Постановление Арбитражного суда Московского округа от 23 марта 2022 г. N Ф05-3320/22 по делу N А40-84586/2021

г. Москва

23 марта 2022 г.

Дело N А40-84586/2021

Резолютивная часть постановления объявлена 16 марта 2022 года.

Полный текст постановления изготовлен 23 марта 2022 года.

Арбитражный суд Московского округа

в составе:

председательствующего-судьи Кольцовой Н.Н.,

судей Нагорной А.Н., Цыбиной А.В.,

при участии в заседании:

от истца: не явился, извещен

от ответчика: Марченкова Н.А. по доверенности от 10.01.2022

рассмотрев 16 марта 2022 года в судебном заседании кассационную жалобу Московского городского фонда обязательного медицинского страхования

на решение от 10.08.2021 Арбитражного суда города Москвы,

и на постановление от 19.11.2021

Девятого арбитражного апелляционного суда,

по иску ООО "Медицинская страховая компания "Медстрах"

к Московскому городскому фонду обязательного медицинского страхования

о взыскании убытков,

УСТАНОВИЛ:

Общество с ограниченной ответственностью "Медицинская страховая компания "Медстрах" (далее - ООО "МСК "Медстрах", истец) обратилось в Арбитражный суд города Москвы с иском к Московскому городскому фонду обязательного медицинского страхования (далее - МГФОМС, ответчик) о взыскании суммы убытков в размере 586 096 руб. 48 коп.

Решением Арбитражного суда города Москвы от 10.08.2021, оставленным без изменения постановлением Девятого арбитражного апелляционного суда от 19.11.2021, иск удовлетворен.

Не согласившись с принятыми судебными актами, ответчик обратился в Арбитражный суд Московского округа с кассационной жалобой, в которой просит обжалуемые судебные акты отменить, ссылаясь на неполное выяснение судами обстоятельств, имеющих значение для дела, неправильное применение судами норм материального и процессуального права, принять новый судебный акт об отказе в удовлетворении иска в полном объеме.

В обоснование доводов кассационной жалобы ответчик ссылается на то, что вывод судов о том, что судебный акт по делу N А40-223813/2017 носит преюдициальный характер, утверждая обязательность оплаты спорной суммы 586 096, 48 руб. за счет средств ОМС, которые должны быть предоставлены МГФОМС в силу договоров о финансовом обеспечении ОМС и положений Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ) несостоятелен, поскольку в рамках дела N А40-223813/2017 указанные обстоятельства судами в полном объеме не исследованы и установлены не были, причинно-следственная связь между действиями МГФОМС и расходами, предъявленными истцом к взысканию в качестве убытков не установлена. В этой связи доводы истца о наличии вины ответчика в понесенных истцом убытках являются необоснованными, и не соответствуют фактическим обстоятельствам дела. Ответчик указывает на то, что обязанность ответчика по выделению денежных средств истцу судебным актом по делу N А40-223813/2017 не установлена. Ответчик также указывает на то, что в нарушение пункта 127 Правил ОМС истец обратился к ответчику за предоставлением целевых средств нормированного страхового запаса ответчика не сразу после выявления превышения установленного объема средств на оплату медицинской помощи, а лишь спустя три года после предъявления счета и реестра счетов ООО "Развитие-Плюс" и только после принудительного исполнения судебного акта ООО "Развитие-Плюс". Предоставление целевых средств из нормированного страхового запаса территориального фонда обязательного медицинского страхования предусмотрено только в случае недостатка средств для оплаты медицинской помощи, предоставление средств на иные расходы страховой медицинской организации за счет целевых средств нормированного страхового запаса не предусмотрено.

В судебном заседании суда кассационной инстанции представитель ответчика поддержал кассационную жалобу по изложенным в ней доводам.

Истцом представлен отзыв на кассационную жалобу, который приобщен к материалам дела.

Представитель истца, извещенного надлежащим образом, в судебное заседание суда кассационной инстанции не явился, в связи с чем дело рассмотрено в отсутствие его представителя в соответствии с частью 3 статьи 284 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Выслушав представителя ответчика, обсудив доводы кассационной жалобы, отзыва на жалобу, изучив материалы дела, проверив в соответствии со статьей 286 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, правильность применения судами норм материального и процессуального права, а также соответствие выводов, содержащихся в принятых по делу судебных актах установленным по делу фактическим обстоятельствам и имеющимся в деле доказательствам, Арбитражный суд Московского округа пришел к выводу об отмене судебных актов с направлением дела на новое рассмотрение в суд первой инстанции в связи со следующим.

Как установлено судами при рассмотрении спора по существу, решением Арбитражного суда города Москвы от 19.01.2018 по делу N А40-223813/2017 с ООО "МСК "Медстрах" в пользу ООО "Развитие-Плюс" взыскана задолженность в размере 586 096 руб. 48 коп. по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию N 36/15-М4 от 29.12.2014.

