Постановление Арбитражного суда Московского округа от 23 апреля 2021 г. N Ф05-4377/21 по делу N А40-66990/2020

Москва

23 апреля 2021 г.

Дело N А40-66990/2020

Резолютивная часть постановления объявлена 19.04.2021.

Полный текст постановления изготовлен 23.04.2021.

Арбитражный суд Московского округа

в составе: председательствующего-судьи Каменецкого Д.В.,

судей: Кобылянского В.В., Кочергиной Е.В.,

при участии в заседании:

от Медицинского частного учреждения дополнительного профессионального образования "Нефросовет": Джапаридзе Р.М. по дов. от 22.12.2020,

от ООО "АльфаСтрахование - ОМС": Герасимов С.И. по дов. от 17.12.2020,

рассмотрев 19.04.2021 в судебном заседании кассационную жалобу

ООО "АльфаСтрахование - ОМС"

на постановление Девятого арбитражного апелляционного суда от 11.12.2020,

по иску Медицинского частного учреждения дополнительного профессионального образования "Нефросовет"

к ответчикам 1) ООО "АльфаСтрахование-ОМС", 2) Территориальномуфонду обязательного медицинского страхования Кемеровской области

о взыскании задолженности в размере 28560933,39 руб., госпошлины в размере 165805 руб.

УСТАНОВИЛ:

Медицинское частное учреждение дополнительного профессионального образования "Нефросовет" (истец, Нефросовет) обратилось в Арбитражный суд города Москвы с исковым заявлением к ООО "АльфаСтрахование-ОМС" и Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Кемеровской области (ответчики) о взыскании задолженности в размере 28560933,39 руб. и расходов по оплате государственной пошлины в размере 165805 руб.

Решением Арбитражного суда города Москвы от 11.09.2020 принят отказ истца от иска в части требований к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Кемеровской области, в удовлетворении иска к ответчику - ООО "АльфаСтрахование-ОМС" отказано.

Постановлением Девятого арбитражного апелляционного суда от 11.12.2020 решение Арбитражного суда города Москвы от 11.09.2020 в обжалуемой части отменено, взыскано с ООО "АльфаСтрахование-ОМС" в пользу Медицинского частного учреждения дополнительного профессионального образования "Нефросовет" 28560933,39 руб. задолженности, а также расходы истца по оплате государственной пошлины по исковому заявлению и апелляционной жалобе в размере 168805 руб.

Не согласившись с вынесенным по делу судебным актом арбитражного апелляционного суда, ООО "АльфаСтрахование-ОМС" обратилось в Арбитражный суд Московского округа с кассационной жалобой, в которой просит отменить постановление Девятого арбитражного апелляционного суда от 11.12.2020 и оставить решение Арбитражного суда города Москвы от 11.09.2020 в силе. Податель кассационной жалобы выражает несогласие с выводами суда апелляционной инстанции по установленным обстоятельствам дела.

В отзыве на кассационную жалобу Нефросовет с доводами ее заявителя не согласилось, просит обжалуемый судебный акт оставить без изменения, жалобу - без удовлетворения.

В соответствии с абзацем 2 ч. 1 ст. 121 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации информация о времени и месте судебного заседания была опубликована на официальном интернет-сайте Верховного Суда Российской Федерации http://kad.arbitr.ru.

В судебном заседании, представитель ООО "АльфаСтрахование-ОМС" доводы кассационной жалобы поддержал в полном объеме.

Представитель Нефросовет в судебном заседании возражал против удовлетворения кассационной жалобы, изложил свою правовую позицию.

Соответчик своего представителя в арбитражный суд округа не направил, что согласно ч. 3 ст. 284 АПК РФ не является препятствием для рассмотрения дела в его отсутствие.

Изучив доводы кассационной жалобы и отзыва на нее, исследовав материалы дела, заслушав представителей лиц, участвующих в деле, проверив в порядке статей 284, 286, 287 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации правильность применения судом апелляционной инстанций норм материального и процессуального права, а также соответствие выводов, содержащихся в обжалуемом судебном акте, установленным по делу фактическим обстоятельствам и имеющимся в деле доказательствам, суд кассационной инстанции приходит к следующим выводам.

Как следует из материалов дела и установлено судами, между Нефросовет и ООО "АльфаСтрахование-ОМС" заключен договор от 10.12.2013 N 150/14 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, по условиям которого истец обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а ответчик обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Пунктом 4.1 Договора предусмотрена обязанность ответчика оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе ОМС, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение N 1 к Договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по ОМС в течение 3 рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет истца па основании предъявленных истцом счетов и реестров счетов, до 15 числа каждого месяца включительно.

Согласно п. 4.2 Договора до 25 числа каждого месяца включительно страховщик обязан направлять в организацию истца аванс в размере суммы средств, указанной в заявке на авансирование, полученной от истца.

В соответствии с пунктом 11 Договора ответчик не вправе в одностороннем порядке отказаться от исполнения настоящего договора.

Учитывая наличие у истца лицензии на оказание медицинской помощи в условиях дневного стационара, к нему обратились застрахованные в ООО "АльфаСтрахование-ОМС" пациенты с диагнозом "терминальная стадия хронической почечной недостаточности" для получения услуг заместительной почечной терапии, нуждающиеся по медицинским показаниям в проведении лекарственной терапии в условиях дневного стационара.

