Постановление Арбитражного суда Московского округа от 2 сентября 2022 г. N Ф05-20862/22 по делу N А41-91415/2021

г. Москва

2 сентября 2022 г.

Дело N А41-91415/2021

Резолютивная часть постановления объявлена 29.08.2022.

Полный текст постановления изготовлен 02.09.2022.

Арбитражный суд Московского округа в составе:

председательствующего-судьи Ярцева Д.Г.,

судей Кобылянского В.В., Петровой В.В.,

при участии в заседании:

от истца: Федерального государственного бюджетного учреждения "3 Центральный военный клинический госпиталь имени А.А. Вишневского" Министерства обороны Российской Федерации - без участия (извещено);

от ответчика: Территориального фонда обязательного медицинского страхования Московской области - Кириллов К.А., по доверенности от 03.12.2020;

рассмотрев 29.08.2022 в судебном заседании кассационную жалобу ФГБУ "3 Центральный военный клинический госпиталь имени А.А. Вишневского" Минобороны России на решение Арбитражного суда Московской области от 14.02.2022 и постановление Десятого арбитражного апелляционного суда 06.06.2022 по делу N А41-91415/2021

по иску Федерального государственного бюджетного учреждения "3 Центральный военный клинический госпиталь имени А.А. Вишневского" Министерства обороны Российской Федерации

к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Московской области

о взыскании денежных средств

УСТАНОВИЛ:

Федеральное государственное бюджетное учреждения "3 Центральный военный клинический госпиталь имени А.А. Вишневского" Министерства обороны Российской Федерации (далее - истец, ФГБУ "3 ЦВКГ им. А.А. Вишневского" Минобороны России) обратилось в Арбитражный суд Московской области с иском к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Московской области (далее - ответчик, ТФОМС МО) о взыскании 70 815 руб. оплаты за оказанную в июле - августе 2020 года застрахованному лицу медицинскую помощь.

Решением Арбитражного суда Московской области от 14.02.2022, оставленным без изменения постановлением Девятого арбитражного апелляционного суда от 06.06.2022, в удовлетворении заявленных истцом требований было отказано.

Законность принятых по делу судебных актов проверяется по кассационной жалобе ФГБУ "3 ЦВКГ им. А.А. Вишневского" Минобороны России, которое полагает, что выводы судов первой и апелляционной инстанций не соответствуют имеющимся в деле доказательствам, судами при рассмотрении дела и принятии обжалуемых судебных актов нарушены нормы материального и процессуального права, в связи с чем просит их отменить и принять по делу новый судебный акт об удовлетворении исковых требований в полном объеме.

ТФОМС МО представило письменный отзыв на кассационную жалобу, в котором выразило несогласие с доводами ее подателя, считает принятые по делу судебные акты законными и обоснованными.

В судебном заседании суда кассационной инстанции представитель ТФОМС МО возражал против удовлетворения жалобы и доводов заявителя, просил оставить обжалуемые судебные акты без изменения.

Представитель ФГБУ "3 ЦВКГ им. А.А. Вишневского" Минобороны России в судебное заседание не явился, в соответствии со статьями 121 - 123 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации истец считается извещенным о времени и месте проведения судебного разбирательства; дело в соответствии с частью 3 статьи 284 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации рассматривается в его отсутствие.

Изучив материалы дела, проверив в пределах требований, предусмотренных статьей 286 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, правильность применения судами при рассмотрении дела и принятии обжалуемых судебных актов норм материального и процессуального права, соответствие выводов судов установленным по делу обстоятельствам и имеющимся в деле доказательствам, суд кассационной инстанции находит жалобу не подлежащей удовлетворению по следующим основаниям.

Как следует из материалов дела и установлено судами, в соответствии с Федеральным законом N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" от 29.11.2010, между ТФОМС МО (Фонд) и страховыми медицинскими организациями - обществом с ограниченной ответственностью "Страховая медицинская компания РЕСО-Мед", акционерным обществом "Медицинская акционерная страховая компания", обществом с ограниченной ответственностью "Медицинская страховая компания "МЕДСТРАХ", акционерным обществом "Страховая компания "СОГАЗ-Мед", обществом с ограниченной ответственностью "Капитал Медицинское Страхование" и ФГБУ "3 ЦВКГ им. А.А. Вишневского" Минобороны России (организация), был заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию N 509101/21 от 20.01.2021 (далее - договор), согласно которому организация обязалась с даты вступления в силу договора и до 31.12.2021 (включительно):

- оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, в случае если медицинская помощь оказывается за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором застрахованному лицу выдан полис обязательного медицинского страхования (далее - медицинская помощь по базовой программе), а Фонд обязуется оплатить указанную медицинскую помощь в соответствии с договором;

- обеспечить оказание медицинской помощи по базовой программе в соответствии с установленными в соответствии с законодательством Российской Федерации требованиями к ее оказанию, в рамках работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, указанных в лицензии на осуществление медицинской деятельности организации (п. 8.2).

