Постановление Арбитражного суда Московского округа от 24 июля 2024 г. N Ф05-12429/24 по делу N А40-136321/2023

г. Москва

24 июля 2024 г.

Дело N А40-136321/2023

Резолютивная часть постановления объявлена 18 июля 2024 года.

Постановление в полном объеме изготовлено 24 июля 2024 года.

Арбитражный суд Московского округа

в составе: председательствующего - судьи Колмаковой Н.Н.,

судей: Кобылянского В.В., Кольцовой Н.Н.,

при участии в заседании:

от истца: Симонян Л.А. по доверенности от 15.06.2023;

от ответчика: Катунина Ю.А. по доверенности от 13.12.2023:

рассмотрев 18 июля 2024 года в судебном заседании кассационную жалобу общества с ограниченной ответственностью "Медицинский центр Диалог"

на решение Арбитражного суда города Москвы

от 01 декабря 2023 года

на постановление Девятого арбитражного апелляционного суда

от 26 февраля 2024 года

по иску общества с ограниченной ответственностью "Медицинский центр Диалог"

к Московскому городскому фонду обязательного медицинского страхования

о взыскании денежных средств,

УСТАНОВИЛ:

ООО "Медицинский центр Диалог" обратилось в Арбитражный суд г. Москвы с иском о взыскании с МГФОМС задолженности по договору N 2153 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 30.12.2022 года за январь, апрель 2021 года, сентябрь 2022 года в сумме 365 920 руб. 04 коп.

Решением Арбитражного суда города Москвы от 01.12.2023 года, оставленным без изменения постановлением Девятого арбитражного апелляционного суда от 26.02.2024 года, в удовлетворении заявленных требований отказано.

Не согласившись с принятыми судебными актами, истец обратился в Арбитражный суд Московского округа с кассационной жалобой, в которой просит обжалуемые судебные акты отменить и принять новый судебный акт об удовлетворении иска.

Требования кассационной жалобы мотивированы неправильным применением норм права, несоответствием выводов суда обстоятельствам дела.

Представленный ответчиком отзыв на кассационную жалобу с дополнением приобщен к материалам дела, как поданный с соблюдением требований статьи 279 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Письменные пояснения истца приобщены к материалам дела, как поданные с соблюдением требований статьи 277 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

По смыслу статей 51, 284 Арбитражного процессуального кодекса Российской суд кассационной инстанции не наделен полномочиями по привлечению к участию в деле третьих лиц и формированию состава участников арбитражного процесса, в связи с чем ходатайство истца о привлечении третьего лица судебной коллегией отклонено.

В судебном заседании представитель истца поддержал доводы кассационной жалобы, представитель ответчика возражал против удовлетворения кассационной жалобы.

Заслушав представителей сторон, обсудив доводы кассационной жалобы, проверив в порядке статьи 286 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации правильность применения норм материального и процессуального права, а также соответствие выводов, содержащихся в обжалуемых судебных актах, установленным по делу фактическим обстоятельствам и имеющимся в деле доказательствам, кассационная инстанция находит основания для их отмены по следующим основаниям.

Как следует из материалов дела и установлено судами, 30.12.2020 года между МГФОМС (Фонд), АО "МАСК", ООО "СК "Ингосстарх-М", ООО "СМК "РЕСО-Мед" (Московский филиал), ООО "Медстрах", АО "СК "Согаз-Мед", ООО "МСК "Инко-Мед" (Московский филиал) (страховая медицинская организация) и ООО "Медицинский центр Диалог" (организация) заключен договор N 2153 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, по условиям которого медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования, объемами предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, указанными в пункте 2 настоящего договора, в случае, если медицинская помощь оказывается в пределах территории субъекта Российской Федерации, в котором застрахованному лицу выдан полис обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить оказанную застрахованному в страховой медицинской организации лицу указанную медицинскую помощь в соответствии с настоящим договором.

Права и обязанности сторон определены в разделе II договора.

