Постановление Арбитражного суда Московского округа от 23 ноября 2021 г. N Ф05-22895/21 по делу N А40-10724/2020

г. Москва

23 ноября 2021 г.

Дело N А40-10724/2020

Резолютивная часть постановления объявлена 16.11.2021.

Полный текст постановления изготовлен 23.11.2021.

Арбитражный суд Московского округа

в составе:

председательствующего-судьи Голобородько В.Я.,

судей Кочергиной Е.В., Петровой В.В.

при участии в заседании:

от истца: Нечаева М.В. по дов. от 26.05.2021

рассмотрев 16.11.2021 в судебном заседании кассационную жалобу истца - акционерного общества "Медторгсервис"

на решение от 08 февраля 2021 года

Арбитражного суда города Москвы

и постановление от 31 мая 2021 года

Девятого арбитражного апелляционного суда

по иску акционерного общества "Медторгсервис"

к обществу с ограниченной ответственностью "Капитал МС"

о взыскании задолженности по оплате медицинской помощи и пени,

третье лицо: Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Северная Осетия-Алания,

УСТАНОВИЛ:

АО "Медторгсервис" обратилось в Арбитражный суд г. Москвы с иском о взыскании с ООО "Капитал МС" задолженности по оплате медицинской помощи, оказанной в октябре - ноябре 2019 года в сумме 3 325 934 руб.65 коп., пени в сумме 25990 руб.80 коп., а также пени с 22.01.2020 года до момента фактического исполнения обязательства.

Решением суда от 08.02.2021 года в удовлетворении заявленных требований АО "Медторгсервис" отказано. Постановлением Девятого арбитражного апелляционного суда от 31.05.2021 решение Арбитражного суда города Москвы оставлено в силе.

Акционерного общество "Медторгсервис" обратилось в Арбитражный суд Московского округа с кассационной жалобой, в которой просил отменить судебные акты, принять новый судебный акт, ссылаясь на неверное установление обстоятельств дела, в частности, относительно порядка проведения экспертизы оказанных медицинских услуг.

В судебном заседании представитель истца поддержал доводы кассационной жалобы. Иные лица в судебное заседание не явились, о времени и месте проведения которого были извещены надлежащим образом. Суд провел судебное заседание в порядке ст. 284 АПК РФ.

Изучив доводы кассационной жалобы, проверив в порядке статей 284, 286, 287 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации правильность применения судами норм материального права и соблюдение норм процессуального права при вынесении обжалуемых судебных актов, суд кассационной инстанции не находит оснований для удовлетворения кассационной жалобы и отмены судебных актов, в связи со следующим.

Как установлено судами, истец ссылается на ненадлежащее исполнение ответчиком обязательства по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию N 140 от 29.12.2018 года, в редакции дополнительных соглашений, задолженность по оплате за оказание филиалами АО "Медторгсервис" в Республике Северная Осетия-Алания медицинских услуг по гемодиализу в октябре-ноябре 2019 года на сумму 3 325 934 руб.65 коп.

12.12.2018 года между сторонами заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию N 140, предметом которого является оказание необходимой медицинской помощи застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования.

В соответствии с условиями договора, истец обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а Общество обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условии предоставления медицинской помощи, порядок организации и проведения которого установлен Федеральным фондом обязательного медицинского страхования (пункты 1, 4.1, 4.3).

Прямая обязанность для ответчика проводить контроль объемов, сроков, качества и условии предоставления медицинской помощи в медицинских организациях в соответствии с порядком, установленным Федеральным фондом обязательного медицинского страхования, закреплена в пункте 2 части 3 статьи 39 Федерального закона 326-ФЗ.

Из, условий договора (пункты 4.1, 4.3) следует, что общество обязано осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условии предоставления медицинской помощи, оказанной истцом, до принятия решения об оплате по выставленным на оплату счетам, за оказанную медицинскую помощь застрахованным лицам по обязательному медицинскому страхованию.

Односторонний отказ истца и ответчика от исполнения условий договора не допускается (пункт 11 договора).

Отношения, возникающие в области обязательного медицинского страхования, правовое положение субъектов и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Федеральный закон N 326-ФЗ).

