Постановление Арбитражного суда Московского округа от 18 июля 2024 г. N Ф05-13923/24 по делу N А41-60365/2023

г. Москва

18 июля 2024 г.

Дело N А41-60365/2023

Резолютивная часть постановления объявлена 10.07.2024.

Полный текст постановления изготовлен 18.07.2024.

Арбитражный суд Московского округа в составе:

председательствующего судьи Шевченко Е.Е.,

судей Анисимовой О.В., Латыповой Р.Р.,

при участии в заседании:

от заявителя по делу - государственного бюджетного учреждения здравоохранения Московской области "Наро-Фоминский перинатальный центр" - Никольской М.В. (представителя по доверенности от 11.03.2024),

от Территориального фонда обязательного медицинского страхования Московской области - Пашковской Ю.С. (представителя по доверенности от 13.05.2024),

от Министерства здравоохранения Московской области - извещено, представитель не явился,

от акционерного общества "Медицинская акционерная страховая компания" - извещено, представитель не явился,

от Прокуратуры Московской области - извещена, представитель не явился,

рассмотрев 10.07.2024 в судебном заседании кассационную жалобу государственного бюджетного учреждения здравоохранения Московской области "Наро-Фоминский перинатальный центр"

на решение от 16.12.2023

Арбитражного суда Московской области,

на постановление от 20.03.2024

Десятого арбитражного апелляционного суда

по делу N А41-60365/2023

по заявлению государственного бюджетного учреждения здравоохранения Московской области "Наро-Фоминский перинатальный центр"

к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Московской области

об оспаривании протокола,

третьи лица: Министерство здравоохранения Московской области, акционерное общество "Медицинская акционерная страховая компания", Прокуратура Московской области,

УСТАНОВИЛ:

государственное бюджетное учреждение здравоохранения Московской области "Наро-Фоминский перинатальный центр" (далее - учреждение) обратилось в Арбитражный суд Московской области с заявлением к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Московской области (далее - фонд) о признании незаконным протокола заседания Экспертной медико-экономической комиссии Территориального фонда обязательного медицинского страхования Московской области по рассмотрению претензий медицинских организаций по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проведенного страховыми медицинским организациями, от 14.04.2023 N 9.

В качестве третьих лиц в деле участвуют Министерство здравоохранения Московской области (далее - министерство), акционерное общество "Медицинская акционерная страховая компания" (далее - общество), Прокуратура Московской области.

Решением Арбитражного суда Московской области от 16.12.2023, оставленным без изменения постановлением Десятого арбитражного апелляционного суда от 20.03.2024, в удовлетворении заявления отказано.

В кассационной жалобе учреждение просит отменить данные судебные акты, ссылаясь на неправильное применение судами норм права, несоответствие обстоятельствам выводов судов.

В отзывах на кассационную жалобу фонд и общество возражают против ее удовлетворения и просят оставить обжалуемые судебные акты без изменения.

В судебном заседании представитель учреждения поддержал доводы и требования кассационной жалобы, а представитель фонда возражал против удовлетворения жалобы.

Иные лица, участвующие в деле, извещенные о месте и времени рассмотрения кассационной жалобы, своих представителей не направили.

Изучив материалы дела, выслушав представителей сторон, обсудив доводы кассационной жалобы, отзывов на нее, суд округа пришел к выводу об отсутствии оснований для отмены обжалуемых судебных актов.

Как установили арбитражные суды, общество (далее также - СМО) в соответствии с подпунктом 1 пункта 35 Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденного приказом Минздрава России от 19.03.2021 N 231н (далее - Порядок), 22.12.2022 на основании обращения представителя застрахованного лица, имеющего единый номер полиса ОМС 5055300876001931, проведена внеплановая целевая ЭКМП по случаю оказания медицинской помощи в учреждении (далее также - медицинская организация), с привлечением независимого эксперта качества медицинской помощи по профилю "акушерство и гинекология", включенного в единый реестр экспертов качества медицинской помощи, составлено заключение по результатам экспертизы качества медицинской помощи от 22.12.2022 N 222571.

