Постановление Арбитражного суда Московского округа от 6 мая 2021 г. N Ф05-5605/21 по делу N А40-68980/2020

Москва

6 мая 2021 г.

Дело N А40-68980/2020

Резолютивная часть постановления объявлена 28.04.2021.

Полный текст постановления изготовлен 06.05.2021.

Арбитражный суд Московского округа

в составе: председательствующего-судьи Каменецкого Д.В.,

судей: Шишовой О.А., Ярцева Д.Г.,

при участии в заседании:

от ООО "Центр ЭКО": Ерохин С.В. по дов. от 22.05.2020,

от АО "СК "СОГАЗ-Мед": Беленкова А.А. по дов. от 18.01.2021,

от ТФ ОМС Ставропольского края: Васильев М.Ю. по дов. от 11.01.2021,

рассмотрев 28.04.2021 в судебном заседании кассационную жалобу

ООО "Центр ЭКО"

на решение Арбитражного суда города Москвы от 16.10.2020,

на постановление Девятого арбитражного апелляционного суда от 28.12.2020,

по заявлению ООО "Центр ЭКО"

к АО "СК "СОГАЗ-Мед"

третье лицо: ТФ ОМС Ставропольского края

о взыскании задолженности,

УСТАНОВИЛ:

ООО "Центр ЭКО" (истец) обратилось в Арбитражный суд города Москвы с исковым заявлением к АО "СК "СОГАЗ-Мед" (ответчик) о взыскании задолженности в размере 135653,58 руб. и пени в размере 1921,76 руб.

Решением Арбитражного суда города Москвы от 16.10.2020, оставленным без изменения постановлением Девятого арбитражного апелляционного суда от 28.12.2020, в удовлетворении исковых требований ООО "Центр ЭКО" отказано.

Не согласившись с вынесенными по делу судебными актами, ООО "Центр ЭКО" обратилось в Арбитражный суд Московского округа с кассационной жалобой, в которой просит отменить судебные акты судов первой и апелляционной инстанций, принять по делу новый судебный акт.

В отзыве на кассационную жалобу АО "СК "СОГАЗ-Мед" с доводами ее заявителя не согласилось, просит обжалуемые судебные акты оставить без изменения, жалобу - без удовлетворения.

15.04.2021 в адрес суда кассационной инстанции в электронной форме поступили дополнения к кассационной жалобе ООО "Центр ЭКО". В приобщении к материалам дела поступивших от истца письменных дополнений к кассационной жалобе судебной коллегией отказано, в связи с пропуском заявителем установленного процессуального срока и поскольку дополнения содержат новые доводы. Поскольку указанные документы поданы в электронной форме, то на материальном носителе они заявителю не направляются (п. 10 Постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 26.12.2017 N 57 "О некоторых вопросах применения законодательства, регулирующего использование документов в электронном виде в деятельности судов общей юрисдикции и арбитражных судов").

В соответствии с абзацем 2 ч. 1 ст. 121 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации информация о времени и месте судебного заседания была опубликована на официальном интернет-сайте Верховного Суда Российской Федерации http://kad.arbitr.ru.

В судебном заседании, представитель ООО "Центр ЭКО" доводы кассационной жалобы поддержал в полном объеме, уточнил просительную часть жалобы - просил направить дело на новое рассмотрение в арбитражный суд первой инстанции.

Представители АО "СК "СОГАЗ-Мед" и ТФ ОМС Ставропольского края в судебном заседании возражали против удовлетворения кассационной жалобы, изложили свои правовые позиции.

Изучив материалы дела, выслушав представителей лиц, участвующих в деле, обсудив доводы кассационной жалобы и отзыва на нее, проверив в порядке ст.ст. 286, 287, 288 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации законность обжалованных судебных актов, судебная коллегия суда кассационной инстанции не находит оснований для отмены судебных актов по доводам кассационной жалобы, поскольку они основаны на неправильном толковании заявителем норм материального права и направлены на переоценку исследованных судами доказательств, что в силу норм ст. 286 и ч. 2 ст. 287 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации не входит в полномочия суда кассационной инстанции.

Как следует из материалов дела и установлено судами, 01.06.2018 между страховой медицинской организацией - ООО ВТБ Медицинское страхование и медицинской организацией - ООО "Центр ЭКО" заключен Договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию N 168.

