы и в случае невозможности их компенсации с помощью очковой или контактной коррекции. В соответствии с указанными письмами выполнение косметических процедур за счет средств обязательного медицинского страхования не осуществляется. В связи с этим оплата по КСГ услуги А 16.26.046.002 "Эксимерлазерная фоторефракционная кератэктомия" осуществляется только при лечении при коррекции астигматизма или иррегулярности роговицы, возникших вследствие воспалительного заболевания или травмы роговицы и в случае невозможности их компенсации с помощью очковой или контактной коррекции.
Согласно заключениям о результатах экспертизы качества медицинской помощи выявлены нарушения, код нарушения/дефекта 1.6.1 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), являющегося приложением к Порядку контроля N 231н, соответствует коду нарушения/дефекта 5.3.1 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), являющегося приложением N 8 к Порядку контроля N 36 (включение в реестр счетов видов медицинской помощи, а также заболеваний и состояний, не входящих в программу обязательного медицинского страхования).
Так как санкция за допущенные медицинской организацией нарушения, выявленные в ходе экспертизы качества медицинской помощи, подлежит применению при проведении медико-экономического контроля, ТФОМС Саратовской области проведен медико-экономический контроль по всем 44 случаям на сумму 2 520 764,40 руб.
Заключениями о результатах повторного медико-экономического контроля N 751 от 15.09.2022 указанные 44 случая оказания медицинской помощи отклонены от оплаты ТФОМС Саратовской области.
На основании итогов экспертизы качества медицинской помощи, по результатам проведения медико-экономического контроля применены меры, предусмотренные статьей 41 Закона N 326-ФЭ. 18.08.2023 ТФОМС Саратовской области направил в адрес ФГБОУ ВО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздрава России претенз
