Постановление Девятого арбитражного апелляционного суда от 11 декабря 2020 г. N 09АП-59500/20 по делу N А40-66990/2020

г. Москва

11 декабря 2020 г.

Дело N А40-66990/20

Резолютивная часть постановления объявлена 08 декабря 2020 года.

Постановление изготовлено в полном объеме 11 декабря 2020 года.

Девятый арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего судьи Башлаковой-Николаевой Е.Ю.,

судей: Мартыновой Е.Е., Петровой О.О.,

при ведении протокола судебного заседания помощником судьи Грибановой Т.Н.,

рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу Медицинского частного учреждения дополнительного профессионального образования "Нефросовет" на решение Арбитражного суда города Москвы от 11 сентября 2020 года по делу N А40-66990/20

по иску Медицинского частного учреждения дополнительного профессионального образования "Нефросовет" к ответчикам 1) Общество с ограниченной ответственностью "Альфастрахование-ОМС", 2)Территориальный фонд обязательного медицинского страхованияКемеровской области.о взыскании задолженности в размере 28 560 933 руб. 39 коп., госпошлины в размере 165 805 руб.,

при участии в судебном заседании:

от истца - Мунина Ю.А. по доверенности от 09.01.2020, диплом;

от ответчиков - от ООО "Альфастрахование ОМС" - Герасимов С.И. по доверенности N 84 от 10.12.2019, диплом; от ТФОМС по Кемеровской области - не явился, извещен.

УСТАНОВИЛ:

Иск заявлен о взыскании с ответчиков долга в размере 28 560 933 руб. 39 коп.

В ходе судебного разбирательства истец отказался от иска к ответчику Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Кемеровской области.

Решением Арбитражного суда города Москвы от 11.09.2020 г. принят отказ истца от иска в части требований к указанному ответчику, в удовлетворении иска к ответчику ООО "Альфастрахование-ОМС" отказано.

Истец не согласился с решением суда первой инстанции в части отказа в удовлетворении иска к ООО "Альфастрахование-ОМС", обратился с апелляционной жалобой, в которой просит решение суда отменить, иск удовлетворить со ссылкой на неправильное применение судом норм материального права.

Ответчик ООО "Альфастрахование-ОМС" против удовлетворения апелляционной жалобы возражал по доводам письменного отзыва, просил оставить решение суда первой инстанции без изменения, а апелляционную жалобу ответчика без удовлетворения.

Соответчик в судебное заседание не явился, о времени и месте его проведения извещен в порядке ст.123 АПК РФ, в связи с чем дело рассмотрено в его отсутствие в соответствии со ст. 156 Кодекса, в письменных пояснениях по существу принятого судебного акта не возразил, оставил разрешение вопроса на усмотрение суда.

Законность и обоснованность принятого решения суда первой инстанции проверены на основании статей 266 и 268 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации в обжалованной части.

Девятый арбитражный апелляционный суд, изучив материалы дела, исследовав и оценив имеющиеся в деле доказательства, выслушав представителей истца и ответчика, повторно рассмотрев материалы дела, приходит к выводу о том, что апелляционная жалоба подлежит удовлетворению, а решение суда первой инстанции - отмене.

Как следует из представленных в материалы дела документов, между истцом и ООО "АльфаСтрахование-ОМС" заключен договор N 150/14 от 10.12.2013 г. на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, по условиям которого истец обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а ответчик обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Пунктом 4.1 Договора предусмотрена обязанность ответчика оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе ОМС, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение N 1 к Договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по ОМС в течение 3 рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет истца па основании предъявленных истцом счетов и реестров счетов, до 15 числа каждого месяца включительно.

Согласно п. 4.2 Договора до 25 числа каждого месяца включительно страховщик обязан направлять в организацию истца аванс в размере суммы средств, указанной в заявке на авансирование, полученной от истца.

В соответствии с пунктом 11 Договора ответчик не вправе в одностороннем порядке отказаться от исполнения настоящего договора.

Учитывая наличие у истца лицензии на оказание медицинской помощи в условиях дневного стационара, к нему обратились застрахованные в ООО "Альфастрахование-ОМС" пациенты с диагнозом "терминальная стадия хронической почечной недостаточности" для получения услуг заместительной почечной терапии и нуждающиеся по медицинским показаниям в проведении лекарственной терапии в условиях дневного стационара.

