Постановление Арбитражного суда Московского округа от 19 августа 2022 г. N Ф05-19158/22 по делу N А40-205694/2021

г. Москва

19 августа 2022 г.

Дело N А40-205694/2021

Резолютивная часть постановления объявлена 17.08.2022.

Полный текст постановления изготовлен 19.08.2022.

Арбитражный суд Московского округа

в составе: председательствующего - судьи Борсовой Ж.П.,

судей: Кольцовой Н.Н., Нагорной А.Н.,

при участии в судебном заседании:

от истца: Бачурин С.И. по доверенности от 01 декабря 2021 года,

от ответчика: Медведева Н.А. по доверенности от 10 января 2022 года,

рассмотрев 17 августа 2022 года в судебном заседании кассационную жалобу Московского городского фонда обязательного медицинского страхования

на решение Арбитражного суда города Москвы от 14 февраля 2022 года и постановление Девятого арбитражного апелляционного суда от 06 мая 2022 года по делу N А40-205694/2021,

по исковому заявлению общества с ограниченной ответственностью "ЭКО центр" к Московскому городскому фонду обязательного медицинского страхования о взыскании денежных средств,

УСТАНОВИЛ:

общество с ограниченной ответственностью "ЭКО центр" (далее - истец) обратилось в Арбитражный суд города Москвы с исковым заявлением к Московскому городскому фонду обязательного медицинского страхования (далее - ответчик, МГФОМС) о взыскании неустойки в размере 1 388 937 руб. 89 коп., почтовых расходов в размере 948 руб. 23 коп.

Решением Арбитражного суда города Москвы от 14 февраля 2022 года, оставленным без изменения постановлением Девятого арбитражного апелляционного суда от 29 апреля 2022 года, исковые требования удовлетворены.

Не согласившись с принятыми по существу спора судебными актами, ответчик обратился в Арбитражный суд Московского округа с кассационной жалобой, ссылаясь на нарушение норм материального и процессуального права.

В соответствии с абзацем 2 части 1 статьи 121 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации информация о принятии кассационной жалобы к производству, о месте и времени судебного заседания была размещена на официальном Интернет-сайте суда: http:www.fasmo.arbitr.ru.

До рассмотрения жалобы по существу в Арбитражный суд Московского округа от ООО "ЭКО центр" поступил отзыв на кассационную жалобу, который приобщен к материалам дела в соответствии со статьей 279 АПК РФ.

От МГФОМС поступило дополнение к кассационной жалобе, которое подлежит возврату, поскольку заявитель в нарушение части 3 статьи 277 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации представил данное дополнение в суд кассационной инстанции за пределами срока, предусмотренного для обжалования судебных актов; новые доводы, изложенные в дополнении к кассационной жалобе, во внимание не принимаются.

В заседании суда кассационной инстанции 17 августа 2022 года представитель ответчика изложенные в жалобе доводы и требования поддержал, представитель истца против удовлетворения жалобы возражал по доводам приобщенного к материалам дела в соответствии с положениями статьи 279 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации отзыва.

Обсудив доводы кассационной жалобы, изучив материалы дела и проверив в порядке статей 284, 286, 287 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации правильность применения судами норм материального и процессуального права, а также соответствие выводов, содержащихся в обжалуемых судебных актах, установленным по делу фактическим обстоятельствам и имеющимся в деле доказательствам, суд кассационной инстанции усматривает наличие оснований для отмены обжалуемых судебных актов и направлению дела на новое рассмотрение в Арбитражный суд города Москвы ввиду следующего.

Из представленных в материалы дела доказательств судами при рассмотрении спора по существу установлено, что 18 января 2021 года между ООО "ЭКО центр" и Московским городским фондом обязательного медицинского страхования заключен договор N 162 на оказание и оплату медицинской помощи, оказанной гражданам, застрахованным по ОМС, в соответствии с которым ООО "ЭКО центр" обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, в случае если медицинская помощь оказывается за пределами территории субъекта РФ, в котором застрахованному лицу выдан полис ОМС, а фонд (ответчик) обязуется оплатить указанную медицинскую помощь в соответствии с настоящим договором.