Согласно указанному Договору медицинская организация обязалась оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязалась оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Тариф на оплату медицинской помощи за законченный случай лечения по проведению ЭКО установлен Тарифным соглашением в сфере ОМС Ставропольского края на 2019 год и составляет 114643,67 руб.

В соответствии с п. 4.1. Договора страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам до 20 числа каждого месяца.

Согласно п.п. 5.6., 5.8 Договора на медицинскую организацию возложены обязанности по предоставлению страховой медицинской организации в течении пяти рабочих дней месяца, следующего за отчетным, реестр счетов и счет на оплату медицинской помощи, оказанной по застрахованным лицам, а также вести персонифицированный учет медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в соответствии с Федеральным законом N 326-ФЗ, и представлять страховой медицинской организации, сведения, необходимые для исполнения Договора.

Во исполнение Договора медицинская организация направила следующие документы для оплаты медицинской помощи:

* счет N 6 от 04.07.2019 за медицинскую помощь, оказанную в июне 2019 года, на сумму 114643,67 руб.

* счет N 8 от 05.08.2019 за медицинскую помощь, оказанную в июле 2019 года, на сумму 114643,67 руб.

* счет N 12 от 02.10.2019 за медицинскую помощь, оказанную в сентябре 2019 года, на сумму 135653,78 руб.;

* счет N 17 от 03.12.2019, за медицинскую помощь, оказанную в ноябре 2019 года, на сумму 135653,78 руб.

По состоянию на 10.02.2020 медицинская помощь за указанный период оплачена в размере 364941,12 руб.

Счет N 17 от 03.12.2019 за медицинскую помощь, оказанную в ноябре 2019 года, на сумму 135653,78 руб. не оплачен страховой медицинской организацией. Согласно Акту медико-экономического контроля от 16.12.2019 N 260257.11.2019.17, медицинская помощь на сумму 135653,78 руб., оказанная в ноябре 2019 года, принята к оплате в полном объеме, но не оплачена.

С целью досудебного урегулирования спора истцом в адрес ответчика направлена претензия от 10.02.2020 N 25 о погашении задолженности за медицинскую помощь, оказанную застрахованным гражданам, по программе Ставропольского края.

25.02.20120 в адрес медицинской организации поступило письмо об отказе в удовлетворении требований. Отказ страховой медицинской организации от оплаты спорного случая оказания медицинской помощи на сумму 135653,78 рублей связан с "превышением объема медицинской помощи, установленного Комиссией по разработке ТП ОМС Ставропольского края на 2019 год".

Полагая, что за ответчиком имеется задолженность по оплате оказанной медицинской помощи в размере 135653,58 руб., истец обратился в арбитражный суд с исковым заявлением.

Разрешая спор, суды обеих инстанций, исследовав и оценив по правилам ст. 71 АПК РФ представленные в материалы дела доказательства, применив нормы ст.ст. 6, 7, 12, 14, 36, 39 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", п. 110 Правил обязательного медицинского страхования (утв. приказом Минздрава России от 28.02.2019 N 108н, зарегистрирован в Минюсте России 17.05.2019 N 54643), Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (утв. приказом ФФОМС от 28.02.2019 N 36, зарегистрирован в Минюсте России 18.06.2019 N 54950), Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", ст.ст. 9, 65, 68 АПК РФ, проанализировав условия заключенного договора, и не установив нарушений обязательств со стороны ответчика, пришли к выводу об отсутствии оснований для удовлетворения исковых требований.

Судом установлено, что предметом спора является оплата медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, оказанная сверх объемов, установленных для медицинской организации Комиссией по разработке территориальной программы ОМС, то есть не входящая в Территориальную программу ОМС.

Суд исходил из того, что объемы предоставления медицинской помощи устанавливаются для медицинской организации решением Комиссии по разработке Территориальной программы ОМС в соответствии с ч. 10 ст. 36 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", после чего распределяются медицинской организацией между страховыми медицинскими организациями, участвующими в реализации программ обязательного медицинского страхования.

При этом Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (утв. приказом ФФОМС от 28.02.2019 N 36, зарегистрирован в Минюсте России 18.06.2019 N 54950) предусмотрен перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), обязательный для включения в договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, в соответствии с п. 5.3.2 которого предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы является основанием для их отклонения от оплаты.

