Постановление Арбитражного суда Московского округа от 21 декабря 2021 г. N Ф05-21860/21 по делу N А40-34806/2020

г. Москва

21 декабря 2021 г.

Дело N А40-34806/2020

Резолютивная часть постановления объявлена 15 декабря 2021 года.

Постановление в полном объеме изготовлено 21 декабря 2021 года.

Арбитражный суд Московского округа

в составе: председательствующего - судьи Колмаковой Н.Н.,

судей: Кобылянского В.В., Кочергиной Е.В.,

при участии в судебном заседании:

от истца: Вольнов В.В., по доверенности от 13.06.2021

от ответчика: не явился, извещен

от третьих лиц: не явились, извещены

рассмотрев 15 декабря 2021 года в судебном заседании кассационную жалобу акционерного общества "МЕДТОРГСЕРВИС"

на решение Арбитражного суда г. Москвы

от 29 декабря 2020 года

на постановление Девятого арбитражного апелляционного суда

от 28 мая 2021 года

по исковому заявлению акционерного общества "МЕДТОРГСЕРВИС"

к обществу с ограниченной ответственностью "КАПИТАЛ МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ"

о взыскании денежных средств,

3-и лица: ТФОМС РСО-АЛАНИЯ; ФФОМС,

УСТАНОВИЛ:

Акционерное общество "Медторгсервис" обратилось в Арбитражный суд города Москвы с исковым заявлением к обществу с ограниченной ответственностью "Капитал медицинское страхование" о взыскании задолженности в размере 2 280 712, 98 руб.

Решением Арбитражного суда г. Москвы от 29.12.2020, оставленным без изменения постановлением Девятого арбитражного апелляционного суда от 28.05.2021, в удовлетворении искового заявления отказано.

Не согласившись с принятыми судебными актами, истец обратился в Арбитражный суд Московского округа с кассационной жалобой, в которой просит отменить судебные акты и удовлетворить иск.

Представленный ответчиком отзыв на кассационную жалобу судебной коллегией приобщен к материалам дела, как поданный с соблюдением требований статьи 279 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

В судебном заседании представитель истца поддержал доводы кассационной жалобы.

Представители иных лиц, участвующих в деле, в судебное заседание не явились, извещены надлежащим образом.

В соответствии с абзацем 2 части 1 статьи 121 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, информация о принятии кассационной жалобы к производству, о месте и времени судебного заседания была размещена на официальном Интернет-сайте суда: www.fasmo.arbitr.ru.

Заслушав представителя истца, обсудив доводы кассационной жалобы, проверив в порядке статьи 286 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации правильность применения норм материального и процессуального права, а также соответствие выводов, содержащихся в обжалуемых судебных актах, установленным по делу фактическим обстоятельствам и имеющимся в деле доказательствам, кассационная инстанция не находит оснований для их отмены по следующим основаниям.

Как следует из материалов дела и установлено судами, между Ответчиком и Истцом заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 29.12.2018 N 140 (далее - Договор), в соответствии с которым Истец обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а Общество обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, порядок организации и проведения которого установлен Федеральным фондом обязательного медицинского страхования (пп. 1, 4.1, 4.3).

Прямая обязанность для Истца проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях в соответствии с порядком, установленным Федеральным фондом обязательного медицинского страхования, закреплена в пункте 2 части 3 статьи 39 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Федеральный закон N 326-ФЗ).

Из условий Договора (пункты 4.1., 4.3) следует, что Общество обязано осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, оказанной Истцом, до принятия решения об оплате по выставленным счетам, за оказанную медицинскую помощь застрахованным лицам по ОМС.

Согласно частям 1, 2 статьи 40 Федерального закона N 326-ФЗ, контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями проводится в соответствии порядком, установленным Федеральным фондом обязательного медицинского страхования. Видами контроля являются - медико-экономический контроль, медико-экономическая экспертиза, экспертиза качества медицинской помощи.

Результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими актами по формам, установленным Федеральным фондом (ч. 9 ст. 40 Федерального закона N 326-ФЗ).

В соответствии с ч. 10 ст. 40 Федерального закона N 326-ФЗ, по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 настоящего Федерального закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Императивной нормой ч. 1 ст. 41 Федерального закона N 326-ФЗ установлено, что сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Во исполнение условий Договора, указанных правовых норм Федерального закона N 326-ФЗ и в соответствии с "Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию" Ответчиком были проведены следующие виды контроля медицинской помощи, оказанной Истцом застрахованным лицам в Обществе по обязательному медицинскому страхованию: N 150140S1500219121 от 27.12.2019 за оказанную медицинскую помощь в период с 01 по 24 декабря включительно 2019 года 30 (тридцати) застрахованным по обязательному медицинскому страхованию лицам в Обществе, на сумму 1 956 730,08 рублей; N 150140S1500220011 от 23.01.2020 за оказанную медицинскую помощь в период с 25 по 31 декабря включительно 2019 года 29 (двадцати девяти) застрахованным по обязательному медицинскому страхованию лицам в Обществе, на сумму 323 982,90 рублей.