Статьей 9 Федерального закона N 326-ФЗ определены субъекты обязательного медицинского страхования, которыми являются застрахованные лица, страхователи, федеральный фонд, а также участники обязательного медицинского страхования, к которым относятся территориальные фонды обязательного медицинского страхования, страховые медицинские организации и медицинские организации.

Исходя из части 7 статьи 14, части 5 статьи 15, статьи 37 Федерального закона N 326-ФЗ права застрахованных лиц на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, равно как и деятельность медицинских организаций (Истец по делу), страховых медицинских организаций (Ответчик по делу) в сфере обязательного медицинского страхования реализуется на основании договоров о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, а также договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Согласно частям 1, 2 статьи 40 Федерального закона 326-ФЗ, контроль объемов, сроков, качества и условии предоставления медицинской помощи медицинскими организациями проводится в соответствии порядком, установленным Федеральным фондом обязательного медицинского страхования. Видами контроля являются - медико-экономический контроль, медико-экономическая экспертиза, экспертиза качества медицинской помощи.

Во исполнение условий договора, ответчиком был проведен медико-экономический контроль следующих счетов/реестров счетов, выставленных истцом на оплату:

- N 150140S150021910 от 31.10.2019 за оказанную медицинскую помощь в октябре 2019 года застрахованным по обязательному медицинскому страхованию лицам в Обществе, на сумму 1 770 292,88 рублей;

- N 150140S150021911 от 27.11.2019 за оказанную медицинскую помощь в ноябре 2019 года застрахованным по обязательному медицинскому страхованию лицам в Обществе, на сумму 1 555 641,77 рублей.

По результатам медико-экономического контроля вышеуказанных реестров счетов были составлены следующие акты:

- Акт медико-экономического контроля N AHM150140S15002_19101 от 12.11.2019 реестра счетов N 150140S150021910 и его табличная форма (далее - Акт МЭК от 12.11.2019), по результатам которого все случаи оказанной Истцом застрахованным лицам медицинской помощи в октябре 2019, на сумму 1 770 292,88 рублей, были приняты к оплате.

- Акт медико-экономического контроля N AHM150140S15002_19111 от 06.12.2019 г. реестра счетов N 150140S1500219111 и его табличная форма (далее - Акт МЭК от 06.12.2019), по результатам которого все случаи оказанной Истцом застрахованным лицам медицинской помощи в ноябре 2019, на сумму 1 555 641,77 рублей, были приняты к оплате.

Истец указал, что принятая к оплате оказанная медицинская помощь на сумму 3 325 934,65 рублей, из которых: 1 770 292,88 рублей за оказанную медицинскую помощь истцом в октябре 2019 года по результатам Акта МЭК от 12.11.2019; 1 555 641,77 рублей за оказанную медицинскую помощь истцом в ноябре 2019 по результатам Акта МЭК от 06.12.2019, не была оплачена ответчиком.

Отказ в выплате ответчиком был мотивирован тем, что на указанную сумму была уменьшена оплата затрат медицинской организации на оказание медицинской помощи по результатам применения к истцу финансовых санкций за допущенные нарушения условий договора в отношении объемов, сроков, качества и условий предоставления застрахованным гражданам медицинской помощи, по следующим основаниям.

Во исполнение требований пункта 2 части 3 статьи 39, части 1 статьи 40 Федерального закона N 326-ФЗ, условий пункта 4.3 договора и в соответствии с положениями раздела V Порядка контроля N230 и раздела IV Порядка контроля N36, ответчиком были проведены следующие контрольные мероприятия по принятым от истца к оплате случаям оказанной застрахованным лицам в Обществе медицинской помощи.

Экспертизы качества медицинской помощи, оказанной в период с января по апрель включительно 2019 года, которыми были установлены следующие нарушения истцом условий договора в отношении объемов, сроков, качества и условии предоставления застрахованным гражданам медицинской помощи.

114 случаев наличия признаков искажения сведений, представленных в медицинской документации (дописки, исправления, "вклейки", полное переоформление с искажением сведений о проведенных диагностических и лечебных мероприятии, клинической картине заболевания), что препятствовало проведению объективного контроля качества оказанной застрахованным лицам медицинской помощи (код нарушения/дефекта - 4.4 Перечня основании для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) Приложения 8 к Порядку контроля 230). За указанныи вид нарушения в 2019 году была предусмотрена санкция в виде неоплаты 90% стоимости оказанной медицинской помощи (Приложение 46 к Тарифному соглашению в сфере обязательного медицинского страхования на территории Республики Северная Осетия-Алания от 29.12.2018)

Общая сумма санкции за 114 случаев выявленных нарушений по коду нарушения/дефекта - 4.4 составила 7 495 728,10 рублей.

