Постановление Арбитражного суда Московского округа от 23 декабря 2021 г. N Ф05-30131/21 по делу N А41-2082/2021

г. Москва

23 декабря 2021 г.

Дело N А41-2082/2021

Резолютивная часть постановления объявлена 16.12.2021.

Полный текст постановления изготовлен 23.12.2021.

Арбитражный суд Московского округа

в составе:

председательствующего-судьи Голобородько В.Я.,

судей Шишовой О.А., Кобылянского В.В.

при участии в заседании:

от истца: Блинова М.Р. по дов от 17.05.21 Лунева И.Ю. по дов от 06.12.21

от ответчика: Кириллов К.А. по дов от 03.12.20

рассмотрев 16.12.2021 в судебном заседании кассационную жалобу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Московской области

на решение от 28.05.2021

Арбитражного суда Московской области,

на постановление от 23.08.2021

Десятого арбитражного апелляционного суда,

по исковому заявлению ГБУ здравоохранения Московской области "Московский областной онкологический диспансер"

к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Московской области

о взыскании,

УСТАНОВИЛ:

ГБУЗ МО "МООД" обратилось в Арбитражный суд Московской области с исковым заявлением к ТФОМС МО о взыскании 2 948 002 руб. 00 коп. задолженности по оплате услуг медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (с учетом принятых судом уточнений).

Решением Арбитражного суда Московской области от 28.05.2021 года по делу N А41-2082/21 требования ГБУЗ МО "МООД" удовлетворены. Постановлением Десятого арбитражного апелляционного суда от 23.08.2021 решение Арбитражного суда города Московской области оставлено без изменений.

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Московской области обратился в Арбитражный суд Московского округа с кассационной жалобой, в которой просил отменить судебные акты, направить дело на новое рассмотрение, поскольку судами были неверно применены нормы права, в частности, не учтено, что оказывалась плановая медицинская помощь.

В судебном заседании представитель заявителя поддержал доводы кассационной жалобы, представитель ответчика и третьего лица возражали против ее удовлетворения.

Изучив доводы кассационной жалобы, проверив в порядке статей 284, 286, 287 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации правильность применения судами норм материального права и соблюдение норм процессуального права при вынесении обжалуемых судебных актов, суд кассационной инстанции не находит оснований для удовлетворения кассационной жалобы и отмены решения суда первой инстанции и постановления суда апелляционной инстанции, в связи со следующим.

Как установлено судами, ГБУЗ МО "МООД" в период с 01.08.2020 по 31.08.2020 оказывало пациентам, застрахованным по системе обязательного медицинского страхования иных субъектов РФ, кроме Московской области, специализированную медицинскую помощь, включенную в обязательное медицинское страхование.

07.09.2020 истцом в адрес ответчика направлен счет N 08-12 на сумму 3 074 603 руб. 00 коп. на оплату специализированной медицинской помощи.

Ответчик по результатам проведенного медико-экономического контроля исключил из оплаты денежную сумму в размере 2 965 778 руб. 00 коп.

Согласно акту медико-экономического контроля от 10.10.2020 причиной отказа явилось некорректное заполнение полей реестра счетов (код дефекта/нарушение - 5.1.4.), с комментарием о том, что медицинская организация не имеет прикрепленного населения, пациент направлен той же медицинской организацией.

22.10.2020 не согласившись с выводами ответчика, истцом направлена претензия N 1633 с требованием о погашении задолженности, в связи с правомерным оказанием помощи 29 пациентам, застрахованным в системе обязательного медицинского страхования, в иных субъектах РФ, кроме Московской области.

Все пациенты госпитализированы по направлениям врачей консультативно- диагностического центра истца на основании решений комиссии ГБУЗ МО "МООД".

17.11.2020 ТФОМС МО письмом исх.N -11979/07-03 сообщил, что причиной отказа послужил факт отсутствия у пациентов направлений, выданных иными медицинскими организациями по месту жительства (прикрепления).

Оставление ответчиком без удовлетворения претензии истца о выплате указанной суммы послужило основанием для обращения с настоящим иском в суд.

Удовлетворяя исковые требования, суды руководствовались ст. 3 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", ч. 2 ст. 20 Закона N 326-ФЗ и ч. 1 ст. 11 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", пункт 4 статьи 21 Закона N 323-ФЗ, Приказом Минздравсоцразвития России от 15.05.2012 N 543н утвердившим Положение об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению, пришли к обоснованному выводу, что основанием возникновения обязанности ответчика по оплате услуг за счет средств обязательного медицинского страхования является факт их оказания истцом застрахованным лицам в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Суды также правомерно руководствовались правовой позицией, изложенной в определении Верховного Суда Российской Федерации от 25 октября 2017 года N 305-ЭС17-15050, действующим законодательством не возлагается обязанности на застрахованных лиц предъявления направления или иного документа для получения первичной медико-санитарной помощи медицинской помощи в рамках программы ОМС, как и не предусмотрена возможность отказа медицинской организации в оказании медицинской помощи.

Согласно ч. 6 ст. 39 Федерального закона от 29.11.2010 No 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Ситуация, при которой застрахованное лицо по ОМС в случае возникновения проблем со здоровьем на территории другого субъекта, в котором в настоящее время находится или временно проживает, должно было бы предпринимать действия по получению направления от врача территории другого субъекта, недопустима.

Основанием для оказания медицинской помощи является не направление, а наступление страхового случая - свершившегося события, при наступлении которого застрахованному лицу представляется страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию (статья 3 Закона N 326-ФЗ).

Принимая во внимание вышеуказанные выводы судебных инстанций, суд округа не усматривает оснований для удовлетворения кассационной жалобы, поскольку ее доводы основаны на иной оценке установленных судами обстоятельств дела. Принимая во внимание основание отказа от удовлетворения требований истца в ходе досудебного урегулирования, а также установленные судами обстоятельства, ответчиком не было обосновано и доказано оказание истцом плановой медицинской помощи, возмещение которой не предусмотрено, в случае получения такой помощи на территории иного субъекта РФ.

Суд кассационной инстанции считает, что выводы судов не противоречат фактическим обстоятельствам дела и имеющимся в деле доказательствам и основаны на правильном применении норм материального и процессуального права. При этом выводы суда об установленных обстоятельствах основаны на доказательствах, указание на которые содержится в обжалуемом судебном акте и которым дана оценка в соответствии с требованиями статей 67, 68, 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Пределы рассмотрения дела в суде кассационной инстанции ограничены проверкой правильности применения судами норм материального и процессуального права, а также соответствия выводов о применении нормы права установленным по делу обстоятельствам и имеющимся в деле доказательствам (части 1, 3 статьи 286 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации).

Принимая во внимание изложенное, предусмотренных статьей 288 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации оснований для изменения или отмены обжалуемого в кассационном порядке решения суда первой инстанции и постановления суда апелляционной инстанции по делу не имеется.

Руководствуясь статьями 176, 284-289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд

ПОСТАНОВИЛ:

Решение Арбитражного суда Московской области от 28.05.2021, постановление Десятого арбитражного апелляционного суда от 23.08.2021 по делу N А41-2082/2021 оставить без изменения, кассационную жалобу без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в Судебную коллегию Верховного Суда Российской Федерации в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия, в порядке, предусмотренном статьей 291.1 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Председательствующий судья

В.Я. Голобородько

Судьи

О.А. Шишова В.В. Кобылянский