По результатам внеплановой целевой ЭКМП к медицинской организации применен код дефекта 3.14.2 Перечня оснований "Необоснованный отказ застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с программами обязательного медицинского страхования, в том числе: с последующим ухудшением состояния здоровья".

Согласно заключению от 22.12.2022 N 222571 размер штрафа, подлежащего применению к медицинской организации, составил 14 343,02 рублей.

На основании части 1 статьи 42 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ), пункта 82 Порядка медицинская организация в течение 15 рабочих дней со дня получения актов СМО вправе обжаловать заключение СМО при наличии разногласий по результатам ЭКМП, путем направления претензии в территориальный фонд.

Не согласившись с заключением от 22.12.2022 N 222571, медицинская организация обратилась в фонд с претензией от 28.03.2023 N 238, в которой заявило о необоснованности сумму финансовых санкций, определенной СМО.

Фондом организована и проведена повторная ЭКМП (далее - реЭКМП) по профилю "акушерство и гинекология" 1 случая оказания медицинской помощи в условиях приемного отделения стационара круглосуточного пребывания.

По результатам реЭКМП, проведенной экспертом качества медицинской помощи, включенным в территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи по Московской области по профилю "акушерство и гинекология", установлено, что код дефекта 3.14.2 применен СМО правомерно, а именно: через сутки после неоказания медицинской помощи беременной в учреждении наступила внутриутробная гибель плода вследствие асфиксии.

Решение фонда на основании заключения реЭКМП оформлено протоколом заседания Экспертной медико-экономической комиссии фонда по рассмотрению претензий медицинских организаций и спорных вопросов по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проведенного страховыми медицинскими организациями от 14.04.2023 N 9.

Не согласившись с данным решением, учреждение оспорило его в судебном порядке.

Признавая не подлежащим удовлетворению заявление учреждения, суды первой и апелляционной инстанций пришли к выводу о правомерности применения СМО кода дефекта 3.14.2. Суды отметили, что внеплановая целевая ЭКМП произведена фондом в пределах полномочий, предоставленных частью 11 статьи 40 Закона N 326-ФЗ и пунктом 45 Порядка на основании претензии учреждения от 28.03.2023 N 238.

При этом суды исходили из того, что из представленных в материалы дела доказательств следует, что беременная (ЕНП 5055300876001931) направлена женской консультацией ГБУЗ МО "Истринская ОКБ" в учреждение на госпитализацию с диагнозом по коду МКБ-10 O33.5 "Крупные размеры плода, приводящие к диспропорции, требующей предоставления медицинской помощи матери". В обосновании направления указано: беременность 38 - 39 недель, головное предлежание, угрожающая внутриутробная гипоксия плода, анемия 1 ст., фето-плацентраная недостаточность, структурные изменения в плаценте, патологическая прибавка. В день обращения в приемное отделение учреждения (06.09.2022) беременная не госпитализирована, история болезни стационарного больного не заведена и отказ от госпитализации не оформлялся. В записи врача приемного отделения отсутствуют данные обменной карты беременной с результатами обследования, проведенными в женской консультации ГБУЗ МО "Истринская ОКБ", в том числе в день госпитализации (06.09.2022), не отражено обоснование к госпитализации, связанное с гипоксией плода и фето-плацентраной недостаточностью. Также при осмотре в приемном отделении не оценено состояние плода: не выполнена кардиотокография, как один из компонентов комплексной диагностики внутриутробного состояния плода, что является нарушением приказа Минздрава России от 07.11.2012 N 588н "Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при гипоксии плода, недостаточном росте плода, других плацентарных нарушениях". Невыполнение КТГ не позволило объективно, в комплексе с результатами УЗИ, клиническими данными оценить внутриутробное состояние плода и правильно выработать акушерскую тактику, назначить и провести необходимые лечебные мероприятия. Принимая во внимание выявленные у беременной осложнения (многоводие, плацентарные нарушения, внутриутробную гипоксию) следовало осуществить госпитализацию в отделение патологии беременных для дообследования динамического наблюдения и лечения, что медицинской организацией сделано не было.