По результатам медико-экономического контроля вышеуказанных реестров счетов были составлены следующие акты. Акт медико-экономического контроля NAHM150140S15002_19121 от 10.01.2020 реестра счетов N 150140S1500219121 и его табличная форма (далее - Акт МЭК от 10.01.2020), по результатам которого все 30 (тридцать) случаев оказанной Истцом застрахованным лицам медицинской помощи в период с 01 по 24 декабря включительно 2019 (9 случаев оказанной медицинской помощи в условиях дневного стационара, 21 случай - в условиях амбулаторно-поликлинической помощи), на сумму 1 956 730,08 рублей, были приняты к оплате. Акт медико-экономического контроля NAHM150140S15002 20011 от 12.02.2020 реестра счетов N 150140S1500220011 и его табличная форма (далее - Акт МЭК от 12.02.2020), по результатам которого все 29 (двадцать девять) случаев оказанной Истцом застрахованным лицам медицинской помощи в период с 25 по 31 декабря включительно 2019 в условиях амбулаторно-поликлинической помощи, на сумму 323 982,90 рублей, были приняты к оплате.

Платежным поручением от 14.02.2020 N 2563 Ответчиком Истцу была перечислена сумма, в размере 300 351,85 рублей, в счет оплаты за оказанную медицинскую помощь в период 25 по 31 декабря включительно 2019 года по выставленному в январе 2020 года счету N 150140S1500220011 от 23.01.2020 на сумму 323 982,90 рублей.

Во исполнение требований пункта 2 части 3 статьи 39, части 1 статьи 40 Федерального закона N 326-ФЗ, условий пункта 4.3 Договора и в соответствии с положениями раздела V Порядка контроля N 230 и раздела IV Порядка контроля N 36, Ответчиком были проведены следующие контрольные мероприятия по принятым от Истца к оплате случаям оказанной застрахованным лицам в Обществе медицинской помощи в период с января по апрель включительно 2019 года, которыми были установлены следующие нарушения Истцом условий Договора в отношении объемов, сроков, качества и условий предоставления застрахованным гражданам медицинской помощи:

114 (сто четырнадцать) случаев наличия признаков искажения сведений, представленных в медицинской документации (дописки, исправления, "вклейки", полное переоформление с искажением сведений о проведенных диагностических и лечебных мероприятий, клинической картине заболевания), что препятствовало проведению объективного контроля качества оказанной застрахованным лицам медицинской помощи (код нарушения/дефекта - 4.4 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) Приложения 8 к Порядку контроля N 230). За указанный вид нарушения в 2019 году была предусмотрена санкция в виде неоплаты 90% стоимости оказанной медицинской помощи (Приложение N 46 к Тарифному соглашению в сфере обязательного медицинского страхования на территории Республики Северная Осетия-Алания от 29.12.2018);

22 (двадцать два) случая невыполнения, ненадлежащего выполнения необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи, не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица (код нарушения/дефекта - 3.2.1 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) Приложения 8 к Порядку контроля N 230). За указанный вид нарушения в 2019 году была предусмотрена санкция в виде неоплаты 10% стоимости оказанной медицинской помощи (Приложение N 46 к Тарифному соглашению в сфере обязательного медицинского страхования на территории Республики Северная Осетия-Алания от 29.12.2018);

10 (десять) случаев отсутствия в медицинской документации результатов обследований, осмотров, консультаций специалистов, дневниковых записей, что не позволило оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер, условия предоставления медицинской помощи и провести оценку качества оказанной медицинской помощи (код нарушения/дефекта - 4.2 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) Приложения 8 к Порядку контроля N 230). За указанный вид нарушения в 2019 году была предусмотрена санкция в виде неоплаты 10% стоимости оказанной медицинской помощи (Приложение N 46 к Тарифному соглашению в сфере обязательного медицинского страхования на территории Республики Северная Осетия-Алания от 29.12.2018);

7 (семь) случаев несоответствия данных первичной медицинской документации данным реестра счетов, выразившихся во включении в счета на оплату медицинских услуг, оказание которых не подтверждено медицинской документацией (код нарушения/дефекта - 4.6 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) Приложения 8 к Порядку контроля N 230). За указанный вид нарушения в 2019 году была предусмотрена санкция в виде неоплаты 100% стоимости оказанной медицинской помощи (Приложение N 46 к Тарифному соглашению в сфере обязательного медицинского страхования на территории Республики Северная Осетия-Алания от 29.12.2018, пункт 4.1 Тарифного соглашения);

3 случая невыполнения, ненадлежащего выполнения необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи, приведших к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица (за исключением случаев отказа застрахованного лица от лечения, оформленного в установленном порядке) (код нарушения/дефекта - 3.2.3 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) Приложения 8 к Порядку контроля N 230). За указанный вид нарушения в 2019 году была предусмотрена санкция в виде неоплаты 40% стоимости выставленной на оплату медицинской помощи (Приложение N 46 к Тарифному соглашению в сфере обязательного медицинского страхования на территории Республики Северная Осетия-Алания от 29.12.2018, пункт 4.1 Тарифного соглашения).

