Постановление Арбитражного суда Московского округа от 12 октября 2022 г. N Ф05-24026/22 по делу N А41-84719/2021

г. Москва

12 октября 2022 г.

Дело N А41-84719/2021

Резолютивная часть постановления объявлена 05.10.2022.

Полный текст постановления изготовлен 12.10.2022.

Арбитражный суд Московского округа

в составе: председательствующего-судьи Ярцева Д.Г.,

судей Кольцовой Н.Н., Цыбиной А.В.,

при участии в заседании:

от истца: общества с ограниченной ответственностью "Центр гемодиализа "Диалог" - Ремез А.П., по доверенности от 04.07.2022;

от ответчика: Территориального фонда обязательного медицинского страхования Московской области - Кириллов К.А., по доверенности от 03.12.2020;

рассмотрев 05.10.2022 в судебном заседании кассационную жалобу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Московской области

на решение Арбитражного суда Московской области от 26.04.2022 и постановление Десятого арбитражного апелляционного суда от 29.06.2022 по делу N А41-84719/2021

по иску общества с ограниченной ответственностью "Центр гемодиализа "Диалог"

к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Московской области

о взыскании

УСТАНОВИЛ:

общество с ограниченной ответственностью "Центр гемодиализа "Диалог" (далее - ООО "Центр гемодиализа "Диалог", истец) обратилось в Арбитражный суд Московской области с иском к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Московской области (далее - ТФОМС МО, ответчик) о взыскании 8 471 356 руб.

До разрешения спора по существу истец в порядке статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации уточнил размер исковых требований и в связи с частичной оплатой ответчиком суммы задолженности после подачи иска просил взыскать с ТФОМС МО сумму в размере 450 180 руб.

Решением Арбитражного суда Московской области от 26.04.2022, оставленным без изменения постановлением Девятого арбитражного апелляционного суда от 29.06.2022, заявленные истцом требования были удовлетворены.

Законность принятых по делу судебных актов проверяется по кассационной жалобе ТФОМС МО, которое полагает, что выводы судов первой и апелляционной инстанций не соответствуют имеющимся в деле доказательствам, судами при рассмотрении дела и принятии обжалуемых судебных актов нарушены нормы материального и процессуального права, в связи с чем просит их отменить и принять по делу новый судебный акт.

ООО "Центр гемодиализа "Диалог" представило письменный отзыв на кассационную жалобу, в котором возражало против удовлетворения требований ее подателя, просило оставить принятые по делу судебные акты без изменения.

В судебном заседании суда кассационной инстанции представители сторон поддержали свои позиции по делу, возражая против доводов другой стороны, изложенных соответственно в кассационной жалобе и письменном отзыве на нее.

Изучив материалы дела, проверив в пределах требований, предусмотренных статьей 286 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, правильность применения судами при рассмотрении дела и принятии обжалуемых судебных актов норм материального и процессуального права, соответствие выводов судов установленным по делу обстоятельствам и имеющимся в деле доказательствам, суд кассационной инстанции приходит к следующим выводам.

Как следует из материалов дела и установлено судами, ООО "Центр гемодиализа "Диалог" имеет лицензию на право осуществления медицинской деятельности по профилю "нефрология": первичная медико-санитарная помощь, специализированная медицинская помощь (лицензия N ЛО-50-01-007263 дата выдачи: 22.12.2015, дата окончания: бессрочно).

Истец включен в единый реестр медицинских организаций, участвующих в реализации Московской областной программы обязательного медицинского страхования с 13.11.2015 за N 501407 (порядковый номер в реестре 49).

В рамках реализации Московской областной программы обязательного медицинского страхования (далее - ОМС) истец вправе оказывать специализированную, в том числе высокотехнологичную медицинскую помощь.

Между ООО "Центр гемодиализа "Диалог" и ТФОМС МО заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию N 501407/21 от 20.01.2021 (далее - договор) в соответствии с формой типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденной приказом Минздрава России от 30.12.2020, N 1417н.

В соответствии с пунктом 1 заключенного сторонами договора истец обязался с даты вступления его в силу оказывать медицинскую помощь застрахованным лицам в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, в случае если медицинская помощь оказывается за пределами субъекта Российской Федерации, в котором застрахованному лицу выдан полис обязательного медицинского страхования, а ответчик обязался оплатить указанную медицинскую помощь в соответствии с договором.