В соответствии с пунктом 6.1 договора МГФОМС обязан оплачивать медицинскую помощь по базовой программе, оказанной организацией застрахованному лицу в соответствии с установленными требованиями к её оказанию, по тарифам на оплату медицинской помощи, установленным в соответствии с частью 2 статьи 30 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" на основании представленных медицинской организацией счетов на оплату медицинской помощи с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условия предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, установленным правилами ОМС, путем перечисления денежных средств на расчетный счет организации.

Согласно пункту 14 договора МГФОМС обязан оплачивать медицинскую помощь в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по ОМС. Установленным правилами ОМС. т.е. не позднее 25 рабочих дней с даты получения счета.

За неоплату, неполную или несвоевременную оплату медицинской помощи по базовой программе, оказанной по настоящему договору, за несвоевременное перечисление средств организации по полученной от неё у установленном настоящим договором порядке уплачивает организации за счет собственных средств пени в размере одной трехсотой ставки рефинансирования ЦБ РФ. действующей на день возникновения нарушения срока перечисления средств, от не перечисленных сумм за каждый день просрочки (пункт 17 договора).

Истец указал, что надлежащим образом оказывал медицинскую помощь застрахованным лицам в рамках программы обязательного медицинского страхования в 2021 году, что подтверждается паспортами счетов за январь - июнь 2021 года.

Фондом был проведен медико-экономический контроль счетов за оказанную истцом медицинскую помощь, по результатам которого истцом получило акты медико-экономического контроля, и отказано в их оплате.

Полагая, что правовая позиция фонда противоречит действующему нормативному регулированию в сфере оказания медицинской помощи по программе ОМС, ссылаясь на то, что фонд до настоящего времени оплату специализированной медицинской помощи в плановом порядке, оказанной в 2021 году, в полном объеме не произвел, общество обратилось в арбитражный суд с иском по настоящему делу.

В ходе рассмотрения дела в суде первой инстанции Фонд оплатил сумму основного долга, в связи с чем истец уточнил исковые требования и просил суд взыскать неустойку в размере неустойки в размере 1 388 937 руб. 89 коп., почтовые расходы в размере 948 руб. 23 коп.

Разрешая спор по существу и удовлетворяя исковые требования, исследовав и оценив доводы сторон и собранные по делу доказательства в соответствии с требованиями статей 67, 68, 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, руководствуясь положениями статей 309, 310 Гражданского кодекса Российской Федерации, пунктом 1 статьи 39 Федерального закона от 29 ноября 2010 года N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", Приказом Минздрава России от 28 февраля 2019 года N 108н "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования", суды первой и апелляционной инстанций исходили из того, что истец представил ответчику счета за оказанные медицинские услуги, однако ответчиком не представлено доказательств своевременной оплаты, при этом, проверив представленный истцом расчет неустойки, признали его верным, оснований для применения статьи 333 Гражданского кодекса Российской Федерации не установили.

Отклоняя доводы ответчика о том, что у него отсутствовали основания для оплаты счетов истца и о злоупотреблении истцом правом, апелляционный суд указал, что счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, должны представляться медицинской организацией в пределах установленных ей в надлежащем порядке объемов предоставления медицинской помощи, при этом в рассматриваемом случае истец не вышел за установленные объемы предоставления медицинской помощи, что также усматривается из актов медико-экономического контроля, составленных ответчиком и представленных истцом в суд первой инстанции.

Суды также указали, что истцом в обоснование требований предъявлены надлежащие документы: счета, паспорта счетов, акты медико-экономического контроля, однако представленные ответчиком копии актов территориальных фондов ОМС, которые в то же время никем не подписаны и на которые заявитель ссылается в обоснование требований по апелляционной жалобе, с учетом вышеизложенного являются ненадлежащими доказательствами.

Между тем, судами не учтено следующее.