В обоснование заявленных требований истец ссылается на оказание медицинской помощи по базовой программе обязательного медицинского страхования лицам, застрахованным в системе обязательного медицинского страхования в другом субъекте Российской Федерации, в январе 2021 года, апреле 2021 года, в сентябре 2022 года, что подтверждается реестром счетов по пациентам, актами медико-экономического контроля за спорный период, необоснованное исключение из оплаты суммы 365 920 руб. 04 коп., наличие задолженности по оплате оказанных услуг в сумме 365 920 руб. 04 коп., оставление претензии без удовлетворения.

Отказывая в удовлетворении иска, суды указали, что результаты МЭК за периоды январь, апрель 2021 года, сентябрь 2022 года оформлены актами МЭК, в соответствии с которыми Фондом выявлены дефекты (по коду 5.2.3 "включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи застрахованному лицу, получившему полис обязательного медицинского страхования на территории другого субъекта Российской Федерации" (на территории Республики Саха (Якутия)).

В силу части 1 ст. 39 Федеральный закон от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном названным Федеральным законом порядке.

Таким образом, объемы медицинской помощи, оплата которых гарантируется государством, определяются не произвольно и не по потребности, отдельно взятой медицинской организации, а зафиксированы в Территориальной программе ОМС.

При этом объемы медицинской помощи, оказываемой медицинскими организациями в финансовом году, устанавливаются в соответствии с объемами средств, направляемых на реализацию территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Истец принял решение об участии в системе обязательного медицинского страхования и, подписав договор, согласился с условиями деятельности в сфере обязательного медицинского страхования.

Решение комиссии по разработке территориальной программы ОМС о распределении объемов медицинской помощи истцом в установленном законом порядке не оспаривалось.

Согласно части 6 статьи 38 Федерального закона N 326-ФЗ, в случае превышения установленного в соответствии с настоящим Федеральным законом для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту территориальный фонд принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда.

Таким образом, объемы медицинской помощи, устанавливаемые медицинской организации на год, могут быть скорректированы исключительно при наличии оснований, установленных Федеральным законом N 326-ФЗ.

Суды исходили из того, что истцом не представлено доказательств, подтверждающих основания, предусмотренные ст. 38 Федерального закона N 326-ФЗ; ответчик надлежащим образом исполнил обусловленные договором обязательства по оплате оказанной медицинской помощи, в рамках утвержденных объемов, что со стороны истца не оспаривается, поэтому правовых оснований для оплаты медицинских услуг, оказанных истцом в спорный период в размере, превышающем установленные суммы для оплаты, не имеется.

Между тем, данные выводы судов являются преждевременными по следующим основаниям.

Суды не рассмотрели требования истца в отношении отказа в оплате оказанной медицинской помощи в сентябре 2022 года с применением кода дефекта 2.16.3, доводам сторон по данному отказу суды оценку не дали.

При рассмотрении заявленных исковых требований судами не установлены виды медицинской помощи и формы оказания медицинской помощи по спорным случаям, в рамках какой программы обязательного медицинского страхования (базовой или территориальной) оказана медицинская помощь по спорным случаям в январе 2021 года, апреле 2021 года, сентябре 2022 года; какими нормативными актами регулировались спорные правоотношения.

Суды не дали оценку доводам истца об оказании в январе 2021 года, апреле 2021 года медицинской помощи в рамках базовой программы ОМС застрахованным лицам, получившим полис ОМС на территории другого субъекта Российской Федерации, при наличии направлений от медицинских организации, к которым застрахованные лица прикреплены (Т. 1 л.д. 56, 58), письму ТФОМС Республики Саха (Якутия) от 08.07.2021 N 13/1915 (Т. 1 л.д. 59).

Согласно правовой позиции, указанной в определении Судебной коллегии по экономическим спорам ВС РФ от 20.07.2022 N 305-ЭС22-1518, реализация программы ОМС и государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи основана на финансировании из публичных средств бюджета и, в целях эффективного расходования таких средств и качественного оказания медицинской помощи, компетентные органы устанавливают правила и порядок оказания медицинской помощи.

В соответствии со статьей 32 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее - Закон N 323-ФЗ) к видам медицинской помощи относятся: 1) первичная медико-санитарная помощь; 2) специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь; 3) скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь; 4) паллиативная медицинская помощь.