Пунктом 5.2 договора N 501407/21 от 20.01.2021 установлено, что медицинская организация вправе получать от Территориального фонда ОМС оплату за оказанную в соответствии с условиями договора медицинскую помощь по базовой программе застрахованным лицам по тарифам, установленным в соответствии с частью 2 статьи 30 Федерального закона N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" от 29.11.2010 по итогам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Согласно пункту 6.1 договора N 501407/21 от 20.01.2021 Территориальный фонд ОМС обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную медицинской организацией застрахованным лицам в соответствии с установленными в соответствии с законодательством Российской Федерации требованиями к ее оказанию, по тарифам на оплату медицинскую помощи, установленным в соответствии с частью 2 статьи 30 Федерального закона N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" от 29.11.2010, на основании представленных медицинской организацией счетов на оплату медицинской помощи с учетом результатов контроля, объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилам обязательного медицинского страхования, путем перечисления денежных средств на расчетный счет медицинской организации.

На основании пункта 8.8 договора N 501407/21 от 20.01.2021 истец предъявил ответчику к оплате счета и реестры счетов по пациентам за медицинскую помощь, оказанную в период с март по июль 2021 года лицам, застрахованным по обязательному медицинскому страхованию на территории иных субъектов РФ.

Однако указанные реестры за период с марта по июль 2021 года ответчиком были оплачены частично. Как указывает истец, общая сумма задолженности ответчика за период с марта по июль 2021 года составляет 8 471 356 руб., что подтверждается реестром счетов по пациентам, актом сверки взаимных расчетов с ответчиком.

Какие-либо претензии по срокам, качеству и объему оказанной медицинской помощи Фондом не предъявлялись.

Факт оказания медицинской помощи, их качество и объем, отнесение лиц, получавших услуги к застрахованным в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, Фондом не оспаривается.

Поскольку инициированный и реализованный истцом досудебный порядок урегулирования спора положительного результата не принес, ООО "Центр гемодиализа "Диалог" обратился с настоящим иском в арбитражный суд.

При этом, после обращения истца в суд ответчик оплатил часть задолженности в размере 8 021 176 руб.

Удовлетворяя заявленные истцом требования, суды первой и апелляционной инстанций, с учетом положений статей 309, 310 Гражданского кодекса Российской Федерации, статей 34, 35, 36 Федерального закона N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" от 29.11.2010 и статей 11, 19 Федерального закона N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" от 21.11.2011, указали на то, что застрахованные граждане вправе самостоятельно обратиться в медицинскую организацию за оказанием первичной специализированной медико-санитарной помощи, а после ее оказания - получить от врача, оказавшего такую помощь, направление на оказание специализированной медицинской помощи в плановом порядке; при этом застрахованные лица в рамках ОМС вправе обратиться в любую медицинскую организацию, работающую в системе ОМС, без какого-либо ограничения.

Между тем судами не учтено следующее.

В соответствии с пунктом 1 статьи 3 Федерального закона N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" от 29.11.2010 обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

Основные принципы осуществления обязательного медицинского страхования установлены статьей 4 Федерального закона N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" от 29.11.2010, среди них - обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования, а также устойчивость финансовой системы обязательного медицинского страхования, обеспечиваемая на основе эквивалентности страхового обеспечения средствам обязательного медицинского страхования.

В соответствии с пунктом 3 статьи 2 Федерального закона N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" от 21.11.2011 медицинская помощь - это комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг.