В рамках договора истцом предъявлены ответчику счета за оказанную медицинскую помощь по профилю "нефрология" в условиях дневного стационара за период август-декабрь 2019 года, а ответчиком по указанным счетам проведены мероприятия медико-экономического контроля, по результатам которых составлены акты N Р 420216_S 1901119 05678_1 от 10.12.2019 г. и N Р 420216_S1901219_05678_1 от 17.01.2020 г., где зафиксировано 725 записей об оказании медицинской помощи истцом в виде лекарственной терапии в рамках дневного стационара сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением Комиссии по разработке территориальной программы содержащих нарушения, что, по мнению ответчика, является нарушением кода 5.3.2. приложения 23 к тарифному соглашению, в связи с чем из оплаты исключены услуги, оказанные истцом пациентам на общую сумму 28 560 933 руб. 39 коп.

Отсутствие оплаты оказанных услуг послужило основанием для обращения истца в суд с настоящим иском.

В соответствии с частью 6 статьи 14 Закона об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации средства, предназначенные для оплаты медицинской помощи и поступающие в страховую медицинскую организацию, являются средствами целевого финансирования. При этом, согласно части 1 статьи 28 Закона целевые средства страховой медицинской организации формируются за счет средств, поступивших от территориального фонда на финансовое обеспечение обязательного медицинского страхования в соответствии с договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования. Таким образом, оплата указанных выше случаев оказания медицинской помощи может осуществляться ответчиком только за счет целевых средств, единственным источником поступления которых в страховую медицинскую организацию являются денежные средства, полученные из Территориального фонда ОМС Кемеровской области по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.

Отказывая в удовлетворении исковых требований, суд первой инстанции сослался на условия договора от 10.12.2013 г. N 150/14, заключенного истцом и ответчиком, п. 4.1 которого предусмотрено, что ответчик обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования. Кроме того, в соответствии с пунктом 2.2 договора ответчик вправе при выявлении нарушений обязательств, установленных Договором, не оплачивать или не полностью оплачивать затраты истца на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств ответчику и (или) уплаты истцом штрафов в размерах, установленных в тарифном соглашении в соответствии с ч. 2 ст. 41 Закона об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации.

Установив, что объем оказанных услуг является существенным условием договора, объем предъявленных к оплате денежных средств, соответствующих оказанным услугам, превышает объем медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, суд признал требования истца не подлежащими удовлетворению. Суд первой инстанции указал, что Договор, заключенный истцом с ответчиком, согласован сторонами. В договоре установлены предмет договора, права и обязанности сторон, а также объемы медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования на 2019 год. Доказательств того, что истец направлял в адрес ответчика возражения или предложения относительно условий заключения Договора, в материалы дела не представлено. Также материалами дела не подтверждается, что договор оспорен, либо признан в установленном порядке недействительным.

Апелляционная коллегия не может согласиться с выводами суда первой инстанции по следующим основаниям.

Согласно ч. 5 ст. 15 Закона об обязательном медицинском страховании (далее также - Закон N 326-ФЗ, Закон об ОМС) медицинские организации осуществляет свою деятельность в сфере ОМС на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В силу ст. 37 Закона право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договоров о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В соответствии с ч. 1 ст. 39 Закона договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном Законом порядке.

По такому договору медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Согласно ч. 9 ст. 36 Закона для разработки проекта территориальной программы ОМС в субъекте Российской Федерации создается комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Согласно ч. 10 ст. 36 Закона объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой ОМС, распределяются решением Комиссии между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим амбулаторно-поликлиническую помощь, а также потребности застрахованных лиц в медицинской помощи.

Согласно с ч. 6 ст. 39 Закона оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии.

В соответствии с пп. 5 п. 11 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утверждённого приказом ФОМС от 28.02.2019 N 36, при МЭК проводится контроль оказанной и поданной на оплату за счет средств обязательного медицинского страхования медицинской помощи по каждому страховому случаю в целях установления отсутствия превышения медицинской организацией объемов медицинской помощи, подлежащих оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Для истца на 2019 год решением комиссии Кемеровской области по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования от 27.12.2019 утвержден объем случаев оказаний медицинской помощи в условиях дневного стационара в размере 234 случая лечения на сумму 27 772 835,84 руб., оплата произведена.