Указанные нарушения и размеры санкций отражены в актах экспертиз качества медицинской помощи (далее - Акт ЭКМП), составленных 20.05.2019 г.

22 случая невыполнения, ненадлежащего выполнения необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи, не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица (код нарушения/дефекта - 3.2.1 Перечня основании для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) Приложения 8 к Порядку контроля 230). За указанныи вид нарушения в 2019 году была предусмотрена санкция в виде неоплаты 10% стоимости оказанной медицинской помощи (Приложение 46 к Тарифному соглашению в сфере обязательного медицинского страхования на территории Республики Северная Осетия-Алания от 29.12.2018).

Общая сумма санкции за 22 случая выявленных нарушений по коду нарушения/дефекта - 3.2.1 составила 74 361,93 рублей.

Указанные нарушения и размеры санкций отражены в следующих Актах ЭКМП, составленных 20.05.2019 г.

10 случаев отсутствия в медицинской документации результатов обследований, осмотров, консультаций специалистов, дневниковых записей, что не позволило оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер, условия предоставления медицинской помощи и провести оценку качества оказанной медицинской помощи (код нарушения/дефекта - 4.2 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) Приложения 8 к Порядку контроля N 230). За указанный вид нарушения в 2019 тоду была предусмотрена санкция в виде неоплаты 10% стоимости оказанной медицинской помощи (Приложение N 46 к Тарифному соглашению в сфере обязательного медицинского страхования на территории Республики Северная Осетия-Алания от 29.12.2018).

Общая сумма санкции за 10 случаев выявленных нарушений по коду нарушения/дефекта - 4.2 составила 74 361,93 рублей.

Указанные нарушения и размеры санкций отражены в следующих Актах ЭКМП, составленных 20.05.2019 г.

7 случаев несоответствия данных первичной медицинской документации данным реестра счетов, выразившихся во включении в счета на оплату медицинских услуг, оказание которых не подтверждено медицинской документацией (код нарушения/дефекта - 4.6 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) Приложения 8 к Порядку контроля N 230). За указанный вид нарушения в 2019 году была предусмотрена санкция в виде неоплаты 100% стоимости оказанной медицинской помощи (Приложение N 46 к Тарифному соглашению в сфере обязательного медицинского страхования на территории Республики Северная Осетия-Алания от 29.12.2018, пункт 4.1 Тарифного соглашения).

Общая сумма санкции за 7 случаев выявленных нарушений по коду нарушения/дефекта - 4.6 составила 512 325,61 рублей. Указанные нарушения и размеры санкций отражены в Актах ЭКМП, составленных 20.05.2019 г.

3 случая невыполнения, ненадлежащего выполнения необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи, приведших к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица (за исключением случаев отказа застрахованного лица от лечения, оформленного в установленном порядке) (код нарушения/дефекта - 3.2.3 Перечня основании для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) Приложения 8 к Порядку контроля 230). За указанныи вид нарушения в 2019 году была предусмотрена санкция в виде неоплаты 40% стоимости выставленнои на оплату медицинской помощи (Приложение 46 к Тарифному соглашению в сфере обязательного медицинского страхования на территории Республики Северная Осетия-Алания от 29.12.2018, пункт 4.1 Тарифного соглашения).

Общая сумма санкции за 3 случая выявленных нарушений по коду нарушения/дефекта - 3.2.3 составила 49 069,07 рублей. Указанные нарушения и размеры санкций отражены в Актах ЭКМП, составленных 20.05.2019 г.

Всего, по указанным Актам ЭКМП к истцу применены финансовые санкции в размере 8 161 982,23 рублей, в виде уменьшения на эту сумму оплаты счетов за оказанную медицинскую помощь.