В настоящем случае, согласно п. 2.2. Договора, страховая медицинская организация вправе при выявлении нарушений обязательств, установленных настоящим договором, не оплачивать или не полностью оплачивать затраты Организации на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в страховую медицинскую организацию и (или) уплаты Организацией штрафов.

В соответствии с ч. 6 ст. 39 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объёмов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

В п. 110 Правил обязательного медицинского страхования (утв. приказом Минздрава России от 28.02.2019 N 108н, зарегистрирован в Минюсте России 17.05.2019 N 54643) установлено, что оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объёмов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным этими Правилами.

Как установлено судом, в настоящем случае из Договора следует, что ответчик обязан осуществлять контроль в соответствии с установленным Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Заключая Договор, истец с данными условиями согласился, тем самым признал за ответчиком право на применение санкционных мер (приложение N 3 к Договору).

09.01.2018 между ответчиком и Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Ставропольского края заключен договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования N 1. Одним из условий договора является то, что при корректировке Комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в Ставропольском крае в течение года объемов предоставления медицинской помощи, установленных для страховой медицинской организации, стороны руководствуются соответствующими решениями Комиссии.

Комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в Ставропольском крае (Протокол N 18 от 28.12.2018) утверждено тарифное соглашение в сфере обязательного медицинского страхования на территории Ставропольского края на основании ст.ст. 30 и 36 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", ст. 79 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации". Сторонами тарифного соглашения являются: Министерство здравоохранения Ставропольского края, ТФОМС СК, страховые медицинские организации, в том числе АО "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" (ранее ООО ВТБ МС), общественная организация "Врачи Ставропольского края", Ставропольская краевая организация профсоюза работников здравоохранения Российской Федерации в лице уполномоченных представителей.

Согласно Приложения N 1 к протоколу Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в Ставропольском крае от 28.12.2018 N 18 поквартальное распределение объемов финансового обеспечения медицинской помощи, оказываемой в рамках базовой программы ОМС медицинскими организациями, работающими в системе ОМС, между страховыми медицинскими организациями, в том числе страховыми медицинскими организациями, застраховавшими граждан за пределами Ставропольского края (ТФОМС СК) на 2019 год и Приложения N 4 поквартальное распределение объемов и финансового обеспечения медицинской помощи в условиях дневного стационара, оказываемой в рамках базовой программы ОМС медицинскими организациями, работающими в системе ОМС, между страховыми медицинскими организациями, в том числе страховыми медицинскими организациями, застраховавшими граждан за пределами Ставропольского края (ТФОМС СК) на 2019 год медицинской организации под реестровым номером 260257 ООО "Центр ЭКО" было выделено ТП ОМС:

* первый квартал - 0,00 руб., количество госпитализаций - 0;

* второй квартал - 113509 руб., количество госпитализаций - 1;

* третий квартал - 124871 руб., количество госпитализаций - 1;

* четвертый квартал - 113509 руб., количество госпитализаций - 1.

Всего на 2019 год выделено: 351889 руб., госпитализаций- 3.

30.01.2020 Комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в Ставропольском крае приняла решение (Протокол N 1 от 30.01.2020) о перераспределении установленных объемов медицинской помощи и финансовых средств, выделяемых в 2019 году на оплату медицинской помощи, предоставляемой по обязательному медицинскому страхованию, с распределением указанных объемов между страховыми организациями, согласно перечню обращений медицинских организаций, принятых к рассмотрению на текущее заседание комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в Ставропольском крае.

Согласно Приложения N 1 к протоколу комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в ставропольском крае N 1 от 30.01.2020 Комиссией принято решение уменьшить объемы финансового обеспечения медицинской помощи на 2019 год. Уменьшение установленных объемов финансовых средств, выделяемых в 2019 году на оплату медицинской помощи, предоставляемой по обязательному медицинскому страхованию медицинским организациям, было применено к медицинским организациям, не выполнившим показатели реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования на 2019 год по итогам IV квартала 2019 года.

Согласно Приложения N 1 к протоколу комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в Ставропольском крае N 1 от 30.01.2020 медицинской организации ООО "Центр ЭКО" были утверждены следующие объемы на 2019 год:

* первый квартал- 0,00 руб. количество госпитализаций - 0;

* второй квартал - 114644 руб., количество госпитализаций - 1;

* третий квартал -149219 руб., количество госпитализаций - 1;

* четвертый квартал - 54957 руб., количество госпитализаций - 1

Всего на 2019 год выделено: 318820 руб., госпитализаций - 3.