В силу пункта 151 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Минздрава России от 28.02.2019 N 108н (далее - Правила ОМС) медицинская организация и страховая медицинская организация ежемесячно анализируют предъявленные к оплате объемы оказанной медицинской помощи и финансовых средств и за два месяца отчетного квартала оценивают риск превышения объемов медицинской помощи и финансовых средств, распределенными медицинской организации и страховой медицинской организации на соответствующий квартал решением Комиссии. В случае превышения объемов медицинской помощи и финансовых средств, распределенных медицинской организации решением Комиссии на квартал, медицинская организация до окончания отчетного квартала и формирования реестров счетов обязана обратиться в Комиссию с предложением о перераспределении объемов медицинской помощи и финансовых средств.

Частью 6 статьи 38 Закона и пунктом 151 Правил ОМС предусмотрен перечень факторов, при которых превышение медицинской организацией объема средств на оплату медицинской помощи является обоснованным (повышенная заболеваемость, увеличение тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменение их структуры по полу и возрасту) и территориальный фонд обязательного медицинского страхования принимает решение о предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда обязательного медицинского страхования.

Суд первой со ссылкой на указанные положения инстанции указал, что довод истца о том, что медицинская организация не вправе отказать в предоставлении медицинской помощи гражданам, имеющим полисы обязательного медицинского страхования, и вынужден оказать медицинскую помощь в объёме, превышающим установленный Комиссией, противоречит действующему законодательству.

Апелляционный суд не соглашается с указанной позицией и считает, что необходимо учесть следующее.

Несмотря на гражданско-правовую форму взаимоотношений истца и ответчика, указанные отношения осложнены публичным элементом, поскольку направлены на реализацию конституционного принципа права каждого гражданина Российской Федерации на охрану здоровья и медицинскую помощь, закрепленного ст. 41 Конституции Российской Федерации.

Согласно п. 1 Статьи 41 Конституции Российской Федерации, каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений.

Исходя из смысла указанной нормы, Закон об обязательном медицинском страховании и принимаемые на его основе подзаконные акты направлены на реализацию указанного конституционного права и не могут служить препятствием к его реализации.

Как обоснованно указывает истец, реализация услуги по заключенному договору зависит от: а) распорядительных актов третьих лиц (комиссии по разработке территориальной программы ОМС Кемеровской области, членом которого является Ответчик), б) от застрахованного лица, который по своей воле имеет право потребить медицинскую услугу в любой медицинской организации региона, участвующей в системе ОМС.

Суд соглашается с позицией истца, которая согласуется с толкованием конституционного права граждан на охрану здоровья и медицинскую помощь, что все правоотношения, возникающие по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, заключенному между Истцом и Ответчиком, направлены во благо третьих лиц, а именно: пациентов Кемеровской области, которые вправе получить жизненно необходимую медицинскую помощь в нужном объеме в той медицинской организации, которую они выбрали и где они уже много лет такую помощь получают.

Истец, со своей стороны, согласно ч.1 ст. 11 Закона об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации не вправе отказать обратившимся к нему за медицинской помощью лицам, сославшись на отсутствие выделенных на этих пациентов процедур (объемов) и факта отказа страховой медицинской организации в оплате за оказанные им услуги.

При этом, учитывая, что договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС может заключаться исключительно в соответствии с типовой формой, утвержденной приказом Минздрава России от 24.12.2012 N 1355н, о чем в своей решении также указывает Арбитражный суд города Москвы, у Истца отсутствует реальная возможность влиять на условия заключаемого договора.

Кроме того, существующее законодательство не предусматривает права отказа в оказании бесплатной медицинской помощи обратившимся по ОМС пациентам даже в том случае, если медицинская организация, включенная в реестр медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы ОМС на соответствующий год, не заключила договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС по навязываемым условиям.

Таким образом, в указанном случае Истец занимает заведомо слабую сторону при участии в системе ОМС, заключении договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС без возможности влияния на условия договора, однако с безусловной обязанностью оказывать медицинскую помощь в полном объеме.

В ст.1 Закона об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" указано, что именно этим законом регулируются отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования.

Данный закон, в том числе, определяет правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения.

В статье 4 Закона указано, что основным, помимо прочего, принципом осуществления обязательного медицинского страхования является обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования.