Медико-экономические экспертизы медицинской помощи, оказанной в июне 2019 года, которыми были установлены нарушения истцом условий договора в отношении объемов, сроков, качества и условии предоставления застрахованным гражданам медицинской помощи, а именно, 28 случаев включения в реестр счетов медицинской помощи, не входящеи в территориальную программу обязательного медицинского страхования, в том числе предъявленных к оплате медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальнои программы обязательного медицинского страхования (код нарушения/дефекта - 5.3.2 Перечня основании для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) Приложения 8 к Порядку контроля 36). За указанныи вид нарушения в 2019 году была предусмотрена санкция в виде неоплаты 100% стоимости выставленнои на оплату медицинской помощи (Приложение 46 к Тарифному соглашению в сфере обязательного медицинского страхования на территории Республики Северная Осетия-Алания от 29.12.2018, пункт 4.1 Тарифного соглашения).

Общая сумма санкции за 28 случаев выявленных нарушений по коду нарушения/дефекта - 5.3.2 составила 2 345 541,72 рублей.

Указанные нарушения и размеры санкций отражены в актах медико- экономических экспертиз (далее - Акт МЭЭ), составленных 30.08.2019 г.

Всего, по указанным Актам МЭЭ к Истцу применены финансовые санкции в размере 2 345 541,72 рублей, в виде уменьшения на эту сумму оплаты счетов за оказанную медицинскую помощь.

Таким образом, по результатам контрольных мероприятий оказанной медицинской помощи истцом застрахованным лицам по обязательному медицинскому страхованию в Обществе за период с января по апрель и в июне 2019 года, установлены нарушения истцом условий договора в отношении объемов, сроков, качества и условии предоставления застрахованным гражданам медицинской помощи на сумму финансовых санкции в размере 10 507 523,95 рублеи (сумма 8 161 982,23 руб. по Актам ЭКМП и 2 345 541,72 руб. по актам МЭЭ), в виде уменьшения на эту сумму оплаты счетов за оказанную медицинскую помощь.

Статьей 42 Федерального закона 326-ФЗ установлено право медицинской организации, в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации, обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, путем направления претензии в территориальный фонд. При несогласии медицинской организации с решением территориального фонда, принятого по результатам рассмотрения претензии, она вправе обжаловать это решение в судебном порядке.

Указанное в статье 42 Федерального закона N 326-ФЗ право медицинской организации на обжалование заключения страховой медицинской организации по результатам контроля также закреплено в пункте 73 Порядка контроля N 230, пункте 92 Порядка контроля N 36.

В пункте 75 Порядка контроля 230, пункте 93 Порядка контроля 36 содержится положение о том, что решение территориального фонда обязательного медицинского страхования, признающее правоту медицинской организации, является основанием для отмены (изменения) решения о неоплате, неполной оплате медицинской помощи и/или об уплате медицинской организацией штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по результатам первичной медико-экономической экспертизы и/или экспертизы качества медицинской помощи. Изменение финансирования по результатам рассмотрения спорных случаев проводится страховой медицинской организацией в срок не позднее 30 рабочих дней (в период окончательного расчета с медицинской организациеи за отчетный период).

Истец подписал вышеуказанные Акты ЭКМП с разногласиями, Акты МЭЭ получил, о чем свидетельствует его отметка о получении на сопроводительном письме к актам от 18.09.2019 02/1183 (прилагается), не подписал, однако, протоколов разногласии в Общество не представил, и не воспользовался своим правом на обжалование вышеуказанных актов экспертных мероприятии (не направлял претензии) в территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Северная Осетия-Алания.

В соответствии с частями 9 и 10 статьи 40 Федерального закона 326-ФЗ, пунктом 37 Порядка контроля 230, пунктом 27 Порядка контроля 36, результаты экспертизы качества медицинской помощи, медико-экономической экспертизы, оформленные актом экспертизы качества медицинской помощи, актом медико- экономической экспертизы, являются основанием для применения к медицинской организации мер, предусмотренных статьеи 41 Федерального закона Об обязательном медицинском страховании в Россиискои Федерации, условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем основании для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) (приложение 8 к настоящему Порядку).

Частью 1 статьи 41 Федерального закона 326-ФЗ установлено, что сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, перечнем основании для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условии предоставления медицинской помощи.