Частью 1 статьи 37 Федерального закона N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" от 21.11.2011 установлено, что медицинская помощь, за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации, организуется и оказывается: 1) в соответствии с положением об организации оказания медицинской помощи по видам медицинской помощи, которое утверждается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти; 2) в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, утверждаемыми уполномоченным федеральным органом исполнительной власти и обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями; 3) на основе клинических рекомендаций; 4) с учетом стандартов медицинской помощи, утверждаемых уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Из системного толкования указанных выше норм следует, что федеральный законодатель, принимая Федеральный закон N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" от 21.11.2011 и Федеральный закон N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" от 29.11.2010, стремился гарантировать каждому лицу, нуждающемуся в медицинской помощи, возможность получения такой помощи, но, вместе с тем, в установленном, а не произвольном порядке, с учетом соблюдения принципов осуществления обязательного медицинского страхования, что, в свою очередь, должно гарантировать как максимальную своевременность и эффективность оказания медицинской помощи пациенту, так и учет публичных интересов, в том числе связанных с планированием, обеспечением и распределением финансирования в рамках деятельности Федерального фонда обязательного медицинского страхования и его территориальных органов.

Так, в целях реализации указанных принципов Правительство Российской Федерации Постановлением N 1337 от 09.11.2018 утвердило Правила определения численности застрахованных лиц в целях формирования бюджетов ФОМС, бюджетов субъектов Российской Федерации и бюджетов территориальных фондов обязательного медицинского страхования.

Данные правила устанавливают методику определения численности застрахованных лиц, в том числе неработающих, в целях формирования бюджета ФОМС - федерального и территориального, из которой следует, что бюджет ФОМС формируется по территориальному признаку.

Кроме того, программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи разрабатывается и утверждается Правительством Российской Федерации (на 2022 год и на плановой период 2023 и 2024 годов такая программа утверждена постановлением Правительства Российской Федерации от 28.12.2021, N 2505).

Таким образом, реализация программы ОМС и государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи основана на финансировании из публичных средств бюджета и, в целях эффективного расходования таких средств и качественного оказания медицинской помощи, компетентные органы устанавливают правила и порядок оказания медицинской помощи.

В настоящем случае, как установлено судами, клиника оказывала специализированную медицинскую помощь в плановом порядке пациентам за пределами территории субъектов Российской Федерации, в которых они проживали, при этом лица, обратившиеся в клинику, не выбирали ее в качестве медицинской организации в соответствии с Приказом N 1342н.

Однако в соответствии со статьей 32 Федеральный закон N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" от 21.11.2011 к видам медицинской помощи относятся: 1) первичная медико-санитарная помощь; 2) специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь; 3) скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь; 4) паллиативная медицинская помощь.

Согласно части 4 статьи 32 Федеральный закон N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" от 21.11.2011 формами оказания медицинской помощи являются: 1) экстренная; 2) неотложная; 3) плановая.

В соответствии с частью 6 статьи 21 Федеральный закон N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" от 21.11.2011 при оказании гражданину медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи выбор медицинской организации (за исключением случаев оказания скорой медицинской помощи) за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин, осуществляется в порядке, устанавливаемом уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Согласно пункту 21 Положения N 796н выбор медицинской организации при оказании пациенту специализированной медицинской помощи в плановой форме за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает пациент, осуществляется в соответствии с приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации "Об утверждении Порядка выбора гражданином медицинской организации (за исключением случаев оказания скорой медицинской помощи) за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин, при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи" от 21.12.2012, N 1342н.

Согласно пункту 12 Приказа N 1342н выбор медицинской организации при оказании специализированной медицинской помощи в плановой форме осуществляется по направлению на оказание специализированной медицинской помощи (далее - направление), выданному лечащим врачом выбранной гражданином медицинской организации, принявшей заявление.

Лечащий врач - врач, на которого возложены функции по организации и непосредственному оказанию пациенту медицинской помощи в период наблюдения за ним и его лечения (пункт 15 статьи 2 Федеральный закон N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" от 21.11.2011).

Порядок направления лечащим врачом застрахованных лиц в медицинские организации для оказания медицинской помощи в соответствии с единым требованиями базовой программы ОМС строго регламентирован - направление лечащего врача для получения специализированной медицинской помощи в плановой форме может быть выдано только при наличии особых медицинских показаний (пункт 3 и 7 Приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 23.12.2020, N 1363н).

Следовательно, получение направления лечащего врача медицинской организации, выбранной застрахованным лицом в соответствии с Приказом N 1342н, является одним из обязательных условий для получения специализированной плановой медицинской помощи застрахованными лицами как по месту жительства, так и в медицинской организации за пределами субъекта Российской Федерации, в котором проживает застрахованное лицо.