При таких обстоятельствах, как указали суды, применяется код дефекта 3.2.2 Перечня оснований "Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи, в том числе по результатам проведенного диспансерного наблюдения, рекомендаций по применению методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, данных медицинскими работниками национальных медицинских исследовательских центров в ходе консультаций/консилиумов с применением телемедицинских технологий: приведшее к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания (за исключением случаев отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства в установленных законодательством Российской Федерации случаях)".

Суды определили, что в протоколе УЗИ пациентки, выполненного 06.09.2022 в 14:45 (то есть до осмотра беременной врачом приемного отделения), сформулировано заключение: беременность 38,5 недель. Головное предлежание. Нарушение МППК I А ст. Многоводие. Угрожаемая по атрезии пищевода. Рекомендован контроль наполняемости желудка. На основании данных УЗИ плода врачами учреждения принято решение о переводе беременной в профильный центр ГБУЗ МО "МОЦОМД", при этом медицинские документы в форме переводного эпикриза, равно как иные документы: согласие или отказ застрахованного лица от медицинского вмешательства не оформлены.

При диагностике порока развития плода (далее - ПРП), требующих оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи новорожденному, в соответствии с приказом Минздрава России от 20.10.2020 N 1130н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю "акушерство и гинекология" (далее - Приказ N 1130н) (пункты 21, 23 и 23.1) проводится консилиум врачей в составе врача-акушера-гинеколога, врача-детского хирурга, врача-неонатолога, врача-ультразвуковой диагностики и врача по профилю выявленного ПРП с решением вопроса о месте и сроках родоразрешения беременной женщины.

При наличии изолированного ПРП беременная женщина направляется для родоразрешения в медицинскую организацию, имеющую лицензии на осуществление медицинской деятельности, включая работы (услуги) по "акушерству и гинекологии" и "детской хирургии" и имеющую возможность оказания неотложной хирургической помощи, в том числе с привлечением врачей-специалистов по профилю выявленного ПРП из иных медицинских организаций, или в акушерский стационар, имеющий в своем составе отделение реанимации и интенсивной терапии для новорожденных и реанимобиль для экстренной эвакуации новорожденного в специализированный детский стационар, оказывающий медицинскую помощь по профилю "детская хирургия", для проведения хирургического вмешательства по стабилизации состояния.

Эвакуация новорожденного к месту оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи может осуществляться выездной педиатрической бригадой скорой медицинской помощи анестезиологии - реанимации для оказания экстренной и неотложной медицинской помощи новорожденному.

Суды отметили, что беременная не переведена в специализированное лечебное учреждение, имеющее возможность оказания неотложной хирургической помощи не только по профилю "акушерство и гинекология", но и "детская хирургия", тем самым нарушена преемственность в оказании медицинской помощи застрахованному лицу.

При таких обстоятельствах, как указали суды, применяется код дефекта 3.6 Перечня оснований "Нарушение по вине медицинской организации преемственности в оказании медицинской помощи (в том числе несвоевременный перевод пациента в медицинскую организацию более высокого уровня), приведшее к удлинению сроков оказания медицинской помощи и (или) ухудшению состояния здоровья застрахованного лица".

Кроме того, согласно Клиническим рекомендациям Российской ассоциации детских хирургов "Атрезия пищевода у детей" (2017 год) - многоводие, отсутствующий или маленький желудок, являются косвенными УЗ-признаками, не имеющие 100% специфичности для этого заболевания. Наиболее достоверным признаком является визуализация дилатированного и гипертрофированного орального сегмента пищевода, что при УЗИ плода не было выявлено и в протоколе не зафиксировано.