Часть 2 статьи 41 Федерального закона 326-ФЗ установлено, что взаимные обязательства медицинских организаций и страховых медицинских организаций, следствием которых является возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, предусматриваются заключенным между ними договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, включающим в себя методику исчисления размеров неполнои оплаты затрат на оказание медицинской помощи, указанных штрафов и установленным правилами обязательного медицинского страхования. Размеры неоплаты, неполнои оплаты затрат на оказание медицинской помощи и штрафов, исчисленных и установленных в соответствии с настоящей частью, указываются в тарифном соглашении, заключаемом в соответствии с частью 2 статьи 30 настоящего Федерального закона.

Порядок оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию установлен в разделе IX Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 29.02.2019 N 108н (далее - Правила ОМС).

Пунктом 153 Правил ОМС установлено, что в случае превышения объема санкции к медицинским организациям за нарушения, выявленные при проведении контроля объемов, сроков, качества и условии предоставления медицинской помощи, над объемом средств, подлежащим направлению в медицинскую организацию на оплату медицинской помощи, с учетом ранее перечисленного аванса, медицинская организация возвращает в страховую медицинскую организацию средства в объеме указанного превышения. При этом счет на оплату медицинской помощи не оплачивается. В последующие отчетные периоды на сумму средств указанного превышения уменьшаются либо заявки на авансирование медицинской помощи, либо сумма, подлежащая перечислению в медицинскую организацию на основании счета на оплату медицинской помощи с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условии предоставления медицинской помощи.

Согласно пунктам 2, 2.2 договора, общество имеет право при выявлении нарушений обязательств, установленных настоящим договором, не оплачивать или не полностью оплачивать затраты истца на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств и (или) уплаты истцом штрафов в размерах, установленных в тарифном соглашении в соответствии с частью 2 статьи 41 Федерального закона;

Пунктами 2, 2.3 договора установлено право общества применять санкции к медицинской организации (истцу по делу) в соответствии с частью 2 статьи 41 Федерального закона N 326-ФЗ.

Таким образом, поскольку примененные ответчиком финансовые санкции в размере 10 507 523,95 рублеи, в виде уменьшения на эту сумму оплаты счетов за оказанную медицинскую помощь, являются результатом проведенных экспертиз качества медицинской помощи и медико-экономических экспертиз, оформленных актами, что является основанием для неоплаты или неполнои оплаты затрат медицинской организации на оказание медицинской помощи, учитывая, что объем санкции превышал объем средств, подлежавших направлению истцу на оплату медицинской помощи по выставленным счетам за ее оплату в период с июня по декабрь включительно 2019 года, постольку в последующие отчетные периоды, после даты проведения вышеуказанных экспертиз, на сумму средств превышения была уменьшена сумма, подлежавшая перечислению истцу за оказанную медицинскую помощь, а именно:

- в октябре 2019 года на 1 770 292,88 рублей, на основании результатов Актов МЭЭ;

- в ноябре 2019 года на 1 555 641,77 рублей, на основании результатов Актов МЭЭ и Актов ЭКМП.

- в декабре 2020 года на 1 956 730,08 рублей, на основании результатов Актов ЭКМП;

- в декабре 2020 года на 23 631,05 рублей, на основании результатов Актов ЭКМП.

Всего уменьшена оплата, на основании результатом проведенных экспертиз качества медицинской помощи и медико-экономических экспертиз:

- в июне 2019 года на 200 297,79 рублей, на основании результатов Актов ЭКМП;

- в июле 2019 года на 1 796 661,92 рублей, на основании результатов Актов ЭКМП; в августе 2019 года на 1 632 496,52 рублей, на основании результатов Актов ЭКМП; в

- сентябре 2019 года на 1 571 771,94 рублей, на основании результатов Актов ЭКМП;

- на сумму 10 507 523,95 рублей, т.е. в пределах санкций, указанных в Актах ЭКМП и Актах МЭЭ.

Из приведенного расчета усматривается, что спорная по делу сумма (1 770 292,88 + 1 555 641,77), в размере 3 325 934,65 рублей, не была оплачена ответчиком истцу в связи с тем, что на указанную сумму была уменьшена оплата затрат медицинской организации на оказание медицинской помощи в октябре - ноябре 2019 года по результатам применения к истцу финансовых санкций за допущенные нарушения условий договора в отношении объемов, сроков, качества и условий предоставления застрахованным гражданам медицинской помощи, на основании результатов актов экспертизы качества медицинской помощи и медико- экономической экспертизы.