В соответствии с пунктом 1 статьи 3 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ) обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

Основные принципы осуществления обязательного медицинского страхования установлены статьей 4 Закона N 326-ФЗ, среди них - обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования, а также устойчивость финансовой системы обязательного медицинского страхования, обеспечиваемая на основе эквивалентности страхового обеспечения средствам обязательного медицинского страхования.

В соответствии с пунктом 3 статьи 2 Закона N 323-ФЗ медицинская помощь - это комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг.

Частью 1 статьи 37 Закона N 323-ФЗ установлено, что медицинская помощь, за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации, организуется и оказывается: 1) в соответствии с положением об организации оказания медицинской помощи по видам медицинской помощи, которое утверждается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти; 2) в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, утверждаемыми уполномоченным федеральным органом исполнительной власти и обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями; 3) на основе клинических рекомендаций; 4) с учетом стандартов медицинской помощи, утверждаемых уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Из системного толкования указанных выше норм следует, что федеральный законодатель, принимая Закон N 323-ФЗ и Закон N 326, стремился гарантировать каждому лицу, нуждающемуся в медицинской помощи, возможность получения такой помощи, но, вместе с тем, в установленном, а не произвольном порядке, с учетом соблюдения принципов осуществления обязательного медицинского страхования, что, в свою очередь, должно гарантировать как максимальную своевременность и эффективность оказания медицинской помощи пациенту, так и учет публичных интересов, в том числе связанных с планированием, обеспечением и распределением финансирования в рамках деятельности Федерального фонда обязательного медицинского страхования и его территориальных органов.

Так, в целях реализации указанных принципов Правительство Российской Федерации постановлением от 09.11.2018 N 1337 утвердило Правила определения численности застрахованных лиц в целях формирования бюджетов ФОМС, бюджетов субъектов Российской Федерации и бюджетов территориальных фондов обязательного медицинского страхования.

Данные правила устанавливают методику определения численности застрахованных лиц, в том числе неработающих, в целях формирования бюджета ФОМС - федерального и территориального, из которой следует, что бюджет ФОМС формируется по территориальному признаку.

Кроме того, программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи разрабатывается и утверждается Правительством Российской Федерации.

Таким образом, реализация программы ОМС и государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи основана на финансировании из публичных средств бюджета и, в целях эффективного расходования таких средств и качественного оказания медицинской помощи, компетентные органы устанавливают правила и порядок оказания медицинской помощи.

В настоящем случае, как установлено судами, клиника оказывала специализированную медицинскую помощь в плановом порядке пациентам за пределами территории субъектов Российской Федерации, в которых они проживали, при этом лица, обратившиеся в клинику, не выбирали ее в качестве медицинской организации в соответствии с Приказом N 1342н.

Однако в соответствии со статьей 32 Закона N 323-ФЗ к видам медицинской помощи относятся: 1) первичная медико-санитарная помощь; 2) специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь; 3) скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь; 4) паллиативная медицинская помощь.

Согласно части 4 статьи 32 Закона N 323-ФЗ формами оказания медицинской помощи являются: 1) экстренная; 2) неотложная; 3) плановая.

В соответствии с частью 6 статьи 21 Закона N 323-ФЗ при оказании гражданину медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи выбор медицинской организации (за исключением случаев оказания скорой медицинской помощи) за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин, осуществляется в порядке, устанавливаемом уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Согласно пункту 21 Положения N 796н выбор медицинской организации при оказании пациенту специализированной медицинской помощи в плановой форме за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает пациент, осуществляется в соответствии с приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 21.12.2012 N 1342н "Об утверждении Порядка выбора гражданином медицинской организации (за исключением случаев оказания скорой медицинской помощи) за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин, при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи".

Согласно пункту 12 Приказа N 1342н выбор медицинской организации при оказании специализированной медицинской помощи в плановой форме осуществляется по направлению на оказание специализированной медицинской помощи (далее - направление), выданному лечащим врачом выбранной гражданином медицинской организации, принявшей заявление.

Лечащий врач - врач, на которого возложены функции по организации и непосредственному оказанию пациенту медицинской помощи в период наблюдения за ним и его лечения (пункт 15 статьи 2 Закона N 323-ФЗ).