Данный принцип означает, что при обращении за медицинской помощью застрахованному лицу будет оказана бесплатная медицинская помощь. При этом бесплатность в данном контексте не является абсолютной, а понимается лишь относительно застрахованного лица, которое освобождено от оплаты медицинской помощи постольку, поскольку сама возможность оказания ему такой помощи уже оплачена, только средства на оплату не находятся у застрахованного лица и медицинской организации: они включены в средства ОМС и находятся в фонде ОМС. Именно это является гарантией бесплатности медицинской помощи для застрахованного лица в рамках программ ОМС.

То есть сама по себе медицинская помощь застрахованному лицу не бесплатна - медицинские препараты, работа медицинского персонала, сопутствующие расходы, связанные с оказанием медицинской помощи (оплата электроэнергии, водоснабжения, отопления, административно-технического персонала медицинской организации), должны быть оплачены; однако платит медицинской организации за медицинскую помощь не само застрахованное лицо и не из собственных средств, а фонд ОМС, транслируя оплату через СМО.

Согласно ст. 20 Закона об ОМС медицинские организации, в том числе имеют право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и в иных случаях, предусмотренных законом. Ограничениями по оплате оказанной помощи являются наличие договора со страховой медицинской организацией и размер тарифа обязательного медицинского страхования.

Об ограничениях, связанных с объёмами медицинской помощи по решению региональных комиссий ОМС, в данной статье не указывается.

Федеральное законодательство не может ставить и не ставит в зависимость возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования от запланированного общего объема таких услуг, иное толкование противоречит указанному выше конституционному принципу, законодательство в указанной сфере гарантирует оказание гражданам, застрахованным в системе ОМС, бесплатную медицинскую помощь, при этом, лечебное учреждение не вправе отказать в оказании бесплатной помощи гражданам, и оказанные Истцом медицинские услуги сверх установленного объема являются страховыми случаями и подлежат оплате в заявленном размере. Превышение фактических расходов над запланированными на соответствующий отчетный период основанием для отнесения разницы на финансовые результаты деятельности медицинского учреждения не является.

В силу ч. 6 ст. 38 Закона об ОМС предусмотрена возможность по увеличению финансирования превышения установленного объема средств на оплату медицинской помощи по решению территориального фонда путем предоставления страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса фонда.

Пунктом 3.5 Типовой формы договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, утвержденной приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 09.09.2011 N 1030н, предусмотрено право страховой медицинской организации обращаться в территориальный фонд за предоставлением целевых средств из нормированного страхового запаса территориального фонда в случае превышения установленного для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту.

Пунктом 3.5 Типовой формы договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, утвержденной Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 09.09.2011 N 103Он, заключаемого между территориальным фондом ОМС и страховой медицинской организацией, предусмотрено право страховой медицинской организации обращаться в территориальный фонд за предоставлением целевых средств из нормированного страхового запаса территориального фонда в случае превышения установленного для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту.

Ответчик как страховая медицинская организация имел возможность направить заявку на недостающие средства в территориальный фонд и получить дополнительные средства на оплату медицинской помощи, тем самым приняв необходимые меры по выполнению своих обязательств по оплате оказанной медицинской помощи в рамках заключенного между Истцом и Ответчиком договора.

В соответствии с ч. 3 ст. 1 Гражданского кодекса Российской Федерации, при установлении, осуществлении и защите гражданских прав и при исполнении гражданских обязанностей участники гражданских правоотношений должны действовать добросовестно.

Суд соглашается с позицией истца, что бездействие Ответчика, обладающего исчерпывающей информацией о количестве пациентов, выбравших Истца для оказания специализированной медицинской помощи, о поступающих счетах на оплату медицинской помощи в 2019 году и в предыдущие периоды, не является добросовестным, так как Ответчиком не осуществлены действия, ожидаемые от участника гражданского оборота, учитывающего права и законные интересы другой стороны и содействующего ей.

Довод ответчика, что оплата медицинской помощи производится только в пределах объемов медицинской помощи, отклоняется апелляционным судом, поскольку данный довод противоречит действующему законодательству, в том числе ст. 36 Закона 326-ФЗ, из которого следует, что объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой ОМС, распределяются решением комиссии, указанной в ч.9 названной статьи, между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим амбулаторно-поликлиническую помощь, а также потребности застрахованных лиц в медицинской помощи.