В рамках договора истцом предъявлены ответчику счета за оказанную медицинскую помощь по профилю "нефрология" в условиях дневного стационара за период август-декабрь 2019 года.

Ответчиком по указанным счетам проведены мероприятия медико-экономического контроля, по результатам которых составлены акты N Р 420216_S 1901119 05678 1 от 10.12.2019 и N Р 420216 S 1901219_05678_1 от 17.01.2020, где зафиксировано 725 записей об оказании медицинской помощи истцом в виде лекарственной терапии в рамках дневного стационара сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением Комиссии по разработке территориальной программы содержащих нарушения, что, по мнению ответчика, является нарушением кода 5.3.2. приложения 23 к тарифному соглашению, в связи с чем, из оплаты исключены услуги, оказанные истцом пациентам на общую сумму 28560933,39 руб.

Отсутствие оплаты оказанных услуг послужило основанием для обращения истца в суд с исковым заявлением.

Отменяя решение суда первой инстанции, и, удовлетворяя заявленные исковые требования, арбитражный суд апелляционной инстанции, исследовав и оценив в соответствии со статьей 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации представленные сторонами доказательства, руководствуясь нормами статей 309, 310, 779 Гражданского кодекса Российской Федерации, Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, пришел к выводу об отсутствии оснований для отказа истцу в оплате оказанных услуг, установив факт выполнения истцом принятых на себя по договору обязательств и оказания застрахованным лицам медицинской помощи и, соответственно, возникновение у ответчика обязанности по оплате оказанных услуг; доказательств погашения задолженности по оплате оказанных услуг ответчиком в материалы дела не представлено.

Суд апелляционной инстанции правомерно исходил из того, что существующее законодательство не предусматривает право на отказ в оказании бесплатной медицинской помощи обратившимся по ОМС пациентам, что соответствует правой позиции, изложенной в п. 28 Обзора судебной практики Верховного Суда Российской Федерации N 4 (2018) (утв. Президиумом Верховного Суда Российской Федерации 26.12.2018).

Следует отметить, что, исходя из ч. 5 ст. 15 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", медицинская организация не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования, что представляет собой гарантию своевременного оказания бесплатной медицинской помощи; возможность оказания бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования не ставится в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и превышения распределенного объема предоставления медицинской помощи.

Из положений ч. 1 ст. 38, ч. 2 ст. 39 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" не следует, что фактическое оказание медицинской помощи сверх установленного в договоре со страховой организацией объема освобождает страховую медицинскую организацию от исполнения обязательств по оплате оказанной медицинской помощи, предусмотренной базовой программой обязательного медицинского страхования и перечнем территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Медицинские организации не должны нести негативные последствия за недостатки планирования программы обязательного медицинского страхования или прогнозирования заболеваемости населения, а также за несвоевременность корректировки объемов медицинской помощи, которая возможна на основании пп. 139, 252 Правил обязательного медицинского страхования, пп. 3 п. 4 Положения о деятельности комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (утв. приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28.02.2019 N 108н, зарегистрирован в Минюсте России 17.05.2019 N 54643).

Суд апелляционной инстанции, исходя из положений ч. 6 ст. 38 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", п. 3.5 Типовой формы договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования (утв. приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 09.09.2011 N 1030н, зарегистрирован в Минюсте России 19.10.2011 N 22082), установил, что ответчик как страховая медицинская организация имел возможность направить заявку на недостающие средства в территориальный фонд и получить дополнительные средства на оплату медицинской помощи, тем самым приняв необходимые меры по выполнению своих обязательств по оплате оказанной медицинской помощи в рамках заключенного между истцом и ответчиком договора.

При этом бездействие ответчика, обладающего исчерпывающей информацией о количестве пациентов, выбравших истца для оказания специализированной медицинской помощи, о поступающих счетах на оплату медицинской помощи в 2019 году и в предыдущие периоды, не является добросовестным, так как ответчиком не осуществлены действия, ожидаемые от участника гражданского оборота, учитывающего права и законные интересы другой стороны и содействующего ей.

Суд указал, что ответчик имеет в своем распоряжении всю документацию, подтверждающую количество пациентов, выбравших истца для получения специализированной медицинской помощи, в соответствии с Приказом Минздравсоцразвития России от 26.04.2012 N 406н "Об утверждении Порядка выбора гражданином медицинской организации при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи", и располагает данными о потребности указанных застрахованных лиц в гемодиализной и лекарственной помощи (реестр счетов и счет на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам).

Таким образом, ответчик, являясь участником Комиссии по разработке территориальной программы ОМС Кемеровской области и имея информацию о потребности пациентов истца в медицинской помощи, имел возможность повлиять на распределение объемов медицинской помощи, однако не предпринял действий по защите прав застрахованных лиц в сфере ОМС и оплате оказанной в рамках договора медицинской помощи.

