Постановление Арбитражного суда Московского округа от 19 апреля 2022 г. N Ф05-1113/21 по делу N А41-20341/2020

г. Москва

19 апреля 2022 г.

Дело N А41-20341/2020

Резолютивная часть постановления объявлена 12 апреля 2022 года.

Постановление в полном объеме изготовлено 19 апреля 2022 года.

Арбитражный суд Московского округа в составе:

Председательствующего судьи: Гречишкина А.А.

судей: Дербенева А.А., Матюшенковой Ю.Л.

при участии в заседании:

от истца: Линикова К.А.,по доверенности от 01.10.2019 (онлайн),

от ответчика: не явился, извещен,

от третьего лица: Кириллов К.А., по доверенности от 03.12.2020,

рассмотрев 12 апреля 2022 года в судебном заседании кассационную жалобу

Территориального фонда обязательного медицинского страхования Московской области

на решение Арбитражного суда Московской области от 04.10.2021,

постановление Десятого арбитражного апелляционного суда от 20.01.2022

по заявлению ООО "ЦАД 50"

к обществу с ограниченной ответственностью "СМК РЕСО-Мед"

третье лицо: Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Московской области

о взыскании денежных средств,

УСТАНОВИЛ:

ООО "ЦАД 50" (далее - истец, медицинская организация) обратилось в суд с исковыми требованиями о взыскании с ООО "СМК РЕСО-МЕД" (далее - ответчик) денежных средств в размере 2 516 531 руб. в качестве задолженности по договорам от 26.09.2016 N 511001-2016-06, от 02.09.2016 N 505110.23.

В деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, участвует Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Московской области (далее - ТФОМС МО).

Решением Арбитражного суда Московской области от 12.08.2020, оставленным без изменения постановлением Десятого арбитражного апелляционного суда от 12.11.2020, исковые требования удовлетворены.

Постановлением Арбитражного суда Московского округа от 09.04.2021 вышеуказанные судебные акты отменены, дело направлено на новое рассмотрение в Арбитражный суд Московской области.

Направляя дело на новое рассмотрение, суд кассационной инстанции исходил из того, что судами не исследован вопрос об обработке сведений и их проверке в территориальном фонде обязательного медицинского страхования, не дана оценка доводам третьего лица о достоверности представленных сведений.

При новом рассмотрении спора, решением Арбитражного суда Московской области от 04.10.2021, оставленным без изменения постановлением Десятого арбитражного апелляционного суда от 20.01.2022 исковые требования удовлетворены.

Не согласившись с выводами судов, ТФОМС МО обратилось в Арбитражный суд Московского округа с кассационной жалобой, в которой просит отменить судебные акты судов первой и апелляционной инстанций, ссылаясь на несоответствие выводов суда обстоятельствам дела, неполное выяснение обстоятельств по делу, неправильное применение судом норм права.

В материалы дела истцом представлен отзыв на кассационную жалобу, по доводам которой возражает, просит оставить обжалуемые судебные акты без изменения.

В судебном заседании представители третьего лица и истца поддержали изложенные в жалобе и представленном в материалы дела отзыве доводы, дали пояснения. Представитель истца участвовал в судебном заседании с использованием информационной системы "Картотека арбитражных дел" (онлайн-заседания).

В судебное заседание ответчик, извещенный надлежащим образом путем размещения в соответствии с абзацем 2 части 1 статьи 121 АПК РФ информации о принятии кассационной жалобы к производству, о месте и времени судебного заседания на официальном Интернет-сайте суда: http:www.fasmo.arbitr.ru. явку своего представителя не обеспечил, ходатайств об отложении судебного заседания, об участии в судебном заседании с использованием информационной системы "Картотека арбитражных дел" (онлайн-заседания) не заявил, отзыв не представил.

Кассационная жалоба рассмотрена в порядке части 3 статьи 284 АПК РФ в отсутствие представителя ответчика.

Изучив материалы дела, выслушав пояснения представителей лиц участвующих в деле, обсудив доводы кассационной жалобы, проверив в порядке статьи 286 АПК РФ правильность применения судами первой и апелляционной инстанции норм материального и процессуального права, а также соответствие выводов, содержащихся в обжалуемых судебных актах, установленным по делу фактическим обстоятельствам и имеющимся в деле доказательствам, суд кассационной инстанции пришел к выводу о наличии оснований для отмены обжалуемых судебных актов, исходя из следующего.

Как установлено судами, ООО "ЦАД 50" включено в перечень медицинских организаций, участвующих в реализации программы оказания медицинской помощи по ОМС.

Оказание медицинской помощи по ОМС лицам, застрахованным по месту оказания данной помощи, осуществлялись в 2017 году ООО "ЦАД 50" на основании договоров от 26.09.2016 N 511001-2016-06, от 02.09.2016 N 505110.23, заключенных с ООО "СМК РЕСО-МЕД", по условиям которого истец обязался оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы ОМС, а страховая организация - оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствие с территориальной программой ОМС.