Объемы медицинской помощи устанавливаются медицинской организацией на год, с последующей корректировкой при необходимости, исходя из потребности застрахованных лиц в медицинской помощи и с учетом их права выбора медицинской организации и врача, с учетом условий, указанных в данном пункте.

Ответчик имеет в своем распоряжении всю документацию, подтверждающую количество пациентов, выбравших Истца для получения специализированной медицинской помощи, в соответствии с Приказом Минздравсоцразвития России от 26.04.2012 N 406н "Об утверждении Порядка выбора гражданином медицинской организации при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи", и располагает данными о потребности указанных застрахованных лиц в гемодиализной и лекарственной помощи (реестр счетов и счет на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам).

Таким образом, Ответчик, являясь участником Комиссии по разработке территориальной программы ОМС Кемеровской области и имея информацию о потребности пациентов Истца в медицинской помощи, имел возможность повлиять на распределение объемов медицинской помощи, однако не предпринял никаких действий по защите прав застрахованных лиц в сфере ОМС и оплате оказанной в рамках договора медицинской помощи.

Суд считает, что недостатки планирования региональных программ ОМС, а также распределения тарифными комиссиями регионов объёмов медицинской помощи, не должны являться препятствием для реализации гражданами права на получение медицинской помощи и возлагать на медицинские учреждения ответственность за ее оказание "сверх" выделенного объема.

Поскольку федеральным законодательством предусмотрены способы получения страховой медицинской организацией от фонда ОМС недостающих для оплаты медицинской помощи (сверх объема) средств, а также указано на возможность постоянной корректировки объемов при необходимости, отсутствует зависимость между предоставлением лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы ОМС от запланированного общего объема данных услуг.

Более того, по вопросу оказания медицинской помощи пациентам, находящимся на гемодиализе, в Постановлении ФАС МО от 03.02.2014 N Ф05-16887/2013 по делу N А40-58148/13 арбитры прямо указали: гемодиализ и перитонеальный диализ являются методами заместительной почечной терапии и производятся пациентам с терминальной стадией хронической болезни почек, то есть являются жизненно важными процедурами и не могут быть прерваны, следовательно, отказать в оказании жизненно необходимой медицинской помощи по основанию превышения объема финансирования для оплаты оказанных истцом медицинских услуг, установленного территориальной программой, медицинская организация не вправе. Такой отказ влечет неизбежный летальный исход для пациентов. Поэтому оказанные истцом медицинские услуги сверх установленного объема финансирования для оплаты предоставленных им медицинских услуг являются страховыми случаями и подлежат оплате в заявленном размере.

Гарантом соблюдения прав пациентов на выбор медицинской организации (то есть правом получить первичную специализированную медицинскую помощь там, где желает пациент согласно порядкам оказания медицинской помощи), получение качественной медицинской помощи в полном объеме в соответствии с порядками, стандартами и клиническими рекомендациями, является именно Ответчик.

Кроме невыполнения обязательств по защите прав застрахованных лиц Ответчик не представил в материалы дела доказательств выполнения требований пункта 151 Правил ОМС (на который ссылается Суд в своем Решении) о том, что страховая медицинская организация ежемесячно анализируют предъявленные к оплате объемы оказанной медицинской помощи и финансовых средств и за два месяца отчетного квартала оценивают риск превышения объемов медицинской помощи и финансовых средств, распределенными медицинской организации и страховой медицинской организации на соответствующий квартал решением Комиссии.

Такой анализ на основании направленных истцом счетов Ответчиком в Комиссию не направлен, в то время как Истец свою обязанность выполнил, направив заявку о перераспределении объемов в тарифную комиссию.

Также, апелляционная коллегия, вопреки выводам суда первой инстанции, считает, что медицинская организация не имеет законного права отказать обратившимся пациентам на основании недостатка объемов медицинской помощи, поскольку это прямо следует из положений ст. ст. 11, 19, 20 Закона об основах охраны здоровья граждан, и законодательство не предусматривает оснований отказа в оказании медицинской помощи организациям, участвующим в реализации территориальной программы ОМС субъекта РФ.

Таким образом, истец, включенный в реестр медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы ОМС Кемеровской области на 2019 год, был обязан оказывать медицинскую помощь в рамках лицензии на осуществление медицинской деятельности пациентам, застрахованным в ООО "Альфастрахование-ОМС", выбравшим истца как медицинскую организацию для оказания первичной специализированной медицинской помощи.