Суд апелляционной инстанции также учитывал, что недостатки планирования региональных программ ОМС, а также распределения тарифными комиссиями регионов объёмов медицинской помощи, не должны являться препятствием для реализации гражданами права на получение медицинской помощи и возлагать на медицинские учреждения ответственность за ее оказание "сверх" выделенного объема.

При этом федеральным законодательством предусмотрены способы получения страховой медицинской организацией от фонда ОМС недостающих для оплаты медицинской помощи (сверх объема) средств, а также указано на возможность постоянной корректировки объемов при необходимости, отсутствует зависимость между предоставлением лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы ОМС от запланированного общего объема данных услуг.

Судом также учтено, что гемодиализ и перитонеальный диализ являются методами заместительной почечной терапии и производятся пациентам с терминальной стадией хронической болезни почек, то есть являются жизненно важными процедурами и не могут быть прерваны, следовательно, отказать в оказании жизненно необходимой медицинской помощи по основанию превышения объема финансирования для оплаты оказанных истцом медицинских услуг, установленного территориальной программой, медицинская организация не вправе. Такой отказ влечет неизбежный летальный исход для пациентов. Поэтому оказанные истцом медицинские услуги сверх установленного объема финансирования для оплаты предоставленных им медицинских услуг являются страховыми случаями и подлежат оплате в заявленном размере.

В силу п. 151 Правил обязательного медицинского страхования в случае превышения объемов медицинской помощи и финансовых средств, распределенных медицинской организации решением Комиссии на квартал, медицинская организация до окончания отчетного квартала и формирования реестров счетов обязана обратиться в Комиссию с предложением о перераспределении объемов медицинской помощи и финансовых средств. Страховая медицинская организация в течение одного рабочего дня с даты принятия реестров счетов медицинской организации с учетом результатов медико-экономического контроля, при превышении объемов медицинской помощи и финансовых средств, распределенных медицинским организациям решением Комиссии на квартал, обязана обратиться в Комиссию с предложением о перераспределении медицинским организациям объемов медицинской помощи и финансовых средств.

Суд апелляционной инстанции установил, что анализ предъявленных к оплате объемов оказанной медицинской помощи и финансовых средств на основании направленных истцом счетов ответчиком в Комиссию не направлен, в то время как истец свою обязанность выполнил, направив заявку о перераспределении объемов в тарифную комиссию.

При таких обстоятельствах суд апелляционной инстанции пришел к выводу, что истец, включенный в реестр медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы ОМС Кемеровской области на 2019 год, был обязан оказывать медицинскую помощь в рамках лицензии на осуществление медицинской деятельности пациентам, застрахованным в ООО "Альфастрахование-ОМС", выбравшим истца как медицинскую организацию для оказания первичной специализированной медицинской помощи. Истцом оказана медицинская помощь на сумму иска по настоящему делу в соответствии с условиями и видами, установленными территориальной программой Кемеровской области на 2019 год и лицензией истца, что ответчиком не оспаривается.

Таким образом, истец предпринял все необходимые меры, свидетельствующие о необходимости оказания бесплатной медицинской помощи, а также намерении получить возмещение своих затрат, в то время как ответчик действий по исполнению предусмотренных законом обязанностей не выполнил, фактически перенеся ответственность на ТФОМС Кемеровской области и Комиссию по разработке территориальной программы ОМС Кемеровской области.

В указанной связи, суд апелляционной инстанции отменил решение суда первой инстанции в обжалованной части и удовлетворил исковые требования к ООО "АльфаСтрахование-ОМС".

Учитывая изложенное и действуя в пределах своих полномочий, из которых исключено установление иных обстоятельств, чем были установлены судами, кассационная коллегия не усматривает правовых оснований не согласиться с выводами суда апелляционной инстанции и признает, что судом установлены все существенные обстоятельства дела, правильно применены правовые нормы, регулирующие спорные правоотношения, спор разрешен в соответствии с установленными обстоятельствами и представленными доказательствами при правильном применении норм процессуального права.

Судебная коллегия полагает необходимым отметить, что кассационная жалоба не содержит указания на наличие в материалах дела каких-либо доказательств, опровергающих выводы суда, которым не была бы дана правовая оценка судом апелляционной инстанции.

Доводы кассационной жалобы направлены на переоценку имеющихся в материалах дела доказательств и изложенных выше обстоятельств, установленных судом, что не входит в круг полномочий арбитражного суда кассационной инстанции, установленных ст. 287 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, и не могут быть положены в основание отмены судебного акта судом кассационной инстанции.

При рассмотрении дела и вынесении обжалуемого судебного акта нарушений норм процессуального права, которые могли бы явиться основанием для отмены постановления суда апелляционной инстанции, кассационной инстанцией не установлено. Нормы материального права применены правильно, в связи с чем, оснований для удовлетворения кассационной жалобы и изменения или отмены судебного акта не имеется.

Руководствуясь ст.ст. 284, 286-289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Московского округа

ПОСТАНОВИЛ:

постановление Девятого арбитражного апелляционного суда от 11.12.2020 по делу N А40-66990/2020 оставить без изменения, кассационную жалобу без удовлетворения.

Председательствующий судья

Д.В. Каменецкий

Судьи

В.В. Кобылянский Е.В. Кочергина