В соответствии с пунктов 5.6. договоров общество обязано предоставлять страховой медицинской организации в течение пяти рабочих дней месяца, следующего за отчетным, реестр счетов и счет на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам.

Согласно пункту 4.1. договоров страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам на основании предоставленных реестров счетов и счетов на оплату с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию путем перечисления средств полученных от территориального фонда обязательного медицинского страхования до 20 числа каждого месяца включительно.

Решением Комиссии по разработке Московской областной программы обязательного медицинского страхования ООО "ЦАД 50" на 2017 год выделены объемы медицинской помощи на процедуру гемодиализ для 35 пациентов в месяц (5460 процедур в год).

Решением комиссии (протокол от 27.12.2016 N 62) объемы снижены в 7 раз до 5 пациентов в месяц и 750 процедур в год соответственно.

Несмотря на то, что ежемесячно в ООО "ЦАД 50" лечение получали в среднем 20-26 пациентов (направлены в медицинское учреждение Главным внештатным нефрологом министерства здравоохранения Московской области), выделенные Комиссией объемы медицинской помощи исходя из 5 пациентов не были изменены вплоть до 08.12.2017.

В связи с чем у ООО "ЦАД 50" в течение 2017 года образовалась задолженность за фактически оказанные 790 процедур с учетом тарифа на гемодиализ в сумме 6 971 руб. (установлен Приложением N 14 к Тарифному соглашению по реализации Московской областной программы по ОМС на 2017 год) на общую сумму 5 507 090 руб., которую истец просит взыскать со страховой медицинской компании.

Данное обстоятельство послужило основанием для обращения ООО "ЦАД 50" в арбитражный суд с иском по настоящему делу.

При новом рассмотрении спора, суд первой инстанции, руководствуясь статьями 4, 11, 19, 21 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", статями 4, 16, 20, 37, 39 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", установив факт оказания истцом услуг за счет средств обязательного медицинского страхования застрахованным лицам в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования, которые относятся к страховым случаям, удовлетворил исковые требования.

Суд апелляционной инстанции, оставляя решение без изменения, с выводами суда первой инстанции согласился, признал их правильными, соответствующими имеющимся в материалах дела доказательствам и требованиям закона.

Кассационный суд не может согласиться с выводами судов по следующим основаниям.

Согласно части 1 статьи 40 Закона N 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены программами обязательного медицинского страхования, договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, проводится в соответствии с порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, устанавливающим, в том числе, формы его проведения, его продолжительность, периодичность, утвержденным уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (часть 2 статьи 40 Закона N 326-ФЗ).

В Определении Апелляционной коллегии Верховного Суда РФ от 20.02.2020 N АПЛ19-569 отмечается, что пункт 5.3.2 Приложения 8 к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденному Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 N 36, относит к нарушениям в оформлении и предъявлении на оплату счетов и реестров счетов, являющимся основанием для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), предъявление к оплате медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования; счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, должны представляться медицинской организацией в пределах установленных ей в надлежащем порядке объемов предоставления медицинской помощи; действующим законодательством предусмотрены необходимые правовые инструменты для обоснованной корректировки распределенного комиссией объема медицинской помощи в целях надлежащего исполнения обязательств по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию сторонами этого договора.

Соответственно, поскольку, как это следует из установленных судами обстоятельств, медицинской организацией оказаны услуги с превышением объемов оказания медицинской помощи, установленных решением комиссии, при этом счета и реестры счетов на спорную сумму не прошли формально-логический контроль в фонде и медицинская организация не обращалась с предложением о перераспределении объемов медицинской помощи, у медицинской организации отсутствовало право на истребование у страховой медицинской организации спорной суммы.

Медицинская организация согласилась с выделенным объемом предоставления медицинской помощи и не обжаловала решение комиссии по разработке территориальной программы ОМС на территории Республики Коми и не воспользовалась своим правом на пересмотр выделенных комиссией объемов с учетом фактической потребности медицинской организации.

Страховая медицинская организация выполнила свои обязательства по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС от 02.09.2016 N 505110.23 и от 26.09.2016 N 511001-2016-06 надлежащим образом и оплатила оказанную медицинской организацией медицинскую помощь в пределах объемов, выделенных для нее.

При таких обстоятельствах кассационный суд считает, что обжалуемые судебные акты подлежат отмене на осно вании подпункта 2 части 1 статьи 287 АПК РФ, а заявление медицинской организации - оставлению без удовлетворения.

Подход кассационного суда соответствует судебной практике Верховного Суда РФ, которая нашла свое отражение в определениях от 11.11.2021 N 308-ЭС21-5947, от 04.04.2022т N 301-ЭС21-24224.

Руководствуясь статьями 176, 284-289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд:

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Московской области от 04.10.2021 и постановление Десятого арбитражного апелляционного суда от 20.01.2022 по делу N А41-20341/2020 отменить.

Отказать в удовлетворении иска.

Председательствующий судья

А.А. Гречишкин

Судьи

А.А. Дербенев Ю.Л. Матюшенкова