На основании исполнительного листа сумма в размере 586 096 руб. 48 коп. инкассовым поручением от 05.04.2018 N 152061 списана с расчетного счета ООО "МСК "Медстрах".

10.04.2018 ООО "МСК "Медстрах" обращалось в МГФОМС за предоставлением целевых средств, недостающих на оплату медицинской помощи согласно данному решению суда. Актом проверки обоснованности обращения за предоставлением целевых средств от 20.04.2018 в предоставлении данной суммы отказано по причине фактического отсутствия задолженности ООО "МСК "Медстрах" перед ООО "Развитие-Плюс" ввиду принудительного удержания данной суммы по исполнительному листу.

Между МГФОМС и ООО "МСК "Медстрах" заключены договоры о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 31.12.2014 N 2772, от 30.12.2016 N 3382 (дополнительное соглашение от 22.12.2017 N 1779).

29.12.2014 между ООО "Развитие-Плюс" и ООО "МСК "Медстрах" заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию N 36/15-М4, согласно которому ООО "Развитие-Плюс" обязуется оказывать необходимую медицинскую помощь застрахованным лицам в рамках территориальной программы ОМС, а ООО "МСК "Медстрах" - оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС.

Во исполнение условий договора в 2015 году оказаны детям с глазными заболеваниями медицинские услуги.

Истец представлял ответчику счета за оказанные медицинские услуги.

Ответчик отказал в оплате оказанной медицинской помощи за январь - апрель 2015 года на общую сумму 586 096 руб. 48 коп. в связи с некорректным заполнением реестра счетов (отсутствие сведений об учреждениях, выдавших направления).

Взысканные решением суда денежные средства являются убытками, понесенными по вине МГФОМС, не исполнившего обязанность по выплате страховой медицинской организации денежных средств в рамках договора финансового обеспечения.

01.02.2021 в адрес МГФОМС направлена досудебная претензия с требованием оплатить задолженность, однако письмом от 18.02.2021 в оплате отказано.

В добровольном порядке требования истца не удовлетворены, что послужило основаниям для обращения с иском в суд.

Удовлетворяя данный иск, суды первой и апелляционной инстанций, руководствуясь положениями статей 15, 781 Гражданского кодекса Российской Федерации, условиями пункта 3.5 договора, учитывая, что обязанность территориального фонда выплатить страховой компании денежные средства обусловлена фактом оказания медицинскими организациями застрахованным лицам медицинских услуг в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования, принимая во внимание, что доказательства, подтверждающие, что имеются основания для отказа в предоставлении СМО средств из нормированного страхового запаса сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи для СМО, в материалы дела не представлено, пришли к выводу о доказанности истцом факта причинения ему убытков в размере 586 096 руб. 48 коп. в виде неоплаты денежных средств за оказанные третьими лицами медицинские услуги, взысканных с истца в судебном порядке, пришли к выводу об удовлетворении заявленного иска полностью.

При этом судами указано на то, что превышение фактических расходов медицинскими организациями над запланированными на соответствующий отчетный период, подлежащих возмещению медицинской страховой организацией в рамках договоров с медицинскими организациями на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, основанием для отнесения разницы на финансовые результаты деятельности медицинской страховой организации не является.

Судом апелляционной инстанции также указано, что принятый по делу N А40-223813/2017 судебный акт носит преюдициальный характер, утверждая обязательность оплаты спорной суммы 586 096 руб. 48 коп. за счет средств ОМС, которые должны быть предоставлены МГФОМС в силу договоров о финансовом обеспечении ОМС и Закона N 326-ФЗ. Отказывая в предоставлении указанных средств, МГФОМС фактически отказался от исполнения принятых на себя обязательств по оплате оказанной медицинской помощи за счет целевых средств, посчитав удержание указанной суммы из собственных средств истца достаточным и полным исполнением решения суда.

Вместе с тем, судами первой и апелляционной инстанций не учтено следующее.

В соответствии с пунктами 1 и 2 статьи 15 Гражданского кодекса Российской Федерации лицо, право которого нарушено, может требовать полного возмещения причиненных ему убытков, если законом или договором не предусмотрено возмещение убытков в меньшем размере.

Под убытками понимаются расходы, которые лицо, чье право нарушено, произвело или должно будет произвести для восстановления нарушенного права, утрата или повреждение его имущества (реальный ущерб), а также неполученные доходы, которые это лицо получило бы при обычных условиях гражданского оборота, если бы его право не было нарушено (упущенная выгода).

Согласно пункту 1 статьи 393 Гражданского кодекса Российской Федерации, должник обязан возместить кредитору убытки, причиненные неисполнением или ненадлежащим исполнением обязательства.

В силу пункта 1 статьи 781 Гражданского кодекса Российской Федерации заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг.

Согласно пункту 1 статьи 432 Гражданского кодекса Российской Федерации договор считается заключенным, если между сторонами, в требуемой в подлежащих случаях форме, достигнуто соглашение по всем существенным условиям договора.