В соответствии с правом пациентов на выбор медицинской организации и врача, предусмотренным ст. 21 Закона N 323-ФЗ к истцу обратились пациенты, имеющие полис ООО "Альфастрахование-ОМС" и страдающие терминальной стадией хронической почечной недостаточности, за получением услуг заместительной почечной терапии, и необходимым проведением лекарственной терапии (лекарственная терапия у пациентов, получающих диализ) в условиях дневного стационара.

Выбор пациентами истца в Кемеровской области осуществлен путем самостоятельного обращения в медицинскую организацию за жизненно необходимыми процедурами заместительной почечной терапии и сопутствующей лекарственной терапии осложнений диализа и подтвержден заявлениями пациентов Кемеровской области на имя главного врача истца, а также соглашениями о выборе пациентами истца.

Диализ является основным методом заместительного лечения почечной недостаточности, обеспечивающим спасение жизни больных и значительное увеличение ее продолжительности и повышения качества, на что прямо указано в Приказе Минздрава РФ от 13 августа 2002 г. N 254 "О совершенствовании организации диализной помощи населению Российской Федерации".

С учетом предусмотренной законом обязанности по оказанию медицинской помощи в рамках территориальной программы государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи (ч.1 ст. 11 Закона N 323-ФЗ) истец обязан безусловно оказывать медицинскую помощь в рамках имеющейся лицензии на осуществление медицинской деятельности.

Гарантом соблюдения прав пациентов на выбор медицинской организации (то есть правом получить первичную специализированную медицинскую помощь там, где желает пациент согласно порядкам оказания медицинской помощи), получение качественной медицинской помощи в полном объеме в соответствии с порядками, стандартами и клиническими рекомендациями, является именно Ответчик.

Фактически позиция об оплате медицинской помощи только в рамках выделенных объемов искажает саму суть законодательства в сфере обязательного медицинского страхования, превращая Ответчика в формального "посредника" между иными участниками ОМС, полностью исключает предусмотренную законом функцию страховой медицинской организации как защитника прав застрахованных лиц на получение бесплатной и качественной медицинской помощи при наступлении страхового случая вне зависимости от финансового положения страховщика.

Согласно положениям ч.1 ст. 38 Закона об ОМС страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой ОМС, за счет целевых средств.

Истцом оказана медицинская помощь на сумму иска по настоящему делу в соответствии с условиями и видами, установленными территориальной программой Кемеровской области на 2019 год и лицензией Истца, данный факт Ответчиком не оспаривается.

Основанием для оказания медицинской помощи является наступление страхового случая - совершившегося события, при наступлении которого застрахованному лицу предоставляется страховое обеспечение по ОМС (ст. З Закона об ОМС).

В соответствии с положениями п.1 ст.45 Закона об ОМС полис ОМС является документом, удостоверяющим право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи на всей территории РФ в объеме, предусмотренной базовой программой ОМС.

Выдавая застрахованному лицу полис ОМС, Ответчик гарантировал ему бесплатное оказание медицинской помощи в рамках территориальной программы ОМС и тем самым принял на себя обязанности по оплате Истцу медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу.

Согласно клиническим рекомендациям "Лечение пациентов с хронической болезнью почек 5 стадии (ХБП 5) методами гемодиализа и гемодиафильтрации", утвержденным Российским диализным обществом и ассоциацией нефрологов России от 10.03.2016 г. гемодиализ (гемодиафильтрацию) следует проводить не менее 3 раз в неделю.

Двухразовый диализ в неделю неприемлем (1А).

Также в Методических рекомендациях по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования, утвержденных Министерством здравоохранения РФ N 11-8/10/2-8266 и Федеральным фондом ОМС N 12578/26/и, указано, что в целях учета объемов медицинской помощи целесообразно учитывать лечение в течение одного месяца как одно обращение (в среднем 13 процедур экстракорпорального диализа, 12 -14 в зависимости от календарного месяца).

Количество гемодиализных процедур, получаемых пациентом в месяц, должно быть не менее 12-13, и уменьшение их может нанести не только непоправимый вред здоровью, но и повлечь за собой смерть.