Отказывая в удовлетворении исковых требований, суды исследовали все доводы истца, а также представленные в материалы дела доказательства.

Суды пришли к выводу, что материалами дела не подтверждается, что ответчик не оплатил оказанную истцом в октябре - ноябре 2019 года медицинскую помощь застрахованным лицам по тому основанию, что к оплате были предъявлены случаи оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальнои программы обязательного медицинского страхования, в связи с чем, был применен код нарушения/дефекта 5.3.2 Перечня основании для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) Приложения 8 к Порядку контроля 36), Приложения 46 к Тарифному соглашению в сфере обязательного медицинского страхования на территории Республики Северная Осетия-Алания от 29.12.2018.

Судами установлено, что именно в тарифном соглашении устанавливаются размеры неоплаты, неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи и штрафы, условия Тарифного соглашения на 2019 год подлежат обязательному исполнению всеми участниками обязательного медицинского страхования, к которым относится как ответчик, так и истец.

Согласно пункту 4.2 Тарифного соглашения, перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшение оплату медицинской помощи) приведен в приложении 46.

Приложение N 46 к Тарифному соглашению содержит: код дефекта 3.2.1 с коэффициентов неоплаты - 0,1; код дефекта 4.2 с коэффициентов неоплаты - 0,1; код дефекта 4.4 с коэффициентов неоплаты - 0,9.

Указанные коэффициенты применяются к оплате медицинской помощи, поскольку это вытекает из буквального наименования приложения "Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи)".

При этом приложение N 46 к Тарифному соглашению не содержит ссылок/указаний на то, что отказ или уменьшение оплаты оказанных медицинских услуг производится от размера тарифа.

Судами проверен порядок расчета санкций, с учетом действовавших во времени нормативно-правовых актов, установлено, что правила ОМС N 108н вступили в силу 28.05.2019, до 27.05.2019 действовали Правила обязательного медицинского страхования, которые были утверждены приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 N 158н (далее - Правила ОМС N 158н).

Экспертизы качества медицинской помощи, на основании результатов которых были применены финансовые санкции, проведены 20.05.2019. Экспертами проверялось оказание медицинской помощи в период с января по апрель 2019 года. Следовательно, при расчете финансовых санкции эксперты руководствовались положениями Правила ОМС 158н, которые деиствовали в тот период времени, и Тарифным согдашением на 2019 год.

Пунктом 127.4 Правил ОМС N 158н, установлено, что коэффициент уменьшения оплаты по коду дефекта 4.4 составляет 0,9, а по коду дефекта 4.6 - 1,0.

Также и в приложении N 46 к Тарифному соглашению на 2019 год содержатся аналогичные коэффициенты уменьшения оплаты медицинской помощи по кодам нарушений 4.4 и 4.6.

Такие коэффициенты применяются для определения размера неполной оплаты медицинской помощи, что прямо указано в этом пункте Правил ОМС N 158н, а не для размера тарифа, как считает истец.

Также суды пришли к обоснованному выводу, что сам факт введения в отношении истца наблюдения не имеет юридического значения для правильного разрешения спора по настоящему делу, поскольку не может являться основанием для освобождения истца от ответственности за допущенные нарушения при оказании медицинских услуг, при том, что законодательство в сфере обязательного медицинского страхования такого основания не содержит. Порядок же учета штрафных санкций в реестре требований кредиторов правового значения для правильности рассмотрения настоящего спора не имеет.

Судами также установлено, что экспертизы (медико-экономические экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи) проведены специалистами экспертами и экспертами качества медицинской помощи, которые соответствуют требования, содержащимся в частях 5, 7 Федерального закона N 326-ФЗ.

Полномочиями по отмене результатов экспертиз, проведенных страховой медицинской организацией, наделен территориальный фонд обязательного медицинского страхования, на основании правои нормы, содержащейся в части 11 статьи 40 Федерального закона 326-ФЗ, которои установлено, что Территориальный фонд в порядке, установленном Федеральным фондом, вправе осуществлять контроль за деятельностью страховых медицинских организации путем организации контроля объемов, сроков, качества и условии предоставления медицинской помощи, проводить медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно.