Всего по указанным Актам ЭКМП к Истцу применены финансовые санкции в размере 8 161 982,23 рублей, в виде уменьшения на эту сумму оплаты счетов за оказанную медицинскую помощь.

Статьей 42 Федерального закона N 326-ФЗ установлено право медицинской организации в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, путем направления претензии в территориальный фонд. При несогласии медицинской организации с решением территориального фонда, принятого по результатам рассмотрения претензии, она вправе обжаловать это решение в судебном порядке.

Указанное в статье 42 Федерального закона N 326-ФЗ право медицинской организации на обжалование заключения страховой медицинской организации по результатам контроля также закреплено в пункте 73 Порядка контроля.

В пункте 75 Порядка контроля содержится положение о том, что изменение финансирования по результатам рассмотрения спорных случаев проводится страховой медицинской организацией в срок не позднее 30 рабочих дней (в период окончательного расчета с медицинской организацией за отчетный период).

Истец не воспользовался своим правом на обжалование вышеуказанных актов экспертных мероприятий (не направлял претензии) в территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Северная Осетия-Алания.

Согласно пунктам 2, 2.2 Договора Общество имеет право при выявлении нарушений обязательств, установленных настоящим договором, не оплачивать или не полностью оплачивать затраты Истца на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств и (или) уплаты Истцом штрафов в размерах, установленных в тарифном соглашении в соответствии с частью 2 статьи 41 Федерального закона;

Пунктами 2, 2.3 Договора установлено право Общества применять санкции к медицинской организации в соответствии с ч. 2 ст. 41 Федерального закона N 326-ФЗ.

Частью 2 ст. 41 Федерального Закона N 326-ФЗ установлено, что взаимные обязательства медицинских организаций и страховых медицинских организаций, следствием которых является возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, предусматриваются заключенным между ними договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, включающим в себя методику исчисления размеров неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, указанных штрафов и установленным правилами обязательного медицинского страхования. Размеры неоплаты, неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи и штрафов, исчисленных и установленных в соответствии с настоящей частью, указываются в тарифном соглашении, заключаемом в соответствии с ч. 2 ст. 30 настоящего Федерального закона.

Суды первой и апелляционной инстанций, исследовав и оценив в соответствии со статьей 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации представленные доказательства, руководствуясь статьями 309, 310, 424, 779, 781 Гражданского кодекса Российской Федерации, положениями Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", условиями договора между сторонами, отказывая в удовлетворении исковых требований, правомерно исходили из того, что истец документально не подтвердил обоснованность истребования компенсаций расходов по оказанию гражданам медицинских услуг в рамках ОМС, так как проведенные контрольные мероприятия по принятым ответчиком от истца к оплате случаям оказанной застрахованным лицам выявили нарушения истцом условий договора.

Довод кассационной жалобы о том, что обжалование результатов контроля претензией в территориальный фонд ОМС являлось правом, а не обязанностью истца, не может служить основанием для признания незаконными обжалуемых судебных актов.

Иные доводы кассационной жалобы сводятся к несогласию с выводами судов, основанному на ином толковании ответчиком положений договора между сторонами, а также соответствующих правовых норм, регулирующих спорные правоотношения по делу и сложившейся судебной практики.

Таким образом, вопреки доводам кассационной жалобы, выводы судов первой и апелляционной инстанций основаны на всестороннем исследовании представленных в материалы дела доказательств, нарушений норм материального и процессуального права, влекущих отмену судебного акта, судами не допущено.

Пределы рассмотрения дела в суде кассационной инстанции ограничены проверкой правильности применения судами норм материального и процессуального права, а также соответствия выводов о применении нормы права установленным по делу обстоятельствам и имеющимся в деле доказательствам (части 1, 3 статьи 286 Арбитражного процессуального кодекса РФ).

Принимая во внимание изложенное, предусмотренных статьей 288 Арбитражного процессуального кодекса РФ оснований для изменения или отмены обжалуемым в кассационном порядке решения суда первой инстанции и постановления суда апелляционной инстанции не имеется.

Руководствуясь статьями 176, 284-289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда г. Москвы от 29 декабря 2020 года, постановление Девятого арбитражного апелляционного суда от 28 мая 2021 года по делу N А40-34806/2020 оставить без изменения, кассационную жалобу - без удовлетворения.

Председательствующий судья

Н.Н. Колмакова

Судьи

В.В. Кобылянский Е.В. Кочергина