Указанный порядок позволяет обеспечивать максимально эффективное и обоснованное оказание медицинской помощи пациенту, поскольку именно врачи медицинской организации, выбранной пациентом в соответствии с Приказом N 1342н, в процессе наблюдения за пациентом и историей его болезни имеют наиболее объективное представление о его состоянии и необходимости оказания специализированной медицинской помощи в плановом порядке, в том числе и посредством направления в иную медицинскую организацию.

Соблюдение указанного порядка позволяет территориальным органам ФОМС эффективно расходовать средства на действительно необходимую медицинскую помощь, учитывать изменения в количественных показателях программы ОМС на территории субъектов Российской Федерации, планировать соответствующие обоснованные перерасчеты и выплаты.

Однако в настоящем случае указанный порядок оказания медицинской помощи клиникой соблюден не был.

Следовательно, учитывая указанное выше нормативное регулирование, вопреки доводам общества, оплата за счет средств ОМС плановой специализированной медицинской помощи при самостоятельном обращении лица в медицинское учреждение невозможна. Такая оплата возможна в случае самостоятельного обращения пациента в медицинскую организацию исключительно при оказании специализированной медицинской помощи, как было указано выше, в экстренной и неотложной форме. В соответствии с пунктом 13 Положения N 796н для получения специализированной медицинской помощи в экстренной или неотложной форме пациент самостоятельно обращается в медицинскую организацию или доставляется выездной бригадой скорой медицинской помощи в соответствии с Правилами осуществления медицинской эвакуации при оказании скорой медицинской помощи.

Ссылка заявителя на Положение об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению (утверждено Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 15.05.2012 N 543н) в настоящем случае не является обоснованной, поскольку указанный акт регулирует порядок оказания первичной медико-санитарной помощи, а не специализированной помощи.

Таким образом, в настоящем случае фонд правомерно отказал в выплате клинике, так как по результатам медико-экономического контроля установил, что обществом нарушен порядок госпитализации застрахованных лиц в плановой форме - без направления лечащего врача медицинской организации, принявшей заявление застрахованного лица; соответственно, в полученных фондом от клиники документах указана медицинская организация (клиника), не обладавшая в настоящем случае правом направлять застрахованное лицо на оказание плановой специализированной медицинской помощи.

В части же требований на сумму 192 150 руб., в выплате которой было отказано ответчиком в связи с указанием в реестрах счетов недостоверных данных застрахованного лица (ошибка идентификации), суды обеих инстанций не указали каких-либо оснований, по которым признали доводы ТФ ОМС МО ошибочными и не учли, что истцом в материалы дела не представлено доказательств в опровержение доводов ответчика.

Получив отказ в оплате оказанной медицинской помощи на указанную сумму, истец не воспользовался своим правом на доработку, уточнение и представление в установленном порядке ранее отклоненных от оплаты счетов на оплату медицинской помощи и реестры счетов. Как не воспользовался и правом на оспаривание актов МЭК в указанной части.

При таких обстоятельствах, принимая во внимание, что судами первой и апелляционной инстанций фактические обстоятельства, имеющие значение для дела, установлены в полном объеме, но допущено неправильное применение норм материального права, суд кассационной инстанции в соответствии с пунктом 2 части 1 статьи 287 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации считает возможным, не направляя дело на новое рассмотрение полагает возможным решение и постановление суда апелляционной инстанции отменить, в удовлетворении исковых требований отказать.

Нарушений норм процессуального права, являющихся в соответствии с частью 4 статьи 288 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации основаниями для отмены судебных актов в любом случае, судом округа не установлено.

Руководствуясь статьями 176, 284-289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Московского округа

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Московской области от 26.04.2022 и постановление Десятого арбитражного апелляционного суда от 29.06.2022 по делу N А41-84719/2021 отменить.

В удовлетворении иска отказать.

Взыскать с Территориального фонда обязательного медицинского страхования Московской области в пользу общества с ограниченной ответственностью "Центр гемодиализа "Диалог" 61 566 руб. в возмещение расходов по уплате государственной пошлины по иску.

Председательствующий судья

Д.Г. Ярцев

Судьи

Н.Н. Кольцова А.В. Цыбина