Проведение повторных экспертиз (реэкспертиз) осуществляется и в случае поступления в территориальный фонд ОМС претензии от медицинской организации на заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи (часть 1 статьи 42 Федерального закона N 326-ФЗ).

В соответствии с частью 3 статьи 42 Федерального закона N 326-ФЗ, Территориальный фонд в течение 30 рабочих дней со дня поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации материалы и организует проведение повторных медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи.

Пунктом 75 Порядка контроля установлено, что решение территориального фонда обязательного медицинского страхования, признающее правоту медицинской организации, является основанием для отмены (изменения) решения о неоплате, неполной оплате медицинской помощи и/или об уплате медицинской организацией штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по результатам первичной медико-экономической экспертизы и/или экспертизы качества медицинской помощи.

Таким образом, поскольку истец не воспользовался своим правом на обжалование результатов спорных по делу актов экспертиз, результаты экспертиз, на основании которых произведено уменьшения оплаты на спорную по делу сумму, учитывая, что экспертизы проведены уполномоченными на то лицами, являются действительными и законными.

Также суды пришли к выводу о правомерности удержания денежных средств ответчиком.

По условиям пункта 2.2 договора, заключенного между истцом и ответчиком, ответчик вправе при выявлении нарушении обязательств, установленных настоящим договором, не оплачивать или не полностью оплачивать затраты истца на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств и (или) уплаты истцом штрафов в размерах, установленных в тарифном соглашении в соответствии с частью 2 статьи 41 Федерального закона от 29.11.2010 326-ФЗ Об обязательном медицинском страховании в Россиискои Федерации.

Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию утвержден приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 230, который деиствовал до 28.06.2019 (далее - Порядок контроля).

Пунктом 65 Порядка контроля установлено, что на основании части 1 статьи 41 Федерального закона 326-ФЗ сумма, не подлежащая оплате по результатам медикоэкономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, перечнем основании для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с настоящим Порядком.

Согласно пункту 66 Порядка контроля, результатом контроля в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) являются: неоплата или уменьшение оплаты медицинской помощи в виде; исключения позиции из реестра счетов, подлежащих оплате объемов медицинской помощи; уменьшения сумм, представленных к оплате, в процентах от стоимости оказанной медицинской помощи по страховому случаю; возврата сумм, не подлежащих оплате, в страховую медицинскую организацию; уплата медицинской организациеи штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества.

В соответствии с пунктом 68 Порядка контроля, при выявлении нарушений договорных обязательств в отношении объемов, сроков, качества и условии предоставления медицинской помощи страховая медицинская организация частично или полностью не возмещает затраты медицинской организации по оказанию медицинской помощи, уменьшая последующие платежи по счетам медицинской организации на сумму выявленных дефектов медицинской помощи и/или нарушении при оказании медицинской помощи или требует возврата сумм в страховую медицинскую организацию.

Таким образом, все доводы кассационной жалобы были предметом рассмотрения суда первой и апелляционной иснтанции.

Суд кассационной инстанции считает, что выводы судов не противоречат фактическим обстоятельствам дела и имеющимся в деле доказательствам и основаны на правильном применении норм материального и процессуального права. При этом выводы суда об установленных обстоятельствах основаны на доказательствах, указание на которые содержится в обжалуемом судебном акте и которым дана оценка в соответствии с требованиями статей 67, 68, 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Пределы рассмотрения дела в суде кассационной инстанции ограничены проверкой правильности применения судами норм материального и процессуального права, а также соответствия выводов о применении нормы права установленным по делу обстоятельствам и имеющимся в деле доказательствам (части 1, 3 статьи 286 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации).

Принимая во внимание изложенное, предусмотренных статьей 288 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации оснований для изменения или отмены обжалуемом в кассационном порядке судебных актов по делу не имеется.

Руководствуясь статьями 176, 284-289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд

ПОСТАНОВИЛ:

Решение Арбитражного суда города Москвы от 08 февраля 2021 года, постановление Девятого арбитражного апелляционного суда от 31 мая 2021 года по делу N А40-10724/2020 оставить без изменения, кассационную жалобу без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в Судебную коллегию Верховного Суда Российской Федерации в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия, в порядке, предусмотренном статьей 291.1 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Председательствующий судья

В.Я. Голобородько

Судьи

Е.В. Кочергина В.В. Петрова