В данном случае, как установили суды, при проведении УЗИ плода (06.09.2022) заподозрен ПРП - атрезия пищевода, при этом не проведен консилиум врачей с решением вопроса о месте и сроках родоразрешения. При таких обстоятельствах применяется код дефекта 3.2.1 Перечня оснований "Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи, в том числе по результатам проведенного диспансерного наблюдения, рекомендаций по применению методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, данных медицинскими работниками национальных медицинских исследовательских центров в ходе консультаций/консилиумов с применением телемедицинских технологий: не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица".

Суды отметили, что выявленные в учреждении "Плацентарные нарушения" (код по МКБ-10 O43), "Многоводие" являлись основанием для оказания специализированной медицинской помощи в условиях стационара в соответствии с пунктами 15, 27.3 Приказа N 1130н. Через сутки после оказания медицинской помощи в учреждении наступила внутриутробная гибель плода вследствие асфиксии (из протокола патолого-анатомического вскрытия от 09.09.2022 N 653 ГБУЗ МО "МОЦОМД") (07.09.2022 пациента самостоятельно обратилась в ГБУЗ МО "МОЦОМД", ей в этот же день проведено кесарево сечение (при антенатальной гибели плода).

Таким образом, суды заключили, что госпитализация беременной учреждением 06.09.2022 не была осуществлена, отказ от госпитализации не оформлен, что фактически является необоснованным отказом в оказании медицинской помощи в соответствии с программами ОМС, в том числе с последующим ухудшением состояния здоровья (код 3.14.2).

Суды отклонили доводы учреждения о том, что код дефекта 3.14.2 примененный СМО и фондом, сформирован путем сложения двух кодов дефектов 3.2.2 и 3.6 в один, поскольку при наличии в одном и том же случае оказания медицинской помощи двух и более оснований для отказа в оплате медицинской помощи или уменьшения оплаты медицинской помощи к медицинской организации применяется одно - наиболее существенное основание, влекущее больший размер неоплаты или отказ в оплате. Суммирование размера неполной оплаты медицинских услуг по одному случаю оказания медицинской помощи не производится. СМО при ЭКМП выявило нарушения, соответствующие следующим кодам дефектов 3.2.2, 3.6, 3.2.1, и применил к медицинской организации код дефекта 3.14.2, как наиболее существенное основание, влекущее больший размер неоплаты или отказ в оплате в соответствии с пунктом 79 Порядка. Мнение специалиста-эксперта, проводившего повторную экспертизу качества по поручению фонда, совпало с заключением СМО.

Суды указали, что учреждение неверно трактует действия экспертов при применении кода дефекта 3.14.2, поскольку если бы данный код дефекта был применен в результате сложения кодов дефектов (3.2.3 и 3.6), как утверждает учреждение, то соответственно эксперты нарушили бы условия пункта 79 Порядка, и сумма штрафа была бы больше, чем сумма штрафа, выставленного медицинской организации по результатам ЭКМП.

Выводы судов первой и апелляционной инстанций основаны на обстоятельствах, установленных в результате оценки имеющихся в материалах дела доказательств, доводов лиц, участвующих в деле, и на применении норм Закона N 326-ФЗ, Порядка с учетом таких обстоятельств.

Доводы кассационной жалобы учреждения, направленные на иную, чем у судов оценку обстоятельств дела, не могут быть приняты как состоятельные, поскольку их переоценка находится за пределами полномочий суда кассационной инстанции, определенных положениями статей 286, 287 АПК РФ.

Оснований, предусмотренных статьей 288 АПК РФ, для отмены обжалуемых судебных актов не имеется.

Учитывая изложенное и руководствуясь статьями 176, 284-289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Московской области от 16.12.2023 и постановление Десятого арбитражного апелляционного суда от 20.03.2024 по делу N А41-60365/2023 оставить без изменения, кассационную жалобу - без удовлетворения.

Председательствующий судья

Е.Е. Шевченко

Судьи

О.В. Анисимова Р.Р. Латыпова