Согласно части 4 статьи 32 Закона N 323-ФЗ формами оказания медицинской помощи являются: 1) экстренная; 2) неотложная; 3) плановая.

В соответствии с частью 6 статьи 21 Закона N 323-ФЗ при оказании гражданину медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи выбор медицинской организации (за исключением случаев оказания скорой медицинской помощи) за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин, осуществляется в порядке, устанавливаемом уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Согласно пункту 21 Положения N 796н выбор медицинской организации при оказании пациенту специализированной медицинской помощи в плановой форме за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает пациент, осуществляется в соответствии с приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 21.12.2012 N 1342н "Об утверждении Порядка выбора гражданином медицинской организации (за исключением случаев оказания скорой медицинской помощи) за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин, при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи".

Согласно пункту 12 Приказа N 1342н выбор медицинской организации при оказании специализированной медицинской помощи в плановой форме осуществляется по направлению на оказание специализированной медицинской помощи (далее - направление), выданному лечащим врачом выбранной гражданином медицинской организации, принявшей заявление.

Получение направления лечащего врача медицинской организации, выбранной застрахованным лицом в соответствии с Приказом N 1342н, является одним из обязательных условий для получения специализированной плановой медицинской помощи застрахованными лицами как по месту жительства, так и в медицинской организации за пределами субъекта Российской Федерации, в котором проживает застрахованное лицо.

Указанный порядок позволяет обеспечивать максимально эффективное и обоснованное оказание медицинской помощи пациенту, поскольку именно врачи медицинской организации, выбранной пациентом в соответствии с Приказом N 1342н, в процессе наблюдения за пациентом и историей его болезни имеют наиболее объективное представление о его состоянии и необходимости оказания специализированной медицинской помощи в плановом порядке, в том числе и посредством направления в иную медицинскую организацию.

Соблюдение указанного порядка позволяет территориальным органам ФОМС эффективно расходовать средства на действительно необходимую медицинскую помощь, учитывать изменения в количественных показателях программы ОМС на территории субъектов Российской Федерации, планировать соответствующие обоснованные перерасчеты и выплаты.

Порядок осуществления расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис обязательного медицинского страхования, утвержден Приказом Минздрава России от 28.02.2019 N 108н "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования" (далее - Правила ОМС).

Следовательно, в рассматриваемом деле суды не исследовали приведенные доводы применительно к вышеуказанным положениям, не установили обстоятельства, входящие в предмет доказывания по настоящему делу, что не соответствует требованиям ст. 15 АПК РФ, и не позволяет проверить доводы сторон.

Так как для принятия обоснованного и законного решения требуется исследование и оценка доказательств, а также иные процессуальные действия, установленные для рассмотрения дела в суде первой инстанции, что невозможно в суде кассационной инстанции в силу его полномочий, дело в соответствии с пунктом 3 части 1 статьи 287 названного Кодекса подлежит передаче на новое рассмотрение в Арбитражный суд города Москвы.

При новом рассмотрении дела суду необходимо учесть изложенное, установить юридически значимые для рассмотрения данного спора обстоятельства, в случае необходимости рассмотреть вопрос о привлечении к участию в деле ТФОМС Республики Саха (Якутия), правильно распределив бремя доказывания, предложить сторонам представить в случае необходимости дополнительные доказательства, с соблюдением требований статьи 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации дать надлежащую правовую оценку доказательствам в их совокупности и взаимной связи, проверить доводы сторон, и при правильном применении норм материального права, действующих в период спорных правоотношений, и соблюдении норм процессуального права принять законное и обоснованное решение.

Руководствуясь статьями 176, 284-289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда г. Москвы от 01 декабря 2023 года, постановление Девятого арбитражного апелляционного суда от 26 февраля 2024 года по делу N А40-136321/2023 отменить, дело направить на новое рассмотрение в Арбитражный суд г. Москвы.

Председательствующий судья

Н.Н. Колмакова

Судьи

В.В. Кобылянский Н.Н. Кольцова