Согласно Акту выполнения объемных показателей по ОМС в 2019 году (в размере видов помощи) сумма стоимости фактических объемов оказанной медицинской помощи составила II кв. 2019 - 114643,67 руб., III кв. - 250297,45 руб. и IV кв. 2019 - 135653,78 руб. всего - 500594,90 руб., что превысило утвержденные объемы, в разбивке по кварталам, III кв.- 101078,45 руб., IV кв. 2019 г. 80696,78 руб. данные суммы были сняты с оплаты Актами медико-экономического контроля за III и IV квартал 2019 года по коду нарушения 5.3.2. "предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке ТП ОМС".

Согласно Акту сверки N 12 от 14.01.2020 ООО "Центр ЭКО" перечислено целевых средств в размере 364941,12 руб., что превысило плановый поквартальный объем медицинской помощи для ООО "Центр ЭКО".

Судом установлено, что истец сведений об увеличении Комиссией установленных для него объемов медицинской помощи и объемов финансового обеспечения не предоставлял, изменения в приложение N 1 к договору не вносились.

При таких обстоятельствах суд пришел к выводу, что обязательства по оплате медицинской помощи, предусмотренные договором, ответчиком исполнены надлежащим образом, в установленном договором порядке и сроки.

Как правильно установил суд первой инстанции и следует из материалов дела, ответчик истцу задания на оказание медицинских услуг сверх согласованных объемов, указанных в приложении N 1 к договору, не давал, а, следовательно, у ответчика в силу п. 1 ст. 779 ГК РФ отсутствует обязанность оплачивать эти объемы.

Кроме того, на медицинскую организацию возложена обязанность представлять в страховую медицинскую организацию счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов медицинской помощи, распределенных медицинской организации комиссией.

Как правильно указал суд первой инстанции, доказательств соблюдения истцом вышеуказанных требований Правил обязательного медицинского страхования в материалы дела не представлено.

Суд также установил, что в спорный период обращения истца в комиссию об увеличении выделенных объемов не оставались без рассмотрения и удовлетворения.

В отсутствие решения комиссии о перераспределении истцу объемов предоставления медицинской помощи отказ ответчика в оплате медицинской помощи, оказанной с превышением объемов, является правомерным, предусмотренным как Федеральным законом "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", так и договором.

Учитывая изложенное и действуя в пределах своих полномочий, из которых исключено установление иных обстоятельств, чем были установлены судами, кассационная коллегия не усматривает правовых оснований не согласиться с выводами судов и признает, что судами установлены все существенные обстоятельства де-ла, правильно применены правовые нормы, регулирующие спорные правоотношения, спор разрешен в соответствии с установленными обстоятельствами и представленными доказательствами при правильном применении норм процессуального права.

Довод кассационной жалобы о непредставлении актов медико-экономического контроля, содержащих дефект 5.3.2 опровергается материалами дела (Т 2, л.д. 117-162).

Судебная коллегия полагает необходимым отметить, что кассационная жалоба не содержит указания на наличие в материалах дела каких-либо доказательств, опровергающих выводы судов, которым не была бы дана правовая оценка судом первой инстанции и судом апелляционной инстанции.

Иные доводы жалобы направлены на переоценку имеющихся в материалах дела доказательств и изложенных выше обстоятельств, установленных судами, что не входит в круг полномочий арбитражного суда кассационной инстанции, установленных ст. 287 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, и не могут быть положены в основание отмены судебных актов судом кассационной инстанции.

При рассмотрении дела и вынесении обжалуемых судебных актов судами нарушений норм процессуального права, которые могли бы явиться основанием для отмены обжалуемых судебных актов, кассационной инстанцией не установлено. Нормы материального права применены правильно, в связи с чем, оснований для удовлетворения кассационной жалобы и изменения или отмены судебных актов не имеется.

Руководствуясь ст.ст. 284, 286-289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Московского округа

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда города Москвы от 16.10.2020, постановление Девятого арбитражного апелляционного суда от 28.12.2020 по делу N А40-68980/2020 оставить без изменения, кассационную жалобу без удовлетворения.

Председательствующий судья

Д.В. Каменецкий

Судьи

О.А. Шишова Д.Г. Ярцев