Согласно пунктам 5.2 и 6.1 заключенного сторонами договора организация вправе получать от Фонда денежные средства в качестве оплаты за оказанную в соответствии с условиями договора медицинскую помощь по базовой программе застрахованным лицам, а Фонд обязуется оплачивать медицинскую помощь по базовой программе, оказанную организацией застрахованному лицу в соответствии с установленными в соответствии с законодательством Российской Федерации требованиями к ее оказанию, по тарифам на оплату медицинской помощи, установленным в соответствии с частью 2 статьи 30 Федерального закона N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" от 29.11.2010, на основании представленных организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования, путем перечисления денежных средств на расчетный счет организации.

В соответствии с пунктом 9 договора N 509101/21 от 20.01.2021 организация осуществляет оказание медицинской помощи по базовой программе при заболеваниях, состояниях (группе заболеваний, состояний), приведенных в базовой программе обязательного медицинского страхования, в рамках работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, указанных в лицензии на осуществление медицинской деятельности организации.

При этом в соответствии с условиями договора организация несет ответственность за несвоевременное оказание медицинской помощи или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по настоящему договору (п. 20).

Как указал истец, в период с 21.07.2020 по 06.08.2020 в соответствии с заключенным сторонами договором N 509101/21 от 20.01.2021, организация оказала пациенту Ремшидт Т.П. медицинскую помощь, стоимость которой была включена в счет N 0820-910201-05, принятый Фондом 09.09.2020.

В отношении указанного счета Фондом проводился медико-экономический контроль (далее - МЭК). Актом МЭК от 11.10.2020 "за оказанную медицинскую помощь за август 2020 года" стоимость оказанной пациенту медицинской помощи была исключена Фондом с указанием кода дефекта 1.5 "Не найдена в ИСП по запросу в ЦС" из оплаты по счету N 0820-910201-05.

Между тем, пациент был застрахован по обязательному медицинскому страхованию страховой медицинской компанией АО "Согаз-Мед", что подтверждается письмом указанной страховой компанией N И-17604/Р-92/21 от 15.09.2021 и на период госпитализации в организации ее полис имел статус действующего.

Оказанная пациенту медицинская помощь является страховым случаем и входит в программу обязательного медицинского страхования. Учитывая то, что Фондом не указаны иные дефекты оказания медицинской помощи пациенту, следует вывод о том, что медицинская помощь оказана истцом застрахованному лицу с надлежащим качеством, своевременно и в полном объеме.

В связи с не поступлением оплаты, истец направил ответчику претензию N 2991 от 06.08.2021, которая была оставлена им без удовлетворения (письмо N ИСХ8772/07-03 от 03.09.2021) со ссылкой на то, что медицинскую помощь гражданам, застрахованным на территории г. Москвы, подлежит оплате страховыми медицинскими организациями, работающими на территории г. Москвы.

Принимая во внимание то, что медицинская помощь оказана застрахованным лицам по месту нахождения организации и ее филиалов - в Московской области, то есть за пределами территории субъекта Российской Федерации, в которое застрахованным лицам выдан полис обязательного медицинского страхования организация сочла необоснованным отказ Фонда от оплаты указанного страхового, случая и обратилась с настоящим иском в Арбитражный суд Московской области.

Согласно статьям 11, 18, 19 и 21 Федерального закона N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" от 21.11.2011 каждый имеет право на охрану здоровья, медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Право на охрану здоровья обеспечивается оказанием доступной и качественной медицинской помощи.

При оказании гражданину медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи он имеет право на выбору врача и выбор медицинской организации

Поскольку инициированный и реализованный истцом досудебный порядок урегулирования спора не принес положительного результата, истец обратился с настоящим иском в суд.

Отказывая в удовлетворении исковых требований, исследовав и оценив в порядке положений статьи 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации представленные в материалы дела доказательства, руководствуясь положениями статей 309, 310, 421, 431, 779, 781 Гражданского кодекса Российской Федерации, а так же положениями Федерального закона N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" от 29.11.2010 и Федерального закона N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" от 21.11.2011, проанализировав условия заключенного договора и не установив нарушений обязательств со стороны ответчика, суды первой и апелляционной инстанций пришли к выводу об отсутствии оснований для удовлетворения исковых требований.

