Постановление Арбитражного суда Московского округа от 7 декабря 2020 г. N Ф05-20037/20 по делу N А40-210956/2019

город Москва

07 декабря 2020 г.

Дело N А40-210956/19

Резолютивная часть постановления объявлена 02 декабря 2020 года.

Полный текст постановления изготовлен 07 декабря 2020 года.

Арбитражный суд Московского округа

в составе: председательствующего-судьи Кобылянского В.В.,

судей Кольцовой Н.Н., Колмаковой Н.Н.,

при участии в заседании:

от истца: общества с ограниченной ответственностью "Эверест" - Жуков А.В. по дов. от 10.01.2020,

от ответчика: акционерного общества "Медицинская акционерная страховая компания" - Кондратов А.Е. по дов. от 01.01.2020,

от третьего лица: Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Дагестан - неявка, извещен,

рассмотрев 02 декабря 2020 года в судебном заседании кассационную жалобу третьего лица - Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Дагестан

на решение от 24 марта 2020 года

Арбитражного суда города Москвы

и постановление от 18 августа 2020 года

Девятого арбитражного апелляционного суда

по иску общества с ограниченной ответственностью "Эверест"

к акционерному обществу "Медицинская акционерная страховая компания"

о взыскании задолженности и пени,

третье лицо: Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Дагестан,

УСТАНОВИЛ: общество с ограниченной ответственностью "Эверест" (далее - истец, ООО "Эверест") обратилось в Арбитражный суд города Москвы к акционерному обществу "Медицинская акционерная страховая компания" (далее - ответчик, АО "МАКС-М") с иском о взыскании задолженности в размере 2 645 987,56 руб., пени в размере 136 709,36 руб. и пени в размере 1/300 ставки рефинансирования Центрального Банка Российской Федерации, действующей на день возникновения нарушения срока перечисления средств, от не перечисленных сумм за каждый день просрочки, предусмотренных пунктом 7.1 договора, с 10.08.2019 по день фактического исполнения решения суда.

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельные требования относительно предмета спора, привлечен Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Дагестан (далее - ТФОМС РД).

Решением Арбитражного суда города Москвы от 24 марта 2020 года, оставленным без изменения постановлением Девятого арбитражного апелляционного суда от 18 августа 2020 года, заявленные требования удовлетворены.

Не согласившись с принятыми по делу судебными актами, ТФОМС РД обратился в Арбитражный суд Московского округа с кассационной жалобой, в которой просит названные решение и постановление отменить и направить дело на новое рассмотрение в суд первой инстанции, указывая на нарушение и неправильное применение судами норм права и несоответствие выводов судов фактическим обстоятельствам и имеющимся в материалах дела доказательствам.

В обоснование приведенных в кассационной жалобе доводов заявитель указывает, что судами не учтено, что истцом нарушены условия договора от 11.06.2015 N 225, который обязывает его оказывать медицинскую помощь в пределах объемов медицинской помощи, установленных решением Комиссии; судами не учтена необоснованность довода истца о неправомерном отказе в оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема, поскольку данный отказ осуществлялся по коду 5.3.2 на основании пунктов 2.2 и 4.1 договора от 11.06.2015 N 225 и законодательства в сфере ОМС; судами не учтено, что истцом не представлено доказательств обоснованности превышения объемов медицинской помощи; суды не приняли во внимание, что истец не представил доказательств фактического оказания медицинской помощи в декабре 2018 года; судом апелляционной инстанции не учтено, что Комиссия не вправе увеличивать объемы предоставления медицинской помощи, утвержденные Территориальной программой в рамках базовой программы ОМС; в действиях истца имеются признаки злоупотребления правом.

ООО "Эверест" представило отзыв с возражениями на кассационную жалобу.

АО "МАКС-М" представило отзыв на кассационную жалобу, в котором поддержал правовую позицию ее подателя, указывая на необходимость отмены состоявшихся судебных актов и направления дела на новое рассмотрение в суд первой инстанции.

Явившийся в судебное заседание суда кассационной инстанции представитель ответчика поддержал доводы и требования кассационной жалобы ТФОМС РД, представитель истца возражал против доводов жалобы, указывая на законность и обоснованность принятых судебных актов.

Третье лицо, надлежащим образом извещенное о времени и месте рассмотрения кассационной жалобы, явку своего представителя в судебное заседание суда кассационной инстанции не обеспечило, что согласно части 3 статьи 284 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации не является препятствием для рассмотрения дела в его отсутствие.

Обсудив доводы кассационной жалобы, изучив материалы дела, заслушав объяснения явившихся в судебное заседание представителей истца и ответчика, проверив в порядке статей 284, 286, 287 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации правильность применения судами норм материального и процессуального права, а также соответствие выводов, содержащихся в обжалуемых судебных актах, установленным по делу фактическим обстоятельствам и имеющимся в деле доказательствам, суд кассационной инстанции не находит оснований для их отмены ввиду следующего.

Как следует из материалов дела и установлено судами, ООО "Эверест" в установленном Федеральным законом от 29.11.2010 N 326-ФЗ порядке включено в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, в связи с чем, между ООО "Эверест" и страховой медицинской организацией АО "МАКС-М" заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 11.01.2016 N 225, предметом которого является оказание медицинской организацией необходимой медицинской помощи застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и оплата страховой медицинской организацией медицинской помощи, оказанной в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

За период с 01.12.2018 по 31.12.2018 за получением медицинской помощи к ООО "Эверест" обратилось 114 застрахованных лиц, в связи с чем, медицинской организацией было выполнено 1 418 процедур заместительной почечной терапии методом гемодиализа.