Существенными являются условия о предмете договора, условия, которые названы в законе или иных правовых актах как существенные или необходимые для договоров данного вида, а также все те условия, относительно которых по заявлению одной из сторон должно быть достигнуто соглашение.

В соответствии с пунктом 8 статьи 3 Закона N 326-ФЗ, базовая программа обязательного медицинского страхования - составная часть программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, определяющая права застрахованных лиц на бесплатное оказание им за счет средств обязательного медицинского страхования на всей территории Российской Федерации медицинской помощи и устанавливающая единые требования к территориальным программам обязательного медицинского страхования.

Базовая программа обязательного медицинского страхования - составная часть программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой Правительством Российской Федерации (часть 1 статьи 35 Закона N 326-ФЗ).

Согласно части 10 статьи 36 Закона N 326-ФЗ объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования, распределяются решением комиссии, между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим амбулаторно-поликлиническую помощь, а также потребности застрахованных лиц в медицинской помощи.

Пунктом 3.5 договора о финансовом обеспечении от 31.12.2014 N 2772 установлено, что страховая медицинская организация вправе обращаться в территориальный фонд обязательного медицинского страхования за предоставлением целевых средств из нормированного страхового запаса территориального фонда, в случае превышения установленного для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту.

Вместе с тем судами не исследовались обстоятельства наличия (отсутствия) оснований для предоставления территориальным фондом обязательного медицинского страхования целевых средств из нормированного страхового запаса с учетом положений Закона N 326-ФЗ, Правил обязательного медицинского страхования (действующих в спорный период), условий договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и дополнительных соглашений к договору.

Из обжалуемых судебных актов не усматривается, что условия и порядок предоставления территориальным фондом обязательного медицинского страхования целевых средств из нормированного страхового запаса судом выяснялись, и что им была дана надлежащая правовая оценка

При этом судами также не дана оценка доводу ответчика о том, что МГФОМС не был привлечен к участию в деле N А40-223813/2017 и не является участником правоотношений, вытекающих из договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенному между ООО "МСК "Медстрах" и ООО "Развитие-Плюс".

Суд кассационной инстанции принимает во внимание, что в системе действующего правового регулирования предусмотренное статьей 69 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации основание освобождения от доказывания во взаимосвязи с положениями части 1 статьи 64 и части 4 статьи 170 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации означает, что только фактические обстоятельства (факты), установленные вступившим в законную силу судебным актом по ранее рассмотренному делу не доказываются вновь при рассмотрении арбитражным судом другого дела, в котором участвуют те же лица, что не исключает их различной правовой оценки. Таким образом, презумпция, применима исключительно к фактам, а не к выводам суда, содержащимся в ранее принятом судебном акте, поскольку положения статьи 69 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации освобождают от доказывания фактических обстоятельств дела, но не исключают их иной правовой оценки, которая зависит от характера конкретного спора и субъектного состава его участников, их процессуального положения. Иное прямо бы противоречило положениям статьи 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации о порядке оценки доказательств (сведений о фактах) и о том, что никакие доказательства не имеют для арбитражного суда заранее установленной силы. Такая позиция по данному вопросу соответствует конституционно-правовому смыслу указанных норм права и судебной практике (Постановление Конституционного Суда Российской Федерации от 21.12.2011 N 30-П, Определения Конституционного Суда Российской Федерации от 21.03.2013 N 407-О, от 16.07.2013 N 1201-О, от 24.10.2013 N 1642-О, от 06.11.2014 N 2528-О, Определения Верховного Суда Российской Федерации от 27.01.2017 N 305-ЭС16-19178, от 05.06.2018 N 307-ЭС18-6215).

Учитывая изложенное и принимая во внимание, что судами первой и апелляционной инстанций не установлены все обстоятельства дела, имеющие существенное значение для правильного разрешения спора и входящие в предмет доказывания, что могло привести к принятию неправильного решения, обжалуемые решение суда первой инстанции и постановление суда апелляционной инстанции в силу пункта 3 части 1 статьи 287, частей 1, 3 статьи 288 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации подлежат отмене с направлением дела на новое рассмотрение в арбитражный суд первой инстанции.

При новом рассмотрении дела суду первой инстанции следует учесть изложенное, установить все обстоятельства, входящие в предмет доказывания, в том числе предложить сторонам представить все договоры о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и дополнительных соглашений к ним, относящиеся к спорному периоду, и принять судебный акт при правильном применении норм материального и процессуального права.

Руководствуясь статьями 284, 286 - 289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда города Москвы от 10 августа 2021 года и постановление Девятого арбитражного апелляционного суда от 19 ноября 2021 года по делу N А40-84586/2021 отменить.

Дело направить на новое рассмотрение в Арбитражный суд города Москвы.

Председательствующий судья

Н.Н. Кольцова

Судьи

А.Н. Нагорная А.В. Цыбина