При этом суды установили, что при формировании реестра счетов, в их параметрах, медицинской организацией были допущены ошибки, которые не позволяют провести идентификацию застрахованного лица с центральным сегментом ЕРЗ и выставить счета и реестры счетов в территориальные фонды по месту страхования, для получения от них возмещения денежных средств и оплаты данных случаев.

Указание на конкретную ошибку при формировании реестра счетов представлено в табличной форме к акту МЭК.

Согласно пункту 156 Правил ОМС при наличии отклоненных от оплаты счетов на оплату медицинской помощи по результатам проведенного территориальным фондом МЭК медицинская организация вправе доработать и представить в территориальный фонд отклоненные ранее от оплаты счета на оплату медицинской помощи и реестры счетов не позднее семи рабочих дней с даты получения соответствующего заключения по результатам МЭК первично представленного медицинской организацией счета на оплату медицинской помощи.

По результатам МЭК, ТФОМС МО было установлено, что по данным, введенным медицинской организацией в реестр счетов, невозможно идентифицировать данную позицию реестра счетов в ЕРЗ.

На сайте Московского городского фонда обязательного медицинского страхования (далее - МГФОМС) (полис ОМС по страховой принадлежности относится к г. Москве) полис ОМС также не проходит проверку - полис ОМС с таким номером не найден.

Судом первой инстанции установлено, что в соответствии с пунктом 156 Правил ОМС, утвержденных Приказом Минздрава России от 28.02.2019, N 108н (в редакции Приказа Минздрава России от 09.04.2020, N 299н, действовавшей в спорный период) истец исправленный реестр счетов в течение 7 рабочих дней с даты получения заключения по результатам МЭК в ТФОМС МО не представил.

Отказ в оплате денежных средств за оказанные услуги связан с ошибкой истца в заполнении отчета.

При этом, истец не предпринял попыток для урегулирования выявленного нарушения путем информационного взаимодействия между участниками ОМС (часть 1 статьи 49 Федерального закона N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" от 29.11.2010), не обжаловал акт МЭК в судебном порядке, что напрямую предусмотрено частью 5 статьи 42 Федерального закона N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" от 29.11.2010.

Таким образом, отказ в удовлетворении исковых требований является обоснованным.

Доводы заявителя, изложенные в кассационной жалобе, полно и всесторонне исследованы судебной коллегией и отклонены, поскольку не свидетельствуют о неправильном применении судами норм материального права, являются позицией заявителя по спору, повторяют доводы, приводимые истцом при рассмотрении дела в судах первой и апелляционной инстанции, которым дана соответствующая оценка, и по существу доводы истца основаны на несогласии с данной судами оценкой установленным фактическим обстоятельствам и имеющимся в деле доказательства, направлены на переоценку выводов суда первой и апелляционной инстанций, что в силу статьи 286 и части 2 статьи 287 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации не допускается при рассмотрении спора в суде кассационной инстанции.

Несогласие заявителя кассационной жалобы с оценкой, представленных в дело доказательств, данной судами первой и апелляционной инстанций, в силу статьи 286 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации не может служить основанием к отмене в порядке кассационного производства.

Доводы кассационной жалобы не свидетельствуют о неправильном применении норм материального или процессуального права, о несоответствии выводов судов фактическим обстоятельствам дела и имеющимся в деле доказательствам.

При рассмотрении дела и принятии обжалуемых судебных актов суды первой и апелляционной инстанций установили все существенные для дела обстоятельства и дали им надлежащую правовую оценку, выводы судов основаны на всестороннем и полном исследовании доказательств по делу в их совокупности, в соответствии со статьей 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, нормы материального права применены правильно.

Поскольку выводы судов первой и апелляционной инстанций соответствуют фактическим обстоятельствам дела и имеющимся доказательствам, а нормы материального и процессуального права применены правильно, оснований для отмены принятых по делу судебных актов и удовлетворения кассационной жалобы у суда кассационной инстанции не имеется.

Нормы процессуального права, несоблюдение которых является основанием для отмены судебных актов в соответствии с частью 4 статьи 288 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, не нарушены.

Руководствуясь статьями 176, 284 - 289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Московской области от 14.02.2022 и постановление Десятого арбитражного апелляционного суда 06.06.2022 по делу N А41-91415/2021 оставить без изменения, кассационную жалобу - без удовлетворения.

Председательствующий судья

Д.Г. Ярцев

Судьи

В.В. Кобылянский В.В. Петрова