Общая сумма средств на оплату медицинской помощи составила 7 459 289,74 руб. Факт оказания медицинских услуг в декабре 2018 года в указанном размере подтвержден счетом на оплату от 10.01.2019 N 12 и сводной ведомостью реестра счетов за период 01.12.2018 по 31.12.2018 к счету-фактуре от 10.01.2019 на 1 418 медицинских услуг.

По результатам медико-экономического контроля, оформленным актом МЭК за декабрь 2018 года и табличной формой акта МЭК за декабрь 2018 года, сумма в размере 2 645 987,56 руб. отклонена АО "МАКС-М" от оплаты по коду дефекта/нарушения 5.3.2 "Предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы".

Общий размер исчисленных ООО "Эверест" в связи с отказом в оплате штрафных санкций (пеней) по состоянию на 09.08.2019 составил 136 709,36 руб.

Уклонение ответчика от оплаты оказанных истцом услуг медицинской помощи в полном объеме послужило основанием для обращения истца в арбитражный суд с настоящим иском.

Удовлетворяя заявленные исковые требования, суды обеих инстанций, исследовав и оценив в соответствии со статьей 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации представленные доказательства, руководствуясь положениями статей 309, 310, 329, 330, 779, 781 Гражданского кодекса Российской Федерации, Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, пришли к выводу об отсутствии оснований для отказа истцу в оплате оказанных услуг, установив факт выполнения истцом принятых на себя по договору обязательств и оказания застрахованным лицам медицинской помощи и, соответственно, возникновение у ответчика обязанности по оплате оказанных услуг; доказательств погашения задолженности по оплате оказанных услуг ответчиком в материалы дела не представлено; расчет неустойки проверен и признан обоснованным, соответствующим фактическим обстоятельствам и условиям договора.

При этом суды исходили из того, что факт оказания истцом медицинских услуг в рамках программы обязательного медицинского страхования в Республике Дагестан, их качество и объем, отнесение лиц, получавших услуги, к застрахованным в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, ответчиком не опровергнут, а оказанная застрахованным лицам медицинскими учреждениями медицинская помощь в рамках программ обязательного медицинского страхования подлежит оплате в установленном федеральным законодательством порядке.

Судами установлено, что в 2018 году Территориальной программой ОМС РД было предусмотрено бесплатное оказание гражданам медицинской помощи при наличии болезни мочеполовой системы, включая проведение заместительной почечной терапии, оплачиваемой за счет средств обязательного медицинского страхования согласно Тарифному соглашению.

Гемодиализ является методом заместительной почечной терапии и проводится пациентам с терминальной стадией хронической болезни почек, то есть является жизненно-важной процедурой и не может быть прерван, в связи с чем, медицинская организация не может отказать в оказании жизненно-необходимой медицинской помощи по мотивам превышения объемов медицинской помощи, установленных комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, поскольку такой отказ влечет неизбежное причинение вреда здоровью пациента, вплоть до летального исхода.

Судами установлено, что медицинская помощь в спорный период оказана истцом по договору лицам, застрахованным по обязательному медицинскому страхованию ответчиком, бесплатно, надлежащего качества и в необходимом пациентам объеме, иных сведений ответчиком не предоставлено, жизненно-важная медицинская помощь в спорный период оказана истцом застрахованным лицам по страховым случаям, предусмотренным Территориальными программами ОМС РД.

При этом все без исключения услуги, оказанные медицинской организацией, являются страховыми случаями и подлежат оплате, поскольку под страховое обеспечение подпадает медицинская помощь, оказанная застрахованным лицам при наступлении страхового случая, без какого-либо ограничения объемами медицинской помощи, установленными для медицинской организации решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Доказательств наличия нарушения истцом условий договора, освобождающих ответчика от обязанности оплатить оказанные услуги, материалы дела не содержат.

Таким образом, суды пришли к выводу о наличии у ответчика обязанности по оплате оказанных истцом медицинских услуг в заявленном размере ввиду недоказанности наличия оснований для отказа в их оплате.

Кассационная коллегия, действуя в пределах своих полномочий, из которых исключено установление иных обстоятельств, чем были установлены судами, не усматривает оснований не согласиться с выводами судов и признает, что судами установлены все существенные обстоятельства дела, правильно применены правовые нормы, регулирующие спорные правоотношения, спор разрешен в соответствии с установленными обстоятельствами и представленными доказательствами при правильном применении норм процессуального права.

Приведенные в кассационной жалобе доводы проверены судом округа и отклонены, поскольку не свидетельствуют о нарушении судами норм материального и процессуального права, а сводятся к несогласию с выводами судов и направлены на переоценку исследованных судами доказательств и установленных обстоятельств, что в силу положений статьи 286 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации не входит в полномочия суда кассационной инстанции.

Нарушений судами норм процессуального права, являющихся безусловным основанием для отмены судебных актов, кассационной коллегией не установлено.

Таким образом, у суда кассационной инстанции отсутствуют основания для отмены принятых по делу судебных актов, предусмотренные статьей 288 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Руководствуясь статьями 176, 284-289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда города Москвы от 24 марта 2020 года и постановление Девятого арбитражного апелляционного суда от 18 августа 2020 года по делу N А40-210956/19 оставить без изменения, кассационную жалобу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Дагестан - без удовлетворения.

Председательствующий судья

В.В. Кобылянский

Судьи

Н.Н. Кольцова Н.Н. Колмакова