Таким образом, услуги заместительной почечной терапии являются жизненно необходимыми процедурами, и не могут быть отменены.

Таким образом, истец предпринял все необходимые меры, свидетельствующие о необходимости оказания бесплатной медицинской помощи, а также намерении получить возмещение своих затрат, в то время как Ответчик никаких действий по исполнению своих предусмотренных законом обязательств не выполнил, фактически перенеся ответственность на ТФОМС Кемеровской области и Комиссию по разработке территориальной программы ОМС Кемеровской области.

Также, в соответствии с п.7 ст.38 Закона об ОМС обращение страховой медицинской организации за предоставлением целевых средств сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи для данной страховой медицинской организации из нормированного страхового запаса территориального фонда рассматривается территориальным фондом одновременно с отчетом страховой медицинской организации об использовании целевых средств.

Из данного положения усматривается, что именно страховым медицинским организациям предоставлено право обращаться за выделением средств из нормированного страхового запаса ТФОМС, следовательно, и бремя доказывания необходимости выделения указанных средств лежит на ответчике, а не на истце.

Апелляционный суд считает, что для целей, в реализации которых участвует ответчик как страховая медицинская организация, действуя в интересах своих застрахованных граждан, именно ответчик должен был предпринять меры по погашению задолженности путем обращения в ТФОМС, чего не было сделано, тем самым Ответчик проявил бездействие.

Апелляционный суд считает, что истцом оказаны медицинские услуги в рамках программы обязательного медицинского страхования в указанном в иске объеме, что подтверждается представленными в материалы дела доказательствами, качество услуг не признано ненадлежащим, иного в порядке ст. 65 АПК РФ не доказано, отнесение лиц, получавших услуги, к застрахованным в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, ответчиком не опровергнуто, следовательно, оказанная застрахованным лицам медицинскими учреждениями медицинская помощь в рамках программ обязательного медицинского страхования подлежит оплате в установленном федеральным законодательством порядке.

Вышеизложенная позиция подтверждается сложившейся судебной практикой по вопросу оплаты медицинской помощи сверх установленных объемов, в том числе Определениями Верховного суда Российской Федерации от 20.03.2019 г. N 307-ЭС18-18880 по делу N А56-50938/17, от 15.04.2019 г. N 308-ЭС19-3308 по делу N А20-694/18, от 25.05.2020 г. N 308-ЭС20-5193 по делу N А32-22245/19.

Указанная позиция изложена также в постановлении АС МО от 07.12.2020 г. по делу N А40-210956/19.

Арбитражный суд оценивает относимость, допустимость, достоверность каждого доказательства в отдельности, а также достаточность и взаимную связь доказательств в их совокупности.

На основании изложенного, учитывая установленные по делу обстоятельства, арбитражный апелляционный суд пришел к выводу о том, что доводы апелляционной подлежат удовлетворению.

В силу статьи 270 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации основанием для отмены обжалуемого в апелляционном порядке решения является неполное выяснение обстоятельств, имеющих знание для дела, не соответствие выводов суда обстоятельствам дела, а также неправильное применение норм материального права.

Госпошлина подлежит распределению в порядке ст. 110 АПК РФ.

Руководствуясь статьями 9, 49, 65, 131, 110, 150, 266-268, пунктом 2 статьи 269, пунктом 1 части 1 статьи 270, статьей 271 АПК РФ, Девятый арбитражный апелляционный суд,

ПОСТАНОВИЛ:

Решение Арбитражного суда города Москвы от 11 сентября 2020 года по делу N А40-312620/19 в обжалуемой части отменить.

Взыскать с Общества с ограниченной ответственностью "Альфастрахование-ОМС" в пользу Медицинского частного учреждения дополнительного профессионального образования "Нефросовет" 28 560 933 (Двадцать восемь миллионов пятьсот шестьдесят тысяч девятьсот тридцать три) руб. 39 коп. задолженности, а также расходы истца по оплате госпошлины по иску и апелляционной жалобе в размере 168805 (Сто шестьдесят восемь тысяч восемьсот пять) руб.

Постановление Девятого арбитражного апелляционного суда вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в течение двух месяцев со дня изготовления постановления в полном объеме в Арбитражном суде Московского округа.

Председательствующий судья

Е.Ю. Башлакова-Николаева

Судьи

Е.Е. Мартынова О.О. Петрова