Порядок направления лечащим врачом застрахованных лиц в медицинские организации для оказания медицинской помощи в соответствии с единым требованиями базовой программы ОМС строго регламентирован - направление лечащего врача для получения специализированной медицинской помощи в плановой форме может быть выдано только при наличии особых медицинских показаний (пункт 3 и 7 Приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 23.12.2020 N 1363н).

Следовательно, получение направления лечащего врача медицинской организации, выбранной застрахованным лицом в соответствии с Приказом N 1342н, является одним из обязательных условий для получения специализированной плановой медицинской помощи застрахованными лицами как по месту жительства, так и в медицинской организации за пределами субъекта Российской Федерации, в котором проживает застрахованное лицо.

Указанный порядок позволяет обеспечивать максимально эффективное и обоснованное оказание медицинской помощи пациенту, поскольку именно врачи медицинской организации, выбранной пациентом в соответствии с Приказом N 1342н, в процессе наблюдения за пациентом и историей его болезни имеют наиболее объективное представление о его состоянии и необходимости оказания специализированной медицинской помощи в плановом порядке, в том числе и посредством направления в иную медицинскую организацию.

Соблюдение указанного порядка позволяет территориальным органам ФОМС эффективно расходовать средства на действительно необходимую медицинскую помощь, учитывать изменения в количественных показателях программы ОМС на территории субъектов Российской Федерации, планировать соответствующие обоснованные перерасчеты и выплаты.

Следовательно, учитывая указанное выше нормативное регулирование, оплата за счет средств ОМС плановой специализированной медицинской помощи при самостоятельном обращении лица в медицинское учреждение невозможна. Такая оплата возможна в случае самостоятельного обращения пациента в медицинскую организацию исключительно при оказании специализированной медицинской помощи, как было указано выше, в экстренной и неотложной форме. В соответствии с пунктом 13 Положения N 796н для получения специализированной медицинской помощи в экстренной или неотложной форме пациент самостоятельно обращается в медицинскую организацию или доставляется выездной бригадой скорой медицинской помощи в соответствии с Правилами осуществления медицинской эвакуации при оказании скорой медицинской помощи.

Данные выводы согласуются с правовой позицией, изложенной в определении Верховного Суда Российской Федерации от 20 июля 2022 года N 305-ЭС22-1518.

Однако, в рамках рассматриваемого дела суды не исследовали вопрос соблюдения указанного порядка оказания медицинской помощи клиникой, а также относительно наличия оснований для оплаты оказанных медицинским услуг.

Вместе с тем, установление данных обстоятельств имеет существенное значение для разрешения спора и может повлиять на результат рассмотрения дела.

В связи с чем, суд округа приходит к тому, что выводы судов о наличии оснований для начисления неустойки сделаны преждевременно.

При таких обстоятельствах суд кассационной инстанции считает, что судебные акты не являются законными и обоснованными, в связи с чем в соответствии с частями 1 - 3 статьи 288 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации указанные судебные акты подлежат отмене.

Поскольку для принятия обоснованного и законного судебного акта требуются процессуальные действия, установленные для рассмотрения дела в суде первой инстанции, что невозможно в суде кассационной инстанции в силу его полномочий, дело в соответствии с пунктом 3 части 1 статьи 287 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации подлежит передаче на новое рассмотрение в Арбитражный суд города Москвы.

При новом рассмотрении дела необходимо учесть изложенное, установить юридически значимые обстоятельства дела, проверить в полном объеме доводы сторон и при правильном применении норм материального права и соблюдении норм процессуального права принять законное и обоснованное решение.

На основании изложенного, руководствуясь статьями 284, 286 - 289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Московского округа

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда города Москвы от 14 февраля 2022 года и постановление Девятого арбитражного апелляционного суда от 06 мая 2022 года по делу N А40-205694/2021 отменить, дело направить на новое рассмотрение в Арбитражный суд города Москвы.

Председательствующий судья

Ж.П. Борсова

Судьи

Н.Н. Кольцова А.Н. Нагорная